Det norske tannpleiemarkedet

Transkript

1 Masteroppgaven for mastergraden samfunnsøkonom Det norske tannpleemarkedet Omregulerngsforlag ved nnførng av Managed health care -planer Enrque Jménez Rodríguez Department of Economcs Unversty of Oslo

2 Forord Grunnen tl at jeg valgt dette temaet er mn nteresse for både konkurranseøkonom og helseøkonom. Det norske tannpleemarkedet ga meg en utmerket mulghet tl utdyppng begge dsplner, samtdg som det var motverende å komme med analyser og omregulerngsforslag som kunne være nyttge for samfunnet. Jeg vl g en stor takk tl mn veleder, professor Jon Vsle ved Økonomsk Insttutt, for lærerk velednng, og for nyttge dskusjoner og tlbakemeldnger. Jeg vl også takke HERO (Helseøkonomsk Forsknngsprogram ved Unverstet Oslo) for å ha fnansert denne oppgaven med et studestpend. Takk også tl Josten Grytten, professor ved Insttutt for klnsk odontolog, og tl Frank Eml Jøssund for kommentarer. Tl slutt, men kke dermed mnst vktg, takk tl mn famle og speselt tl mn kone, Maranne Randen, for sn utrolg verdfulle støtte.

3 INNHOLDSFORTEGNELSE Innlednng Tannhelsetjenesten Norge: En overskt Aktører den norske tannhelsetjenesten Arbedsmarkedet for tannleger og hvordan det påvrker tlbudet av tannhelsetjenester Utgfter tl tannhelsetjenesten Høye skftekostnader Høye letekostnader Skjev nformasjonsfordelng mellom tannlege og pasent Analytsk behandlng av markedet for tannpleetjenester Etterspørsel av tannpleetjenester Tlbud av tannpleetjenester Anvendelse av modellen tl det norske markedet for tannpleetjenester Høye letekostnader Begrenset tlgang tl kvalfsert personell Skjev nformasjonsfordelng mellom tannlege og pasent Pasenter med ulke reservasjonsprser Forslag for å oppnå et bedre fungerende marked: nnførng av Managed health care -planer Hva er Managed health care? Tannpleemarkedet under Managed health care Modfkasjon av modellen Oppsummerng Konklusjon..73 Referanser...74

4 3 Innlednng Helt sden prsene ble lberalsert 1995, har måten det norske markedet for tannhelsetjenester har funksjonert på, vært krtsert ved mange anlednnger. Det er mange som synes at prsene er for høye og at det å besøke tannlegen kan ende opp en stor regnng få har råd tl å betale. Konkurransetlsynet har dsse årene lagt vekt på prsgjennomsktghet, med henblkk på to tng. Den første er å styrke prskonkurransen mellom tannlegene. Den andre er å hndre at lte nformerte og lte prsbevsste pasenter kjøper tjenester hos en tannlege tl en prs atskllg høyere enn hos andre tannleger. Det har sden 1996 vært påbudt for alle tannleger å nformere kundene om prsene tl et utvalg av de tolv vanlgste tjenestene før behandlngen starter; samt å g et skrftlg prsoverslag for regnnger utover kr. Nå for tden er det mange tannleger som har dsse prsene tlgjengelge på nettet, noe som bdrar tl at pasenten kan oppføre seg som en rasjonell økonomsk aktør. Men, er dette vrkelg nok for å få fullkommen konkurranse dette markedet? Jeg argumenterer denne oppgaven at dette kke er tlfellet og for å begrunne påstanden mn, legger jeg frem fre argumenter: Det første er at det ofte skapes et personlg forhold mellom yteren og kunden, noe som gjør at denne kke er så vllg tl å skfte tannlege selv om prsen for den samme tjenesten er høyere enn hos konkurrentene. Dvs. det fnnes tannlegedfferenserng, slk at etterspørselen kke er perfekt elastsk, og dermed kke fullkommen konkurranse. Det andre er at pasenten kke har fullkommen nformasjon om prsene markedet, og denne nformasjonen er kostbar, dvs. det kan være betydelge letekostnader. Dsse kostnadene hemmer konkurranse prs mellom tannleger, for prsforskjeller må være store nok for at det lønner seg for pasenter å lete etter lave prser. Letekostnader kan lede tl stuasjoner med prssprednng (dvs prslkevekter kjennetegnet ved forekomst av ulke prser det samme markedet), noe som utfordrer det klassske teoretske resultatet om én lkevektsprs; og kan forårsake effektvtetsproblemer ved at mange pasenter dropper besøket hos tannlegen. I

5 4 verste fall kan letekostnader føre tl monopolstuasjoner, selv om det fnnes mange etablerte aktører. Det tredje argumentet er at det fnnes for få ytere av tannpleetjenester og at antallet tannleger tllegg vl gå ned Norge de kommende årene. Mangel på kvalfsert personell, kombnert med begrenset nyetablerng av utenlandske tannleger, vl føre tl at antakelsen bak teoren for fullkommen konkurranse om fr etablerng og null renproftt kke vl bl tlfredstlt. Dermed vl det kunne oppstå for høye prser og for lav etterspørsel lkevekt. Det fjerde, er at tannhelsetjenester, på lk lnje med andre helsetjenester, er troverdghetsgoder, eller credence goods. Dette vl s at kundene vl kunne kjenne, eller danne seg en menng om noen aspekter ved tjenesten, men kke om alle. Grunnen tl dette er at det er noen sder ved tannhelsetjenesten det er mulg å vurdere bare man har tlstrekkelg god nformasjon om tannhelsetlstanden og har et høyt kunnskapsnvå nnen medsn og odontolog. Dermed oppstår en betydelg nformasjonsasymmetr mellom pasent og tannlege. Tannlegene kan sden prskontrollen ble opphevet 1995 ha prøvd å dra fordel av denne asymmetren. V vet at fra dette året frem tl 2004 steg den gjennomsnttlge utgften tl prvat tannbehandlng med 76,7 % (fra 1275 kr tl 2253 kr), mens honorarene prvat prakss anslås å ha vokst med 69 % (Grytten, Skaug og Holst, 2004). Dette kan faktsk gjenspele det at tannlegene kan ha sktet på å dfferensere produkt gjennom å øke de nvesternger pasentene anser gr høyere kvaltet. Og problemet med denne måten å dfferensere produkt på, er at pga nformasjonsskjevheten vl pasentene kke vte at denne nye nvesterngen kke nødvendgvs gr noe helsemergevnst, slk at de sste årene kan de ha betalt høyere prser enn de vlle ha betalt om de hadde perfekt nformasjon. Alle dsse momentene gr grunn tl å konkludere for det første, at strukturen dette markedet er nærmere monopolstsk enn fullkommen konkurranse. For det andre, at lkevekten vl være kjennetegnet ved prssprednng. For det tredje, at begrenset tlgang på kvalfsert personell vl hndre at antakelsen om fr etablerng er oppfylt prakss. Og for det fjerde, at tannlegen drver opp prsene pga en overnvesterng som skter en økt produktdfferenserng.

6 5 I første del av oppgaven skal jeg presentere dsse markedssvktene det prvate markedet for tannpleetjenester. På bakgrunn av dsse markedssvktene presenteres så en modell den andre delen av oppgaven. Modellen kalles Bargans and Rpoffs og er hentet fra Salop og Stgltz (1977). Denne modellen gr et mer realstsk blde av hvordan dette markedet vrkelg fungerer. I den tredje delen av oppgaven modfserer jeg Bargans and Rppoffs -modellen for å tlpasse den tl forholdene det norske markedet for tannpleetjenester. I den fjerde delen av oppgaven beskrver jeg en måte å forvalte og allokere helseøkonomske ressurser på som er utbredt USA, men som kke er tatt så mye bruk Norge, nemlg Managed health care -planer. Det vl først forklares under punkt 4.1 hva Managed health care står for. Så forklarer jeg under punkt 4.2 hva omregulerngsforslaget mtt går ut på og hvordan det vlle påvrke aktørenes atferd. Under punkt 4.3 forklarer jeg hvordan Bargans and Rpoffs -modellen kunne modfseres for å tlpasses denne nye måten å regulere markedet på. Og tl slutt, under punkt 4.4 oppsummerer jeg fordelene ved mtt forslag.

7 6 1. Tannhelsetjenesten Norge: En overskt 1.1 Aktører den norske tannhelsetjenesten Den norske tannhelsetjenesten Norge består av to aktører: En offentlg og en prvat. 1. Den offentlge tannhelsetjenesten (DOT) er landsdekkende og er organsert og fnansert av fylkene. 30 % av alle tannlegene Norge er ansatt av DOT. Etter lov om tannhelsetjenesten skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesalsttjenester, rmelg grad er tlgjengelge for alle som bor eller mdlertdg oppholder seg fylket. Dette nnebærer at fylkeskommunen har et ansvar for at det er tlfredstllende tannlegedeknng hele fylket. Dette ansvaret kan oppfylles gjennom tjenester den offentlge tannhelsetjenesten eller tjenester fra den prvate tannhelsetjenesten. Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlge tannhelsetjenesten, skal fremme tannhelsen befolknngen og ved sn tannhelsetjeneste sørge for nødvendg forebyggelse og behandlng. I tlleg skal DOT g grats, regelmessg og oppsøkende tlbud tl bestemte grupper. De prorterte grupper per dag er: a) Barn og ungdom fra fødsel tl og med det året de fyller 18 år b) Psyksk utvklngshemmede og utenfor nsttusjon c) Eldre, langtdssyke og uføre nsttusjon og hjemmesykeplee d) Ungdom som fyller 19 eller 20 år behandlngsåret (selv om dsse må dekke 25 % av kostnadene) e) Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prortere 2. Den prvate tannhelsetjenesten (DPT) er den som yter tjenester tl de fleste voksne. I Grytten (2000) kan v lese at ca. 75 % av pasentene over 20 år besøker tannlegen hvert år, og at 70 % av dsse er faste kunder. I november 1995 ble markedet for tannhelsetjenester, ved at den vanlge tarffen ble opphevet. Prsene er dermed fastsatt frtt av tannlegene. De fleste av pasentene betaler selv 100 % av tannlegehonorarene, men vsse tlfeller dekker det offentlge deler av tannbehandlngen. Folketrygden dekker gjennom trygderefusjoner bl.a.

