Lungefysiologi. patofysiologi og respiratorbehandling. Kompetansehevingsprogrammet for sjukepleiarar ved Nyfødteiningane i Helse Vest.

Transkript

1 Lugefysiologi. patofysiologi og respiratorbehadlig Kompetasehevigsprogrammet for sjukepleiarar ved Nyfødteiigae i Helse Vest.2 Bjør øglæd øglæd.. Stavager. ogbj@sir.o

2 Mey Luge Luges utviklig i fosterlivet Hva gjør lugee- og hvorda virker de? Problemee hos yfødte ; I store trekk? Hva vi ka gjøre : Før bara blir født Etter fødsele: Pustehjelp Oksyge Cpap Respirator Hva skal sykepleiere gjøre? Hvorda går det med dem? Eksempler ; gruppeoppgaver og pleumsdiskusjo.

3 Faser i utviklig:: Embryoal fase: 4-7 uke. Trachea og hovedbroki Pseudogladulær fase: 7-16 uke: luftveier forøvrig Caalicular fase: uke: karseg og acius Saccular: uke: økede kompleksitet av umode alveoler Alveolar: 26 uke til 10 år vekst av atall alveoler.

4 Luftveier og luger

5 Luge og brokioler

6 pustesekker og blodårer

7 Nyttig å vite: Premature bar med lugeproblemer iitialt ka vokse seg til mye friskt lugevev seere. Luftveier ydaes i midre grad. De aller miste bara har lite fuksjoelt lugevev.

8 Hva skjer om det er et hull i balloge? Hva skjer om det er hull i flaske? Spotat pustede bar: suger luge full Hvorda er trykket ie i balloge? Hva skjer det om oe klemmer på balloge i ved mustykket? Hvorda er trykket mellom balloge og vegge i flaske? Hva skjer om de dele som står ut av flaske er helt myk? Hvorda er trykket i luftveiee? Hva skjer med blodårer?

9 Luge, luft 50 millioer alveoler hos e yfødt, arealet 3 m2 300 millioer alveoler hos e vokse arealet 70m2. Luftveiee helt ut til og med alveolee ka edre karakter muskel-aktivitet i vegge ødem beteelse/fibrose Det ormale er at det er ormalt trykk i luftveier og lugevev (utatt år vi hoster eller sakker) Udertrykk i brysthule

10 Luge- blod For at lugee skal virke: Luft: vetilasjo Diffusjo Luft i i alveoler Luft ut av alveoler O2 og Co2 gjeom alveolevegg og gjeom blodårer Sirkulasjo Veøst blod i fra kroppe Arteriellt blod ut til kroppe. Det ormale er at pustig øker blodgjeomstrømig i lugee

11 Mey Luge Luges utviklig i fosterlivet Hva gjør lugee- og hvorda virker de? Problemee hos yfødte ; I store trekk? Hva vi ka gjøre : Før bara blir født Etter fødsele: Pustehjelp Oksyge Cpap Respirator Hva skal sykepleiere gjøre? Hvorda går det med dem? Eksempler ; gruppeoppgaver og pleumsdiskusjo.

12 Utfordrige. Ikke bare e ballog RDS Høy overflatespeig Sammeklapp av alveoler Svært volumavhegig: Økt pustearbeide Noe klapper samme Noe forblir åpe Svære idragiger Lave tidevolum Fordi va/væske samles til e ball/dråpe

13 RDS Magel på surfactat Produseres fra 32 uker Før ved Steroider Ifeksjoer Stress Tilførsel av surfactat fratar alveoler forsvaret som ligger i høy overflatespeig 1 el flere doser? Raskt eller lagsomt?

14 Rds bpd Opprielig beskrevet av Northway 1967 Modifisert av Bacalari Typisk forløp, rtg fu RDS og surfactatmagel, O2 toxisitet O2 behov ved 28 dager O2 ved 36 uker, rtg foradriger NY BPD Ygre babyer ( for de overlever) Midre rtg foradriger 2 omgager evt bra til 5-6 dag Kaskje midre luftveisskader

15 Diagose: <32 ukers GA O2 i mer e 28 dager etter fødsel O2 ved 36 uker- eller ved utskrivig >32 ukers gestasjosalder O2 I mer e 28 dager etter fødsel Mellom 28 og 56 dager eller ved utskrivig Mild (romluft), moderat (<30%o),alvorlig (>30%o2)

16 Dag 7.

17 Dag 27 Små cystiske oppklariger

18 Dag 55

19 ½ år gammel Hyperklare områder Områder med fibrose.

