V ITENSKAPELIG ARTIKKEL Nor Tannlegeforen Tid. 2012; 122:

Transkript

1 V ITENSKAPELIG ARTIKKEL Nor Talegefore Tid. 2012; 122: Erik Skaret, Mage Raadal, Gerd Kvale, Therese Varvi Fredrikse, Vibeke Krastad og Lars-Göra Öst Evaluerig av forsøksutdaelse av taleger og psykologer i behadlig av odotofobi og itraoral sprøytefobi basert på kogitiv atferdsterapi (CBT) Når e pasiet med sterk agst for tabehadlig blir kofrotert med stimuli som mier om tabehadlig, eller forveter å stå overfor slike, aktiveres e sterkt ubehagelig kroppslig reaksjo som ka mie om et paikkafall. Oppfatiger om at disse følelsee i kroppe er farlige (katastrofetaker), fører til at pasiete etterhvert ugår situasjoer som aktiverer ubehaget. Ugåelse forsterker troe på at oe katastrofalt ka skje, og de utvikler e fobi (odotofobi eller itraoral sprøytefobi). Fobier påvirker hverdagslivet til daglig, med redusert geerell fugerig og livskvalitet. Disse pasietee treger spesifikk tilærmig utført av behadlere med spesiell kompetase. I Norge har det vært maglede tilbud om slik fobibehadlig i helsetjeeste. Dee artikkele preseterer resultatee fra e behadligsstudie der fem team av talege/psykolog i Helseregio Sør har behadlet pasieter med odotofobi og/eller itraoral sprøytefobi, etter først å ha gjeomgått et opplærigsprogram i forskigsbaserte behadligsprisipper. Odotofobi er de mest alvorlige form for tabehadligsagst. Lidelse er klassifisert uder Spesifikke fobier i Diagostic ad Statistical Maual of Metal Disorders (DSM-IV, (1), og i The Iteratioal Statistical Classificatio of Diseases ad Related Health Problems (ICD-10 (F40.2)) (2). Følgede kriterier må oppfylles for at Forfattere Erik Skaret, professor. Istitutt for kliisk odotologi, Uiversitetet i Oslo Mage Raadal, professor. Istitutt for kliisk odotologi, Uiversitetet i Berge Gerd Kvale, professor. Det psykologiske fakultet, Uiversitetet i Berge og Psykiatrisk divisjo, Haukelad uiversitetssykehus. Therese Varvi Fredrikse, psykologspesialist. Haugar takliikk, Tahelsetjeeste i Vestfold og Tahelsetjeestes kompetaseseter Sør Vibeke Krastad, talege, Haugar takliikk. Tahelsetjeeste i Vestfold og Tahelsetjeestes kompetaseseter Sør Lars-Göra Öst, professor i kliisk psykologi. Stockholms uiversitet lidelse skal beskrives som odotofobi i hehold til DSM-IV: Frykte må være overdreve i relasjo til situasjoe (A), og persoe må selv være klar over dette (C). Når persoe står overfor de fobiske situasjoe, eller forveter å stå overfor dee, utløses e fryktrespos (B). De fobiske situasjoe ugås, eller utholdes ku med ites agst eller ubehag (D). Videre må lidelse ha sigifikat ivirkig på persoes daglige fugerig (E). Ytterligere to kriterier (F, G) adresserer aldere for persoe, samt differesialdiagoser. Prevalesrater for odotofobi varierer mellom 3 og 5 % (3). Typisk tileges agste i tidlige bareår (4, 5) eller før/uder tidlig vokse alder (6, 7, 8). Det er omtret to gager så mage kvier som me som har lidelse (4, 7). Odotofobi medfører ofte lag tids ugåelse av tabehadlig med omfattede tabehadligsbehov som resultat (9). Svekket tahelse medfører ofte smerter og problemer med å spise, i tillegg til de utseedemessige kosekvesee. Skam, skyldfølelse og ugåelse av sosiale situasjoer sees ofte hos pasieter som har ugått tabehadlig over tid (10, 11). I sum fører disse faktoree til ytterligere ugåelse, og dee syergistiske effekte har vært beteget som «odotfobies ode sirkel» (12). Hovedbudskap Dette prosjektet er et eksempel på et vellykket forskigssamarbeid mellom forskere på uiversitetet og kliikere i helsetjeeste Resultatee viser at udervisigsopplegget som er beskrevet, har gitt team av talege og psykolog god kompetase i effektiv fobibehadlig. Pasietee har fått reduksjo i agst for tabehadlig og geerell agst/ depresjo, og har mestret valig tabehadlig etter edt agstbehadlig Prosjektet har vist at kliisk forskig i helsetjeeste er både ressurs- og kompetasekrevede. Det er e forutsetig at det avsettes tid og ressurser, og at forskere er med allerede i plaleggige av studiee 276 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4