8 7 plktmessge ytelser, stønad tl tannregulerng og stønad tl pasenter med sjeldne medsnske tlstander. Vsse kommuner dekker utgftene for dem som kke har råd tl tannbehandlng gjennom sosalstønad (prakssen varerer mellom kommunene). Rundt 70 % av tannlegene Norge har egen prvat prakss, samtdg som prvat tannhelseforskrng spller en veldg lten rolle Norge: bare 0.25 % av befolknngen har slk forskrng (EU Manual of Dental Practce 2004). 1.2 Arbedsmarkedet for tannleger og hvordan det påvrker tlbudet av tannhelsetjenester: Et kjennetegn ved tannpleemarkedet er mangel på kvalfsert arbedskraft. Det fnnes nesten kke arbedsledghet blant tannleger, og DOT slter med å fnne kanddater Norge tl mange ledge stllnger. Prognosene tyder på at denne stuasjon vl forverre seg når mange av dagens aktve tannleger pensjonerer seg de nærmeste årene. Da vl et marked med for lten etablerng av nye aktører og med en etterspørsel som hvert fall kke vser tegn tl å synke, lede tl stuasjoner med svak konkurranse og mer markedsmakt tl tannlegene. I dag er det aktve tannleger Norge (hvorav 65 % jobber den prvate sektoren). 898 tannleger (eller 21 %) kommer fra EØS-området, speselt fra Tyskland 1 (om lag 15 % av tannlegene DOT per ma 2004). Utvklngen peroden1985 tl 2003 er kjennetegnet ved at 2 : - Antall utførte offentlge tannlegeårsverk 2002 er 22 % lavere enn % av reduksjonen har vært de fem nordlgste fylkene. - Antall tannleger prvat sektor har økt med 400 fra 1985 tl 2000, og 230 fra 2000 tl Veksten har skjedd alle fylkene. 1 EU Manual for Dental Practce Tannhelsetjenesten. Geografsk fordelng, hensktmessg oppgavefordelng og samarbed mellom offentlg og prvat sektor, Helse- og omsorgsdepartement, 2003.

9 8 - Offentlge sektor utgjorde 38 % av den norske tannhelsetjenesten 1995, mot bare 27 % Dvs. at det har vært en betydelg omfordelng av yrkesaktve tannleger fra offentlg tl prvat sektor. Samtdg har antallet ubesatte stllnger økt jevnt fra 4 % 1985 tl 10 % Hvordan er stuasjonen andre europeske land? Når det gjelder antall aktve tannleger per nnbygger, har v: Land Tannleger per nnbyger Danmark 1: 1032 Sverge 1: 1176 Fnland 1: 1101 Storbrtanna 1: 2105 Norge 1: 1100 EU 1: 1556 Tabell 1 Klder: Ltteraturstude av tannhelsetjenesten Danmark, Sverge, Fnland, Storbrtanna og Norge, Norut Samfunnsforsknng (2005); og EU Manual for Dental Practce (2004) V ser at Norges gjennomsntt er omtrent det samme som andre skandnavske land, og langt over EUs. Imdlertd leser v SSBs rapport Arbedsmarkedet for helse og sosalpersonell fram mot år 2020 at Antallet med tannlegeutdannng fra utlandet har også vært lavt mange år. Ford det har vært slk over lang td, har gruppen en nokså høy gjennomsnttsalder, og det er f.eks. den eneste av gruppene som beregnngene med HELSEMOD (et planleggngsverktøy som benyttes tl framskrvnger av arbedsmarkedet for helsepersonell) omfatter, hvor over halvparten er 50 år eller eldre Vdere den samme rapporten ser v at det lave studenttallet vl tannlegegruppen vl føre tl et langsomt synkende antall årsverk gjennom hele framskrvngsperoden ( ). Nedgangen vl være om lag 350 årsverk, mens den forventede veksten etterspørselen er på 45 prosent fram tl år 2020, slk at det resulterer en betydelg øknng underdeknngen den samme peroden, Med en størrelsesorden på

10 årsverk er underdeknngen ved slutten av peroden mer en halvparten av det antall årsverk tannleger utførte ved begynnelsen av framskrvngsperoden. Fgur 1 Klde: Arbedsmarkedet for helse og sosalpersonell fram mot år 2020, SSB (2002) For å dekke dette fremtdge underskuddet har det bltt foreslått to løsnnger: ) Den første, å gjennomgå arbedsfordelngen mellom tannleger, tannpleere og tannhelsesekretærer. Dette er en debatt som har gått lenge sektoren, og som handler om å overføre en del lavteknologske oppgaver tl tannpleere og tannhelsesekretær (forebyggng og nformasjon tl brukere, f. eks.). Dette betyr å frata tannlegene enerett tl å utføre vsse odontologske behandlnger, og få dem tl å konsentrere seg om høyteknologske oppgaver slk som avansert dagnostkk og komplekse behandlnger 3. 3 Tandpleeprognose tlbud og etterspørsel for tandpleepersonale Danmark , (2001).

11 10 To tng kan herved oppnås: På den ene sden, å få tlgang tl den nødvendge arbedskraften; og på den andre sden, å presse ned lønnnger sektoren. Lkevel utgjør tannpleerne en så lten gruppe, at effekten av et framtdg overskudd av tannpleere (nær 200 årsverk ved slutten av 2020) kan bl for lten for å dekke behovet for den nødvendge arbedskraften (SSB, 2002). ) Den andre løsnngen som er bltt foreslått er å fremme etablerngen av utenlandske tannleger fremtden. For å arbede som tannlege Norge trenger man norsk autorsasjon, som er en profesjonsgodkjennng og nnvlges av Statens autorsasjonskontor for helsepersonell. Tannleger utdannet nnenfor EØS-området har etter søknad rett tl norsk autorsasjon dersom de enten har en utdannng henhold tl EUs drektver for tannleger eller de har arbedet sammenhengende og lovlg som tannlege et EØS-land mnst tre av de sste fem årene. Det sste alternatvet kalles gjerne "ervervede rettgheter" og skrer at tannleger, utdannet andre EU-land, og som har en eldre utdannng som kke omfattes av EU-drektvene, allkevel har rett tl autorsasjon andre EU/EØSland hvs de har arbedet som tannlege nnenfor EØS-området mnst tre av de sste fem årene. Det er de samme reglene som gjelder både for søkere fra de "gamle" og de "nye" EU-landene. Når en søker med utdannelse fra utlandet får norsk autorsasjon, har han akkurat de samme rettghetene som en tannlege utdannet Norge. Effekten av å mportere utenlandske tannleger burde mdlertd vekke skepss hos myndghetene, ford v kan lese rapporten Prognos over antall Yrkesverksamma tandlekare Norden (2000) at: det norske arbedsmarkedet for tannleger er svært godt. Det er kke regstrert arbedsledge tannleger, og over 10 prosent av stllngene nnenfor det offentlge tannhelsetjenesten er ubesatt. Flere steder Norge har dette ført tl at man har forsøkt å rekruttere utenlandske tannleger. I rapporten antas det en tlvekst på ca. 8 utenlandske tannleger pr. år. Inntl arbedsfordelngen mellom tannleger, tannpleere og tannhelsesekretærer er omdefnert, vl hoveddelen av tannhelsetjenestene bl utført av tannleger. Da vrker

12 11 åtte nye tannleger hvert år et marked med 4140 aktører fra før, som en dråpe havet og gr grunn tl å tvle på at det er nok tl å dekke markedets mportbehov for utenlandske tannleger 4. Det at så få tannleger fra EU-området er vllge tl å flytte tl Norge kan delvs forstås ved å se på tabell 1. Der ser man at forholdet mellom tannleger og nnbyggere mange EU-land er enda verre enn Norge. En annen grunn kan være at de mest attraktve markedene for etablerng allerede er mettet. Se Oslo og Hordaland fgur 2, f. eks 5. Fgur 2 Klde: Årsmeldng for tannhelsetjenesten 1999 og Statens Helsetlsynet (2001) 4 Jeg kjenner kke tl om dataene som var grunnlaget for påstanden denne svenske rapporten tar hensyn tl de nye EU-landene 5 Legg merk tl at denne fguren ser v på antall utførte årsverk per nnbyggere, og kke tannleger per nnbyggere som tabellen ovenfor.

13 12 I Oslo f. eks. ble det utført et årsverk per 844 nnbyggere, mens tallet Sør-Trøndelag (der mange utenlandske tannleger kanskje kke er så vllg å flytte tl), var mye lavere, rundt 1 886,8 nnbyggere per årsverk. Det samme gjelder for de stllngene som er ledge den offentlge tannlegetjenesten. Dsse stllngene hører hovedsaklg tl områder utenlandske tannleger kke er så nteressert å flytte tl, som f. eks. noen kommuner Nord-Norge og spredt bebygde strøk andre deler av landet (Norut Samfunnsforsknng, 2005). Det som kan forandre bldet er det at 10 nye medlemmer har trådt nn EU ma Interessen er nå snudd tl tannlegene tl dsse landene, som har full rett tl etablerng Norge følge EØS-reglene. Med et lønnsnvå mye lavere enn Norge, kan tannlegene fra dsse landene lettere tltrekkes ht enn fra andre EØS-området. For eksempel har det Sverge vært etablert klnkker der det bare jobber tannleger fra de nye EU-landene, med prser som er halvparten av konkurrentenes prser. Imdlertd har dette så langt kke skjedd Norge. Så selv om det er fr etablerng og avgang, etablerer det seg fortsatt for få tannleger. 1.3 Utgfter tl tannhelsetjenester: Nedenfor ser v hvordan utgftene tl tannhelsetjenester anslås å være fordelt mellom de to sektorene 2003: Offentlg fnanserng Fylkeskommunene (netto) Folketrygden Kommunene (sosalhjelp) Totalt offentlg 1,34 mrd. kroner 0,5 mrd. kroner 0,1 mrd. kroner ca. 2 mllarder kroner Prvat fnanserng Pasentenes egenbetalng 5,8 mrd. kroner Totalt offentlg og prvat Klde: NOU 2005: 11 7,8 mrd. kroner

14 13 Den offentlge fnanserngen representerer 24 % av de totale utgftene. Utgftene tl den offentlge tannhelsetjenesten har vært stable peroden , mens Folketrygdens utgfter har økt betydelg, speselt som følge av fordoblngen støtte tl kjeveortoped (tannregulerng) mellom 2000 og De prvate ugftene representerer ca. 74 % av det totale. Fra 1995 tl 2004 steg den gjennomsnttlge utgften tl prvat tannbehandlng 76,7 % (fra 1275 kr tl 2253 kr), mens honorarene prvat prakss anslås å ha vokst 69 % (Grytten, Skaug og Holst, 2004). Det vser seg at øknngen utgftene nesten helt skyldes øknngen prser. Dette betyr at pasentens egenbetalng hovedsak utgjør øknngen prvatpraktserende tannlegers honorarer. Det gs Grytten, Skaug og Holst (2004) tre mulge forklarnger for at honorarene har økt så voldsomt mellom 1995 og 2004: - For det første, er det regstrert høyere nvesternger tannlegenes prakss. Grytten et al. ser Dette kan delvs ha sammenheng med et etterslep nvesternger fra før honorartarffen ble opphevet. Fra andre halvdel av tallet fulgte kke utvklngen honorarene med den generelle prsutvklngen. Dette kan ha medført et for lavt nvesterngsnvå prakss, som ble hentet nn gjen da tarffen ble opphevet. I løpet av de sste 10 årene har det for eksempel vært en del nvesternger datautstyr og dgtal røntgen. Dette er relatvt kostnadskrevende nvesternger som må dekkes nn gjennom økt påslag på honorarene. - For det andre, har det skjedd en endrng behandlngsprofl. I samme artkkel ses det I løpet av 1990-tallet og frem tl nå har det vært en relatvt kraftg nedgang bruk av amalgam som fyllngsmaterale. For eksempel var det fra 1995 tl 2002 en nedgang bruk av amalgamfyllnger det permanente tannsett på 85 %. I 2002 ble bare 9 % av alle tenner fylt med amalgam. Tannfargede fyllnger er dyrere enn amalgamfyllnger. For samme sykdomsnvå vl derfor mer bruk av tannfargede fyllnger g en øknng prsndeksen. Økende bruk av tannfargede fyllnger er en forventet utvklng, de økte honorarer kan sees som et resultat av denne utvklngen. - For det tredje, kan det heller kke utelukkes at prskonkurransen svkter

