Sikkerhetsrevisjon Sjekkliste for å ivareta kravene i Normen

Transkript

1 Utgtt med støtte av: Norm for nformasjonsskkerhet Skkerhetsrevsjon Sjekklste for å vareta kravene Støttedokument Faktaark: 6b Versjon: 2.0 Dato: Sjekklsten er à jour med 5. utgave av. Sjekklsten nneholder kravene slk at det på en enkel måte er mulg å verfsere om vrksomheten følger. Alle spørsmål skal besvares med Ja for at kravet skal være oppfylt. Det anbefales å bruke sjekklsten sammen med slk at kravet vurderes ft temaet som behandles. Det er kun krav markert med skal som er med sjekklsten. bygger på prnsppet om forholdsmessg skrng. Ved bruk av sjekklsten må vrksomheten derfor avgjøre hvlke spørsmål som er relevante og foreta konkrete avvennger forhold tl vrksomhetens størrelse. Det enkelte krav sjekklsten nedenfor er referert tl med kapttelnummer. krever bl.a. at det skal utarbedes en plan for gjennomførng av skkerhetsrevsjoner. Eksempel på en revsjonsplan er å revdere områdene A. D. nedenfor hvert 4. år: År Revsjonsområde Tema 1. A. Admnstratv og organsatorsk skkerhet (roller, prosedyrer, kontroller) 2. B. EPJ/fagsystem (skkerhetskrav og bruk/tlgang tl helseopplysnnger) 3. C. Fyssk skrng (av datarom, plasserng av skrvere og skjermer, osv) 4. D. Teknsk løsnng (nettverk, tlgang eksterne nett, skkerhetsmekansmer, drft, prosedyrer, skkerhetskop, avtaler, osv) Sjekklsten nedenfor er nndelt med følgende områder: A. Admnstratv og organsatorsk skkerhet (roller, prosedyrer, kontroller) B. EPJ/fagsystem (skkerhetskrav og bruk/tlgang tl helseopplysnnger) C. Fyssk skrng (av datarom, plasserng av skrvere og skjermer, osv) D. Teknsk løsnng (nettverk, tlgang eksterne nett, skkerhetsmekansmer, drft, prosedyrer, skkerhetskop, avtaler, osv) Kolonnen Kravet blr kan benyttes tl å markere om kravet blr. For krav som kke kan overlates tl er feltet grået ut. Krav som både databehandlngsansvarlg og skal vareta er markert med grønt. Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 1 av 20

2 Sjekklste: Nr Krav Kapttel varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr A. Admnstratv og organsatorsk skkerhet (roller, prosedyrer, kontroller) 1. Er vrksomheten underlagt kravene? (ht avtale med Norsk Helsenettet SF eller annen avtale) 2. Er det sendt meldng/søkt om konsesjon tl Datatlsynet for alle behandlnger av helseog personopplysnnger? 3. Fornyes alle meldnger tl Datatlsynet hvert 3. år? 4. Har vrksomhetens leder avklart at behandlnger av helse- og personopplysnnger vrksomheten foretar er lovlge? 5. Er ledelsen klar over stt ansvar som databehandlngsansvarlg? 6. Er ansvar og oppgaver for nformasjonsskkerhet dokumentert ( et organsasjonskart)? 7. Er ansvar og oppgaver beskrevet på alle nvåer? 8. Er ansvarsforholdene gjort kjent organsasjonen? 9. Er alle skkerhetstltak dokumentert (organsatorske, fysske og teknske)? 10. Skres av tltak knyttet tl nformasjonsskkerhet på tlsvarende måte som helse- og personopplysnnger? 11. Er alle styrende, gjennomførende og kontrollerende dokumenter oppdatert? 12. Arkveres alle styrende, gjennomførende og kontrollerende dokumenter mnmum 5 år fra det tdspunktet dokumentet ble erstattet med en ny gjeldende utgave? 13. Arkveres følgende dokumenter mnmum 5 år?: Resultater fra skkerhetsrevsjoner Resultater fra rskovurdernger Resultater fra avvksbehandlng Referat fra ledelsens gjennomgang Overskt over tldelte autorsasjoner og tlganger tl helse- og personopplysnnger (autorsasjonsregster) Avtaler med partnere, e og leverandører 1.6 Ja Ne 3.1 og og 3.2. Ja Ja Ne Ne 3.2 Ja Ne 3.1 Ja Ne 3.2 Ja Ne Ja Ne 3.2 Ja Ne Ja Ne 3.2 Ja Ne Ja Ne 3.2 Ja Ne Ja Ne 3.3 Ja Ne Ja Ne 3.3 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 2 av 20