2 Itraoral ijeksjosfobi (sprøytefobi) er e udergruppe av Blod- Skade-Ijeksjosfobi (Blood-Ijury-Ijectio Phobia, BII-fobi) som er blat de hyppigst forekommede fobier, med e atatt livstidsprevales på 1 4 % i befolkige (13 15). De viser e klar overlapp med odotofobi (16), og begge lidelsee ka føre til ugåelse av tabehadlig. I dee studie har vi i iklusjoskriteriee ikke skilt mellom disse to lidelsee, og der ikke aet er spesifisert, ikluderer odotofobi i dee artikkele begge lidelsee. Det er godt dokumetert at sterk agst for tabehadlig og odotofobi ka behadles effektivt, både idikert ved reduksjo i selvrapportert agst og ved tabehadligsatferd (11, 17 19), ved bedrig i geerell fugerig (20) og ved kombiasjoer av disse (21, 22). Typisk foregår behadlige over 5 10 behadligssesjoer (11, 17, 19, 23), og oftest gjeomført av talege veiledet av psykolog (11, 17, 19, 23, 24). Det eksisterer i dag e rekke ulike variater av atferdsterapi for behadlig av spesifikke fobier, og suksessrate for disse varierer mellom 75 % og 85 % (25). Öst (6) har utviklet e behadlig av spesifikke fobier som har høy kliisk effekt, og som også er ekstremt kostadseffektiv (26 28). Behadlige består av e kombiasjo av i vivo ekspoerig og modellerig som også ka gjeomføres i ku é sesjo som ka vare opp til tre timer. Ved Seter for odotofobi i Berge er det utført to kliiske studier basert på Öst sitt behadligsopplegg, og disse har vist at både odotofobi og sprøytefobi ka behadles effektivt så vel i løpet av fem sesjoer á 1 time som i é sesjo av opptil 3 timers varighet. Heholdsvis 77 % (odotofobi) og 89 % (sprøytefobi) av pasietee var i stad til å mestre valig tabehadlig, respektive lokalaestesi, hos allmepraktiserede talege i løpet av e oppfølgigsperiode på ett år etter behadlig (29, 30). I begge studiee ble behadlige utført av et team beståede av psykolog og talege, der psykologe utførte diagostikk/differesialdiagostikk, mes talege utførte selve agstbehadlige etter e behadligspla utarbeidet i samarbeid med psykologe. Dee behadlige krever imidlertid spesiell kompetase av både talege og psykolog, ikke mist der behadlige utføres i é behadligssesjo. Seter for odotofobi har etter hvert utviklet tilstrekkelig kliisk og forskigsmessig kompetase til å kue påta seg det faglige asvaret med take på å utvikle dee kompetase i adre distrikter i Norge. I jauar 2007 ble det derfor, etter forespørsel fra Regioalt odotologisk kompetaseseter Helseregio Sør, startet plaleggig av e forsøksutdaig av fem team beståede av e talege og e psykolog ett i hvert av de fem fylkee i helseregioe (Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust-Agder og Vest-Agder). Udervisigsopplegget tok sikte på å gi teamee tilstrekkelig kompetase til å kue behadle pasieter som oppfyller de diagostiske kriteriee for spesifikk fobi (odotofobi/itraoral sprøytefobi, DSM-IV diagose ) ved bruk av kogitiv atferdsterapi (Cogitive Behavior Therapy, CBT) over fem behadligssesjoer. Målsetige var at pasietee etter avsluttet fobibehadlig skulle kue mestre valig tabehadlig. De overordede målsetige med dee studie var å evaluere gjeomførige av dette forskigsbaserte behadligsopplegget for pasieter med odotofobi i tahelsetjeeste, med take på mulig videre implemeterig i helsetjeeste i Norge. Det spesifikke formålet var å evaluere resultatet av behadlige med take på pasietees agstreduksjo og edrig av atferd (hvorvidt de går til talege eller ikke) etter agstbehadlige. Følgede hypoteser forelå: a. Behadligsgruppe vil vise e sigifikat agstreduksjo fra pre- til postbehadlig, idikert ved egerapport. b. Etter avsluttet behadlig vil gruppe vise e sigifikat edret (positiv) tabehadligsatferd (oppsøker ordiær tabehadlig) sammeliket med før behadlige. Materiale og metode Fem taleger og fem psykologer fra Regioalt odotologisk kompetaseseter Helseregio Sør, som selv øsket å lære behadligsmetode, ble ikludert i udervisigsopplegget i regi av Seter for odotofobi, Uiversitetet i Berge. Bakgru Kursets faglige basis var forskigsbaserte studier med bruk av kogitiv atferdsterapi (CBT) der psykolog og talege samarbeider. Psykologes viktigste oppgave er å diagostisere/differesialdiagostisere og bistå talege i behadligsplaleggig av agstbehadlige. Talege utfører selve agstbehadlige basert på CBT der tabehadlig igår. Prosjektasvarlige har vært professor Erik Skaret, Det odotologiske fakultet, UiO, professor Lars-Göra Öst, Stockholms uiversitet og UiB, professor Mage Raadal, Det medisisk-odotologiske fakultet, UiB og professor Gerd Kvale, Det psykologiske fakultet, UiB. Prosjektet ble godkjet av Regioale komiteer for medisisk og helsefaglig forskigsetikk og Norsk samfusviteskapelig datatjeeste. Udervisig og sertifiserig Før talege/psykologteam kue starte selvstedig behadlig av pasieter med odotofobi/itraoral ijeksjosfobi, gjeomgikk alle gruleggede udervisig om agstlidelser og veiledig i behadligsmetodee, for å sikre at metodee var kvalitetssikret år pasietee ble ikludert i studie. For å bli sertifisert som behadler måtte teamee ha