15 14 Den sste forklarngen er kke fremmed den helseøkonomske ltteraturen. Det fnnes flere alvorlge former for markedssvkt markedene for helsetjenester. I Dranove og Satterthwate (2000), f. eks., ses det at dsse markedene kjennetegnes ved: 1) Lete- og skftekostnader er større enn null og forårsaker alvorlge effektvtetsproblemer. 2) Det er skjev fordelng av nformasjon mellom tannlege og pasent. Er det også slk det norske tannpleemarkedet? Svaret er tlsynelatende ja. Grytten (2000) gjennomgkk ltteraturen på dette feltet og pekte ut de samme markedsvktene. La oss se nærmere på noen former for markedssvkt tannlegemarkedet. 1.4 Høye skftekostnader I Klemperer (1995) ses det at skftekostnadene er kostnader som er forårsaket av pasentens ønske for forenlghet mellom hennes/hans nåværende kjøp og en tdlgere nvesterng. Forfatteren skller mellom fyssk nvesterng (f. eks utstyr), kunstg nvesterng (bonuspoengprogrammene tl flyselskap) og psykologsk nvesterng. I følge Grytten og Sørensen (2000) kan det være det at det fnnes mange kunder Norge som har gjort en psykologsk nvesterng, som gjør dem speselt lte prsbevsste. De psykologske kostnadene som oppstår ved å ende et langvarg kundeforhold kan mulgens anses av mange som for høye, slk at de kke veer opp for prsforskjellene mellom yterne. På denne måten kan en pasent som er ny et marked betrakte alle tannlegene som homogene ytere ex ante. Fra det tdspunkt hun/han har etablert et kundeforhold med en av tannlegene, blr dsse betraktet av kunden som heterogene ex post (Klemperer, 1995). Tannleger blr da et mperfekt substtutt kundenes øyne etter besøket og fører tl yterdfferenserng. Slk dfferenserng er vanlg helsesektoren (Mc Gure, 2000).

16 15 To andre faktorer Grytten og Sørensen påstår kan fungere som skftekostnader det norske tannpleemarkedet er for det første, at det er tdskostnader og andre, økonomske og admnstratve kostnader ved overførng av pasentjournaler eller ved å nformere en ny tannlege.. For det andre kan det være ekstra resekostnader hvs det å dra tl den nye tannlegen tar lengre td enn tl den tdlgere tannlegen. Konsekvensene av dsse skftekostnadene tannpleemarkedet kan være at: ) Etablerng av nye aktører er begrenset. De klarer kke å trekke tl seg kunder fra etablerte aktører, prsforskjellene er for lave og kke veer opp for skftekostnadene. ) Tannlegene får monopolmakt overfor lte prsbevsste kunder og bruker den for å fastsette en for høy prs. 1.5 Høye letekostnader Informasjon er kke kostnadsfr, verken når den produseres, spres eller anskaffes (Phelps, 2000). For konsumenten avhenger kostnaden av å fremskaffe nformasjon om prs- og kvaltetsfordelng tl de forskjellge yterne av flere faktorer: Hans tdskostnader, preferanser, erfarng, forståelse av markedet (Salop, 1976) og tlgang på reklame (Phelps, 2000). Alt dette gjelder de fleste markeder, men det merkes speselt godt markedene for helsetjenester. Phelps (2000) ser at helsesektoren kan prsen på en og samme tjeneste og behandlngsprofl varere mye nnenfor samme geografske område. Dette skjer vanlgvs markeder med for lte letng fra konsumentenes sde, eller for høye letekostnader og kan være tlfellet markedet for tannpleetjenester Norge. I Grytten, Holst og Skau (2004) ses det at 2004 hadde bare 5% av dem som var med et utvalg av pasenter, sjekket prsene hos ulke tannleger det sste året. Derfor skal jeg analysere markedet for tannpleetjenester Norge med en av de modellene utvklet for å forklare slke prsforskjeller, nemlg Bargans and Rpoffs av Salop og Stgltz (1977).

17 16 Hovedbudskapet tl denne modellen er at markedsgjennomsnttsprsen avhenger stor grad av andelen pasenter som aktvt leter etter de laveste prsene markedet: Er det for få av dsse, vl markedslkevekten være kjennetegnet ved prssprednng, eller enda verre, monopol. Men hvs nok pasenter velger bort tannlegene med høye prser, slk at dsse kke kan leve av sne lte prsbevsste kundeporteføljer, vl markedslkevekten være nærmere fullkommen konkurranse. 1.6 Skjev nformasjonsfordelng mellom tannlege og pasent Som tdlgere nevnt, kan man betrakte tannpleetjenester som troverdghetsgoder (eller credence goods ). Dette vl s at tannlegepasentene vl kunne kjenne, eller danne seg en menng om noen aspekter ved tjenesten, men kke om alle, særlg de som krever et høyt kunnskapsnvå nnen medsn og odontolog. Dette er et problem som oppstår mange andre tjenestemarkeder der ekspertene fungerer både som rådgver og yter. De ser først hvlken behandlng kunden trenger for så å tlby sne tjenester for å gjennomføre den behandlngen. Man kan kke se bort fra at tannlegene denne sammenhengen har ncentv tl å dra fordel av denne skjeve nformasjonsfordelngen. En måte å gjøre det på er å påvrke prselaststeten (kalt ε ) den etterspørselen de møter. Hvs de klarer å få ε tl å bl mndre tallverd, vl en høyere mark-up per solgt tjeneste lede tl en høyere proftt, gtt grensekostnaden. Tannlegen kunne oppnå dette ved å dfferensere produktet. Sden tannpleetjenestene kan antas å være homogene goder (man får ca. den samme helseforbedrngen fra hvlken som helst tannlege), lgger da dfferenserngspotensalet andre steder. I Grytten, Skaug og Holst (2004) fnner v noen kanddater. Der ses det at de fre vktgste grunnene pasentene legger vekt på ved valg av tannlege, er: 1) Kvalteten på utført arbed 2) Servcennstllng 3) Moderne utstyr

18 17 4) Nærhet tl bosted Tannlegenes vlje tl å påvrke pasentens oppfatnng om dsse fre aspektene, kan forklare den økte nnvesterngen som v nevnte avsntt 1.3. Investerngen kan ha vært ment å dfferensere produktet (mer kvaltet kundenes øyne) og dermed få kundene tl å opptre mer lojalt. Pga nformasjonsskjevheten vl pasentene kke vte at denne nye nvesterngen kke nødvendgvs gr noe helsemergevnst, og derfor vl de være vllge tl å betale en høyere prs enn før nvesterngen (så lenge prsen kke overstger deres reservasjonsprs; se avsntt 2.1). Alt dette vl ha tllatt tannlegen å møte en etterspørsel med lavere prselaststet, og dermed få mulgheter tl å oppnå høyere proftt. V ser nøyere på dette avsntt Analytsk behandlng av markedet for tannpleetjenester Jeg skal denne oppgaven fokusere på det norske markedet for prvatfnanserte tannpleetjenester. For å beskrve dette markedet skal jeg ta bruk modellen Bargans and Rppoffs: A Model of Monopolstcally Compettve Prce Dsperson, utvklet av Salop og Stgltz Grunnene for å ha valgt denne modellen blant mange andre mulge kanddater er: 1. Modellen analyserer forbndelsen mellom ufullkommen nformasjon hos kjøperne, forårsaket av nformasjonskostnader (eller letekostnader) om markedsprser, og ufullkommen konkurranse.

19 18 Speselt relevant for oppgavens problemstllng er at dette vl kunne g opphav tl prssprednng markedet og kke tl en lkevekt med bare en prs. Det er kke dokumentert omfattende stor prssprednng markedet Informasjonsstrukturen modellen er ganske enkel, noe som hjelper å holde analysen oversktlg. Det antas at pasentene/kundene kjenner prsfordelngen tl markedet, men kke hvem som tlbyr de forskjellge prsene. Denne ekstra nformasjonen kan fåes mot en kostnad s, som varerer blant konsumentene pga. forskjeller analytske evner, tdskostnad og preferanser for å lese og å analysere nformasjon. Dette er en antakelse som kan vrke urealstsk store markeder, som Oslo, ford den betyr at pasenten får nformasjon om prser hos hundrevs av tannleger. Imdlertd så v under punktet 1.6 at en av de fre vktgste grunnene tl å velge tannlege, er nærhet tl bostedet. M.a.o. det kan antas at det fnnes horsontal dfferenserng dette markedet. Dette vl s at pasenten kke vurderer tannleger som kke har prakss nærheten. Pasenten kunne gjennomføre et rask søk på Internett, der mange tannleger opplyser om prser, og få en fullstendg overskt over prsene tl alle tannlegene nabolaget. Da vlle antakelsen om prsnformasjon denne modellen bygger på regnes som tlfredstlt. 3. Et annet vktg bdrag fra denne modellen er at lkevekt er det bare de som leter etter lave prser som får de bllgste behandlngene, mens de som kke leter betaler en høyere forventet prs. Dette betyr at tannleger med lave prser forsyner både pasentene med lave og høye letekostnader, mens tannlegene med høye prser bare forsyner pasentene med høye letekostnader. Dermed, selv om tannlegene kke opptrer prsdskrmnerende overfor pasentene (ford tannlegene tar betalt den samme prsen fra hver enkelt pasent, uansett hvor høye pasentenes letekostnader er), gjør markedet det. Dvs. tannpleetjenestene er homogene, men prsen de 6 Se Smertefull prsforskjell, Aftenposten ; og Mye å spare på valg av tannlege, Rogalands avs, , for eksempel

20 19 to pasentgruppene betaler kke er den samme, ford pasentene med høye letekostnader betaler en høyere prs. 2.1 Etterspørsel etter tannpleetjenester Tannpleetjenester er kke et vanlg gode den forstand at konsumenten/pasenten selv kan bestemme hvor mye han trenger. Dette skyldes at konsumenten (fremover, han) verken har den nødvendge medsnske kunnskapen eller nformasjon tl å foreta et valg av tannpleetjenester som maksmerer nytten. Han er avhengg av hva tannlegen har å s om både behandlngsbehov og omfang. Denne nformasjonsasymmetren mellom tannlegen og pasenten er typsk for de fleste helsemarkeder og har store konsekvenser for markedslkevekten. Hvordan påvrker denne nformasjonsskjevheten formen på den ndvduelle etterspørselskurven? Pasenten har bare to alternatver: Enten å besøke tannlegen når han har behov for tannplee ( har tannpne ), eller å droppe besøket. I en bestemt perode (f. eks, ett år) vl tannlege møte en etterspørsel fra hver enkelt pasent som kan se ut som: Prs r j 1 2 Antall besøk pr. år Fgur 3. Reservasjonsprs tl pasent j

