Etterspørsel etter helsegoder

Transkript

1 Master thess for the Master of Economc Theory and Econometrcs degree Etterspørsel etter helsegoder - en ltteraturoverskt og metaregresjonsanalyse Ida Rngdal Ma 2007 Department of Economcs Unversty of Oslo

2 Forord Jeg vl takke mn veleder, forsknngssjef Jørgen Aasness ved Statstsk sentralbyrå, for god og nsprerende velednng gjennom hele prosjektet. Jeg vl også takke alle andre Statstsk sentralbyrå som har bdratt tl at prosessen med oppgaven. Oppgaven er skrevet med fnanserngsbstand fra Statstsk sentralbyrå. Jeg vl også rette en stor takk tl famle og venner som har støttet meg gjennom studetden for nyttge dskusjoner og nnspll, og kke mnst tl Tor Erk og Tuva som har vært tl stor nsprasjon. Oslo, 3. ma 2007 Ida Rngdal

3 Innholdsfortegnelse Sammendrag Innlednng Konsumentteor for etterspørsel etter helsegoder Standard nyklasssk konsumentteor Problemer med standard konsumentteor en helseøkonomsk sammenheng Grossman-modellen En modell med både kuratve og forebyggende helsetjenester Emprske studer av etterspørsel etter helsegoder - en ntroduksjon og overskt Metaregresjonsanalyse - teor Metaanalyse for nntektselaststeter etter helsegoder Eksempel på metaregresjonsanalyse - "Is health care really a luxury?" av Blomqvst og Carter (1997) Utvdelse av metaregresjonen Vdere utvdelse av metaregresjonsanalysen - forslag tl vdere arbed Konklusjoner Referanser Vedlegg A... a Vedlegg B... d Vedlegg C... h Vedlegg D... k

4 1 Sammendrag Denne oppgaven har som målsetnng å beskrve markedet for helsegoder og fnne ut hvordan ndvder og husholdnngers etterspørsel etter helsetjenester endres når nntekten deres endres. I denne sammenheng er v hovedsak ute etter å fnne et godt estmat for nntektselaststeten for helsegoder. V vl g en overskt over nternasjonal ltteratur på området, og gjennomføre en metaanalyse av alle estmater av nntektselaststeter publsert de to mest anerkjente tdsskrftene helseøkonom. I kapttel to ser v på konsumentteoren både for etterspørsel etter helsegoder og standard konsumentteor, slk den er beskrevet for eksempel Rødseth (1997), for å se om og hvordan dsse skller seg fra hverandre. Som speselle helseøkonommodeller ser v nærmere på den såkalte Grossman-modellen og modellen som er beskrevet artkkelen av Hey og Patel (1983). I Grossman-modellen blr helse sett på som en kaptalbeholdnng ndvdene kan nvestere med egen produksjon og kjøp av medsnske varer og tjenester. Modellen tl Hey og Patel fokuserer på avvenngen mellom forebyggende og kuratve helsetjenester. I kapttel tre vl v g en kort gjennomgang av en del emprsk ltteratur som fnnes på området om sammenhengen mellom nntekt og helse. Hovedfunnene vser at nntektselaststeten der datagrunnlaget er tall på ndvdnvå er klart mndre enn én, ganske nær null, mens den er nær eller større enn én når v har makrodata. V ser også at det har vært en relatvt stor og langvarg dskusjon om hvorvdt helse er et luksusgode på det nasjonale plan. I dag er det fortsatt kke enghet om dette, men forsknngen nå drar nytte av nye og bedre databaser som for eksempel OECD Health Data. På ndvdnvå er det tlsynelatende enghet om at nntektselaststeten er klart mndre enn én, alle fall når man ser på land som har godt utbygde forskrngsordnnger. Hoveddelen av denne oppgaven er en metaregresjonsanalyse v utfører på data fra artkler publsert tdsskrftene Journal of Health Economcs og Health Economcs som nneholder estmater av nntektselaststeten etter helsegoder. Metaregresjonsanalyse er en såkalt analyse av analyser og er en metode for å sammenlgne resultater fra forskjellge, men sammenlgnbare studer for å oppnå enghet om emprske resultater som tlsynelatende

5 2 sprker alle retnnger. Kapttel fre gr en nnførng og overskt over teorgrunnlaget for metaregresjonsanalysen v utfører kapttel fem. En metaregresjonsanalyse har flere fordeler fremfor en mer tradsjonell ltteraturoverskt som den v gr kapttel tre. Den er mer objektv både ford andre kan etterprøve metodene som er brukt med de samme dataene ford dsse er tlgjengelg for alle og ford subjektvteten forhold tl hva som er en "god" og "dårlg" stude blr erstattet av objektve statstske metoder. Innenfor rammene av denne masteroppgaven vl det kke være mulg å nkludere alle publserte artkler, som man helst burde gjøre når man utfører en metaregresjonsanalyse. Dermed blr det vktg at de estmatene v bruker som nput modellen vår er gode og v har derfor begrenset søket tl artkler to anerkjente helseøkonomtdsskrfter, Journal of Health Economcs og Health Economcs. Dsse tdsskrftene er blant de mest sterte av alle økonomske tdsskrfter. V fant 13 artkler som nneholdt estmater for nntektselaststeten etter helsegoder. Flere av dsse nneholdt mange estmater og fra mange land. Dette utgjør dermed datagrunnlaget for vår metaregresjonsanalyse. Tl estmerngene har v benyttet programvaren PC-Gve GveWn. I regresjonsanalysen legger v særlg vekt på å undersøke om det er noe å hente ved å bruke vektet mnste kvadraters metode (WLS) stedet for vanlg mnste kvadraters metode (OLS). WLS bruker de oppgtte standardavvkene fra hver artkkel som vektgrunnlag. V forventer på forhånd at vektng vl føre tl bedre estmater ford artkler med mye uskkerhet blr mndre vektlagt enn artkler der de estmerte nntektselaststetene er skrere. Dette blr bekreftet gjennom vår analyse. Alle estmatene våre får mye mndre standardavvk og betydelg høyere t-verder ved å bruke WLS fremfor OLS. Vårt hovedmål var å fnne estmater for nntektselaststeten for helsegoder. Det kan tenkes at en mengde forhold spller nn på hvor stor den sanne nntektselaststeten er. Ford v har et lte datagrunnlag er vår metaregresjonsmodell enkel og nneholder to dmensjoner av forklarngsvarable; mkro-/makrodata og tdssere-, tverrsntts- eller paneldata. Metaregresjonen vser at datagrunnlaget for estmerngen av nntektselaststetene har mye å s. Indvd- eller mkrodata vl g elaststeter som er lave mens makrodata vl g elaststeter

6 3 som er høye, dvs. én eller større. Våre resultater bekrefter dermed at helse kan betegnes som et luksusgode på makronvå, mens det er et nødvendghetsgode på ndvd- eller husholdnngsnvå, slk v fant ved gjennomgang av den emprske ltteraturen kapttel tre. I den andre dmensjonen fnner v at tdsseredata gr de høyeste estmatene, tverrsnttsdata de nest høyeste estmatene, mens paneldata gr de laveste estmatene for nntektselaststeten. Vårt datagrunnlag er lte og dette er en åpenbar ulempe med denne metaregresjonen. For vdere forsknng bør man utvde databasen med flere artkler som nneholder estmater for nntektselaststeten. Dermed vl man få mulghet tl å nkludere flere forklarngsvarable slk at v kan predkere hva den "sanne" nntektselaststeten for vsse kategorer er. En slk stude kan eventuelt bygge vdere på angrepsmåte, database og emprske resultater fra denne masteroppgaven. Mn vurderng er at slke metaanalyser har et stort potensale for å oppsummere den emprske forsknngen på et felt og peke på vktge mulgheter for fremtdg forsknng.