gjeomført tre behadliger som var vurdert og godkjet av ekspert i behadligsmetode (ES). Det var stor variasjo i tidspukt for godkjeig, basert på varierede tilgag på aktuelle pasieter. Lærigsmål for sertifiserig Psykologee Skal ha tilstrekkelig kompetase i fobibehadlig basert på CBT, og kuskap om spesielle forhold i tabehadlige som er av betydig for utviklig og behadlig av odotofobi Skal diagostisere/differesialdiagostisere og bistå talege i behadligsplaleggig av agstbehadlige Talegee Skal ha tilstrekkelig kuskap om mekaismee bak utviklig av frykt, agst og fobi, og kue utføre agstbehadlig av pasieter med odotofobi og sprøytefobi, basert på CBT DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4 277

3 Kurspla og omfag av udervisige Kursdel 1. Teoretisk del (20 timer). Skriftlig eksame Kursdel 2. Behadlig av odotofobi og itraoral sprøytefobi basert på CBT. Rollespill og gjeomgag av video fra behadlig ved SFO (12 timer) Kursdel 3. Pasietbehadlig i ege kliikk (videoopptak) Utvalg Målsetige var å ikludere 10 pasieter per behadligsteam (psykolog + talege), til samme 50 pasieter. Kosekutivt heviste og selvheviste pasieter til kompetasekliikkee fikk tilbud om å delta i studie dersom de oppfylte følgede iklusjoskriterier: 1. Alder mellom 18 og 65 år 2. Oppfyller DSM-IV kriteriee for spesifikk fobi (primærdiagose) 3. Har ugått tabehadlig i miimum 3 år 4. Har ikke brekig som det primære problemet relatert til tabehadlig 5. Har et odotologisk behadligsbehov 6. Ikke orgaiske lidelser som demes, delir, amestiske eller adre kogitive forstyrrelser 7. Ikke hjerte- eller lugelidelse, eller ubehadlede medisiske tilstader 8. Sier seg villige til deltakelse på agitte vilkår Diagostiserig og kartleggig av pasietkarakteristika Et diagostisk itervju foretatt av psykologe i teamet ikluderte Structural Cliical Iterview (SCID) for DSM-IV diagoser, Akse-I screeig (31). Dette har vist seg å ha gode test-retest egeskaper og gi akseptabel overesstemmelse mellom ulike itervjuere både med hehold til livstids- og aktuell forekomst av diagose (32). Målig av avhegige variabler De avhegige variablee selvrapportert agst og tabehadligsatferd ble målt før behadlig og 1 2 uker etter behadligsavslutig (5 sesjoers agstbehadlig hos talege). Følgede selvrapport-istrumeter ble brukt: 1) Detal Fear Survey (DFS) (33) måler agst for spesifikke stimuli, typiske autoome resposer (fysiologisk aktiverig) som pasiete opplever I tabehadligssituasjoe, og ugåelsesatferd. Til samme 20 items (5-poit Likert skala) gir e sumscore fra 20 til 100. DFS er evaluert for reliabilitet og validitet, også i et kliisk utvalg i Norge (34). 2. Detal Beliefs Survey II (DBS-R) (24) måler pasietees holdiger til tahelsepersoell og tabehadlig. Totalt 20 «items» (5-poit Likert skala) gir e «sumscore» fra 28 til 140. Dee skalae er evaluert i flere studier, bl.a. i et kliisk utvalg i Sverige (35). 3) Hospital Axiety ad Depressio Scale (HAD) ble opprielig utviklet for bruk ie e somatisk settig, idekserer pasietes opplevelse av agst og depresjo (36). Skalae har vært i utstrakt bruk, også i ormalpopulasjoer. Prosedyre før behadlig Det var variasjo i rutiee ved de forskjellige kliikkee, først og fremst basert på måte psykologe var tilkyttet prosjektet på (løet i bistillig av DOT, frikjøpt fra privatpraksis, etc.). Ved første gags hevedelse til kompetasekliikke fikk pasiete mutlig iformasjo om udersøkelse og ble bedt om å svare på et stadardisert utvalg av spørsmål (grov registrerig/itaksscreeig) på telefo. Dersom de følte at behadligstilbudet kue være aktuelt, fikk de tilsedt skriftlig iformasjo om behadlige og om betigelsee for å delta, samme med øvrig stadard iformasjo som rutiemessig sedes til alle pasieter før første avtale ved kliikke. Iholdet i iformasjoe beskrev de pågåede studie med utprøvig av e behadligstilærmig for odotofobi, og at dette ikluderte e itakssamtale med psykolog. Pasieter som fylte kriteriee for studie basert på iledede telefosamtale, og som øsket å delta, fikk direkte timeavtale hos psykolog. I de fylkee der psykologe tilkyttet prosjektet var privatpraktiserede (driftstilskudd), ble pasietee bedt om å kotakte si fastlege for å få hevisig til psykologe. Ved første oppmøte på kliikke fylte pasietee ut spørreskjemaee (DFS, DBS-R og HAD), spørsmål relatert til iklusjoskriterier for studie, og et skjema med spørsmål om somatisk helse, bruk av medikameter etc. I opplærigsperiode fikk pasietee agstbehadlige gratis. Av hesy til ekster validitet var det imidlertid ikke øskelig å tilby pasietee i studie gratis behadlig, og