21 20 Her står (r j ) for reservasjonsprsen tl konsument j, dvs. den høyeste prsen pasenten er vllg tl å betale for et årlg besøk hos tannlegen. Den kalles også den maksmale betalngsvljen. Hvs prsen er lk (r j ), er pasenten ndfferent mellom å besøke tannlegen eller e. For å analysere denne etterspørselen kan man benytte dskret gode modellen (Varan, 1992). I denne modellen er det to goder: x, det dskrete godet (her, antall besøk hos tannlegen ett bestemt år) og y (et gode som representerer pasentens konsum av alle de andre godene). La oss anta at pasenten besøker tannlegen bare en gang året, en antakelse som stort sett holder det norske markedet. Ifølge Grytten (2000) besøker rundt 75 % av pasentene over 20 år tannlegen hvert år. V antar da at x bare tar to verder: For en prs over (r ) vl pasenten droppe besøket hos tannlegen, dvs. x = 0, mens for en prs lk eller under (r ) vl pasenten besøke tannlegen, dvs. x = 1. Denne tlnærmelsen er brukt flere studer om etterspørsel for tannpleetjenester. Et eksempel er Álvarez og Delgado (2002), der det bruktes data fra det spanske markedet en logt-modell for å analysere faktorene som påvrker konsumentens beslutnng om å oppsøke tannlegen. For enkelhets skyld antar jeg resten av denne oppgaven at besøket leder tl behandlng. En annen grunn tl å gjøre denne forutsetnngen er at når tannlegen har stlt dagnosen, har pasenten to alternatver: Enten å dra tl en annen tannlege for å få utført den behandlngen den første tannlegen anbefalte, eller å la den sstnevnte gjennomføre den. Ford det fnnes klare breddefordeler ( den forstand at pasenten har brukt penger og td på rese og ventng), kan det å gjenta denne prosessen for bare å få behandlng vrke neffektvt. Derfor antar jeg at pasenten velger å la tannlegen som har stlt dagnose, tl å g behandlng.

22 21 En pasent j med nntekt lk (m j ), og som får behandlng på et kvaltetsnvå (q ), for en prs (p ) fra tannlegen, og som tllegg konsumerer (y j ) enheter av andre goder, vl ha nytte lk: u j (1, q, y j ) = u j (1, q, m j -p ). (1) der v bruker budsjettbetngelsen (m j = p + y j ) på høyre sden av lgnngen, når han kjøper tannhelsetjenester V antar vdere at: 1) Pasentens nyttefunksjon er voksende og konkav kvaltet. u q > 0; u q < 0 (2) 2) Pasenten er rskonøytral. Dvs. grensenytten av nntekt er konstant: u m > 0; u m = 0 (3) Pasenten bryr seg bare om forventet nntekt, E(m j ). Reservasjonsprsen tl pasent j når nformasjonskostnadene er lk null, er den prsen som gjør pasenten ndfferent mellom å besøke tannlegen eller å la være. Når pasenten dropper besøket (x j = 0), er nytten kort og godt: u j (0, 0, m j ). Derfor må reservasjonsprsen oppfylle betngelsen: u j (1, q, m j r j ) = u j (0, 0, m j ) (4) Som v kan se, vl reservasjonsprsen avhenge av tre faktorer: a) Pasentens preferanser for tannhelse. Pasenten får to vktge fordeler ved å nyte en god helse: Den første er at det å være frsk gr bedre lvskvaltet enn å være syk; og den andre er at den gr mer frsk td, dvs. td uten sykdom som kan brukes på frtd eller på å tjene penger på en betalt jobb (Drummond et al. 2004). Jeg skal kke gå dypere nn hvordan måle dsse preferansene, for det er kke hovedmålet med denne oppgaven. V antar at nytten måles kroner.

23 22 b) Tannpleetjenestens kvaltetsnvå (q ). Som v så avsntt 1.6, kan kvalteten defneres som omsorgen, flden eller oppmerksomheten tannlege vser sne pasenter 7. En alternatv defnsjon er at kvalteten representerer alle sder ved tannpleetjenesten som gagner pasenten. Den fastsettes frtt av tannlegen. Høyere kvaltet betyr høyere kostnader for tannlegen, sden det krever mer ressursnnsats. V antar vdere at kvaltetsnvået er fullstendg observerbart av pasentene, verfserbart av en tredjepart (så kvaltetsnvået kan nkluderes kjøpavtalen mellom tannlegen og pasenten), at det er lkt hos alle tannlegene og at det fastsettes på et bestemt nvå q av en eller annen helsemyndghet (f. eks Helsetlsynet) c) Pasentens nntekt (m j ). I Grytten, Holst og Skau (2005) vses det at husholdnngsnntekten kke hadde betydnng for behandlngsvolumet når man først går tl tannlegen. Lkevel ser man at nntekten kan ha betydnng når pasenten ennå kke har bestemt seg for å besøke tannlegen eller kke. Når prsen for å besøke tannlegen øker, har pasenten mndre gjen å rutte med, så forbruket av (y j ) må reduseres. Dette vl få pasentens nytte tl å falle og dermed også reservasjonsprsen hans. Fra (2) kan v avlede reservasjonsprsen, (r j ). V kan omskrve den som en funksjon av kvaltetsnvået og nntekten for å se bedre hvordan reservasjonsprsen påvrkes av dsse to komponentene: ) r j = r j (q, m j ) Med følgende egenskaper: rj ) > 0 q rj ) > 0 m j 7 Mc Gure (2000)

24 23 Med u (1, q, m r ) = u (0,0, m ) j j j j j og konstant, følger det drekte at om kvalteten skulle øke, vl, alt annet uendret, nytten øke. For å opprettholde uendret nytte, må derfor mj r j gå ned; dvs. reservasjonsprsen må øke. V antar v at det er to typer pasenter/konsumenter dette markedet, med ulke letekostnader. Den første består av ndvder med letekostnader lk s 1, mens den andre består av ndvder med letekostnader lk s 2. Varabler som leder tl forskjeller letekostnadene blant de to grupper pasenter kan være: For det første, forskjeller pasentens analytsk evne (f. eks. evne tl å analysere nformasjon om markedsstrukturen, tannlegenes nsentver, osv); for det andre, tdsverden (her kunne man nkludere alternatvkostnaden av td, som er rmelg å anta vl være større for pasentene med høyere tmelønn); og for det tredje, pasentens preferanser for å lete etter og analysere nformasjon om prser. Vdere antar v at s 1 < s 2, slk at pasentene den første gruppen kan defneres som lavkostnadpasenter, mens pasentene den andre gruppen kan defneres som høykostnadpasenter. Det antas at en andel (α) av befolknngen har lave letekostnader, og dermed at en andel (1- α) har høye letekostnader. Når nformasjonskostnadene er postve, må pasenten ta to valg: Det første gjelder valg om å betale for nformasjon om prser. Det andre gjelder valg om å komme nn markedet. La oss se nærmere på det første: - Pasent j kan betale kostnaden s j (som er lk enten s 1 eller s 2 ) for å få full nformasjon om prser. Når han tar et slkt valg, får han får vte hvor den bllgste tannpleetjenesten kan kjøpes. Pasentens totale utgfter blr dermed lk: E j = p mn + s j (5) - Alternatvet er å kjøpe tjenester uten å betale for nformasjon. Gjennomsnttsprsen blr da:

25 24 E j N = p = 1 n p (6) Sden v antok at pasenten er rskonøytral, vl strategen være å kjøpe nformasjon hvs og bare hvs: E j N > E j eller p > p mn + s j Når pasenten har valgt en slk strateg bestemmer han seg for å komme nn markedet og kjøpe tannpleetjenester hvs reservasjonsprsen hans er større eller lk markedsprsen, dvs. hvs r j mn [p mn + s j, p ] (7) V antar at dette markedet er det (L) dentske pasenter alle henseender bortsett fra letekostnad. Alle har den samme reservasjonsprsen for ett og bare ett årlg besøk hos tannlegen. 2.2 Tlbud av tannpleetjenester Salop og Stgltz antar at produktet som selges er homogent, mens det det norske tannpleemarkedet som sagt er yterdfferenserng. For enkelhets skyld skal jeg anta at dfferenserngen bare gjelder for tannlegeprakssens belggenhet, slk at alle tannlegene etablert det samme området, er lke kundenes øyne. Det er (n) tannleger et bestemt område. Alle har den samme teknologen, som beskrves som følger: C (x, q ): Er tannlege s årlge totale kostnader: C (x, q ) = c (x, q ) + F (8) c (x, q ): Er årlge totale varable kostnader for tannlege. De er en funksjon av antall kunder (gtt ved x) og kvaltetsnvået ( q ). V antar at grensekostnaden med hensyn tl x er postv, dvs.:

26 25 c x q c ( x, q) x (, ) = > 0. x Og at grensekostnaden selv er stgende, dvs. c xx ( x, q) 2 c ( x, q) = > 0 x 2 F : Er tannlege s årlge totale faste kostnader. A (x, q ): Er årlge totale gjennomsnttskostnader: A C ( x, q) ( x, q) = (9) x Den følgende fguren beskrver kostnadsstrukturen tl tannlegen : A(x ), c c A(x ) p* x * x Fgur 4. Kostnadsstrukturen tl tannlege

27 26 Hvor: x * = arg mn A (x ) (10) p : Er den gjennomsnttlge prsen en pasent betaler per besøk hos tannlege. q : Er kvaltetsnvået på mottatte tjenester fra tannlege. Det fastsettes frtt av tannlegen. Høyere kvaltet betyr høyere kostnader sden det krever mer ressursnnsats, men pasentene er vllge tl å betale mer når kvaltetsnvået øker, dvs. reservasjonsprsen hans øker, slk v så under avsnttet 2.1 V antar at tannlegene kjenner pasentenes nformasjonskostnadsfordelng; de vet dermed hvor mange av dem som vl kjøpe prsnformasjon. Denne nformasjonen er nødvendg for at hver tannlege kan foruts etterspørselen hun vl møte. Markedet er stort forhold tl produksjonskapasteten tl hver enkelt tannlege. Dsse fastsetter derfor prser kke-kooperatv, den forstand at de tar andre tannlegers prser lkevekt som gtt når de maksmerer proftt mhp. prs. Dette kan uttrykkes som: Max p { Π pp = p x - C (x, q )}, (11) Hvor: { p p,..., p, p p } p = 1, ,..., står for prsene tl de andre tannlegene som konkurrerer med tannlege. n På den andre sden, fastsetter tannleger prser på en Stackelberg -måte overfor sne kunder. Dette vl s at tannleger velger en prs gtt nformasjonskjøpstrategen tl pasentene og vurderer hvordan hennes prsvalg vlle påvrke pasentens leteadferd. Tannlegen vet at pasenten vl kjøpe prsnformasjon hvs og bare hvs: p mn + s j < p eller s j < p - p mn (12)