7 4 1. Innlednng Helsetjenester og -varer, heretter kalt helsegoder, har aldr før utgjort en så stor andel av det norske brutto nasjonalprodukt (BNP) som det gjør dag. I 1970 var andelen som ble brukt på helseutgfter 4,0% av BNP, mens andelen 2003 var steget tl 9,6% (klde: OECD Health Data 2005). Norge er et av de landene som bruker mest penger på helse som andel av BNP. USA som bruker den største andelen, bruker ca 14% (2003) av BNP på helserelaterte utgfter. V har de sste tårene sett en voldsom utvklng hva som er mulg å behandle, og sykdommer man før bare måtte leve med kan nå kureres. Dette gr grunn tl å studere markedet for helse nærmere og for å se om ressursene blr brukt på en slk måte at kke samfunnet lder under neffektv allokerng og bruk av dem. Analyser av helsemarkeder skller seg fra standard økonomsk teor, jf. Rødseth (1997), ved at det man har betalngsvllghet for er god helse, men man får det gjennom å kjøpe helsegoder og ved å gjøre en egennnsats. Altså er etterspørselen etter helsegoder en avledet etterspørsel fra etterspørselen etter god helse. I Norge er mange helsetjenester grats, som helsetjenester for barn og sykehusopphold, mens andre tjenester har en egenandel som kke dekker produksjonskostnadene, for eksempel vanlge besøk hos fastlege. I tllegg har v de senere årene sett en kraftg øknng prvate tlbydere som enten får dekket deler av kostnadene fra staten, slk at pasentene fortsatt betaler en slags egenandel, eller der pasenten fullt ut må betale hele produksjonskostnaden selv. Dette kan særlg gjelde plastsk krurg eller tlfeller der det offentlge har et tlbud med ventetd og pasenten kke ønsker å stå kø. I tllegg tl å kjøpe kuratve tjenester som legetjenester og medsner lgger en stor del av begrepet god helse forebyggende arbed. Dette handler om et sunt kosthold, trenng, å avstå fra alkohol og tobakk etc. I Statstsk sentralbyrå (SSB) er det planer om å spltte opp helse-, omsorgs- og utdannngssektorene MSG6-modellen 1 for å bedre kunne modellere og predkere de forandrnger og utfordrnger helse-, omsorgs- og utdannngssektorene står ovenfor. Her kommer modellen KONSUM nn, en frttstående konsummodell utvklet flere versjoner av 1 MSG står for Mult Sectoral Growth og er en generell lkevektsmodell for norsk økonom som brukes Statstsk sentralbyrå. MSG6 er den utgaven av modellen som er bruk dag.

8 5 blant annet Jørgen Aasness Forsknngsavdelngen SSB. Se for eksempel Sommervoll og Aasness (2001), Schroyen og Aasness (2006) og Nygård og Aasness (2003) for dokumentasjon og eksempler på bruk av KONSUM. KONSUM benyttes både som en frttstående konsummodell og nngår som en delmodell MSG. Den beskrver norske husholdnngers konsumentadferd, bygget på nyklasssk konsumentteor. Man antar svak separabltet konsumet slk at man kan sette opp et nyttetre flere nvåer. Denne oppgaven skal kke g en dokumentasjon eller være en vdereutvklng av KONSUM, men heller g et grunnlag for hvordan modellen kan utvdes tl å ta nn over seg de utfordrngene helsesektoren står ovenfor. Oppgaven vl derfor se nærmere på standard nyklasssk konsumentteor og hvordan forutsetnngene for denne teoren kan bl brutt når v analyserer helsemarkeder. Dette går mye på uskkerhet, rsko og mangel på prser deler av markedet. Rasjonerng av helsetjenester på andre måter enn ved betalng blr også dskutert. Deretter vl v se på en modell som spesfkt ser på etterspørsel etter helsetjenester, Grossman-modellen. Her blr helse sett på som en kaptalbeholdnng ndvdene kan nvestere med egen produksjon og kjøp av medsnske varer og tjenester. En annen modell, Hey og Patel (1983), som også ser på etterspørselen etter helsegoder vl bl presentert. Her belyses avvenngen mellom forebyggende og kuratve helsetjenester. Som bakgrunnsmaterale for KONSUM med vekt på helse, omsorg og utdannng, KONSUM- HOU, er det vktg å fnne gode estmater for hvordan husholdnngenes etterspørsel etter helsegoder påvrkes av nntekten, altså er nntektselaststeter for helse vktge. Tl dette formålet vl v både g en tradsjonell overskt over en del ltteratur på området og benytte oss av metaregresjonsanalyse med utgangspunkt estmater noe av den ltteraturen som fnnes på området nternasjonale tdsskrfter. Tl estmerngene metaregresjonsanalysen har v benyttet programvaren PC-Gve GveWn. Oppgaven avsluttes med å se nærmere på hvordan metaregresjonsanalysen kan utvdes slk at resultatene herfra kan brukes modellene Statstsk sentralbyrå.

9 6 2. Konsumentteor for etterspørsel etter helsegoder I dette kapttelet vl jeg se nærmere på mkroøkonomsk teor som kan brukes tl å forklare etterspørselen etter helsegoder. Standard nyklasssk konsumentteor, jf. for eksempel Rødseth (1997), gr et blde på hvordan rasjonelle aktører med full nformasjon tlpasser seg prser og nntekt. I en helseøkonomsk kontekst vl en del av standardforutsetnngene for denne teoren brytes. Eksempler på dette kan være at aktørene blr stlt ovenfor mangelfull nformasjon, leger og annet helsepersonell har mer nformasjon om sykdom og behandlng enn den som får behandlngen og hvs man er akutt syk kan man kke lenger ta valg selv Standard nyklasssk konsumentteor V har her en representatv konsument som maksmerer sn nytte gtt et budsjett. Nyttefunksjonen kan skrves som (2.1) u x, x,..., xn ) = u( ) med budsjettbetngelsen ( 1 2 x n (2.2) p x m =1 = der x er en godevektor bestående av n konsumgoder, p er prsen tlordnet hver x og m er konsumentens budsjett. Ved å maksmere (2.1) gtt (2.2) får v Marshallske etterspørselsfunksjoner for alle godene som funksjoner av prsene og total forbruksutgft, se lknng (2.3) M (2.3) x = x ( p, m). Dersom v stedet er opptatt av at konsumenten skal ha et gtt nyttenvå kan v velge å mnmere total forbruksutgft gtt et nyttenvå, f.eks. (2.4) u ( x) = u 0 Problemet blr da å mnmere (2.3) med hensyn på (2.1). Fra dette får v etterspørselsfunksjoner som blr kalt Hcks-etterspørselsfunksjoner eller kompenserte etterspørselsfunksjoner. De "gr uttrykk for hvordan etterspørselen vl varere med prsene når konsumenten får en nntektskompensasjon (...) slk at han kan holde seg på det samme