3 Nr Krav Kapttel 14. Arkveres hendelsesregstre med skkerhetsmessg betydnng, herunder regstrerng av autorsert bruk og forsøk på uautorsert bruk av nformasjonssystemene, tl det av hensyn tl helsehjelpens karakter kke lenger antas å bl bruk for dem? 15. Arkveres tlstedeværelsesregster som er relevante ft kontroll mot autorsasjonsregstre og hendelsesregstre tl det av hensyn tl helsehjelpens karakter kke lenger antas å bl bruk for dem? 16. Er det etablert et styrngssystem for nformasjonsskkerhet? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 4.1 Ja Ne Ja Ne 17. Er skkerhetsmål for vrksomheten fastsatt? 4.2 Ja Ne Ja Ne 18. Er følgende skkerhetsmål nnarbedet? Helse og personopplysnnger skal: Være tlgjengelg for rett personell tl rett td henhold tl fastsatte prnspper for tlgangsstyrng Behandles tråd med reglene om taushetsplkt og være beskyttet slk at uvedkommende kke får kjennskap tl opplysnngene. Uvedkommende omfatter også personell som kke har tjenstlg behov Være fullstendge, oppdaterte og korrekte og et resultat av rettmessge regstrernger og kontrollerte aktvteter. Begrenses slk at kun det som er nødvendg av helse- og personopplysnnger behandles. 19. Er formålene med behandlngene av helseog personopplysnnger dokumentert? 20. Er overordnede førnger for vrksomhetens bruk av nformasjonsteknolog dokumentert? 21. Er skkerhetsstrateg for å nå skkerhetsmålene utarbedet? 22. Er nvå for akseptabel rsko for konfdensaltet, tlgjengelghet, ntegrtet og kvaltet dokumentert? Vær oppmerksom på at mnmumskravene tl nvå for akseptabel rsko er angtt kaptlene tl Er det utarbedet en samlet overskt over alle behandlnger av helse- og personopplysnnger vrksomheten? Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 4.3 Ja Ne Ja Ne 4.4, 4.4.1, 4.4.2, Ja Ne Ja Ne 4.5 Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 3 av 20

4 Nr Krav Kapttel 24. Inneholder overskt over alle behandlnger av helse- og personopplysnnger mnmum: Kategorer av helse- og personopplysnnger Formålet med behandlngene Jurdsk hjemmelsgrunnlag for behandlngene Angvelse av system/regster/utstyr, og om det er elektronsk eller manuelt Grunnlaget for behandlngene Om opplysnngene er senstve eller kke-senstve. Helseopplysnnger er alltd senstve personopplysnnger Konsesjonsplkt/meldeplkt/hjemmel for unntak Evt. partnere, e eller leverandører Internt ansvarlg for det enkelte system/regster/utstyr 25. Er det utarbedet en plan for gjennomførng av rskovurdernger? 26. Er det gjennomført og dokumentert rskovurdernger av alle behandlnger av helse- og personopplysnnger? Rskovurderng skal som mnmum gjennomføres før: det verksettes behandlng av helse- og personopplysnnger etablerng av nye nformasjonsbehandlngssystemer eller regstre som nneholder helse- og personopplysnnger det verksettes organsatorske endrnger som kan påvrke nformasjonsbehandlngen det verksettes teknske endrnger utstyr og/eller programvare som kan påvrke nformasjonsbehandlngen det verksettes andre endrnger med betydnng for nformasjonsskkerheten det verksettes tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter 27. Er resultatet av rskovurderngene sammenlgnet med fastlagt nvå for akseptabel rsko? 28. Inneholder rskovurderngene av rskoreduserende tltak? 29. Gjennomfører vrksomhetens ledelse jevnlg rskovurdernger som ledd stt arbed med å kontrollere nformasjonsskkerheten? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr 4.5 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 4.6 Ja Ne Ja Ne 4.6 Ja Ne Ja Ne 4.6 Ja Ne Ja Ne 4.6 Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 4 av 20

5 Nr Krav Kapttel 30. Er det etablert prosedyre for oppfølgng av resultater fra rskovurderngene? 31. Har gjennomført rskovurderng for å dokumentere sklle mellom flere vrksomheter når er for flere vrksomheter? Benyttes kke angs svaret IR = Ikke relevant. 32. Er det gjennomført rskovurderng før tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter tas bruk og dekker den mnmum brudd på taushetsplkten og svekket nformasjonsskkerhet? Benyttes kke tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter angs svaret IR = Ikke relevant. 33. Er det gjennomført rskovurderng av hjemmekontor? 34. Er det gjennomført rskovurderng av moblt utstyr? 35. Er det etablert admnstratve prosedyrer for bruk av hjemmekontor? 36. Er det etablert admnstratve prosedyrer for bruk av moblt utstyr? 37. Er alle medarbedere nformert om sn taushetsplkt og klar over dens nnhold og omfang? 38. Er konsekvenser ved brudd på taushetsplkten beskrevet? 39. Er konsekvenser ved å tlegne seg eller forsøke å tlegne seg opplysnnger man kke har tjenstlg behov for beskrevet? 40. Er konsekvenser ved å endre/forsøk på å endre opplysnnger man kke har autorsasjon tl å endre beskrevet? 41. Behandles brudd på taushetsplkten og/eller ulovlg tlegnelse ht. avvksprosedyre? 42. Behandles regelbrudd ved sendng av e-post med senstve personopplysnnger som avvk? 43. Vurderes personalmessge konsekvenser ved sendng av e-post med senstve personopplysnnger? 44. Behandles regelbrudd ved bruk av Internett som avvk? 45. Vurderes det personalmessge konsekvenser ved brudd på bruk av Internett? 46. Er det gjennomført tlstrekkelge tltak for å skre at meldnger sendes tl rett mottaker SMS-løsnng for påmnnelse om tmeavtale og annet admnstratvt nnhold? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 5.1 Ja Ne Ja Ne 5.1 Ja Ne Ja Ne 5.1 Ja Ne Ja Ne 5.1 Ja Ne Ja Ne 5.1 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 5 av 20

