ASTMA HOS BARN Behandling. Beraki Ghezai, Spes i allmennmedisin Løvenstadtunet legesenter/lip

Transkript

1 ASTMA HOS BARN Behadlig Beraki Ghezai, Spes i allmemedisi Løvestadtuet legeseter/lip

2 Coflicts of iterest Relatig to this presetatios-oe. Otheres, have received speakers fees ad hooraria for advisory group work from GSK, Novartis, Pfizer ad BI

3 Ageda Vedlikeholds behadlig av astma hos bar Behadlig av akutt astma afall

4 Mål med astma behadlige Komme gjeom det akutte afallet. Forebygge forverrig. Sikre at pasiete, og familie får mulighet til å tilege seg ødvedig kuskap for å kue hådtere sykdomme best mulig. Sikre gjeom oppfølgig, at fravær fra skole gruet astma skal bli av kortest mulig varighet.

5 Defiisjo av astma. E kroisk iflamatorisk sykdom i luftveiee. De kroiske iflammasjoe er assosiert med brokial hyperreaktivitet som fører til gjetatte episoder med pipig/hvesig, tugpust, trykk i brystet og hoste. Luftstrømsobstruksjoe er utbredt, variabel og reversibel ete spotat eller med behadlig. Global Strategy for Asthma Magemet ad Prevetio. GINA;

6 Patofysiologi ved astma ertrofi og kotraksjo latt muskulatur Ødem Slimpluggdaesle Avstøtig av epitel Hyperplasi av slimproduserede kjertler Iflammasjo Eosiofil og eutrofil ifiltrasjo Fortykket basalmembra Vasodilatasjo

7 Normal respirasjosfrekves hos våke bar: <2 mdr. < 60/mi 2-12 mdr. < 50/mi 1-5 år < 40/mi 6-8 år < 30/mi Veiledede pulsfrekveser hos bar: Spedbar < 160/mi Førskole < 120/mi Skolealder < 110/mi

8 Ny klassifiserig av astma etter kotroll Kjeeteg Symptomer dagtid Begreset aktivitet Nattlige sympt/ oppvåkiger Behov for afallsmedisi Lugefuksjo (PEF eller FEV1) Kotrollert Nei Nei Nei Nei (midre e to gager i uke) Normal Delvis kotrollert > 2 gager i uke Ehver form Ehvert/oe > 2 gager i uke < 80% av forvetet (eller persolig beste) Gia Guidelies Workshop Report: Global Strategy for Asthma Maagemet ad Prevetio E (Updated eller 2006) Forverrelser Nei flere/år Ukotrollert 3 eller flere kjeeteg fra delvis kotrollert astma til stede

9 Behadligspla basert på astmakotroll Kotrollivå Kotrollert Delvis kotroll Ukotrollert Exacerbasjo Behadligstiltak Vedlikehold, fi laveste ivå for kotroll Overvei å trappe opp for å oppå kotroll Trapp opp til kotrollert Behadle som exacerbasjo Øk Behadligstri Tri 1 Tri 2 Tri 3 Tri 4 Tri 5 Astmaopplærig / Miljøkotroll Ved behov hurtigvirkede β2- agoist Ved behov hurtigvirkede β2-agoist Velg e Velg e Legg til e eller flere Legg til e eller begge Forebyggede behadlig A Lav-dose ihalert ICS ( ug) Lav-dose ihalert ICS + LABA Medium eller høy dose ICS (> ug) + LABA Perorale steroider (lavest mulig dose) B Leucotriee atagoist Medium ( ug) eller høydose ICS C Lav dose ICS + ude R Leucotriee atagoist Teofylli SR Ati-IgE (spesialist)

10 Litt om de ulike medikametee

11 Ihalasjossteroider (ICS) ICS er hjørestesbehadlig av astma ICS år raskt platå på dose-respos kurve. De fleste kotrolleres med lav til moderat dose Forbruket av brokodilatorer og perorale steroider er lavere blat pasieter som bruker ICS i vedlikeholdsbehadlige