10 7 nyttenvået." (Rødseth 1997). Dette er altså funksjoner av prser og det gtte nyttenvået, se lknng (2.5). H 0 (2.5) x x ( p, u ) = For å undersøke hvordan etterspørselen endres ved prs- eller nntektsendrnger er det særlg lønnsomt å se på de respektve elaststetene. Elaststetene passer særlg godt tl metaregresjonsanalysen v senere skal utføre ford dette er størrelser som er uavhengge av måleenheter. Inntektselaststeten (Engelelaststeten) er et mål på hvordan etterspørselen endres når nntekten endres. Den beskrver hvor mange prosent etterspørselen endres når nntekten endres (øker) med én prosent. Er nntektselaststeten postv kalles godet et normalt gode og er den negatv kaller v godet et mndreverdg gode. Om nntektselaststeten er større enn én har v med et nntektselastsk gode å gjøre. Dette betyr at godet vl få en større budsjettandel når nntekten øker og det kalles da et luksusgode. Er nntektselaststeten for et gode mndre enn én kalles det et nødvendghetsgode. (2.6) IE = El M mx M x ( p, m) = m x M m ( p, m) Lknng (2.6) er nntektselaststeten tl gode. Summen av alle nntektselaststetene vektet med de respektve budsjettandelene ( M p x ( p, m) ) er lk én. m Prselaststeten beskrver hvor mange prosent etterspørselen endres når prsen øker med én prosent. (2.7) e M M x j = El p x j = ( p, m) p x j M p j ( p, m) Lknng (2.7) er prs- (eller Cournot-) elaststeten. Når = j snakker v om den drekte prselaststeten og når j snakker v om en kryssprselaststet. Når e < 1ser v at etterspørselen etter vare er uelastsk og når e > 1er den elastsk.

11 8 V kan også se på Slutskyelaststeten (eller den kompenserte prselaststeten). Denne stammer fra Slutskylknngen som dekomponerer en etterspørselsendrng som følge av prsøknng en nntekts- og en substtusjonseffekt: (2.8) M x p j H x = p j x j M x m når j Setter v denne lknngen på elaststetsform ser v at (2.9) ej = Sj α j IE Sj = ej + α j IE når j der Sj er Slutskyelaststeten og α j er gode j's budsjettandel. Slutskyelaststeten ser på endrngen etterspørselen når konsumenten får en kompensasjon for å opprettholde det samme nyttenvået som før (jf. Hcks' etterspørselsfunksjoner). Slutskyelaststeten måler altså substtusjonseffekten sden den holder den reelle nntekten uendret. Det er ofte hensktsmessg å slå de enkelte varene sammen tl en gruppe som man behandler som et vanlg gode nyttemaksmerngen. For eksempel kan man se på mat som ett gode samtdg som v vet at det består av mange forskjellge matvarer. Hcks' teorem om sammensatte goder ser at "etterspørselsfunksjonene etter et sammensatt gode har samme egenskaper som vanlge etterspørselsfunksjoner når de nnbyrdes relatve prsene er konstante" (Rødseth 1997). Dersom v antar svak (= homogen) separabltet kan godene deles nn grupper der nytten kke avhenger av kvantum de andre gruppene. Dette gjør at v kan studere etterspørselen etter godene på ulke aggregerngsnvåer. For å vse strukturen nyttefunksjonen kan det være nyttg å sette opp ett nyttetre. Beslutnngsprosedyren kan dermed modelleres flere steg. Først bestemmes utgftene tl hovedgruppene, deretter fordeles totalutgftene tl hver hovedgruppe på de forskjellge undergruppene. Denne sste avgjørelsen avhenger kun av total utgft tl fordelng tl denne gruppen og prsene på lavere nvåer av nyttetreet. Modellen KONSUM benytter seg av nyttetrespesfkasjonen. Den klassske konsumentteoren tar kke eksplstt nn over seg at husholdnngene kke bare passvt konsumerer alle godene de etterspør, men at de også bruker dsse som nnsatsfaktorer egen produksjon. For eksempel vl elektrstet være en nnsatsfaktor produksjonen av mat som gjen kan sees på som nnsatsfaktor tl de mer grunnleggende behovene for energ, smaksopplevelser, vtamner etc. Dette er teorer særlg Kelvn Lancaster har utvklet (se Lancaster (1966) og Lancaster (1971) for nærmere beskrvelser). Dersom v ser på

12 9 nyttefunksjonen som svakt separabel kan følgende tolkng av teoren være nærlggende: De varene og tjenestene konsumenten kjøper markedet ( q 1, q2, L, qn ) er egentlg nnsatsfaktorer produksjonen av de egentlge godene konsumenten verdsetter ( x 1, x2, L, xg ). υ 1, υ2, L, υ g er da produktfunksjoner som er homogene av grad 1. konsumentene kjøper markedet og p,, p 1, L m er kvanta av de varene og tjenestene q,q 1 L m er de tlhørende prsene. La vdere j q være det kvantumet av vare som blr brukt produksjonen av gode j. Da kan modellen uttrykkes slk: (2.10) U = u x, x, L, x ) ( 1 2 n (2.11) x = υ q, q, L, q ), j = 1,2, n j ( 1 j 2 j mj L, n (2.12) q = qj, = 1,2, Lm j= 1 m (2.13) pq = 1 = y Lknng (2.10) er konsumentens nyttefunksjon som avhenger av godene 1, x2, L xg. Vdere x, har v produktfunksjonene for de enkelte godene, (2.11), og totalt forbruk av de enkelte varene, (2.12). Lknng (2.13) er budsjettbetngelsen som ser at total forbruksutgft høyest kan være lk nntekten og v antar at denne betngelsen bnder optmum. Dermed har v funnet fram tl et sett av betngelser som tl sammen bestemmer allokerngen av de ulke godene for konsumenten. Gevnsten med å se på konsumentteoren på denne måten er at v ex ante kan vte en hel del om ndvdenes produktfunksjoner. V vet for eksempel at ved kke er et nært substtutt for brød, men at en rød Volvo er et nært substtutt for en grå Volvo. Ved å gjøre forutsetnnger av denne typen kan v komme fram tl en teor som er rkere på mplkasjoner enn den generelle konsumentteoren som kke nneholder noen forklarnger på hvorfor noen goder er nærere substtutter enn andre annet enn generelle preferanser. Problemet med modeller med produksjon husholdnngen er at mange av godene husholdnngene ønsker kke kan observeres drekte. Dette gjelder for eksempel naturopplevelser, god helse og smaksopplevelser. Man kan unngå dette problemet med selv å velge hvor langt nn konsumentens preferanser man vl gå for å fnne de egentlge godene, men man må uansett gjøre et bevsst valg med hensyn på hva som er de egentlge godene. Det er lettere å observere de faktske kvanta av varene konsumenten kjøper markedet og det er derfor vanlgere å bruke målbare kvanta som det konsumenten egentlg ønsker seg. Som v senere skal se kan dette rammeverket også utvdes tl å gjelde helse og helsegoder.