6 Nr Krav Kapttel 47. Er det lagt tl rette for at pasent/bruker kan melde fra tl vrksomheten om at de kke ønsker å motta slke meldnger? 48. Er autorsasjon og tlgang kun gtt tl personell som er underlagt vrksomhetens nstruksjonsmyndghet eller tl personell som arbeder under nstruksjonsmyndghet av vrksomhetens eventuelle e? 49. Er autorsasjon bare gtt den grad det er nødvendg for vedkommendes arbed, er begrunnet tjenstlge behov og er henhold tl bestemmelser om taushetsplkt? 50. Er det etablert tlgangsstyrng for alle behandlngsrettede helseregstre (nkl elektronsk pasentjournal (EPJ)) og fagsystemer? 51. Vurderes og varetas lovbestemt taushetsplkt ved tldelng av autorsasjon? 52. Tldeles autorsasjonen henhold tl betryggende prosedyrer? 53. Har databehandlngsansvarlg delegert myndghet for å tldele autorsasjon tl den enkelte enhets ansvarlge leder? 54. Er det bare autorsert personell som kan få tlgang tl helse- og personopplysnnger? 55. Utleveres eller gs helse- og personopplysnnger tl annet helsepersonell enn vrksomhetens eget personell samsvar med lovbestemte regler om taushetsplkt? 56. Behandles forespørsel om overførng, utleverng eller tlgang tl helse- og personopplysnnger samsvar med betryggende prosedyrer? 57. Er det etablert prosedyrer for å analysere hendelsesregstrene slk at hendelser oppdages før de får alvorlge konsekvenser, og fortrnnsvs nnen 1 uke? 58. Iverksettes personalmessge reaksjoner dersom brudd avdekkes? 59. Er det etablert prosedyrer for ved behov å kunne sammenholde hendelsesregstrene med autorsasjonsregster og tlstedeværelsesregster? 60. Er det utarbedet og verksatt prosedyrer for behandlng av helse- og personopplysnnger? 61. Er det etablert prosedyrer for bruk av paprutskrfter? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne 5.2 Ja Ne Ja Ne 5.2 Ja Ne Ja Ne 5.2 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 5.3 Ja Ne Ja Ne 3.2 Ja Ne Ja Ne 62. Behandles brudd på prosedyrer som avvk? 5.3 Ja Ne Ja Ne 63. Er det etablert prosedyre slk at det kke søkes annen nformasjon enn den man er autorsert for og har behov for den aktuelle arbedsstuasjon? Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 6 av 20

7 Nr Krav Kapttel 64. Er det etablert prosedyre for nødrettstlgang? 65. Følges all bruk av nødrettstlgang opp som avvk? 66. Er det etablert regler for beskyttelse av autentserngskrtera (bl.a. ved hemmelgholdelse av passord)? 67. Er det etablert rutner og organsatorske tltak som skrer at alle helse- og personopplysnnger som regstreres er relevante og nødvendge? 68. Regstreres all nformasjon snarest mulg etter at den har fremkommet? 69. Kontrolleres tlgangsstyrng, herunder tldelte autorsasjoner, ved organsasjonsendrnger, overflyttng av personell tl annen enhet/avdelng eller endrng av arbedsområde? 70. Kontrolleres tlgangsstyrng mnmum årlg (gjerne forbndelse med skkerhetsrevsjon)? 71. Kontrolleres tlgangsstyrng ved skkerhetsbrudd for det nformasjonsområdet som blr berørt av bruddet? 72. Får pasenten nformasjon om vrksomhetens behandlng av helse- og personopplysnnger, og sne rettgheter tl nnsyn, rettng, slettng og sperrng av hele/deler av egen journal? 73. Innhentes det samtykke fra pasenten alle tlfelle hvor dette er nødvendg, herunder når tlgangen tl den aktuelle behandlngen av helse- og personopplysnnger kke er fastsatt lov eller har et annet gyldg grunnlag? 74. Informeres pasenten/brukeren om bruk av tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Informasjonen skal blant annet nneholde hvlke vrksomheter som gs tlgang hvlke helse- og personopplysnnger tlgangen omfatter at pasenten/brukeren kan motsette seg at det gs tlgang 75. Er det etablert prosedyrer som skrer at den regstrerte får nnsyn hendelsesregstre og mnmum får nformasjon om?: hvem som har hatt tlgang eller fått utlevert helseopplysnnger som er knyttet tl pasentens eller brukerens navn eller fødselsnummer hvor ofte tlgangen er benyttet Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 7 av 20