det ble bestemt e egeadel for pasieter i prosjektet på 2500 kr. for agstbehadlige. Diagostisk itervju For å idetifisere pasieter med kliisk sigifikat odotofobi, samt ekskludere pasieter med tilleggspatologi, gikk pasietee ved første oppmøte hos psykolog gjeom et kliisk semi-strukturert itervju med vekt på beskrivelse av agstproblemee. Ut fra psykologes beskrivelse av katastrofetaker og hvilke prosedyrer som pasiete fryktet mest, startet talege agstbehadlige, og la opp idividuelle ekspoerigshierarkier basert på iformasjoe fra psykologitervjuet og si ege iledede samtale med pasiete. Pasieter som hadde odotofobi/sprøytefobi som primærdiagose ble ikludert i studie. Pasieter med adre lidelser ble ikludert dersom pasietes tilleggsdiagose ikke tregte behadlig før odotofobie/sprøytefobie. Pasieter som bekreftet overgrepserfarig, ble ikludert dersom miee fra disse overgrepee ikke ble aktivert i tabehadligssituasjoe. Behadlig Agstbehadlige besto av fem 1-times sesjoer med gradvis ekspoerig til et atall idividuelt agstfremkallede situasjoer, og dette ble utført av talege. Behadlige startet med relasjosoppbyggig og kogitiv bearbeidig av katastrofetaker. Pasietee ble iformert om at behadlige var basert på samarbeid mellom pasiet og talege, og at begge hadde like stort asvar for å oppå et bra resultat. Pasiete fikk forklariger om agstrespose og at dette i utgagspuktet er e fuksjoell biologisk betiget mekaisme. De oppleves som ubehagelig, me er ikke farlig. Pasiete ble deretter gradvis og i kotrollerte former ekspoert i vivo for de agstskapede stimuli etter et agsthierarki som var tilpasset de ekelte. Repetisjoer med registrerig av selvrapportert agst gav 278 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4

4 pasiete erfarig med at agste gikk ed ute å flykte fra situasjoe, og etter hvert e erkjeelse av at katastrofe de trodde på ikke kue skje. Før e situasjo ble forlatt for å gå videre til de este, måtte det foreligge god reduksjo i selvrapportert agstivå. Det ble brukt e selvrapporterigsskala fra (eller 0 10), hvor 100 refererer til de verste opplevelse pasiete har hatt i e tabehadligssituasjo. Talege iformerte pasiete om at selv om behadlige ville iebære at de kom til å bli utsatt for mye mer tabehadlig e de har fått tidligere (i alle fall ute arkose), så ville de likevel ikke slå si persolige agstrekord i de fobiske situasjoe. Talege gjorde aldri oe ute først å ha beskrevet og demostrert det for pasiete, for deretter å ha fått pasietes tillatelse til å gjøre det. Dette for at pasiete skulle kjee full kotroll i situasjoe. Det ble foretatt e udersøkelse av teer og muhule, samt tatt 2 BW av alle pasieter. Tahelsevariabler blir ikke beskrevet i dee studie. Agstbehadlige ble tatt opp på video (DVD) for kvalitetssikrig. I opplærigsperiode ble opptakee sedt rekommadert til professor Erik Skaret for evaluerig. Video-opptak var frivillig, og pasietee gav skriftlig samtykke før behadlige startet. Etter behadlig I forbidelse med oppmøte 1 2 uker etter avsluttet itervesjo fylte pasiete på y ut de samme spørreskjemaer som før behadlig. Ekelte kliikker hadde gjort e avtale med ekstere taleger som hadde iteresse for å jobbe med odotofobipasieter, og som var villige til å stå på e liste over behadlere som disse pasietee kue kotakte. Det ble i samarbeid med pasiete gjort e timeavtale hos e av disse talegee eller ae talege som pasiete selv hadde fått abefalt av adre. Der det var vaskelig å fie e ekster talege ble det bestemt at pasietee kue fortsette valig tabehadlig på kliikke der de var agstbehadlet. Talege som utførte agstbehadlige, skrev et resymé om pasietes tidligere erfariger, hva som ble gjort uder agstbehadlige, og om det var oe som er spesielt viktig for pasiete i forbidelse med tabehadlig. Sammedraget ble sedt behadlede talege, med e kopi til pasiete selv. Dataaalyser Dataisamlige ble avsluttet på forskjellige tidspukt i de forskjellige fylkee, og ige data ble ikludert etter Data ble aalysert med SPSS Reduksjo i agst for tabehadlig fra før til etter behadlig ble aalysert med t-test for avhegige grupper. Resultater Fordelige av pasieter etter at iklusjoe startet er vist i tabell 1. Totalt 155 pasieter hevedte seg til kliikkee, de fleste på eget iitiativ, mes adre var mutlig eller skriftlig hevist fra lege, psykolog eller talege. Av disse var det 70 (45 %) som ble sedt videre til psykolog. Valige gruer for ikke å bli sedt til psykolog var: 1) øsket ikke samtale med psykolog, 2) ville ku ha akutt tabehadlig, 3) øsket tabehadlig i arkose, 4) øsket tabehadlig me øsket