28 27 Tannlege beregner hvordan hennes prsvalg påvrker leteadferden tl pasenten som følger: p = 1 n 1 p + p t n t (13) p mn = mn, { p p } (14) Fra lgnnger (12), (13) og (14), og fordelngen av letekostnadene blant pasentene er det mulg å fnne ut hva etterspørsel etter tannlege s tjenester blr, gtt andre konkurrenters prser. Dvs: D p p (15) Denne funksjonen nkorporerer antakelsene om at hver enkelt tannlege fastsetter prs kke-kooperatv med andre tannleger, og at tannleger velger en prs gtt nformasjonskjøpstrategen tl pasentene. Ellers, regstreres det etablerng av nye aktører dette markedet frem tl proftten blr null, slk at lkevekt får alle tannlegene null proftt. Dvs, Π pˆ pˆ = 0, for alle = 1, 2,,n Hvor hatten står for prsen som maksmerer proftt. Nå kan v beskrve den monopolstske konkurranselkevekten dette markedet. Denne kjennetegnes ved en prsvektor 8 p { p *, p *,..., p *} =, antall tannleger (n*) * 1 2 n og en andel (α*) av pasentene som leter etter de laveste prsene (dvs. som kjøper prsnformasjon ford letekostnadene deres er mndre enn prsforskjellen), som tlfredstller følgende betngelser: 8 Ifølge Salop og Stgltz er prsvektoren som bare tlfredstller null proftt-betngelsen, dvs. (16); mens p* er de lkevektsprsene som pˆ tlfredstller (16), (17) og (18). Man kunne droppe hatten, for p* må være lk p-hatt, men her har jeg valgt å følge fremstllngen Salop og Stgltz.

29 28 ) Profttmaksmerng: Hver tannlege velger en prs den henskt å maksmere proftten, gtt andre tannleges prser og pasentenes leteadferd. For hver tannlege har v at: Max { Π p p * = p x - C (x, q ) = p x c (x, q ) F } (16) p ) Null proftter: Adgangen tl markedet er fullstendg fr. Dermed vl etablerngen av flere tannleger presse proftten ned mot null, dvs. Π p * p * = 0, = 1, 2,,n* (17) Dette betyr at lkevekten er kjennetegnet ved at det fnnes n* dentske tannleger (med dentske eller ulke prser), og at dsse behandler et antall pasenter (x ) som tlhører ntervallet der ( ) gjennomsnttskostnadskurven er avtakende (dvs. x, x * ). Profttmaksmerngsprnsppet og null profttprnsppet betyr da at tannlegen tar en prs lavere enn gjennomsnttskostnaden på andre produksjonsnvå enn lkevekt. 0 ) Letelkevekt: Letennsatsen tl pasentene er optmalt lkevekten: 1, s1 s2 < p p α* = α, < 0, s2 s1 p p mn mn s1 p p s mn 2 (18) V ser (16), (17) og (18) at lkevektens nformasjonsstruktur er ganske enkel. Det fnnes to grupper av pasenter: Den første består av pasenter som kjøper nformasjon om alle prser markedet, mens den andre består av pasenter som kke kjøper nformasjon.

30 29 Dette begrenser antall lkevektprser tl bare to når det er prssprednng 9. En andel (1 β) av alle tannlegene vl fastsette en høy prs ( ), som leder tl et lavt antall besøk ( x h ) hos hver enkelt tannlege. De andre tannlegene, som representerer en andel lk β, vl fastsette en lav prs ( p ), som leder tl et høyt antall besøk ( x ) hos hver enkelt tannlege. V skal kalle denne lkevekten, Two-prce equlbrum eller TPE (se fgur 5) l p h l A(x ), p A(x ) p h p l x h x l x Fgur 5. Two- Prce Equlbrum Denne TPE-en kjennetegnes ved at: () Høykostnad pasenter kke kjøper prsnformasjon, og handler tjenester fra hvlke som helst tannlege for en prs ( p h ). De utgjør en andel (1 - α) av alle pasenter () Lavkostnad pasenter kjøper prsnformasjon og betaler den laveste prsen, ( ). De utgjør en andel (α). Gtt (β) og (α), må det være slk at denne TPE-en: p l s < (19) mn 1 p p s2 9 Se punkt 3 Salop og Stgltz (1977)

31 30 Denne betngelsen er avledet fra betngelsen om at bare kunder med lave mn mn søkekostnader søker; dvs. at v har ( s 1 + p < p) og ( s2 + p p) Hvor: p = βp l + ( 1 β ) p h og mn p = pl Δ = 1 p p ) være den forventede gevnsten av å lete. La ( β )( h l Da vl v ha en lkevekt med to prser (TPE) hvs ( ) Δ s, s sden 1 2 (19) kan omskrves som: s 1 1 )( ph pl ) < ( β s (20) 2 Etterspørselen rettet mot en tannlege som tar høy prs består bare av høykostnad pasenter, dvs: L x h = ( 1 α ) (21) n Mens etterspørselen tl en tannlege med lav prs består av både høy- og lavkostnad pasenter ; dvs. nformerte pasenter og heldge kke-søkende pasenter: L αl L α x l = ( 1 α ) + = ( 1 α ) + (22) n βn n β Første ledd etter det første lkhetstegnet vser antall unformerte pasenter en lavprstannlege forventer å få, mens det andre leddet vser at hver av de βn lavprstannlegene deler den nformerte gruppa lkt seg mellom. I denne sammenhengen leder (17) tl: p = h A ( x h ) p = A x ) l ( l

32 31 p l ( ) må være lk prsen fullkommen konkurranse, (p*). Grunnen er at hvs prsen var ltt høyere, kunne en annen tannlege ta en ltt lavere prs, og dermed ta alle de nformerte kundene og samtdg tjene en postv proftt, hvlket strder mot vår oppfatnng av lkevekt denne modellen. Dermed må: p l = p * (23) Fra (20) kan v utlede den høye prsen ( p h ), som en funksjon av letekostnadene tl de høykostnadspasentene ( s 2 ) og den forventede gevnsten av å lete, ( l 1 β )( p h p ). V får to mulge verder: () s2 s2 (1 β )( ph pl ) = s2 ph = + pl ph = + p * (1 β ) (1 β ) (24) () s2 (1 β )( ph pl ) < s2 ph = mn r j, + p * (25) (1 β ) (25) ser at hvs høykostnadpasentene har en letekostnad strengt større enn letegevnsten, vl ( p h er lk reservasjonsprsen) eller ( ) (24) ) være den mnste av to alternatver: Enten monopolprsen (som p h 10. V kan da skrve lkevektsbetngelsene 11 : L L p* = A ( 1 α ) + α (26) n βn s2 L mn r j, + p * = A ( 1 α ) (27) (1 β ) n 10 Se lemma 4 Salop og Stgltz (1977) for en detaljert redegjørelse. 11 I lemma 1 Salop og Stgltz (1977) redegjøres hvorfor det fnnes bare dsse to prsene ved prssprednng.

33 32 Hva skjer med lgnng (26) ved forandrnger lkevektens antall etablerte tannleger markedet (n*) og andel tannleger med lav prs (β*)? 12 For å se forholdet mellom (n) og (β), skal v dervere (26) mhp. (n) og anta at kostnadsfunksjonen lgger fast, slk at v får: A x l x l n 2 β β α = 0 = 1 α + < 0 n nα β (26 ) Helnngen er negatv ford: () β < 1 () α > α β Når β = 1, p* = A L n ( x ) = A l Så på dette punktet har v at: L L x l = n = (28) n x l V kan beskrve dette forholdet mellom (β) og (n) ved den følgende fguren, hvor proftten tl en tannlege med lave prser er lk null langs kurven: 12 Sden β*, n* og α* er endogene varabler det lgnngssystemet defnert ved (16), (17) og (18), må forandrnger dsse varablene være forårsaket av forandrnger de eksogene varablene. Dsse er: Pasentenes preferanser (og dermed reservasjonsprser), pasentens nntekt (m j ), pasentenes letekostnader (s 1 og s 2 ), størrelse på markedet (L) og tl slutt, tannlegenes produksjonsteknolog (både F og formen tl varable kostnadene).

34 33 β 1 L x l n Fgur 6. Forholdet mellom (β) og (n) Det denne kurven beskrver er at når n øker vl færre tannleger fastsette fullkommen konkurransesprs lkevekt. Det synes rmelg å anta at dette forårsakes av at kundeporteføljen tl tannlegene med lav prs kke blr tlstrekkelg høy for å dekke gjennomsnttskostnader etter at nye konkurrenter har etablert seg markedet. Dermed vl flere av dem tvnges tl å fastsette p h eller forlate markedet. Httl har v sett bare tlfellet der markedslkevekten er defnert ved en TPE. Men, er det mulg denne modellen å få en Sngle-Prce Equlbrum, eller SPE? Svaret er ja, og det jeg skal nå vse er at v kan få to typer SPE -lkevekter: En lkevekt der prsen er lk p*, og den andre der lkevekten er lk monopolprsen (som gjen er lk reservasjonsprsen). V starter med SPE p*. En tannlege som tar denne prsen er kke vllg tl å kutte ned prsen, ford p* = mn A(x ), så lavere prser enn p* vl lede tl tap. På den andre sden, mulgheten tl å fastsette en prs over p* leder tl de to tlfellene der p* er SPE:

35 34 ) Det første tlfellet er når det er fullkommen konkurranse markedet, dvs. når pasentene/konsumentene har full nformasjon om prser ford letekostnadene deres er lk null: s 1 = s 2 = 0 I dette tlfellet vl en tannlege som øker prsen mste alle sne kunder, ford dsse bytter tl en tannlege som tar (p*). ) Det andre tlfellet der SPE kan nntreffe er når en andel (α) av de to pasentgruppene har null letekostnader, mens den andre har postve. V kan beskrve dette som: s 1 = 0; s 2 > 0 I dette tlfellet vl en tannlege som øker prsen mste alle sne kunder med null letekostnader, men ngen pasent med postve letekostnader. Lkevel er det en øvre grense på hvor mye prsen kan økes. En prs over monopolprsen (reservasjonsprsen) vl lede tl at høykostnadpasentene lar være å oppsøke tannlegen, slk at tannlegen mster alle sne kunder. En prs som gr høykostnadpasentene nsentv tl å kjøpe nformasjon om prser vl lede tl den samme stuasjonen. F. eks. hvs tannlege z nå tar en prs (p d ), høyere enn (p*), vl ( Δ ), den forventede gevnsten av å lete, bl: Hvor: mn ( p' p ) Δ = (29) a) p mn = p * 1 d b) p' = pz + n * z p * n * V kan omskrve (29) som: mn 1 ( p' p ) = ( p d p * Δ = ) (29 ) n *