8 Nr Krav Kapttel 76. Er det etablert prosedyrer som skrer at den regstrerte får nnsyn hendelsesregstre ved bruk av tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter som gr nformasjon om?: person og organsatorsk tlhørghet tl den som har hentet frem helseopplysnngene hvorfor helseopplysnngene er hentet frem hvlke tdsperoder vedkommende har hentet frem helseopplysnngene 77. Er det etablert avtale med ansvarsforhold mellom avsender, mottaker og eventuell meldngsformdler for bruk av meldngsformdlng og e-post som nneholder senstve personopplysnnger? 78. Er det avtalt at avsender er ansvarlg for: Egen tlkoblngsskrng som hndrer utlsktet utleverng og nntrengng? Tjenesten skal kke kunne formdle program som nneholder vrus e.l.? Skker overførngskrypterng ende-tlende? Rett adresserng? Ved behov skal meldngen eller e- posten være sgnert på en slk måte at vrksomheten kke kan benekte å ha sendt den? Avvksrapporterng forbndelse med felsendng? Meldng eller e-post avleveres avtalt format? 79. Er det avtalt at mottaker er ansvarlg for: Egen tlkoblngsskrng som hndrer utlsktet utleverng og nntrengng? Ivareta overførngskrypterng ende-tlende? Ved behov skal mottaket regstreres slk at mottaker kke kan benekte å ha mottatt meldngen eller e-posten? Avvksrapporterng forbndelse med fel, dvs. mottak av meldng eller e- post som kke er adressert tl vrksomheten? Meldng eller e-post mottas avtalt format? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 8 av 20

9 Nr Krav Kapttel 80. Er det avtalt at meldngsformdler er ansvarlg for: Meldng eller e-post kun avleveres tl adressaten? Meldng eller e-post skal kke endres eller destrueres under transport fra avsender tl mottaker? Meldng eller e-post skal kke kunne leses av andre enn avsender og mottaker? Meldng eller e-post skal avleveres nnen avtalte tdsfrster fra avsendelse? Avvksrapporterng forbndelse med alle ovenstående punkter? 81. Er det verksatt tltak som varetar at alle som bruker og/eller drfter nformasjonssystemene og tlhørende nformasjon har tlstrekkelg kunnskap tl å utnytte systemene for sn rolle og tl å vareta nformasjonsskkerheten? 82. Er det nnhentet samtykke fra pasenten/brukeren for å formdle helse- og personopplysnnger elektronsk? Dersom pasent/bruker har oppgtt dgtal kontaktnformasjon anses dette som et samtykke. 83. Gjennomføres det skkerhetsrevsjon jevnlg og mnmum årlg? 84. Forelgger det en plan for skkerhetsrevsjoner? 85. Dekker skkerhetsrevsjonen mnmum?: Plasserng av ansvar og organserng av skkerhetsarbedet Kvaltet på skkerhetsmål og skkerhetsstrateg Overholdelse av prosedyrer for bruk av nformasjonssystemer og helse- og personopplysnnger Resultat av opplærng Forvaltnng og bruk av helse- og personopplysnnger Tlgang tl helse- og personopplysnnger og tltak mot uautorsert nnsyn Effekten av etablerte skkerhetstltak Ivaretakelse av nformasjonsskkerhet hos kommunkasjonspartnere, e og leverandører 86. Dokumenteres resultatet av skkerhetsrevsjonene? 87. Er det etablert prosedyre for oppfølgng av resultatet (avvk) av skkerhetsrevsjoner? 88. Behandles bruk av nformasjonssystemene som kke er forutsatt som avvk? 89. Er det etablert prosedyre for behandlng av avvk? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne 5.6 Ja Ne Ja Ne Ja Ne 6.1 Ja Ne Ja Ne 6.1 Ja Ne Ja Ne 6.1 Ja Ne Ja Ne 6.1 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 6.1 Ja Ne Ja Ne 6.3 Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 9 av 20