ikke å delta i e studie, og 5) adre gruer som i iledede samtale klargjorde maglede grulag for iklusjo. Tabell 1. Atall pasieter i studie fordelt på fylker Fylke Atall pasieter som tok kotakt Itervjuet av psykolog (%) Ikludert i studie (Odotofobi) (%) Aust-Agder 6 2 (33,3) 2 (100) Buskerud 14 8 (57,1) 7 (87,5) Vestfold (38,5) 29 (96,7) Telemark 18 6 (33,3) 6 (100) Vest-Agder (61,5) 15 (62,5) Totalt (45,2) 59 (84,3) Tabell 2. Fylkesvis fordelig av pasieter i forhold til mestrig av agstbehadlig og tabehadlig etter avsluttet agstbehadlig Fylke Ikludert i studie Møtte til agstbeh. Fullførte agstbeh. Totalt Mestret tabehadlig etter agstbehadlig Ae talege Samme talege Magler opplys. Aust-Agder Buskerud Vestfold Telemark Vest-Agder Totalt, ( %) 59 (100) 55 (93,2) 49 (89,1) 48 (87,3) 40 (83,3) 6 (12,5) 2 (4,2) DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4 279

5 Mestrig av tabehadlig etter avsluttet agstbehadlig Av de 70 pasietee som ble gitt time hos psykolog for diagostisk itervju var det 59 (84,3 %) som ble diagostisert med odotofobi / sprøytefobi som primærdiagose (87 % kvier, gjeomsittsalder 36 år, rage år), og som ellers fylte kriteriee for iklusjo. Seks av disse var <18 år, me fylte ellers iklusjoskriteriee og ble tatt med i studie. Tabell 2 viser fylkesvis fordelig av pasieter i forhold til mestrig av agstbehadlig og tabehadlig etter avsluttet agstbehadlig. I alt 93,2 % (55/59) av de ikluderte pasietee møtte til agstbehadlig. Av disse var det 89,1 % (49/55) som fullførte behadlige, oe som igje utgjør 83,0 % (49/59) av de som ble ikludert i studie. Av de som mestret tabehadlig gikk 83,3 % (40/48) hos ae talege etter avsluttet agstbehadlig, mes 12,5 % (6/48) fortsatte hos samme talege. For 2 pasieter (4,2 %) var det maglede opplysiger. Reduksjo i agst for tabehadlig og depresjo Som vist i tabell 3 gav behadlige sigifikate reduksjoer av både agst for tabehadlig målt ved DFS og DBS-II og for agst/ depresjo målt med HAD. Tabelle viser også e del bortfall (maglede utfyllig av skjemaer) både før og etter behadlig. Bortfallsaalyser viste at for DFS og DBS-R var det ige sigifikate forskjeller i gjeomsittskår for de som hadde fylt ut skjemaer før og etter behadlig, sammeliget med de som maglet data etter behadlig. For DFS og DBS-R var tallee heholdsvis 82,4 (=42) vs. 78,8 (=9), og 93,7 (=43) og 102,1 (=9). De som maglet HAD-skår etter behadlig hadde sigifikat høyere skår før behadlig e de som hadde data både før og etter, 20,5 (=4) vs. 11,6 (=27), t = -2,4, p<0.05. Behadligseffekt For å sammelige effekte av behadlige i Berge og Helse Sør er de gruppe i SFO-studie som fikk 5 sesjos behadlig aalysert statistisk (t-test) samme med de aktuelle behadligsgruppe i dee studie (se tabell 4). Resultatee viser ige sigifikat forskjell i gjeomsittskår mella gruppee for oe av målee, verke før eller etter behadlig. Effektstørrelse (ES) iefor gruppee er meget stor for begge, først og fremst på DFS, me også på DBS- R (37). Diskusjo Målsetige med dee studie har vært å teste ut e evidesbasert behadligsmodell for odotofobi og itraoral sprøytefobi i tahelsetjeeste. Resultatee viser at udervisigsopplegget som er beskrevet her har gitt team av talege og psykolog god kompetase i effektiv fobibehadlig, e effekt som iebærer at pasietee både har fått reduksjo i agst og depresjo og mestrer valig tabehadlig etter edt agstbehadlig. I studier utført ved Seter for odotofobi (SFO) i Berge mestret alle pasietee som møtte til post-test i odotofobistudie (88,6 %) tabehadlig hos ae talege på samme kliikk to uker etter avsluttet agstbehadlig, mes 77,8 % gikk til valig tabehadlig hos ekster talege (utefor behadligskliikke) 1 år etter (29). For sprøytefobikere var de tilsvarede tallee 92,7 % (2 uker etter) og 89,1 % (1 år etter) for mestrig av lokalaestesi (30). I dee studie var det 87,3 % av de som møtte til agstbehadlig som mestret videre tabehadlig etter avsluttet agstbehadlig. Av disse gikk 83,3 % til ae talege mes 12,5 % fortsatte hos samme talege. Vi har så lagt ige tall på hvor mage pasieter i dee studie som går til talege 1 år etter edt agstbehadlig, og derfor ikke grulag for å sammelige lagtidseffekte resultatee ved SFO. Det var e del variasjo i opplegget ved de ekelte fylkee, oe som gjør det vaskelig å sammelige med resultatee fra SFO. I Vestfold var modelle mest idetisk med SFO (blat aet psykolog på samme kliikk), og dersom vi ser på resultatee fra Vestfold for seg, var det 86,2 % av pasietee som ble ikludert i studie som mestret valig tabehadlig hos ae talege etter edt