13 Problemer med standard konsumentteor en helseøkonomsk sammenheng Markedet for helsegoder skller seg fra standardmarkedet v vanlgvs fokuserer på økonomfaget. En konsument vet hovedsak kke hvordan helsen vl være fremtden, han har kke fullstendg nformasjon om alle mulge vrknnger og bvrknnger av en behandlng, en mndre kostnadskrevende behandlng kan ha vel så god effekt som en dyr behandlng, men aktøren velger å ha større tltro tl den dyre behandlngen, og så vdere. V kan også observere at tlsynelatende rasjonelle aktører utsetter seg for avhengghetsskapende forbruk av et gode som ødelegger helsen, for eksempel sgarettrøykng og alkoholmsbruk. Dette kan gjøre det vanskelg å bruke standard konsumentteor for å analysere dette markedet. Markedet for helsegoder kjennetegnes blant annet ved asymmetrsk nformasjon, det vl s at pasent, behandler og forskrer har forskjellg nformasjon om rsko for sykdom/skade og effekt av behandlng; prnspal-agent-problemer, det vl s der en prnspal (pasenten) delegerer avgjørelser om egen helse tl en agent (legen) som ofte også står for selve behandlngen; og tlbudsndusert etterspørsel, det vl s at det er legen som skaper etterspørsel etter helsetjenester ved at hun anbefaler behandlng som pasenten kke utgangspunktet var klar over at han trengte og som pasenten kanskje heller kke trenger. Asymmetrsk nformasjon trenger kke å være et problem for hvordan man modellerer et marked. De aller fleste markeder har en vss grad av asymmetrsk nformasjon seg. Man må derfor gjøre et ndvduelt valg når man står ovenfor et marked angående om asymmetren er så stor at man må modellere markedet på en annen måte enn det som er vanlg. I de fleste land har man godt utbygde forskrngsordnnger for fnanserng av helsetjenestene. I noen land er forskrngsordnngene hovedsak offentlge og fnanseres va den generelle skattebelastnngen (som Norge), mens de andre land fnanseres av prvate ordnnger (som for eksempel USA). Ved at man går nn en forskrngsordnng betaler man en preme mot en skker utbetalng dersom en spesfsert uskker hendelse nntreffer, for eksempel at man blr syk og ute av stand tl å arbede. I og med at helsetlstanden tl den enkelte konsument er prvat nformasjon 2 vl det føre tl et tap for forskrngsselskapet å tlby full og rettferdg forskrng (defnert som forventet nntekt lk forventet kostnad). Dersom det fnnes to grupper 2 Det kan stlles spørsmålstegn ved om denne nformasjonen faktsk er prvat når forskrngsselskaper har tlgang tl hele pasentjournalene.

14 11 samfunnet der den ene gruppen har høy rsko ex ante for å bl syk og den andre gruppen har lav rsko vl gruppen med høy rsko ønske å kjøpe forskrngen tl gruppen med lav rsko dersom forskrngsselskapet tlbyr full forskrng ut fra kunnskapene om fordelngen av høyog lavrskondvder samfunnet. Dermed kan kke forskrngsselskapet tlby full forskrng tl lavrskondvdene ford denne forskrngen vlle tltrekke seg høyrskondvdene og kostnadene tl forskrngsutbetalnger vlle bl større enn nntektene fra premene. Dersom konsumenten kan gjøre (en kostbar) handlng for å redusere sjansen for å bl syk må han oppmuntres tl det ved at han kke får dekket hele tapet hvs han lkevel skulle bl syk. Hvs forskrngsselskapet ga full deknng vlle kke konsumenten ha nsentver tl å passe på egen helse ford tapet ved sykdom lkevel vlle bl dekket. Becker og Murphy (1988) har utvklet en teor som skal forklare hvorfor folk er vllge tl å bruke og betale for goder som åpenbart er dårlg for helsa det lange løp, for eksempel røykng. Denne teoren går under navnet rasjonell avhengghet. Intutvt vl det nok for de fleste være et motsetnngsforhold mellom å være en rasjonell konsument og å være avhengg av et gode som for eksempel sgaretter, narkotka, relgon, trenng etc. Becker og Murphy vser at det kke nødvendgvs er noen motsetnnger mellom rasjonaltet, den forstand at konsumenten har stable, fremadskuende preferanser, og avhengghet. "Rasjonelle konsumenter maksmerer nytten fra stable preferanser mens de prøver å forutse de fremtdge konsekvensene av deres valg" (Becker og Murphy 1988). En nødvendg forutsetnng for at en konsument velger å bl avhengg av et gode er at konsumet dag øker den margnale nytten av fremtdg konsum. Det er dermot kke en tlstrekkelg forutsetnng ettersom det også kan være andre faktorer som spller nn på potensell avhengghet. I henhold tl denne teoren kan et gode være avhengghetsskapende for ett ndvd, men kke for et annet, og en person kan være avhengg av ett gode, men kke av et annet. Avhengghet nvolverer altså en gjensdg påvrknng mellom ndvder og goder. Teoren nnebærer også at ndvder som er sterkt orenterte mot nåtden potenselt vl være mer avhengge av skadelge goder enn ndvder som er mer orenterte mot fremtden. Grunnen tl dette er at en øknng tdlgere konsum leder tl en mndre øknng den fulle kostnaden av godet når fremtden er kraftgere neddskontert. For goder som er meget sterkt avhengghetsskapende får v ofte et "enten eller"-konsum. Gode eksempler på dette er sgarett- og narkotkaforbruk. Alkoholforbruket er som regel mer

15 12 jevnt fordelt over skalaen med hovedvekten på et moderat forbruk ford det kke er lke avhengghetsskapende for de fleste. I modellen forklares dette med at sterkt avhengghetsskapende goder gr ustable steady state-løsnnger. V har dermed sett at de tlsynelatende brutte forutsetnngene for konsumentteoren kan modfseres slk at de speselle momentene v observerer helsemarkedet kan forklares med varanter av vanlg økonomsk teor.