12 Ihalasjossteroider (ICS) Bar har dårligere effekt av doseøkig av ICS e vokse Kombiasjoe ICS/LABA lite dokumetert hos bar uder 5 år Tillegg av motelukast har mulig e gustig effekt

13 Ekvipotete doser av ICS (mcg) for bar Medikamet Bechlomethasoe (Beclomet Easyhale) Budesoide (Pulmicort, Gioa Easyhaler) Lav daglig dose Moderat daglig dose Høye daglig dose > > 400 Fluticasoe (Flutide) > 500

14 Admiistrasjosmåter

15 Bivirkiger Lokale: sopp / dysfoi ihalasjosform /preparat Systemiske: avhegig av absorpsjo/metabolisme Bar vekst / maksimal bemasse? Beskjede veksthemig det første året av behadlig. Uproblematisk ved ekvipotet dose budesoid 400 mcg

16 Leukotrie Reseptor Atagoist (LRA) Lite og varierede brokodilaterede effekt Reduserer symptomer ikludert hoste Reduserer iflammasjo og astma-forverrelser Bar < 5 år reduserer virusiduserte forverrelser Effekte svakere e lav dose ICS Ku som tilleggsbehadlig ka redusere ICSdose Bivirkiger Ige

17 Lagtidsvirkede beta2-agoist (LABA) Ikke tilstrekkelig studert hos bar 2-5 år, abefales ikke som første tillegg til ICS Tillegg til ICS : bedrer alle parametre med lavere dose ICS e ICS gitt alee Fast kombiasjo ICS og LABA forekler behadlig og øker adherece SABA ved symptomer Theofylli Midre effekt e ICS Mer bivirkiger

18 Kotrollopplegg Dosereduksjo: ICS moderat til høy dose: 50 % etter 3 md med god kotroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kotroll ICS + LABA: 50% reduksjo av ICS itil lav dose, deretter sep LABA ICS lav dose: god kotroll 1 år forsøk sepoerig, obs avtal y time

19 Saerig av astmatriggere Astmatriggere ikluderer allergeer (eks. støv, midd, polle), irritater (eks. røyk, parfymer), fysiske omgivelser (eks. treig, kald luft), fysiologiske triggere (eks. virusifeksjo) og medikameter Effekt: Saerig er av betydig både for behadlig og forebyggig av plager, me dokumetasjoe er ikke overbevisede Bruk av luftfilter til å redusere allergemegde magler også god dokumetasjo

20 Hyposesibiliserig Aktuelt år det er e markert allergisk kompoet i sykdomme, og behadlig og miljøsaerig ikke har gitt øsket effekt oftest aktuelt ved uttalt polleallergi, ved allergi mot husstøvmidd, eller ved dyreallergi - hyppigst katt

21 Iformasjo og opplærig Opplærig av foreldre til bar med astma slik at de: Blir oppmerksomme på og ugår utløsede faktorer Forstår bruke av foreskreve medisier Bruker ihalasjosutstyr riktig Forstår viktighete av å følge behadligsistruksee og overvåke tilstade til baret

22 Skriftlig idividuell behadligspla Del iformasjoe i i 3 ivå slik at medisierige tilpasses symptomees itesitet A: Valig behadlig B: behadlig ved forverrelser C: Behadlig ved akutte afall Adresser og telefoummer Samarbeidspartere Oppfølgigspla Asvarlig behadler Ved justerig av behadligstri må behadligsplae foryes!