agstbehadlig. Disse resultatee bekreftes også Tabell 3. Agst for tabehadlig (DFS, DBS-R) og agst/depresjo (HAD) før og etter agstbehadlig Selvrapport-istrumet Før behadlig Etter behadlig Gj.sitt (SD) * Gj.sitt (SD) t p DFS 51 81,8 (11,8) 42 47,6 (14,6) 13,6 <0,001 DBS-R 52 95,2 (23,0) 43 53,4 (22,1) 10,8 <0,001 HAD 31 12,8 (7,4) 27 6,9 (6,8) 3,7 <0,01 *Bortfall skyldes bl.a. at oe dataregistreriger (=6) har gått tapt i forbidelse med flyttig av takliikk. Tabell 4. Sammeligig av resultatee for Seter for odotofobi i Berge (30) og de aktuelle studie i Helseregio Sør Istrumet Før Gj.sitt (SD) Seter for odotologi i Berge Etter Gj.sitt (SD) ES* Før Gj.sitt (SD) Helseregio Sør Etter Gj.sitt (SD) ES* DFS 76.8 (10.1) 45.0 (9.5) (11.8) 47.6 (14.6) 2.89 DBS-R 88.7 (22.6) 59.4 (20.8) (23.0) 53.4 (22.1) 1,82 *Effektstørrelse (37) 280 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4

6 av selvrapportmålee i Tabell 4, som viser at behadligseffekte etter edt agstbehadlig er like god i de aktuelle studie som i SFO- studie. Dette tyder på at resultatee for e tilsvarede modell år det gjelder å få pasieter med odotofobi til å mestre tabehadlig hos ae talege umiddelbart etter edt agstbehadlig er svært gode også ute i tahelsetjeeste. Pasietee i dee studie er ikke represetative for alle pasieter med odotofobi, me represeterer de dele av fobipasieter som er motivert for å bli behadlet for si fobi, og som derfor melder seg år det dukker opp et behadligstilbud. I befolkige som helhet er det mage pasieter som også fyller kriteriee for fobi, me som ikke er tilstrekkelig motivert for agstbehadlig, ofte fordi forvetigsagste og ugåelsesatferde er for sterk. Noe av disse øsker ku akuttbehadlig eller full tabehadlig i sedasjo/ arkose. Det var stor variasjo i atall pasiethevedelser i de ekelte fylkee. Variasjoe er basert på faktorer som forskjeller i praktisk tilretteleggig, prioriteriger og ressurser (dispoibel tid for talege og sekretær), avtaler mellom DOT og psykologee og markedsførig av tilbudet. De store variasjoe i tilgag på pasieter førte til tilsvarede variasjo i tidspukt for sertifiserig, og derved tidspukt for ikluderig av pasieter i studie. Adre faktorer som har begreset kapasitete, har vært sykdom, svagerskapspermisjo etc. hos behadlere. Erfarigee har vist at ett team i hvert fylke er e «sårbar» modell. Vestfold har lagt mye ressurser i dette prosjektet. Her har behadlige av odotofobipasieter også fortsatt etter samme modell, etter at studie ble avsluttet. Psykologe er her tilsatt i deltidsstillig på de takliikke der talege i teamet jobber, tilsvarede som ved Seter for odotofobi i Berge. Alle pasietee i Vestfold var til samtale hos psykolog på takliikke først. De fikk utlevert selvrapport-skjemaee samme med helseskjemaet til utfyllig på veteværelset rett før samtale. Utfylte skjemaer ble kort gjeomgått hos psykologe før kartleggig ved hjelp av det semi-strukturerte itervjuet. E del av pasietee gav uttrykk for at de klarte å komme til kliikke første gag fordi de visste at de bare skulle sakke med psykolog. Pasietee fikk hilse på talege, evetuelt se behadligsrommet og bilde av talege hvis hu ikke var tilstede. Dette er viktige erfariger som bør vektlegges i plaee for videreførig av behadligstilbudet i de adre fylkee. Prosjektets betydig Prosjektet vil kue ha stor betydig, både asjoalt og iterasjoalt, som e mulig modell for et behadligsopplegg i de utøvede helsetjeeste, viser eksempler på utfordriger som et slikt opplegg vil møte. De dokumetert effektive behadlige av pasieter med odotofobi er ressurskrevede, ikke mist fordi de krever tverrfaglig samarbeid (psykolog og talege). Til tross for lidelses utbredelse, er det etablert et fåtall behadligs- og forskigssetre for odotofobi iterasjoalt, oe som igje har sammeheg med de ressurser som er ødvedig for å kue bygge opp et tverrfaglig miljø som besitter de teoretiske og kliiske kompetase. Seter for odotofobi i Berge har utviklet og testet de aktuelle behadlige og fuet de svært effektiv i forskigsmessig sammeheg. Kombiert med resultatet av evaluerige i Helseregio Sør har ma således et forskigsbasert grulag for å bygge ut et asjoalt tilbud til dee pasietgruppe i tahelsetjeeste. Dette vil trolig også bidra til mer oppmerksomhet og også mer kompetase år det gjelder forebyggig av agst for tabehadlig og odotofobi, både lokalt og asjoalt. Mage av pasietee med sterk agst og odotofobi må i dag behadles i arkose, oe som er ressurskrevede ute å kurere selve fobie. Målet må være å redusere behovet for arkose ved å legge mer vekt på forebyggig