10 Nr Krav Kapttel 90. Er alle medarbedere klar over ansvaret de har for å melde avvk? 91. Rapporteres behandlng av avvk tl ledelsen vrksomheten? 92. Er det etablert prosedyre som skrer at Datatlsynet varsles ved uautorsert utleverng av helse- og personopplysnnger? 93. Gjennomføres ledelsens gjennomgang mnmum årlg? 94. Dekker ledelsens gjennomgang mnmum?: Resultat fra skkerhetsrevsjoner Resultat fra rskovurdernger Resultater fra avvksbehandlng. Vrksomhetens ledelse skal regelmessg følge opp at tltak på grunnlag av avvk fastlegges, planlegges og gjennomføres Ansvarsforhold og organserng mht. skkerhet Formål med behandlng av helse- og personopplysnnger og overskt over helse- og personopplysnnger som behandles vrksomheten Konfgurasjonskart over nformasjonssystemene. Skkerhetsmål, nvå for akseptabel rsko og strateger for nformasjonsskkerhet Kontroll og oppfølgng av nngåtte avtaler 95. Dokumenteres resultatet av ledelsens gjennomgang? 96. Vedtas det tltaksplaner dersom ledelsens gjennomgang avdekker at vrkelg stuasjon kke når opp tl fastsatt nvå for akseptabel rsko? 97. Er det etablert prosedyre for oppfølgng av handlngsplaner besluttet av ledelsen? 98. Kontrollerer vrksomhetens ledelse jevnlg hvem som har hatt elektronsk tlgang tl helseopplysnnger et behandlngsrettet helseregster (nkl elektronsk pasentjournal (EPJ)) eller et fagsystem 99. Gjennomføres løpende kontroll, ved bruk av tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter, av?: hvem egen vrksomhet som elektronsk har hentet frem helseopplysnnger fra annen vrksomhet hvorfor dette er gjort tdsperoden helseopplysnngene er hentet frem Benyttes kke tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter angs svaret IR = Ikke relevant varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr 6.3 Ja Ne Ja Ne 6.3 Ja Ne Ja Ne 6.3 Ja Ne 6.4 Ja Ne Ja Ne 6.4 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 6.4 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne 6.5 Ja Ne Ja Ne 6.5 Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 10 av 20

11 Nr Krav Kapttel 100. Varsles, ved bruk av tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter, vrksomheten opplysnngene er hentet fra og pasenten/brukeren opplysnngene gjelder ved urettmessg tlgang tl helseopplysnnger? Benyttes kke tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter angs svaret IR = Ikke relevant 101. Er det nngått avtale med kommunkasjonsleverandør ht kravene? Norsk Helsenett er en kommunkasjonsleverandør. Benyttes kke kommunkasjonsleverandør angs svaret IR = Ikke relevant Er det nngått avtale med ht kravene? Benyttes kke kan svaret IR = Ikke relevant angs Er konfgurasjonskontroll regulert gjennom avtale med? Benyttes kke angs svaret IR = Ikke relevant Er det nngått avtale med leverandør ht kravene? Benyttes kke leverandør angs svaret IR = Ikke relevant Er det ved bruk av fjernaksess for vedlkehold og oppdaternger fra leverandør, regulert konfgurasjonskontroll gjennom avtale? Benyttes kke leverandør angs svaret IR = Ikke relevant Er det nngått avtale med skkerhetsleverandør ht kravene? Benyttes kke skkerhetsleverandør angs svaret IR = Ikke relevant Er det nngått avtale om samarbed mellom vrksomheter om felles journal ht kravene? Benyttes kke samarbed mellom vrksomheter om behandlngsrettede helseregstre angs svaret IR = Ikke relevant Er det nngått avtale om tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter ht kravene? Benyttes kke tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter angs svaret IR = Ikke relevant. varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr 6.5 Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 11 av 20

12 Nr Krav Kapttel 109. Er det ved tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter etablert følgende prosedyrer; krav tl rskovurderng, fyssk skrng, organserng, skkerhetsrevsjon og avvkshåndterng? Benyttes kke tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter angs svaret IR = Ikke relevant Påses det at vrksomheter som gs tlgang tl helseopplysnnger oppfyller kravene tl nformasjonsskkerhet? Benyttes kke tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter angs svaret IR = Ikke relevant. varetatt? B. EPJ/Fagsystem (skkerhetskrav og bruk/tlgang tl helseopplysnnger) 111. Tldeles autentserngskrtera (som brukernavn og passord) på en betryggende måte? 112. Har alle brukere unke autentserngskrtera? 113. Skrer autentserngen av brukeren dentfserng korrekt rolle hvert enkelt tlfelle? 114. Identfseres den enkelte brukers ulke roller og gs de ved behov ulke autentserngskrtera? 115. Identfseres ulke ansettelsesforhold og gs det ulke autentserngskrtera ved tlgang tl behandlngsrettede helseregstre (nkl elektronsk pasentjournal (EPJ)) og fagsystemer? 116. Er det gjennomført rskovurderng for å påse at autentserngen er tlfredsstllende? 117. Autorseres bruker selvstendg for hver enkelt rolle? 118. Skrer autentserng ved bruk av moblt utstyr, hjemmekontor og trådløs kommunkasjon samme rskonvå som for stasjonært utstyr? 119. Benyttes skker autentserngsløsnng ved tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 12 av 20