23 Akutt astma Akutt astma-afall med umiddelbart behov for behadlig Akutte afall vil ofte være utløst av ytre faktorer: Ifeksjossykdommer Allergeekspoerig: polle, dyrehår, støv og ligede Fysiske faktorer: kulde, varme Akutte afall er ofte e følge av e gradvis forverrig av kroisk, evetuelt uderbehadlet astma, og utløsede faktorer er ikke alltid sylige

24 Dispoerede faktorer for akutt astma Øvre eller edre luftveisifeksjoer Allergeekspoerig Acetylsalicylsyre og NSAID`s ka utløse alvorlige afall

25 Alvorlighets grad av akutt astma Parameter Mild MEDERAT ALVORLIG DYSPNOE VED GANG KORTE SKRIK, BLØTERE, I HVILE, SLUTER Å SPISE POSISJON KAN LIGGE FORTREKKE Å SITTE Fremoverlet SNAKKER I SETNINGER KORTE FRASER ENKELTE ORD VÅKENHET RESPIRASJONS FREQUENS AKSESSORISKE MUSKLER PIPING SpO2 (UTEN TILSKUD) KAN VÆRE UROLIG ER VANLIGVIS UROLIG ER VANLIGVIS UROLIG ØKT ØKT > 30/mi VANLIGVIS IKKE VANLIGVIS VANLIGVIS MODERAT ( i slutte av ekspiriet) HØY > 95% 91-95% < 90% PULS > < 120 Øyeblikkelig hjelp ileggelse VANLIGVIS HØY

26 Behadlig akutt astma Sørg for at pasiete får ro, helst i et svalt rom. Start behadlig ved akutte afall via forstøverapparat (ev. drevet med O2) eller aerosol med spacer og maske (likeverdige alterativer ed til 6 md)* *Madelberg A, Tsehori S, Houri S, et al. Is ebulized aerosol treatmet ecessary i the pediatric emergecy departmet? Compariso with a metal spacer device for metered-dose-ihaler. Chest 2000; 117:

27 Medikametell behadlig bar 0-2 år Ihalasjo på forstøverapparat Adreali 1 mg/ml til ihalasjo. Doserig 1,5mg pr 10 kg fortyet med 2 ml NaCl. Racemisk adreali 22,5 mg/ml. Doserig 3mg pr 10 kg fortyet med 3 ml NaCl. Vetolie ihal. væske 1mg/ml -2,5 ml. Doserig 1 mg pr 10 kg blades med 2 ml NaCl.

28 Medikametell behadlig bar Ihalasjo på spacer Vetolie ihal.aero. 0,1mg/dose. (For å oppå 1mg i total dose, må ma med adre ord gi 10 doser etter hveradre) Peroral Kortikosteroider til alle med moderat til alvorlig besvær. Eks. betametaso (Betapred 0,5 mg-regfritak) 4-6 mg peroralt/evt. Predisolo 1 mg/kg/døg

29 Ved utilstrekkelig effekt etter 30-60mi. 1. Ny ihalasjo av adreali/racemisk adreali. 2. Ny ihalasjo med beta-2-agoist, ev. med tillegg av ipratropium Atrovet edosebeholdere 0,25 mg 0,25-0,5 mg i samme bladig

30 Uforadret etter ye mi.. Baret skal ilegges sykehus

31 Medikametell behadlig bar over 2 år Korttidsvirkede ß2-agoist som ihalasjo via ebulisator Salbutamol 0,1-0,15 mg/kg, max 5 mg, ev. terbutali max. 10 mg Ka gjetas etter mi., og etter ytterligere e time Bar med alvorlig besvær skal ilegges etter de iitiale behadlige

32 Maglede effekt etter mi. Gjetatt korttidsvirkede ß2-agoist som ihalasjo med tillegg av Ipratropium (Atrovet ) 0,25-0,5 mg i samme bladig Ipratropium bør gis i samme med ß2-agoist ved gjetatte ihalasjoer Kortikosteroider til alle med moderat til alvorlig besvær Eks. betametaso 4 mg peroralt. Fortsettes i 5-7 dager i samme dose. Ka ev. erstattes med ihalert kortiso til de med moderat besvær