og behadlig av selve fobie, for derved å legge forholdee til rette for ødvedig tabehadlig. Ekelte fylker som deltok i prosjektet har i ettertid satset på å opprettholde tilbudet også etter at studie ble avsluttet. Ikke mist er dette iitiert av rapporte Tilrettelagt tahelsetilbud for meesker som er blitt utsatt for tortur, overgrep eller har odotofobi. Vurderig av omfag og behov samt forslag til tahelsetiltak (Rapport , 2010), der Helsedirektoratet etter oppdrag fra Helse og omsorgsdepartemetet har utredet spørsmålet om tahelsetilbud for pasieter som ikke mestrer valig tabehadlig. Helsedirektoratet abefaler i si rapport at disse pasietgruppee gis et tilrettelagt tahelsetilbud i fylkeskommual regi, og at «de regioale odotologiske kompetasesetree bør stimuleres til å etablere kompetaseteam for odotofobibehadlig». Dette prosjektet er et eksempel på vellykket forskigssamarbeid mellom kliikere og forskere, og har vist at det er mulig å gjøre kliiske studier på takliikker ute i distriktee. Prosjektet har også vist at kliisk forskig er både ressurs- og kompetasekrevede. Det er e forutsetig at det avsettes tid og ressurser, og at forskere er med allerede i plaleggige av studiee. Takk Takk til følgede persoer som har vært behadlere i studie: Psykologee Therese Varvi Fredrikse, Kriste Grødal, Kristia Guderse, Mariae Lie, Aette Wolf El-Agroudi, og talegee Aud Brø, Vibeke Krastad, Kjersti Nilse, Stefaie Ma og Astrid Treldal. Takk til prosjektleder ved Regioalt odotologisk kompetaseseter i Helseregio Sør, Bjør Oustad som tok iitiativet til prosjektet, og som i sterk grad bidro til at dette ble realisert. Eglish summary Skaret E, Raadal M, Kvale G, Fredrikse TV, Krastad V, Öst L-G. Evaluatio of a educatioal program for detists ad psychologists i treatmet of detal phobia ad itra-oral ijectio phobia based o cogitive behavioral therapy (CBT) Nor Talegefore Tid. 2012; 122: The Ceter for Odotophobia i Berge, Norway has developed ad tested a model for phobia treatmet of adult patiets fulfillig the DSM-IV- criteria for detal phobia ad itra-oral ijectio phobia. Previous research has show this model, based o cogitive behavioral therapy (CBT), to be very effective i a research settig. The aim of the preset study was to evaluate the same model i a public detal health settig. Five teams of detists ad psychologists i each of five couties i Norway wet through a educatioal program ad were certified for doig the phobia treatmet. After a diagostic DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4 281

7 iterview with the psychologist, the detists gave the patiets phobia treatmet i 5 sessios. Assessmets icluded reductio i selfreported detal axiety ad chage of behavior (able do have detal treatmet doe by a regular detist). The results showed sigificat reductios i both detal axiety (DFS ad DBS-R) ad axiety/depressio (HAD), ad that after havig fulfilled the phobia treatmet, 81,6 % of the patiets (40/49) were able to cope with ordiary detal treatmet by a ew regular detist. It was cocluded that the phobia treatmet model, i which teams of psychologists ad detists i the public detal health service were traied i CBT, is a effective treatmet of detal- ad itra-oral ijectio phobia. Referaser 1. APA. Diagostic ad Statistical Maual of Metal Disorders: DSM- IV. Washigto DC, America Psychiatric Associatio; WHO. A guide to oral health epidemiological ivestigatios. Geeve; Ket G. Detal phobias. I G. C. L. Davey (Ed.), Phobias. A hadbook of theory, research, ad treatmet (pp ). Chichester, UK: Wiley; Milgrom P, Fiset L, Melick S, Weistei P. The prevalece ad practice maagemet cosequeces of detal fear i a major US city. J Am Det Assoc. 1988; 116: Skaret E, Raadal M, Berg E, Kvale G. Detal axiety amog 18-yrolds i Norway. Prevalece ad related factors. Eur J Oral Sci. 1998; 106: Öst, L.-G. Age of Oset i Differet Phobias. J Aborm Psychol. 1987; 96: Moore R, Brødsgaard I, Bir H. Maifestatios, acqusitio ad diagostic categories of detal fear i a self-referred populatio. Behav Res Ther. 1991; 29: Vassed O. Axiety, pai ad discomfort associated with detal treatmet. Behav Res Ther. 1993; 31: Agdal ML, Raadal M, Skaret E, Kvale G. Oral health ad oral treatmet eeds i patiets fulfillig the DSM-IV criteria for detal phobia: Possible ifluece o the outcome of cogitive behavioral therapy. Acta Odotol Scad. 2008; 66: Moore R, Brødsgaard I, Berggre U, Carlsso SG. Geeralisatio of effects of detal fear treatmet i a self-referred populatio of odotophobics. J Behav Ther & Exp Psychiat. 