16 Grossman-modellen Standardmodellen når det gjelder ndvders etterspørsel etter helse og helsegoder er Grossman-modellen eller Humankaptalmodellen som han selv kaller den, se Grossman (2000). Dette er en modell som belyser at etterspørselen etter helsetjenester er avledet av etterspørselen etter helse. Denne overskten over modellen tar utgangspunkt en artkkel Grossman skrev 2000 som en oppsummerng av modellen artkkelen han ga ut nesten 30 år tdlgere, Grossman (1972). Ifølge Folland et al. (2004) ser Grossman at etterspørselen etter helse skller seg fra den tradsjonelle tlnærmngen tl konsumgoder hovedsak på fre måter: () Konsumenten ønsker kke helsegoder, men god helse. Etterspørselen etter helsegoder er dermed en avledet etterspørsel. () Konsumenten konsumerer kke bare helse passvt fra markedet. Han produserer det også ved å bruke egen td på helsebrngende aktvteter og medsnske varer og tjenester som nnsatsfaktorer produksjonen. () Helse varer mer enn én perode. Det kan dermed betraktes og analyseres som et kaptalgode. (v) Helse kan behandles både som (a) et konsumgode og (b) et nvesterngsgode. (a) Konsumenten får en drekte nytteeffekt av bedre helse ford han har glede av det å være frsk seg selv. (b) God helse gjør at konsumenten får mer td å jobbe og tjene penger slk at han kan kjøpe andre goder markedssektoren. Grossman mener at helsekaptal er forskjellg fra andre typer humankaptal. Humankaptal tradsjonell forstand som for eksempel utdannngsnvå øker produktvteten markedssektoren som brukes tl å tjene penger så en kan kjøpe varer og tjenester. Helsekaptal øker tllegg tden en kan bruke denne markedssektoren. Ved å ha høy helsekaptalbeholdnng reduserer man sannsynlgheten for å bl syk og man kan bruke mer td på å jobbe slk at man kan konsumere mer av alle goder eller ha mer frtd som også er et gode for konsumenten Modellen Modellen slk den er presentert Grossman (2000, s. 352) 3 : Indvdenes ntertemporale nyttefunksjon er gtt ved lknng (2.14): 3 Parameteren φt er byttet ut med G t for å få bedre konsstens med det Grossman skrver senere.

17 14 (2.14) U = U G H, Z ), t = 0,1,..., n. ( t t t H er helsekaptalbeholdnng, G er "servce flow" per enhet helsebeholdnng, G H = h er t t totalt konsum av helse som også kan tolkes som frske dager og Z t som kan tolkes som konsum av et aggregat eller en vektor av andre goder. H 0 er gtt, men helsekaptalbeholdnngen på ethvert annet tdspunkt er endogent bestemt. Lengden på lvet (det vl s n som er antall peroder lvet) bestemmes også endogent slk at lvet slutter når H t H mn. H mn er et eksogent gtt nvå på helsekaptalbeholdnngen som akkurat kke er forenlg med lv. Lengden på lvet bestemmes altså av mengden helsekaptal som maksmerer nytten gtt vsse produksjons- og ressursbeskranknnger. t t t Indvdenes nettonvesternger helsebeholdnngen er gtt ved (2.15) H t+1 H t = I t δ t H t altså bruttonvesternger, I t, mnus depreserngen. δ t er depreserngsraten ( 0 < δ t < 1). Den er eksogent gtt, men øker med alderen. Depreserngsraten ser noe om hvor høyt konsumenten verdsetter fremtdg konsum kontra konsum dag. Husholdnngene produserer både helse og andre varer. Dsse produktfunksjonene er gtt ved (2.16) I I ( M, TH ; E) t = (2.17) Z Z ( X, T ; E) t = t t t t t t Konsumentene produserer bruttonvesternger helse (2.16) og andre varer (2.17) som nngår nyttefunksjonen. M er en vektor av nnsatsfaktorer som bdrar tl helse (forenklet kan det sees på som helsegoder), X er en vektor av nnsatsfaktorer produksjon av Z-godet, TH og T er nnsatsfaktorer av td og E er konsumentens utdannngsnvå. Det antas at husholdnngene produserer begge godene mer effektvt jo høyere utdannngsnvået er. Konsumenten har to budsjettrestrksjoner; td og penger. Budsjettbetngelsen summert over lvet, det vl s fra t = 0 (starten på lvet) tl t = n (død) er gtt ved: n n Pt M t + Qt X t WtTWt (2.18) = A t + t 0 (1 + r) (1 + r t= 0 t= 0 ) P og Q er prsene på hhv M og X, W er tmelønna, TW er antall tmer konsumenten bruker på lønnet arbed, A 0 er ntale eendeler og r er markedets rentesats.

18 15 Tdsbeskranknngen er gtt ved: (2.19) Ω = TW t + TH t + Tt + TLt Ω er total td tl rådghet (f.eks. 24*365=8760 tmer), T er td brukt husholdnngen tl å produsere Z, TH er td brukt husholdnngen tl å produsere helse, TW er td brukt tl lønnet arbed og TL er den tden som går tl splle ford konsumenten er syk. TLt Man vl være mndre syk når man får bedre helse, dvs. at < 0. Ford h t kan tolkes som H det totale antall frske (dvs. kke syke) tmer et gtt år, vltl t t = Ω h. t Modellen foretar en rekke antagelser og forenklnger. De vktgste er () Ingen uskkerhet. Tdshorsonten er når t = 0,1,..., n der n (ndvdenes lengde på lvet) velges endogent. Lvet slutter H t H mn. () Konsumentene har perfekt nformasjon. () Konsumentene har konstante preferanser over td. (v) Konsumentene kan frtt velge M, X, TH, T og TW. (v) Det er ngen fellesproduksjon av noen varer. Det vl s at konsumenten kke kan produsere helse og andre goder samtdg, for eksempel vl kke modellen ta nn over seg at en tur naturen både produserer bedre helse og dekker ndvdets behov for frtdsopplevelser. Nyttemaksmerngsproblemet består av å maksmere ndvdets nytte over hele lvet gtt ressursbetngelsen og tdsbeskrankngen. I optmum er kostnaden av en margnal øknng av helsekaptalen H t akkurat lk gevnsten. Kostnaden består foruten den drekte utgften tapte nntekter ved å kke plassere nntekten kredttmarkedet, et monetært tap på grunn av depreserng og mulge prsforskjeller mellom perodene. Gevnsten kommer neste perode og senere ved at man får bedre helse (som en drekte nyttegevnst) og at man blr mndre syk og dermed får mer td tl rådghet tl å jobbe og tjene mer penger slk at man også kan konsumere mer av andre varer. V har konsentrert oss om Grossmans nvesterngsmodell (se Grossman (2000, s. 367)) der han kun ser på vrknngene som går gjennom nvesterngsdelen av modellen, og neglsjerer den drekte konsumeffekten av helse. V antar for enkelthets skyld at det kke er noen prsforskjeller mellom perodene. Dette gr følgende brukerkostnad av helse per krone

19 16 optmum (se Grossman (2000, s. 367 lknng 25) for en nærmere forklarng av dette uttrykket og varablene): (2.20) + = G W t t r δ π t 1 r + δ er uavhengg av hvor mye helsekaptal ndvdet har. r bestemmes kredttmarkedet og δ er eksogent gtt, men avhenger blant annet av ndvdenes alder. G t W t π t 1 er margnal helsekaptaleffektvtet (MEC - Margnal effcency of (health) captal), der G t h t = er H t margnalproduktet av helsekaptalbeholdnngen produksjonen av frsk td, og π t 1 er margnalkostnaden av bruttonvesternger helse perode t-1. Denne etterspørselsfunksjonen vser forholdet mellom helsekaptalbeholdnngen av en nvesterng helse. Både lønnen Wt er tmelønnen H t og avkastnngen W t og margnalkostnaden av bruttohelsenvesternger π t 1 er uavhengg av helsekaptalbeholdnngen. Helnngen på MEC er avhengg av hvordan margnalproduktet av helsekaptal, G t h t = avhenger av helsekaptalen. Dersom denne avtar H t når H t øker vl helnngen på MEC være negatv. Denne sammenhengen mellom helsekaptalbeholdnngen H t og frsk td h t er gtt ved en konkav funksjon som konvergerer mot det totale antall tmer som fnnes peroden, se fgur 2.1. Det vl s at hvs ndvdet utgangspunktet har en lav beholdnng av helsekaptal vl en lten øknng denne g en stor gevnst form av økt mengde frske tmer. Samtdg vl en øknng helsekaptalbeholdnngen føre tl en forholdsvs lten øknng frsk td om utgangspunktet er stor. Døden nntreffer når negatv. H t H t H mn. Dermed vl helnngen på MEC være