33 Doserig: adreali og ß2- agoist på forstøverapparat* 1. Adreali (1 mg/ml), ijeksjosvæske til ihalasjo, ev. fortyet i fysiologisk NaCl (9 mg/ml) 0-1 år: 1 ml (1 mg) fortyet med 1 ml saltva til 2 ml 1-2 år: 2 ml (2 mg) ufortyet > 2 år: itil 5 ml (5 mg) ufortyet Doserig ka gjetas 1 gag etter 30 mi. Deretter hver time dersom fortsatt behov Maksimal effekt etter 30 mi og varighet av effekt < 2 timer Kotroller puls, skal ikke overstige 150 slag/miutt 2. ß2-agoist ihalasjo 10 miutter etter adreali for bar over 1 år Doserig ß2-agoist Eks. Vetolie ihal.væske 1 mg/ml, edose 2,5 ml (2,5 mg): 1 ampulle, alt. 0,1 mg/kg bladet med ca. 2 ml NaCl *Lødrup Carlse KC, Petterse M, Forsdahl B, Skadberg B, Carlse K-H. Akutt astma brokiale. Akuttveileder / Luge og luftveissykdommer: Norsk barelegeforeig, 2007.

34 Forløp Det akutte afallet vil som regel kue behadles effektivt Et akutt afall ka idikere e egativ utviklig av selve sykdomme og bør derfor føre til itesivert kotroll og foryet gjeomgag av behadligs opplegget.

35 Hvorda forebygge akutte afall? Nøyaktig behadlig av kroisk astma Iformasjo om tidlige symptomer på akutt astma PEF-registreriger og dagbok hjemme, ka gjøres fra 5-6 års alder

36 Oppfølgig Etter e akutt forverrelse bør oppfølgig hos fastlege tilbys ie 2-4 uker Kosultasjo 1-3 måeder etter første besøk, og deretter hver tredje måed Bruk de samme spørsmålee på hvert besøk

37 Forslag til stadardiserte spørsmål Ifrir behadlig og behadligsplae forvetede mål? Har astmae gitt oppvåkig om atte? Har det vært behov for uvalig mye afallsbehadlig? Har det vært behov for øyeblikkelig medisisk assistase? Har fysisk aktivitetsivå vært ormalt? Bar > 5 år: Har PEF-verdie vært lavere e persolig rekord?

38 Forslag til stadardiserte spørsmål Bruker pasiete ihalator, kolbe og PEF-måler korrekt? Ka dere vise meg hvorda medisie blir tatt? Tar pasiete medikameter og ugår pasiete risikofaktorer i samsvar med behadligsplae? Ka dere fortelle hvor ofte dere husker på å ta medisiee, slik at vi ka plalegge videre behadlig? Hvilke utfordriger har dere i forhold til å følge behadligsplae eller å ta medisiee? Har dere oe gag i løpet av siste måed sluttet å ta medisiee fordi tilstade var bedret? Har pasiet/pårørede oe bekymriger? Hvilke bekymriger har dere vedrørede astma, medisierig eller behadligspla?

39 Progose Progose Atall ileggelser for akutt astma er redusert. For bar uder 3 år er det fortsatt like stor risiko for re-ileggelser. Bar med mild astma har god progose. De med moderat til alvorlig astma har stor risiko for astma gjeom hele livet.

40 Kasuistikk Jete, sart 5 år. Vært lite hos lege, ku 2 gager for kojuktivitt. Luftveisifeksjo oe dager, pustebesvær siste att, hvesig. Mor opplyser hadde 2 ligede episoder tidligere, ble bedre etter 7-10 dager. Hu har ikke hatt eksem. Far har allergi og astma Us. Temp 38,5 Tørr og varm i hude, ikke utslett, ører, muhulle, hals, abdome ua Respirasjo: Puste besværet, frekves ca 40/mi, med iter-costal idragiger.

41 Auskultasjo: Spredte pipelyder, fie katrelyder bilateralt, forleget ekspirium, Puls: 104/mi. Oxyge metig 94% CRP 43

42 Tetativ diagose Forverrig av Astma, moderat. Behadlig: Fikk kortidsvirkede beta 2 agoist via kammer (Vetolie 0,1mg/dose - 6 doser). Betametaso (Betapred) 6 mg løses i va.

43 Vurderig 45 mi. etter Blitt mye bedre, puster ute besvær. Videre behadlig og oppfølgig?