1991; 22: Willumse T. Treatmet of detal phobia: Short-Time ad Log- Time Effects of Nitrous Oxide Sedatio, Cogitive Therapy ad Applied Relaxatio. Faculty of Detistry. Oslo, Uiversity of Oslo; Berggre U. Detal fear ad avoidace. A study of etiology, cocequeces ad treatmet. Gøteborg, Gøteborg; Curtis GC, Magee WJ, Eato WW, Wittche HU, Kessler RC. Specific fears ad phobias. Epidemiology ad classificatio. Br J Psychiatry. 1998; 173: Oosterik FM, de Jogh A, Hoogstrate J. Prevalece of detal fear ad phobia relative to other fear ad phobia subtypes. Eur J Oral Sci. 2009; 117: Stiso FS, Dawso DA, Patricia Chou S, Smith S, Goldstei RB, Jue Rua W, et al. The epidemiology of DSM-IV specific phobia i the USA: results from the Natioal Epidemiologic Survey o Alcohol ad Related Coditios. Psychol Med. 2007; 37: Vika M, Skaret E, Raadal M, Ost LG, Kvale G. Fear of blood, ijury, ad ijectios, ad its relatioship to detal axiety ad probability of avoidig detal treatmet amog 18-year-olds i Norway. It J Paediatr Det. 2008; 18: Berstei DA, Kleikecht RA. Multiple approaches to the reductio of detal fear. J Behav Ther & Exp Psychiat. 1982; 13: Berggre U. Log-term Effects of Two Differet Treatmets for Detal Fear ad Avoidace. J Det Res. 1986; 65: Getka EJ, Glass CR. Behavioral ad Cogitive-Behavioral Approaches to the Reductio of Detal axiety. Behav Res Ther. 1992; 23: Hakeberg M, Berggre U, Carlsso SG. A 10-year follow-up of patiets treated for detal fear. Scad J Det Res. 1990; 98: Liddell A, Di Fazio L, Blackwood J, Ackerma C. Log-term followup of treated detal phobics. Behav Res Ther. 1994; 32: Kvale G, Raadal M, Vika M, Johse BH, Skaret E, Vatelid H,et al. Treatmet of detal phobia ad detal fear. A follow-up study. Eur J Oral Sci. 2002; 110: Berggre U, Lide A. Detal Fear ad Avoidace: A Compariso of Two Modes of Treatmet. J Det Res. 1984; 63: Milgrom P, Weistei P.Treatig Fearful Detal Patiets. Seattle, Uiversity of Washigto; Öst L-G. Log-term effects of behavior therapy for specific phobia. Log-term treatmet of axiety disorders. I M.R. Mavissakalia & R.F. Prie (Eds.) Log-Term Treatmets of Axiety Disorders. Washigto, D.C.: America Psychiatric Press, (pp ). 26. Hellström K, Öst, L-G. Oe-sessio therapist directed exposure vs two forms of maual directed self-exposure i the treatmet of spider phobia. Behav Res Ther. 1995; 33: Öst L-G, Alm T, Bradberg M, Breitholtz E. Oe vs five sessios of exposure ad five sessios of cogitive therapy i the treatmet of claustrophobia. Behav Res Ther. 2001; 39: Öst L-G, Bradberg M, Alm T. Oe versus five sessios of exposure i the treatmet of flyig phobia. Behav Res Ther. 1997; 35: Haukebø K, Skaret E, Öst L-G, Kvale G, Raadal M, Berg E, et al. Oe vs. five sessio treatmet of detal phobia: A radomized cotrolled study. J Behav Ther Exp Psychiat. 2008; 39: Vika M, Skaret E, Raadal M, Öst L-G, Kvale G. Oe- vs. five-sessio treatmet of itra-oral ijectio phobia: a radomized cliical study. Eur J Oral Sci. 2009; 117: Spitzer RL, Williams JB, Gibbo M, First MB. The Structured Cliical Iterview for DSM-III-R (SCID). I: History, ratioale, ad descriptio. Arch Ge Psychiatry. 1992; 49: Williams JB, Gibbo M, First MB, Spitzer RL, Davies M, Borus J, et al. The Structured Cliical Iterview for DSM-III-R (SCID). II. Multisite test-retest reliability. Arch Ge Psychiatry. 1992; 49: Kleikecht RA, Klepac RK, Alexader LD. Origis ad characteristics of fear of detistry. J Am Det Assoc. 1973; 86: Kvale G, Berg E, Nilse CM, Raadal M, Nielse GH, Johse TB, et al. Validatio of the Detal Fear Scale ad the Detal Beliefs Survey i a Norwegia sample. Commuity Det Oral Epidemiol. 1997; 25: Abrahamsso KH, Hakeberg M, Stema J, Ohr K. Detal beliefs: evaluatio of the Swedish versio of the revised Detal Beliefs Survey i differet patiet groups ad i a o-cliical studet sample. Eur J Oral Sci. 2006; 114: Zigmod AS, Saith RP. The hospital axiety ad depressio scale. Acta Psychiatr Scad. 1983; 67: Cohe J. Statistical Power Aalyses for the Behavioral Scieces, 2ed ed. Hilldale, NJ: Laurece Erlbaum; 1988, xxi, 567. Adresse: Erik Skaret, Istitutt for kliisk odotologi, Avdelig for pedodoti og atferdsfag, UiO, Postboks 1109, Blider, 0317 OSLO. E-post: erik.skaret@odot.uio.o Artikkele har gjeomgått ekster faglig vurderig. Erik Skaret, Mage Raadal, Gerd Kvale, Therese Varvi Fredrikse, Vibeke Krastad og Lars-Göra Öst. Evaluerig av forsøksutdaelse av taleger og psykologer i behadlig av odotofobi og itraoral sprøytefobi basert på kogitiv atferdsterapi (CBT) Nor Talegefore Tid. 2012; 122: DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2012; 122 NR 4