36 35 Tannlegen som øker prsen mster ngen høykostnadpasenter dersom prsen (p d ) er fastsatt slk at: a) s 2 Δ, dvs. høykostnadpasentene kke har nsentv tl å lete. b) p d r j, prsen er mndre eller lk pasentenes reservasjonsprs. Dsse to betngelsene kan uttrykkes på en alternatv måte, nemlg: p d mn[ r j, p * + n * s ] 2 ( 2 Hvor p * + n * s ) kommer fra å sette ( Δ = s 2 ) og løse for den høye prsen, (p d ). Sden andelen høykostnadpasenter er lk (1-α), vl etterspørselen som møter denne tannlegen ( x d ) være lk: L x d = ( 1 α ) (30) n * Tannlegene som fortsatt tar p* møter en etterspørsel lk omskrves som: L x * =. Dermed kan (30) n * ( ) x d = x * 1 α (30 ) Herfra kan v avlede betngelsen som ser når det lønner seg for tannlege å øke prsen, nemlg når: [ x * ( 1 )] mn[ r, p * n * s ] A α j + (31) 2 Fra (31) kan v avlede den betngelsen som nteresserer oss mest, nemlg betngelsen for at strategen tl tannlege z kke er lønnsom, slk at det fnnes en SPE på (p*): [ x * ( 1 )] > mn[ r, p * n * s ] A α j + (32) 2

37 36 (32) vl gjelde for en lav reservasjonsprs, lave letekostnader for høykostnadpasentene (en lav verd av s 2 ), bratte gjennomsnttskostnadskurver, og tl slutt, for høye verder av (α). Denne betngelsen har vktge konsekvenser for oppnåelsen av fullkommen konkurranses lkevekt. Den ser at det kke er nødvendg at alle pasentene har null letekostnader, men at hvs det fnnes en stor nok andel av nformerte pasenter (α) som setter press på tannlegene, vl dsse kke ta en høyere prs enn (p*). De nformerte pasentenes leteatferd gr opphav tl en postv eksternaltet hos de unformerte, ford de nformerte kke får full nytte av deres nnsats tl å holde prsen på (p*), nemlg summen av nytten for de nformerte og de unformerte pasentene. La oss tl slutt se på det tlfellet der det fnnes en SPE på pasentenes reservasjonsprs, (r j ). I det tlfellet der alle tannlegene tar (r j ) og produserer (x h ), er det kke lønnsomt for tannlege å øke prsen, ford alle pasentene vl bytte tl en tannlege som forsetter å ta (r j ). Men på den andre sden, kan det å underby de andre tannlegene være lønnsomt. Hvs tannlege z fastsetter en prs lavere enn reservasjonsprsen (kalt gjen p z d ), faller den laveste prsen (nå p z d ) mer enn gjennomsnttprsen ( p ). V har nå at: a) mn p = d p z b) p' = n r j z 1 d pz + n n = n r j + d pz n

38 37 Den forventede gevnsten av å lete blr: Δ = n 1 j d ( p' p ) = ( r p mn z ) (33) n Hvs det å lete er lønnsomt for pasentene med lave letekostnader (dvs. Δ s 1 ), vl tannlege z oppleve en øknng antall behandlede pasenter (fra xh tl x d z ). Denne øknngen stammer fra at den nå behandler både sn andel av unformerte pasenter og alle de nformerte pasentene: x d z L = ( 1 α ) + αl = ( 1 α ) xh + αl (34) n For at denne strategen skal bl lønnsom for tannlege z, må den nye prsen være høyere eller lk fullkommen konkurranses prs (dvs. p d z p*). Så når denne betngelsen kke holder (p d z < p*), kan (r j ) bl SPE-en. Hvs v ser på tlfellet der ) (p d z < p*) og ( = s, kan v omskrve (33) som: eller: Δ 1 p j n = r s p * (33 ) n 1 1 d z < r j n p* < s1 (33 ) n 1 For enkehelts skyld og slk det fremstlles Salop og Stgltz (1977), ser v på tlfellet der (L) går tl uendelg og dermed n også. V får da at (33 ) kan omskrves som: r j p* < s s 1 2 (33 ) Her er det lettere å se hva betngelsen for å oppnå en SPE ( ) betyr. Hvs lavkostnadpasentene har så høye letekostnader at de tl og med overstger den forventede gevnsten av å lete når prsdfferansen er på stt høyeste (dvs. ( j p* )), vl en reduksjon prs kke lede tl letng. I dette tlfellet har tannlege z kke nsentv tl å fastsette en prs lavere en ( j r ): Antallet behandlede kunder vl kke forandres, samtdg som at den lavere prsen kke vl være nok tl å dekke j r r

39 38 gjennomsnttskostnadene ford (p z d A(x h )). Tannlege z vl få et tap som kunne unngås ved stedet å ta en prs lk reservasjonsprsen. V kan konkludere dette avsnttet ved å s at et stort antall lavkostnadpasenter er vesentlg for å oppnå en lkevektsprs som er nærmere fullkommen konkurransesprs enn monopolstsk konkurranses prs. 3. Anvendelse av modellen tl det norske markedet for tannpleetjenester V skal nå se nærmere på hvordan forholdene det norske tannpleemarkedet jeg nevnte under avsntt 1, kan ntegreres denne modellen og hvordan dsse vl påvrke TPE-en v presenterte det foregående avsnttet. 3.1 Høye letekostnader Grytten, Holst og Skau (2004) ser at 2004 hadde svært få sjekket prsene hos ulke tannleger det sste året (kun 5 % et utvalg av pasenter). Hvs dette utvalget representerer befolknngen godt, tyder mye på at kun 5% av de norske pasenter er aktve søkere med en letekostnad lavere enn prsforskjellen. En så lav α-verd vl følge vår modell lede tl en prssprednng (hva v har kallet TPE foregående avsnttet). Hva kan være grunn tl at så få pasenter leter etter lave prser Norge? Grytten (2000) hevder at rundt 75% av den norske befolknngen over 20 år (ca. 2.5 mlloner mennesker) går tl tannlege hvert år enten frvllg eller etter nnkallelse fra tannlegen. Av dsse, er så mange som 70-75% faste kunder hos én tannlege. Vdere, var den gjennomsnttlge utgften 2004 ca kr. pr. person (Holst, Grytten og Skau, 2005).

40 39 Denne blandngen av både kke-hyppg etterspørsel av tjenester, høy lojaltet tl sn faste tannlege og lave gjennomsnttlge årlge utgfter, kan delvs være svaret på hvorfor letennsatsen tl de norske pasentene er så lav. 3.2 Begrenset tlgang på kvalfsert personell Som v så 1.2, vl antall tannlegeårsverk langsomt falle de neste 15 årene, og underdeknng vl nå opp mot årsverk Men allerede dag fnnes det mange steder med lav tannlegedeknng, speselt prvat (se Sør-Trøndelag og Sogn og Fjordane tannlegedeknngsfguren avsntt 1.2). Det er derfor grunn tl å betvle antakelsen om fr etablerng og null proftt lkevekt slk det gjøres modellen tl Salop og Stgltz. I geografske områder med lav tannlegedeknng kan det fnnes tannleger som får en postv proftt. Dette vl kunne vr tannlegenes nsentver ved valg av prs, den forstand at det å velge ( proftt, mens det å velge (p*) vl g null proftt. p h ) vl g postv La oss anta f. eks. at tannlegene med høy prs fastsetter denne lk monopolprsen, slk at proftten blr postv. Sden det kke etablerer seg nok nye tannleger, vl renproftten kke presses nedover. Da vl tannlegene med lav prs nnse at de går glpp av postv proftt ved å ha en prs lk p*. De vl antakelg også selge tjenesten tl monopolprsen. Denne prosessen fortsetter frem tl proftten for de med monopolprsen blr lk null. Men hva skjer hvs det er sånn at det fnnes for få tannleger dette markedet? Dvs. hva skjer hvs alle lavprs-tannlegene forandrer strateg og krever monopolprsen? Forblr proftten postv? La oss se på hvordan stuasjonen vlle se ut for tannlege følgende fgur:

41 40 A(x ), p A(x ) p h A(x h) x h x l x Fgur 7. Når renproftten forblr postv Π Proftten er ( h ) h = p A( x ) x h. I den tlhørende markedslkevekten skjer det en omfordelng av overskuddet fra pasent tl tannlege: Den sste får all proftten skapt av handelen mellom de to. I tllegg ser v at det fnnes ledg produksjonskapastet, ford faktsk produksjon er lavere enn effektv produksjonsskala; dvs. x < x. Færre ytere kunne produsere mer effektvt større skala, selv om dette skulle gå på bekostnng av et mndre utvalg av tannleger. Lkevel er det sste kke så vktg ford v så ovenfor at pasentene er veldg lojale mot sne tannleger, så de vl neppe merke at utvalget er bltt mndre. Alle dsse resultatene stemmer ganske godt med dagens stuasjon det prvate markedet. For det første vser Grytten, Holst og Skau (2006) tl en arbedsmarkedsundersøkelse blant tannleger 2004, at en tredjedel av de prvatpraktserende tannlegene kke jobbet fulltd og at en tlsvarende andel ønsket flere pasenter. Dvs. at det er betydelg ubrukte prvate tannlegeressurser ( x < x ). h l h l

42 41 For det andre ses det NOU 2005:11 at et vanlg fenomen er at prvate tannleger lever av små pasentporteføljer store byer. En årsak tl det er høy nettonntjenng per pasent. En kan dermed s at modellen forklarer noen av de trekkene v ser for markedet for prvate tannlegetjenester. 3.3 Skjev nformasjonsfordelng mellom tannlege og pasent V så 1.3 at utgftene (pasentbetalng) tl prvat tannbehandlng økte med 76,7 % peroden (Grytten, Skaug og Holst, 2004). To av de tre forklarngene var relaterte tl nvesterngsatferden tl tannlegene: Det har vært en sterk øknng både nvesterngsnvået og tlgjengelge behandlngstyper denne peroden, slk at øknng utgftene gjenspeler tannlegenes behov tl å dekke høyere kaptalkostnader. V skal prøve å forklare med utgangspunkt vårt modellapparat hvorfor tannlegene har gjennomført så store nvesternger sden prskontrollen ble opphevet Men før v begynner, skal v nnføre tre nye antakelser: ) For det første, kvalteten er kke fullt observerbar for verken pasent eller tredjepart, motsetnng tl det v httl har antatt. Manglende observerbarhet er en drekte følge av at tannpleetjenester er troverdghetsgoder 13. Kvaltetsaspektene pasenten kke har mulghet tl å dentfsere og vurdere er ofte vktge for helseutfallet. Imdlertd er det vanskelg å nkludere dsse en avtale ford de kke kan verfseres av tredjepart hvs den mslgholdes eller at dette vl medføre store ekstrakostnader. Eksempler på dsse aspektene er bryet tannlegen opplever ved å be om råd hos sne kolleger for å komme frem tl en bedre begrunnet dagnose; hvor mye ekstratd tannlegen bruker på å analysere pasentens tlfelle; bruk av kostbare materaler og utstyr, osv (Mc Gure, 2000). Her er det også mulg å nkludere det at det er vanskelg for mange pasenter å bedømme den faglge kvalteten på det arbedet tannlegen har utført. 13 se avsntt 1.6