20 17 Fgur 2.1. Sammenhengen mellom helsekaptalbeholdnngen H og frsk td h. h t Ω Sammenhengen mellom helsekaptalbeholdnng og frsk td H mn H t I optmum er helsebeholdnngen så stor at den margnale gevnsten er lke stor som den margnale kostnaden, se fgur 2.2. Modellen predkerer altså at det fnnes et optmalt nvå på helsebeholdnngen for hver perode. Dette blr bestemt der brukerkostnaden av helse er lk den margnale kaptaleffektvteten. Fgur 2.2. Optmal helsekaptalbeholdnng. Sammenheng mellom margnal kaptaleffektvtet og brukerkostnaden av helse. Grossmans nvesterngsmodell. r + δ, MEC r + δ MEC H t * H t Over td vl den eksogene depreserngsraten øke. Grafsk kan dette vses ved at 2.2 skfter oppover slk at * H t reduseres nntl den optmale helsebeholdnngen blr lk r + δ fgur H mn.

21 18 Dette mplserer at n, antall peroder lvet, blr endogent bestemt modellen. Indvdene velger altså lengden på lvet Vrknnger av eksogene sjokk modellen. (I) δ : Den eksogene depreserngsraten øker t Den optmale helsekaptalbeholdnngen reduseres, se fgur 2.3. Gtt at depreserngsraten øker med alderen vl den optmale helsekaptalbeholdnngen reduseres med tden. Vrknngen på bruttonvesterngene er dermot uskker. Grunnen er at øknngen depreserngsraten kke bare reduserer den etterspurte mengden av helsekaptal, men at den også reduserer mengden av tlgjengelg helsekaptal per nvesterte enhet for konsumentene. Hvs endrngen tlbudt helsekaptal er større enn endrngen etterspørsel har konsumentene et nsentv tl å tette gapet med å nvestere mer helsen. Hvs dermot etterspørselsvrknngen er størst vl bruttonvesterngene falle med alderen. Det kan vses at om prselaststeten er mndre enn én, ε = El r + δ H < 1, er dette en tlstrekkelg betngelse for at bruttonvesterngene er postvt korrelert med depreserngsraten, mens bruttonvesterngene og helsekaptalbeholdnngen seg selv vl være negatvt korrelert over lvssyklusen. Dette forklarer den observerte sammenhengen at eldre mennesker stadg etterspør mer helsetjenester samtdg som helsen blr stadg dårlgere. Sammenhengen mellom frsk td ( h t ) og helsekaptalbeholdnngen ( H ) antyder at prselaststeten av helse faktsk er mndre enn én t (se Grossman (2000), s. 370 for en nærmere beskrvelse av dette).

22 19 Fgur 2.3. Vrknng av økt depreserngsrate på optmalt nvå av helsekaptalbeholdnngen. r + δ, MEC r + δ 2 r + δ MEC 1 2 H t 1 H t H t (II) W t : En lønnsøknng perode t Jo høyere en konsuments lønnssats er jo mer er frsk td verd for ham. Bruker han denne frske tden på å jobbe, tjener han mer slk at han kan kjøpe flere goder markedssektoren som brukes som konsumgoder og som nnsatsfaktorer produksjonen av helse og andre goder. Dette trekker retnng av høyere helsekaptalbeholdnng. I motsatt retnng trekker det at tden som brukes produksjonen av helsekaptal er bltt dyrere. Dersom bruttonvesternger helse kke kun produseres ved hjelp av td, men for eksempel med egen nnsats som for eksempel trenng, vl den totale effekten bl at helsekaptalbeholdnngen øker som følge av at W. t (III) E : Økt utdannngsnvå Grossman antar at høyere utdannng medfører at produktvteten husholdnngen øker. Utdannng øker altså margnalproduktet av faktornnsatsen produksjonen av helse. Dermed kan man bruke mndre av begge nnsatsfaktorene (M og TH) og få det samme nvået på bruttonvesterngene. Dette gjør at MEC skfter oppover og øker den optmale mengden av helsekaptal, se fgur 2.4.

23 20 Fgur 2.4. Vrknng av økt utdannngsnvå på optmalt nvå av helsekaptalbeholdnngen. r + δ, MEC r + δ MEC 2 MEC 1 1 H t 2 H t H t Denne forklarngen tar kke nn over seg kostnadene tl utdannng og er bare en av mange mulge forklarnger på hvorfor utdannng øker helseetterspørselen. Andre forklarnger kan for eksempel være at utdannede mennesker velger en bedre sammensetnng av nnsatsfaktorer produksjonen av helse ford de er bedre nformert. Utdannng kan også endre tdspreferansene. Dette betyr at de med høy utdannng verdsetter fremtden mer enn de med lavere utdannng, altså at det er mer attraktvt å nvestere fremtdg helse. Det kan også være mulg at utdannng seg selv kke har en nnvrknng på etterspørselen etter helse, men at det er de samme menneskene som velger å ta høyere utdannng som også velger å nvestere helsen sn. Begge deler gr utrykk for et syn om at de verdsetter fremtden høyere enn de med lavere utdannelse som kke nvesterer lke mye helse. Ved en gjennomgang av den emprske ltteraturen fnner Grossman at utdannng (målt som år med formell skolegang) er den vktgste årsaken tl god helse, vktgere enn både yrke og nntekt (se Grossman (2000).