13 Nr Krav Kapttel 120. Er det opprettet et autorsasjonsregster som mnmum nneholder?: nformasjon om hvem som er tldelt autorsasjon tl hvlken rolle autorsasjonen er tldelt formålet med autorsasjonen tdspunkt for når autorsasjonen ble gtt og eventuelt tlbakekalt nformasjon om hvlken vrksomhet den autorserte er knyttet tl helsepersonells autorsasjon for tlgang tl helseopplysnnger annen vrksomhet (kun om tlgang tl helseopplysnnger annen vrksomhet er tatt bruk) 121. Regstreres all tldelng av autorsasjon autorsasjonsregsteret? 122. Autorseres personer som har ulke roller vrksomheten for hver rolle uavhengg av vedkommendes øvrge roller? 123. Skller systemet som admnstrerer autorsasjon mellom rettgheter tl å lese, regstrere, redgere, rette, slette og/eller sperre helse- og personopplysnnger? 124. Gs autorsasjon for å lese, regstrere, redgere, rette, slette og/eller sperre helseog personopplysnnger tl dem som har tjenstlg behov? 125. Autorseres kun teknsk personell med særsklt behov for tlgang tl større mengder helse- og personopplysnnger? 126. Er det verksatt tltak for å hndre at teknsk personell msbruker sn autorsasjon? 127. Tldeles autorsasjon for andre tjenester, f.eks. bruk av e-post og Internett etter tjenstlg behov? 128. Ivaretas det at helsepersonells autorsasjon for tlgang tl helseopplysnnger annen vrksomhet: beskrver rettgheter og plkter som følger av autorsasjonen er samsvar med regler om taushetsplkt dokumenteres vrksomhetens autorsasjonsregster tdsbegrenses alltd vurderes og eventuelt endres når det oppstår endrnger ansvarsområder eller ansettelsesforhold 129. Ivaretas det at pasenten/brukeren kan kreve at tlgang tl egne helseopplysnnger sperres for helsepersonell fra andre vrksomheter enn der opplysnngene er nedtegnet? (Ved tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter) varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 13 av 20

14 Nr Krav Kapttel 130. Regstreres det behandlngsrettet helseregster (nkl elektronsk pasentjournal (EPJ)) eller fagsystemet når autorsasjonen benyttes? 131. Gs tlgang først etter en konkret beslutnng basert på at det er verksatt eller skal verksettes tltak for medsnsk behandlng av pasenten? 132. Styres tlgang slk at taushetsplktreglene varetas og at tlgang tl helse- og personopplysnnger kke gs tl andre enn de som har tjenstlg behov? 133. Ivaretas kravet spørsmål 131. også akuttstuasjoner som kke er å regne som nødrettstlgang? 134. Fremgår det av journalen, der reglene om taushetsplkt krever det, at tlgang akuttstuasjon er gtt? 135. Fremgår det av journalen når helse- og personopplysnnger er gtt tl annet helsepersonell enn vrksomhetens eget personell? 136. Fremgår det av journalen hvlke opplysnnger som er utlevert og hvem de er utlevert tl når de utleveres tl lærng og kvaltetsskrng? 137. Gs tlgang tl fagsystemer på bakgrunn av beslutnnger om tjenstlg behov? 138. Har begge vrksomhetene, ved tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter, teknske og organsatorske løsnnger som avgrenser tlgangen tl helseopplysnnger som mnst varetar at?: helseopplysnngene kke gjøres tlgjengelge dersom pasenten/brukeren har motsatt seg eller motsetter seg det det kun gs tlgang tl helseopplysnnger som er relevante og nødvendge for å yte, admnstrere eller kvaltetsskre helsehjelp tl pasenten/brukeren helsepersonellet er autorsert for slk tlgang, og har autentsert seg ved bruk av skker autentserngsløsnng 139. Benyttes datasystemene bare tl pålagte oppgaver? 140. Brukes datasystemene for prvat brev/dokumentskrvnng, utvekslng av prvat e-post m.m. bare den grad dette kke utsetter helse- og personopplysnnger for rsko? 141. Lagres regsteret over autorsert bruk og forsøk på uautorsert bruk så lenge at det av hensyn tl helsehjelpens karakter kke lenger antas å bl bruk for det? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 14 av 20