43 42 ) For det andre, tannlegen kan selv bestemme kvalteten på to forskjellge nvåer: La q 0 være lavt kvaltetsnvå, men som er forsvarlg fra et faglg synspunkt; mens q 1 er et kvaltetsnvå som anses høyere av pasentene, men som kke kan dokumentere bedre helseresultater enn q 0. De pasentene som har en reservasjonsprs for et årlg besøk hos tannlegen nær markedsprsen vl kke kjøpe tjenester fra en tannlege som tlbyr høykosttjenester på kvaltetsnvået q 1. Nytten av å få det høyere kvaltetsnvået er knyttet tl en forbedrng tannhelsen. Hvs det kke er noe mergevnst, vl pasentens reservasjonsprs kunne falle under markedsprsen. Pasenten vl så fall ønske den bllgere behandlngen (med kvaltetsnvå q 0 ). Ford tannhelsetjenester kan oppfattes som creedence goods, vl pasentene egentlg aldr være stand tl eksakt å avgjøre kvalteten på det arbedet som er utført. ) For det tredje, øknngen kvaltetsnvået kommer gjennom høyere nvesternger utstyr: Dsse nvesterngene gr flere behandlngsmulgheter som er attraktve for kundene. Når er det lønnsomt for en tannlege med q 0, å nvestere q 1? Jo, når proftten tannlegen får ved å nvestere (v kaller den Π 1 ) er svakt større enn hva som oppnås ved kke å gjøre det (kalt Π 0). Dvs, når v har: Π 1 Π 0 For å undersøke om dette er tlfelle, må v analysere hvordan kostnadsstrukturen tl tannlegen og reservasjonsprsen tl kunden påvrkes av det nye nvesterngsnvået. V starter med kostnadsstrukturen. Hvs v antar at gjennomsnttskostnads- og grensekostnadskurvene kke forandrer helnng når det høye nvesterngsnvået gjennomføres, men at de bare skfter unformt opp, kan v omskrve kostnadsfunksjonene som følger: ) C (x, q 1 ) = [c (x, q 0 ) + kx + F ] > C (x, q 0 ), x ) A (x, q 1 ) = A (x, q 0 ) + k x

44 43 ) c (x, q 1 ) = c (x, q 0 ) + k x Hvor k er en postv parameter som markerer at kostnadene øker ved å nvestere utstyr som kan produsere kvaltetsnvået q 1. Hva angår reservasjonsprsen tl pasenten, er denne lk r 0 j før øknngen kvaltet. Etter at nvesterngen er gjort, blr reservasjonsprsen lk r 1 j. V skal se på tlfellet der tannlegen krever monopolprs, dvs. prsen er lk reservasjonsprsen r 1 j Proftten tl tannlege før nvesterng er lk: 0 = xh ( rj A ( xh, q ) Etter nvesterngen blr proftten lk: Π = x ( r A ( x q ) Π. 1 h j h, Betngelsen som ser når det lønner seg å nvestere et høyere kvaltetsnvå (dvs. Π 1 > Π 0) kan dermed omskrves som: x h r ( r A ( x, q ) > x ( r A ( x, q ) j 1 j r 0 j h k h j h Denne betngelsen krever at den absolutte øknngen reservasjonsprsen pga høyere kvaltet må være høyere enn den absolutte øknngen grense- og gjennomsnttkostnaden det nye kvaltetsnvået medfører (k). V kan beskrve denne betngelsen følgende fgur:

45 44 A(x, q ), p A 1 (x, q 1 ) 1 r j A 0 (x, q 0 ) A 1 (x h, q 1 ) 0 r j A 0 (x h, q 0 ) x h x l x Fgur 8. Høyere nvesternger La oss nå oppsummere: Høyere nvesternger prakss (og også endret behandlngsprofl) de sste årene Norge kan ha hjulpet tannlegene tl å bygge opp en merkevare (økt tannlegedfferenserngen). Mer moderne prakss og et mer omfattende tlbud ( bedre kvaltet følge pasentene), har gtt mer fornøyde kunder. Dermed kan pasentlojalteten ha bltt styrket, samtdg som ncentvet tl å bytte tannlege har bltt svekket. Dette kan ha ledet tl svakere konkurranse mellom aktørene tannpleemarkedet og dermed en høyere overførng av konsumentens overskudd tl tannlegene. Alt dette bygger selvfølgelg på at tannpleetjeneste vrkelg er et troverdghetsgode, slk v antok avsntt 1.6. Hvs fordelngen av nformasjon mellom pasent og tannlege var symmetrsk, vlle pasenten droppe besøket, og tannlegen vlle gå konkurs med mndre kostnadene kuttes ned tl C (x, q 0 0 ) og prsen reduseres tl r j. 0 1 V har dermed at prsen øker fra tl pga to faktorer: - En øknng grensekostnaden. r j r j - En øknng pasentenes verdsettng av tannlegens tjenester (høyere r j ).

46 45 For samme produksjonsnvå x h (antall pasenter som får behandlng ett år fra tannlege ), får tannlegen nå en høyere proftt pga av en øknng hennes dfferenserng. Det er verdt å merke seg at r (eller x h ) kke trenger å være lk hos alle tannlegene, 1 j ford prsen kke bare avhenger av kostnadsstrukturen (noe v antok var lk hos alle tannlegene med det samme kvaltetsnvået), men også av pasentenes preferanser gjennom reservasjonsprsen. Den sste kan være ulk mellom markeder og kundekretser. F. eks. en bydel Oslo bebodd av mennesker med høy utdannng og høy gjennomsnttsnntekt, gr tannlegene mulghet tl å kreve høyere prs for sne tjenester, uten at pasentene dropper den årlge tannhelsesjekken. I andre bydeler Oslo eller noen på steder dstrktene, der beboerne generell har et lavere utdannngsnvå og gjennomsnttsnntekt, vl mdlertd en prsøknng fra tannlegenes sde for å dekke de økte kvaltetskostnadene føre tl at mange pasenter vl droppe å besøke tannlegen hvert år (se avsntt 3.4). Dette vl forsterke den prssprednngen som letekostnadene ga opphav tl. 3.4 Ulke reservasjonsprser blant pasenter Httl har v sett på forskjellge former for markedssvkt dette markedet. V har vst at tannlegene fanger mye av overskuddet tl pasentene, dvs. at det er en klar omfordelng av overskuddet mellom aktører. Lkevel har v kke sett noe effektvtetstap, ford så lenge prsen var lk eller mndre enn reservasjonsprsen, ngen pasent droppet besøket hos tannlegen. Dette resultatet bygger mdlertd på en forenklende antakelse, nemlg at alle pasentene hadde lke preferanser (og dermed lk reservasjonsprs). Hva om v opphever denne antakelsen? Hva kjennetegner markedslkevekten med kunder med heterogene preferanser? Hvs det f. eks. er mange pasenter med forskjellge reservasjonsprser, kan denne angs ved en fordelng, fra hvlken v kan avlede en aggregert etterspørsel etter tannpleetjenester, som er en kontnuerlg funksjon (Varan, 1992).

47 46 I dette tlfellet vlle den ndvduelle etterspørselen forstette å være perfekt uelastsk, slk v antok da v presenterte vår modell, mens den aggregerte etterspørselen hver enkelt tannlege møter vlle være elastsk og ha en negatv helnng, som betyr at det etterspurte kvantumet vl være en kontnuerlg funksjon av prser. La oss se et eksempel 14 : Prs P 1 P 2 P 3 A B C Inverse aggregert etterspørsel tl tannlege p = 1 L p n Antall kunder Fgur 9. Etterspørsel når reservasjonsprser er ulke blant pasenter I dette eksempelet har pasent 1 en reservasjonsprs lk p 1 ; pasent 2, p 2 ; og pasenter 3 og 4, p 3. La oss anta at p 3 er lkevektsprsen ved fullkommen konkurranse. Pasenter 3 og 4 er de margnale pasentene, for det er de som har en reservasjonsprs lk markedsprsen. Pasenter 1 og 2 er betegnet som de nframargnale pasentene, og de får et nettooverskudd lk summen av arealene (A, B, C). Et effektvtetstap kan oppstå dette markedet når tannlegen øker prsen over margnalkostnaden (ved utøvelse av markedsmakt, slk v så ovenfor, eller pga sammensvergelse mellom tannleger) fra p 3 tl p 2, for eksempel. Effektvtetstapet består at mndre pasenter enn det som er samfunnsøkonomsk optmalt (pasenter 14 Legg merke tl at v antar at hver kunde besøker tannlegen en gang året, så den aggregerte markedsetterspørselen kan også tolkes som antall besøk hos tannlege løpet av et år.

48 47 1, 2, 3 og 4) får behandlng. Pasentene 3 og 4 (de margnale) får en nytte av tannpleetjenester som er mndre enn hva dsse koster dem, og vl dermed droppe besøket. Imdlertd vl nr 1 og 2 (de nframargnale) fortsette å besøke tannlegen, selv om de opplever en reduksjon nettooverskuddet med henholdsvs arealene A og B. Dsse arealene representerer økt betalng uten endrng etterspurt eller kjøpt mengde. Pasent nr. 2 vlle da bl den nye margnale pasenten. Er dette det som skjer det norske tannpleemarkedet? Svalund (2005) ser at det er tre grunner som kan forklare hvorfor de som kke har besøkt tannlegen de sste 12 mnd, lot være: - Tannlegeskrekk ( bortmot tre prosent (av befolknngen) lder av odontofob - en psyksk dagnose følge Carl Chrstan Blch, presdent Tannlegeforenngen 15 ); - At de kke har råd. - At de kke har behov. De to sste grunnene kan være beslektet, ford de som kke har mulghet tl å oppnå et gode, som å gå tl tannlegen, har en tendens tl å nedvurdere betydnngen av dette godet. Det kan tllegg være slk at de pasentene som kke har råd tl å besøke tannlegen forklarer det med å s at de kke har behov, sden det kan oppleves som luksus å gå regelmessg tl tannlegen. Vdere ser Jørgen Svalund: 6 prosent av den voksne befolknngen, anslagsvs personer, lot 2003 være å oppsøke tannlege selv om de hadde behov for det, på grunn av økonomske årsaker. Og: Over halvparten av den voksne befolknngen betalte kroner eller mndre hos tannlegen løpet av de sste tolv månedene For mennesker med begrenset økonom kan selv kroner tl tannlege, en grunnleggende helsetjeneste, være for mye. 15 For dyrt for Per-Ivar Nkolasen. 22. jun 2005, Aftenposten.