24 En modell med både kuratve og forebyggende helsetjenester En modell som belyser etterspørselen etter helsegoder fra et annet perspektv enn Grossmanmodellen er modellen artkkelen av Hey og Patel (1983). Denne modellen ser på etterspørselen av kuratve vs. forbyggende helsetjenester, det vl s "den optmale allokerngen av utgfter på forebyggng og behandlng" (Hey og Patel 1983 s. 119). De er altså opptatt av å fnne den optmale forholdet mellom utgfter på forebyggende helsetjenester for å forhndre at man blr syk dersom man er frsk og den optmale mengden av kuratve helsetjenester tl å behandle sykdom om man er syk. Modellen har to tlstander ndvdet kan befnne seg. Enten er man syk eller så er man frsk. Sannsynlgheten for å for å være frsk perode t+1 hvs man er frsk perode t er p (x) og sannsynlgheten for å bl frsk perode t+1 hvs man er syk perode t er q (y). Dvs. at sannsynlghetene for at man er syk perode t+1 hvs man henholdsvs er frsk og syk perode t er ( 1 p( x)) og ( 1 q( y)). x er den nnsatsen man legger ned forebyggende helsetjenester og y er den mengden kuratve helsetjenester man benytter om man er bltt syk. Den dsponble nntekten ( R ) avhenger av om man er frsk eller syk, mens bruttonntekten ( I ) er den samme begge tlstandene ( R = I Px hvs man er frsk og R = I Qy hvs man er syk. P er prsen på forebyggende helsetjenester og Q er prsen på kuratve helsetjenester). I optmum er margnalkostnadene av helsetjenestene dag lk den fremtdge forventede margnale gevnsten av helsetjenestene. Når dette er etablert kan v se på hva som skjer dersom noen av de eksogene varablene endres. Hvs prsen på forebyggende helsetjenester øker fører det tl en reduksjon av etterspørselen etter dsse tjenestene. I tllegg vl det bl mndre attraktvt å bl frsk hvs man allerede er syk og etterspørselen etter kuratve helsetjenester vl også synke. Dersom det blr dyrere med kuratve helsetjenester vl etterspørselen etter forebyggende helsetjenester øke ford det nå er dyrere å bl syk. Effekten på etterspørselen etter de kuratve tjenestene har to motstrdende effekter: Det blr dyrere å kjøpe tjenestene dag, samtdg som det blr mer attraktvt å bl frsk senere peroder av lvet.

25 22 Dersom effektvteten av de forebyggende helsetjenestene øker vl det føre tl en øknng etterspørselen etter både forebyggende og kuratve helsetjenester ford den forventede nytten av å være frsk sammenlgnet med å være syk øker. Dersom effektvteten av de kuratve helsetjenestene øker må man sklle mellom to typer endrng, en øknng h og b henholdsvs hq (y) og q ( y) + b. Begge endrngene fører tl at det blr mndre attraktvt å foreta preventve handlnger, altså vl etterspørselen etter preventve helsetjenester reduseres. Hvs den margnale effektvteten av helsetjenestene øker, altså h, fører det tl en øknng etterspørselen etter kuratve helsetjenester. Indvdene får nå bedre avkastnng av de utgftene de legger helsetjenestene. Dersom den bedrede effektvteten kke nnvrker på avkastnngen av utgftene tl kuratve helsetjenester, det vl s at b, vl etterspørselen etter kuratve helsetjenester denne modellen reduseres. Et eksempel på dette kan være at det har bltt færre bakterer på sykehusene slk at man unngår unødvendge nfeksjoner o.l. Denne modellen er overkant enkel og det er mange aspekter ved den man kan krtsere. Bl.a. er sannsynlghetene for å bl hhv. frsk og syk uavhengg av alder og tdlgere helsestatus. I modellen er man enten syk eller frsk, dvs. at døden aldr nntreffer. Inntekten er uavhengg av helsen og det fnnes kke noen form for forskrng som kan redusere prsen på kuratve helsetjenester, noe som er vanlg de aller fleste land enten gjennom ndvduelle forskrngsavtaler eller gjennom et offentlg tlbud. Forebyggende og kuratve helsetjenester kan heller kke etterspørres samtdg modellen. Lkevel vser modellen at det er mulg å modellere helsemarkedet på en annen måte og få et annet perspektv på etterspørselen etter helsegoder enn det Grossmanmodellen har.

26 23 3. Emprske studer av etterspørsel etter helsegoder - en ntroduksjon og overskt En rekke studer har foretatt undersøkelser om hva som påvrker etterspørselen etter helsegoder og sammenhengen mellom nntekt og helse. En nylg publsert oversktsartkkel Økonomsk Forum tar for seg den sste sammenhengen, (Kverndokk, 2006). De emprske funnene bekrefter at det er en sterk korrelasjon mellom helse og nntekt, men den kausale sammenhengen er kke klar. Denne vrknngen kan enten være fra nntekt tl helse eller fra helse tl nntekt. Begge syn synes å fnne en støtte både den teoretske og emprske ltteraturen. En tredje mulghet er at det er faktorer som påvrker både helsen og nntekten. Dette kan for eksempel være ndvdenes verdsettng av fremtden forhold tl nåtden. Det kan tenkes at et ndvd som verdsetter fremtden høyt vl ha større nsentver både tl å ta høyere utdannng og slk få høyere nntekt og tl å passe bedre på helsen sn. Dette vl kke bl drøftet nærmere denne oppgaven. Etterspørselsfunksjoner for helsegoder blr estmert på mange forskjellge måter. Skllelnjene kan trekkes mellom ndvdnvå og forskjellge aggregerte nvåer eller tdsrekke, tverrsntts og paneldata, alt ettersom hva man er nteressert å fnne ut mer om. Mange studer som baserer seg på ndvddata estmerer et sett av etterspørselsfunksjoner, der etterspørselen etter helsegoder kun er en av mange goder de ser på. Andre studer gjen er egentlg kke så opptatt av de estmatene de får, men er mer opptatt av å utvkle eller vse tl en økonometrsk metode. Newhouse (1977) regnes som opphavet tl forsknngen som ser nærmere på sammenhengen mellom lands BNP og helseutgfter. Han fnner nntektselaststeter som er mellom 1,13 og 1,26 avhengg av nntektsnvå, og hans hovedkonklusjon er at "på margnen er helse et luksusgode" (Newhouse, 1977). Tdsseredata bekrefter dsse funnene, ettersom helseutgfter som andel av BNP har økt over td. Denne artkkelen har nsprert en stor gren av forsknng på nternasjonale sammenlknnger av helseutgfter. Den første generasjonen av studer var stort sett studer basert på tverrsnttsdata, mens senere studer har dratt nytte av bedre nternasjonale databaser (som for eksempel OECD Health Data) og har brukt paneldata estmerngene. Etter hvert har også spørsmålene om nntekt og helseutgfter er kkestasjonære fått større betydnng. Hvs regresjoner nneholder kke-stasjonære data kan det føre