15 Nr Krav Kapttel 142. Kan hendelsesregstrene enkelt analyseres ved hjelp av analyseverktøy med henblkk på å oppdage brudd? 143. Er det verksatt nødvendge teknske tltak hvs personalmessge reaksjoner kke har hatt nødvendg effekt over td? Dvs. det er gjentatt tlgang av flere personer som kke er autorsert Er hendelsesregstrene, autorsasjonsregster og tlstedeværelsesregster skret mot endrng og slettng av uautorsert personell? 145. Er pasenten skret nnsyn egne helse- og personopplysnnger? 146. Er pasentens rettgheter tl rettng/slettng av helse- og personopplysnnger varetatt? 147. Er pasentens rett tl sperrng av hele eller deler av egen journal varetatt? 148. Er det etablert teknske tltak slk at helsepersonell nødrettsstuasjoner, kan få tlgang tl nødvendge helse- og personopplysnnger (nødrettstlgang)? 149. Må bruk av nødrettstlgang grunngs og regstreres EPJ-systemet? 150. Hendelsesregstreres bruk av nødrettstlgang? 151. Behandles bruk av nødrettstlgang som avvk? 152. Har alle systemer mekansmer som hndrer uautorserte endrnger av helse- og personopplysnnger? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne C. Fyssk skrng (av datarom, plasserng av skrvere og skjermer, osv) 153. Er det etablert prosedyre for admnstrasjon av nøkler/adgangskort adgangskontrollsystemet? 154. Er brukerutstyr (arbedsstasjon, PC og skrvere) skret slk at kun personer som er autorserte får tlgang tl helse- og personopplysnnger? 155. Er det etablert skkerhetstltak slk at kun autorsert personell får adgang tl drftsutstyr (servere og nettverksutstyr)? 156. Er lagrngsenhet for elektromedsnsk utstyr som behandler helse- og personopplysnnger plassert avlåst rom eller bemannet område? Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne D. Teknsk løsnng (nettverk, tlgang eksterne nett, skkerhetsmekansmer, drft, prosedyrer, skkerhetskop, avtaler, osv) 157. Er det utarbedet konfgurasjonskart over nformasjonssystemene? 158. Er det utarbedet teknsk beskrvelse av konfgurasjonen? 159. Er det verksatt teknske tltak slk at hjemmekontor kun kan kommunseres med predefnert utstyr? Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 15 av 20

16 Nr Krav Kapttel 160. Er det verksatt teknske tltak slk at moblt utstyr kun kan kommunseres med predefnert utstyr? 161. Er tlgang fra avdelngskontor som kommunserer ved hjelp av lnjer man kke har fyssk kontroll over, hjemmekontor og/eller moblt utstyr, skret ved autentserng som kke nnebærer økt rsko utover det som gjelder for stasjonært utstyr? En rskovurderng må vse at autentserngsløsnngen gr tlstrekkelg skkerhet Lagres helse- og personopplysnnger lokalt kun når det er tjenstlg behov? 163. Er helse- og personopplysnnger som lagres lokalt på moblt utstyr kryptert ht gjeldende krav? Se. Kravspesfkasjon for PKI offentlg sektor Er helse- og personopplysnnger som lagres lokalt på hjemmekontor kryptert ht gjeldende krav? Se. Kravspesfkasjon for PKI offentlg sektor Er all kommunkasjon, enten dette skjer ved hjelp av trådløst samband eller ved hjelp av lnjer kryptert ht gjeldende krav? Se. Kravspesfkasjon for PKI offentlg sektor Er elektromedsnsk utstyr som behandler helse- og personopplysnnger nkludert vrksomhetens arbed med nformasjonsskkerhet, herunder rskovurdernger, tlgangsstyrng og prosedyrer for bruk, på lnje med andre nformasjonssystemer? 167. Har vrksomheten overskt over og kontroll på alt utstyr og programvare (nklusve utstyr ved avdelngskontor og hjemmekontor og moblt utstyr) som benyttes behandlngen av helse- og personopplysnnger? 168. Utfører konfgurasjonen av utstyret og programvaren kun de funksjoner som er formålsbestemt (ref strateg og mål)? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 16 av 20

17 Nr Krav Kapttel 169. Settes konfgurasjonsendrnger, dvs. endrnger utstyr og/eller programvare, først drft når følgende tltak er gjennomført? Rskovurderng som vser at nvå for akseptabel rsko oppfylles Test som skrer at forventede funksjoner er varetatt Implementerng som skrer mot uforutsette hendelser Ny konfgurasjon er dokumentert Konfgurasjonsendrnger er godkjent av vrksomhetens leder eller den ledelsen bemyndger 170. Er det versatt mnst to uavhengge teknske tltak slk at personer utenfor vrksomheten uansett ressurser og kunnskap kke skal kunne få tlgang tl og/eller kunne endre eller slette helse- og personopplysnnger? 171. Er det verksatt teknske og organsatorske tltak slk at personer nnenfor vrksomheten kke skal kunne få tlgang tl helse- og personopplysnnger de kke er autorsert for? 172. Er det etablert teknske tltak slk at personer nnenfor vrksomheten uansett ressurser og kunnskap kke skal kunne endre opplysnnger uten at det regstreres behandlngsrettede helseregstre (nkl elektronsk pasentjournal (EPJ)) og fagsystem hvem som har endret og hva som er endret? 173. Er det verksatt to uavhengge teknske tltak slk at uautorsert programvare kke skal kunne endre helse- og personopplysnnger? 174. Er alle lagrngsmeda, dvs. dsker, CD- ROM mv., merket? 175. Slettes alle helse- og personopplysnnger når lagrngsmedet tas ut av bruk? 176. Overholdes plkten tl arkverng av opplysnngene når lagrngsmedet tas ut av bruk? 177. Hendelsesregstreres autorsert bruk av nformasjonssystemene? 178. Hendelsesregstreres skkerhetsrelevante hendelser skkerhetsbarrerene, bl.a. forsøk på uautorsert bruk av nformasjonssystemet? 179. Hendelsesregstreres alle forsøk på uautorsert bruk av nettverksoperatvsystemer? 180. Hendelsesregstreres alle forsøk på uautorsert bruk av alle nformasjonssystemer? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 17 av 20