49 48 Sst, men kke mnst: V vet kke hvor høy de som lot være å oppsøke tannlege antok at regnngen vlle bl. Det betyr at v kke kan vte om de som kke oppsøkte tannlege av økonomske årsaker gjorde det ford de fryktet at de kke vlle få råd tl en ekstra høy tannlegeregnng, eller om de kke hadde råd tl en mer ordnær tannlegeregnng på rundt kroner. Fra dsse statene av Svalund (2005) kan v trekke en vktg konklusjon: Hvs det er sånn at prsene dette markedet er over margnalkostnadene, betyr det at en del av de pasentene Svalund snakker om, vl besøke tannlegen om prsene var lk margnalkostanden. Dette betyr at det kan være tlfellet at det oppstår et effektvtetstap det norske markedet for tannpleetjenester. For å kvtte oss dette effektvtetstapet, må markedslkevekten være fullkommen konkurranse, dvs. hver enkelt tannlege burde befnne seg ( x, p ) fgur 5. Et forslag om hvordan myndghetene kunne omregulere tannpleemarkedet slk at det oppnås denne lkevekten er temaet for det neste avsnttet. l l 4. Forslag for å oppnå et bedre fungerende marked: Innførng av Managed health care -planer De formene for markedsvkt tannpleemarkedet lder av, og som ble presentert ovenfor, har vært meget omtalt de sste årene. Sommeren 2005 publserte Konkurransetlsynet en rapport, Fre yrker frere konkurranse, som gjennomgkk konkurranseregulerngene nnen en rekke fre yrker, bl.a. tannleger. Rapporten refererte tl flere av de forholdene dette markedet jeg beskrev ovenfor. Den samme sommeren 2005 ble det også publsert en offentlg utrednng (NOU 2005:11) som vurderer det offentlge engasjement på tannhelsefeltet og foreslår flere forandrnger som vlle påvrke både den offentlge og den prvate tannhelsetjenesten. Denne utrednngen er bltt fulgt av en rekke hørngsuttalelser (bl.a. Helsetlsynet og

50 49 Sosal- og Helsedrektoratet), og alle nneholder forslag for å oppnå et bedre fungerende tannpleemarked. Imdlertd savnes det en mer global tlnærmngsmåte tl omregulerngen av dette markedet. Jeg vl derfor dette kaptelet redegjøre for en alternatv angrepsmåte de norske myndghetene kan ta bruk og som kke var med NOUs forslag. Denne nye angrepmåten tar hensyn tl mange av de forslagene de tdlgere nevnte rapportene kommer med, og handler om å fremme etablerngen og utvklngen av managed health care -planer (MCP) dette markedet, slk USAs føderale myndgheter gjorde for hele det helsemarkedet med HMO Act Det vl først forklares hva Managed health care står for nå under punkt 4.1; hva forslaget mtt går ut på og hvordan den vlle påvrke aktørenes atferd, under punkt 4.2; og tl slutt under punkt 4.3 forklarer jeg hvordan Bargans and Rpoffs -modellen kunne modfseres for å tlpasses denne nye måten å regulere markedet på. 4.1 Hva er Managed health care? Det er kke faglg enstemmghet om defnsjonen tl Managed health care eller Managed care. Her skal jeg presentere to av de mange mulge kanddatene: () På 80- og 90-tallet henvste det tl vsse speselle helseforskrngsplaner som tl felles hadde det at de kombnerte kjennetegn fra tradsjonelle forskrngskontrakter 16 med tre nye praksser (Gled, 2000): - Utvalg og organserng av et nettverk av ytere som aksepterer å få lavere prser for sne tjenester mot å få henvst en stor strøm pasenter. Tjenester fra andre ytere utenfor nettverket var tllatte men kke dekket - Bruk av speselle former av avlønnng for ytere nettverket, som f. eks. honorarer per pasent (også kalt per-capta ), som betyr at yteren honoreres enten med en fast sum per pasent som er regstrert prakssen, eller med en fast sum per pasent som behandles uansett hvlken behandlng som gs (NOU 2005: 11). 16 Ved tradsjonell helseforskrng menes det en avtale mellom kunde og forskrngsselskapet der det spesfseres en forskrngspreme, hvlke tjenester som dekkes av forskrngsselskapet og egenandeler kundene må betale ved bruk av dsse tjenestene.

51 50 - Bruk av forskjellge metoder for å kontrollere bruken av tjenester, som f. eks. gjennomgåelse av bruken av tjenester. Som eksempler kunne man sette HMO-, PPO- og POS- planene: - HMO, eller Health Mantenance Organzaton, var starten ment å hjelpe sne kunder tl å holde seg frske stedenfor å behandle når sykdommen oppsto. De kombnerer tlgang tl et nettverk av ytere; at kunden måtte velge en fastlege, som vlle fungere som portvakt ved henvsnng av pasenten tl spesalster; fulldeknng av en lang rekke tjenester tlbudt bare av nettverksmedlemmer; fokus på forebyggng og kontnutet omsorgen; og tl slutt, oppmuntrng av yterne tl å holde kostnadene nede. - PPO, eller Preferred Provder Organzaton, er grupper av ytere som nngår avtaler med arbedsgvere, forskrngsselskaper, tredjepartforvaltere og andre for å forsyne helsetjenester tl forskrede kunder. Prsene er forhåndsavtalte og ofte mye lavere enn det fre markedet. Det som skller dette fra HMOene er at kundene kan besøke ytere som kke er medlemmer nettverket og lkevel få refundert en del av kostnadene. - POS, eller Pont Of Servce, er PPO som kombnerer strenge portvaktregler og gjennomgåelse av bruken av tjenester (typsk fra en HMO), med mulghet tl å besøke ytere som kke er medlemmer nettverket og lkevel få refundert en del av kostnadene (som en PPO). () I dag Managed health care brukes for å snakke om helseplaner som nneholder en eller flere av dsse kjennetegnene 17 : - Tlbud av en lang rekke tjenester mot en månedsavgft. - Et nettverk av ytere planen nngår en avtale med. Denne avtalen handler om betalng og tlbud av helsetjenester. - Bruk av kvaltets- og effektvtetsstandarder ved utvalg av nettverksmedlemmene. - Begrenset deknng av tjenester som tlbys av ytere utenfor nettverket. - Iverksettng av nsentver for at ytere kke gr tjenestene som har små faglg dokumenterte postve helsevrknnger. 17

52 51 - Iverksettng av programmer ment å fremme kvalteten tjenestene som nettverkets ytere tlbyr. - Gjennomgåelse av bruken av tjenester ( Utlzaton revew, på engelsk). - Bruk av retnngslnjer for å forbedre resultater og å redusere kostnadene. - Bekreftelse fra Managed care -planene (MCP) sn sde om at de skal dekke kostnadene før nnleggelse på sykehus. - Og tl slutt, bruk av en alternatv faglg bedømmelse før deknng av krurgsk behandlng. USAs marked for managed care plans er vrkelg utvklet. For å llustrere det vlle jeg bruke som eksempel en komparatv tabell, tlgjengelg på nternett (på der man ser tannhelseplanene markedet forhold tl hverandre, hvlke selskaper tlbyr planen, avtalens tdslengde, tjenester som dekkes, de forskjellge prsene for hver enkelt tjeneste, osv:

53 52 Fgur 10 Klde: Hvs v for eksempel klkker på Aetna Dental Access -planen, den fjerde fra venstresden, får v enda mer detaljert prsnformasjon per tjenesteenhet:

54 53 Fgur 11 Klde: La oss nå følge Gled (2000) for å forklare ltt dypere noen av de prakssene MCPene tar bruk: 1) Dekket helsetjenester: Det oppleves at MCPer tlbyr mer omfattende tjenestedeknng enn de tradsjonelle forskrngsselskapene, samtdg som de egenandelene de krever fra kundene er lavere hos forskrngsselskapene. Dette betyr at MCPene tar en større del av den fnanselle rskoen ved helseomsorg og dermed får ncentver tl å verksette helseforebyggende tltak blant kundene for å spare omsorgkostnader.

55 54 Imdlertd synes mange forfattere at denne grunnen kke er sterk nok tl å alene forklare hvorfor MCPer tlbyr flere tjenester enn tradsjonelle forskrngsavtaler. Grunnen tl denne skepssen lgger at kundene skfter planen ofte og dermed forebyggngsgevnstene kke blr høstet. Det mange forfattere synes dermot er at MCPer prøver å tltrekke seg de frske ved å manpulere tjenestedeknngsproflen ( cream-skmmng ), som for eksempel å tlby omfatende deknng av forebyggende og obstetrske (fødselsrelatert) tjenester samt som veldg få kreftbehandlngsrelaterte tjenester. 2) Pasentens cost-sharng (egenandeler) MCPer bruker egenandeler mndre enn de tradsjonelle forskrngsselskapene. Ved nnkrevng av egenandeler vl MCPene oppnå to mål: - Den første er å holde nede etterspørsel av tjenester nnen nettverket. - Den andre er å g ncentver tl kundene for at de kjøper helsetjenester fra ytere nnen nettverk, for tjenester fra andre ytere har større egenandeler. 3) Utvalg av ytere og organserng Mange MCPer betaler sne ytere med honorarer per pasent ( Captaton fee ), som medfører at planene bærer en større del av den fnanselle rskoen ved behandlng. Dette gr dem ncentver tl å holde kostnadene nede, og det Robnson (1993) fant ndser på, var at de gjøre dette bl.a. ved å legge vekt på kostnadsproflen tl prakssen tl kanddatyteren som vl nn nettverket. 4) Belønnng av ytere. Som sagt ovenfor, er Honorar per pasent et vanlg belønnngssystem MCPsektoren. Ytere får en lste med pasenter og får en fast beløp per pasent denne lsta; hun kan tjene mer ved å tltrekke seg flere pasenter. Rskoen ved pasentens sykdom bæres stor grad av yteren, som vl dermed få nsentver tl å holde kostnadene nede.

56 55 Og sden yteren er ansvarlg for pasentens fremtdg bruk av nettverkets tjenester, honorar per pasent kan g ncentver tl å tlby det optmale antallet forebyggende tjenester som vlle redusere totale helsekostnader. Imdlertd vser det seg at bruken av dette belønnngssystemet har bltt redusert de sste årene. For å llustrere dette, ser v nedenfor et utdrag fra Managed Care Magazne, et amerkansk blad for ledere og leger som jobber sektoren. Der leser v at stadg mndre aktører MCPer tar bruk captaton (honorar per pasent), for det opplevdes at dsse honorarene kke var samsvar med de rskoene yterne bar. Slk det fremstår utdraget, er det dag bltt vanlgere med honorerng av ytere ved Honorar per behandlng (også kalt Fee per servce ), som nnebærer at tjenesteyters honorar avhenger av hvlken behandlng pasenten får.

57 Klde: MANAGED CARE December MedMeda USA 56