27 24 tl resultater som vser tlsynelatende sgnfkante sammenhenger mellom dssa dataene selv om de egentlg er uavhengge av hverandre. Dette har ført tl mange artkler som omhandler "unt root" og kontegrasjonsanalyser. Se Gerdtham og Jönsson (2000) for en overskt over dette temaet. Inntektselaststeter på ndvd eller husholdnngsnvå er gjerne estmert tl å være svært lave, det vl s nærheten av null eller tl og med negatve, mens elaststeter på et høyere aggregerngsnvå stort sett er estmert tl å lgge nærheten av eller over én, se for eksempel Getzen (2000) for en overskt. Han regstrerer også at nntektselaststetene blr høyere jo høyere aggregerngsnvået er, for eksempel er nntektselaststeten høyere mellom OECD-land enn den er mellom canadske regoner. De ndvduelle elaststetene er høyere når ndvdene kke har helseforskrng, noe som særlg var tlfellet USA før Blomqvst og Carter (1997) påpeker at mange kanskje vl synes det er kontrantutvt at helsegoder skal være et luksusgode. Mange vl nok mene at helsegoder er noe som blr fordelt og bør fordeles etter behov tl de som blr syke, kke etter nntekt. Følger v Folland et al. (2004) kan den høye nntektselaststeten mellom land kan forklares på følgende måte: Anta at v har to land, ett rkt og ett fattg. Begge landene tlbyr grats helsegoder tl nnbyggerne sne. I denne stuasjonen vl de ndvduelle elaststetene være lave ford nntekten tl hver enkelt husholdnng kke spller nn på hvor mye helsegoder de får. På det nasjonale nvå vl v dermot forvente at det rke landet tlbyr mer og bedre helsetjenester tl sne nnbyggere enn det fattge landet gjør slk at nntektselaststeten på makronvå er høy. Dermed vl en estmerng av sammenhengen mellom helseutgfter og nntekt mellom land som dette g et høyt estmat for nntektselaststeten. Dette er deer som Getzen (2000) utvkler nærmere. Han utvkler en multnvåmodell der han forklarer forskjellene de estmerte elaststetene på ndvdnvå og nasjonalt nvå. Som Getzen observerer har de fleste studer som ser på nntektselaststet på ndvdnvå estmert nntektselaststetene tl å være svært lave, noen fnner også negatve estmater. På et høyere aggregerngsnvå vser også de estmerte nntektselaststetene seg å være høyere, de fleste rundt eller større enn én. Getzen mener at det er forskrngsordnngene som gjør at elaststetene på ndvdnvå er så lave ford de ndvduelle budsjettbeskranknngene tl en stor grad blr fjernet av forskrngen. Dermed er debatten om hvorvdt helse er et luksusgode

28 25 eller kke msforstått, ford dskusjonen stammer fra at man kke har klargjort om man snakker om varasjon nnad en homogen gruppe (ndvduelle elaststeter) eller mellom heterogene grupper (elaststeter mellom land eller regoner). Resultatene Getzen (2000) fnner ltteraturen vser at på ndvdnvå forklares 50-90% av varasjonen helseutgfter av helsetlstanden tl ndvdet, mens på makronvå forklares mer enn 90% av varasjonen av nntekt og forskjeller helsetlstanden har en ubetydelg effekt.

29 26 4. Metaregresjonsanalyse - teor Metaanalyse har vært mye brukt andre fagområder som medsn og psykolog for å sammenfatte forsknngsresultater fra ulke studer. Metaanalysen, en "analyse av analyser" (Hunter og Schmdt, 1990) er en metode for å sammenlgne resultater fra forskjellge, men sammenlgnbare studer for å oppnå enghet om emprske resultater nnen samfunnsvtenskapen. Dette er åpenbart også nteressant for økonomfaget, og Stanley og Jarrell (1989) utvklet derfor en metode de kalte metaregresjonsanalyse for økonomfaget der økonometrske metoder blr brukt for å kaste lys over tema der resultatene fra forskjellge studer sprker. Stanley (2001) og Florax et al. (2002) gr vdere et rammeverk for å utføre metaanalyser nnen økonomfaget. En metaregresjonsanalyse og en tradsjonell ltteraturoverskt prøver å forklare mye av det samme. De prøver å ta nn over seg det som fnnes av ltteratur på et område og sammenfatte og trekke konklusjoner fra det datamateralet som er tlgjengelg gjennom dsse studene. En metaregresjonsanalyse har flere fordeler fremfor en tradsjonell ltteraturoverskt. Den er mer objektv både ford andre kan etterprøve metodene som er brukt med de samme dataene ford dsse er tlgjengelg for alle og ford subjektvteten forhold tl hva som er en "god" og "dårlg" stude blr erstattet av objektve statstske metoder. Metaregresjonsanalyse som verktøy blr stadg mer brukt nnenfor økonomfaget, blant annet hadde tdsskrftet Journal of Economc Surveys jul 2005 en spesalutgave som omhandlet nettopp dette. Stanley (2001) foreslår fem steg en må ta for å gjennomføre en metaregresjonsanalyse. () Inkluder alle relevante studer fra en database. Dette forhndrer at gjeldende normer angående hva som er "bra" og hva som er "dårlg" gr en utvalgsskjevhet. I denne oppgaven er dette oppnådd ved at jeg har brukt vsse søkekrterer databasene tl to anerkjente nternasjonale tdsskrfter nnen helseøkonomfaget og nkludert alle artklene som dette søket genererte som nneholdt estmater for nntektselaststeter for helse. () Velg en varabel og reduser dataene tl en felles måleenhet. For denne oppgaven var det på forhånd gtt at det var nntektselaststetene som var nteressante. Dette er en størrelse som er uavhengge av måleenhet og derfor trengs ngen manpulasjon av dataene.

30 27 () Velg moderatorvarable (uavhengge varable). Dette er varablene som brukes tl å forklare de sprkende resultatene studene som er nkludert metaregresjonsanalysen, dvs. karakterstkker ved de forskjellge studene. Dette er gjerne dummyvarable, altså varable som tar verdene null eller én avhengg av om den gjeldende studen nneholder denne karakterstkken eller kke. Andre karakterstkker kan være varable som forklarer forskjeller funksjonsform, regresjonsmodell, datadefnsjoner etc. den opprnnelge studen, utvalgsstørrelsen de opprnnelge studene, egenskaper ved de som har utført den opprnnelge studen (som for eksempel kjønn, året studen er publsert, geografsk tlknytnng etc.) og mål på uskkerheten forsknngen eller datakvalteten. (v) Utfør selve metaregresjonsanalysen. Hvordan dette utføres går jeg nærmere nn på senere kapttelet. (v) Sett metaregresjonen på prøve. Dette vl s at man skal utføre statstske tester og se om metaregresjonen er rktg spesfsert. Man vl da typsk teste for autokorrelasjon, heteroskedaststet og om regresjonen er rktg spesfsert. Man kan også teste modellens predksjoner mot resultater studer som kke er nkludert databasen og se hvor godt modellen klarer å forklare dsse resultatene. Metaregresjonsanalysen har vsse begrensnnger, jf. Stanley (2001). Det kan være uenghet om hvlke forklarngsvarable som det er vktg å nkludere. Metaregresjonsanalysen kan rskere å legge for stor vekt på de som publserer mange små artkler sammenlgnet med større artkler som nneholder mange estmater. Det kan også være et problem med tolknngen av resultatene dersom alle de opprnnelge studene nneholder den samme msspesfkasjonen. Det kan eksstere en publkasjonsskjevhet, for eksempel at tdsskrftene har større sannsynlghet for å publsere resultater som peker vsse retnnger og/eller der de rapporterte effektene er sgnfkante. Dermed kan de publserte resultatene føre tl at de rapporterte effektene er overdrevet. Metaanalysen er også bltt krtsert for å ta med alle emprske resultater uavhengg av deres kvaltet. Allkevel er dette begrensnnger også tradsjonelle ltteraturoverskter er utsatt for. For å utføre selve metaregresjonsanalysen vl det være naturlg å starte med en OLS-regresjon (vanlg mste kvadraters metode) på dataene. Jf. Stanley og Jarrell (1989) har fleste økonometrske studer en standard regresjonsmodell av typen: (4.1) Y = Xβ + ε