18 Nr Krav Kapttel 181. Inneholder hendelsesregstre mnmum?: entydg dentfkator for den autorserte brukeren rollen den autorserte brukeren har ved tlgangen vrksomhetstlhørghet organsatorsk tlhørghet tl den som er autorsert hvlke type opplysnnger det er gtt tlgang tl hvem som har fått utlevert helseopplysnnger som er knyttet tl pasentens eller brukerens navn eller fødselsnummer grunnlaget for tlgangen tdspunkt og varghet for tlgangen 182. Hendelsesregstreres tllegg følgende ved bruk av tlgang tl helseopplysnnger mellom vrksomheter?: person og organsatorsk tlhørghet tl den som har hentet frem helseopplysnngene hvorfor helseopplysnngene er hentet frem hvlke tdsperoder vedkommende har hentet frem helseopplysnngene 183. Er nformasjonssystemene som er krtske for vrksomheten kartlagt? 184. Er nformasjonssystemene som benyttes tl behandlng av helse- og personopplysnnger klassfsert? 185. Er det kartlagt hvlke andre systemer de klassfserte systemene er avhengge av og har de samme klassfserng og nvå for akseptabel rsko som de krtske systemene? 186. Er det for hver klassfserng fastsatt maksmal avbruddstd? 187. Er det på grunnlag av klassfserngen etablert nødprosedyrer for alternatv drft uten bruk av nformasjonssystemene? 188. Er det på grunnlag av klassfserngen etablert nødprosedyrer for alternatv drft med delvs støtte fra nformasjonssystemene? 189. Testes prosedyrene for alternatv drft mnmum årlg? 190. Har vrksomhetens ledelse, ht. klassfserngen ovenfor, vurdert å etablere alternatv løsnng som skrer kontnutet av nformasjonssystemene ved uforutsett drftsstans? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 18 av 20

19 Nr Krav Kapttel 191. Har vrksomhetens ledelse sørget for skkerhetskoperng av helse- og personopplysnnger og annen nformasjon som er nødvendg for gjenopprettng av normal bruk? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne 192. Oppbevares skkerhetskoper avlåst? Ja Ne Ja Ne 193. Oppbevares skkerhetskoper brannskret? Ja Ne Ja Ne 194. Oppbevares skkerhetskoper adsklt fra drftsutstyret? 195. Foretas det jevnlg test at skkerhetskopene er korrekte? 196. Foretas det jevnlg test at skkerhetskopene kan tlbakeføres? 197. Ved tlkoblng tl nett utenfor vrksomheten: Er det etablert teknske tltak som skrer at kun eksplstt angtt trafkk kan passere og annen stoppes? 198. Ved tlkoblng tl nett utenfor vrksomheten: Er det etablert teknske tltak som skrer at trafkk kke kan passere drekte utenfra og nn, men at all slk ekstern trafkk må nteres fra vrksomhetens systemer? 199. Ved tlkoblng tl nett utenfor vrksomheten: Er det etablert hendelsesregstrerng slk at det er mulg å kontrollere at regler kke brytes? Ved brudd på reglene skal kanalen stenges nntl ny skker løsnng fnnes Har vrksomheten verksatt tltak for å forhndre at senstve personopplysnnger utleveres ved hjelp av e-post? 201. Har vrksomheten forskret seg om ved teknske tltak og organsatorske tltak at e- post kke nneholder senstve personopplysnnger? 202. Er det verksatt hendelsesregstrerng for bruk av e-post for å kontrollere at regler kke brytes? 203. Er det verksatt teknske tltak som skrer at Internett-tjenesten er logsk atsklt fra der helse- og personopplysnnger behandles? 204. Er det verksatt hendelsesregstrerng for å kontrollere at regler for Internett-tlgang kke brytes? 205. Blr pasenten/brukeren entydg dentfsert ved elektronsk kommunkasjon? 206. Er det etablert teknske tltak slk at all kommunkasjon med pasenten/brukeren krypteres ht gjeldende krav? Se. Kravspesfkasjon for PKI offentlg sektor Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 19 av 20

20 Nr Krav Kapttel 207. Er løsnngen slk at det kke kan kommunseres samtdg med andre parter enn den angtte pasent/bruker? 208. Er løsnngen slk at pasent/bruker kke er avhengg av å lagre helse- og personopplysnngene på eget utstyr for å gjøre seg kjent med nformasjonen? varetatt? Sett nn referanse tl Kravet blr Ja Ne Ja Ne Ja Ne Ja Ne Faktaark 6b - Skkerhetsrevsjon - Sjekklste Sde 20 av 20