20 Pathogeesis PULMONARY IMMATURITY Icreased Pressure/ flow Airway ihomogeeity Compliace Ifectio / Iflammatio PDA O2 Toxicity Immature cells surfactat Retaied fluid deficiecy Protei Barotrauma leak HYALINE HYALINEMEMBRANE MEMBRANE DISEASE DISEASE DIFFUSE ALVEOLAR DAMAGE Barotrauma RECOVERY Ifectio / Iflammatio BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA

21

22 årsaker O2 Overtrykksvetilasjo Prematuritet Geetisk tedes Iflammasjo Gir barotraume Volutraume Økt ifeksjosfare Itrauterit og postatalt Væske overdoserig

23 Hva skjer? Luftveier Slimhieødem eller ecrose Iflammasjo med hvite bl leg Hyperplastiske slimproduserede celler Eller det motsatte mot plateepitel Fibroblasthypertofi Glatt muskel hypertofi og hyperreaktivitet

24 alveoler Ødem Focal atelektase Iflammasjo Destruksjo av alveoler eller feilutviklig av ye alveoler. Større e ormalt. Midre areal for gassutvekslig Alveolar simplificatio

25 Postatale forhold Reaktive Oksyge Species Overdistesjo Ikl spota respirasjo? Overtrykk KORT tid ok Mage målbare iflammasjos-markører.

26 Stress Biyrebarksvikt Erærig Kulde, udererærig, proteimagel, sporstoffer til atioksydater, copper og sik for reparasjo av elasti og collage. Vitamier Nok, me ikke for mye volum. Geetisk disposisjo.

27 Hva ka sykepleiere gjøre? Reaktive Oksyge Species Overdistesjo Overtrykk KORT tid ok Mage målbare iflammasjosmarkører Stress Ikl spota respirasjo respirasjo?? Biyrebarksvikt Erærig Kulde, Kulde, udererærig,, proteimagel udererærig proteimagel,, sporstoffer til atioksydater atioksydater,, copper og sik for reparasjo av elasti og collage. Vitamier Nok,, me ikke for mye volum Nok volum.. Geetisk disposisjo disposisjo..?

28 Adre luge-problemer Luftveisproblemer Myke ballog-åpiger Tette luftveier Beteelser Mekoiumaspirasjo og adre tig Ifeksjoer- særlig med GBS Pukterig Ipust Utpust Tuber Hull i alveolee ut i vevet mellom alveolee Hull i alveolee ut i vevet mellom alveolee og ut i luge-sekke Sirkulasjosproblemer: Dårlig blodtrykk Lugekar som ikke åper seg

29 Kort fortalt Å bli født for tidlig er ikke bra for lugee. MYE av det vi gjør ka forverre luge progose og progose ellers. Bar født for tidlig får varige skader i alveoler og luftveier. Det daes ye alveoler- og de som daes etter at vi har sluttet å utsette baret for skader blir ormale. Luftveier ka også bli varig skadet, og daes ikke på y. Et godt resultat avheger av god behadlig i alle ledd.

30 Mey Luge Luges utviklig i fosterlivet Hva gjør lugee- og hvorda virker de? Problemee hos yfødte ; I store trekk? PAUSE Hva vi ka gjøre : Før bara blir født Etter fødsele fødsele:: Pustehjelp Oksyge Cpap Respirator Hva skal sykepleiere gjøre gjøre?? Hvorda går det med dem dem?? Eksempler ; gruppeoppgaver og pleumsdiskusjo pleumsdiskusjo..

31 Spotat pustede bar: suger luge full Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla Bla bla bla bla bla bla bla bla

32 Hvis vi BLÅSER opp balloge: Hva skjer år baret puster med? Hva skjer år baret puster mot? Hva skjer om det er hull i flaske? Hvorda er trykket i luftveier og i balloge? trykk Hvorda er trykket mellom balloge og vegge? Hva skjer hvis balloghalse er myk? Hva skjer om det er et hull i balloge? Hvorda er forholdee for blodet?

33 Hva er vitse med å legge bar på respirator? FORSLAG?? Fordeler: Sikre luftveier Miske arbeid for baret Sikre ok pustig Atall gager de puster Hvor mye de puster for hvert pust Gi surfactat Gi o2 og adre gasser Kue gi ok smertestillede Ulemper Smerter Tekiske digser som går i stykker Overtrykk i luftveier og luger Svigede trykk i thoraxbt svigiger Pco2 svigiger Ifeksjoer

34 ULEMPE: Mye å huske på og mage teite forkortelser! Vt, Frekv, MV, Ti Tidevolumet. Frekves Miuttvolum Atall ml hvert pust Tidevolum*Frekves. Måles i liter Ispirasjostid De tide det tar fra baret starter ipust til lufte begyer å tømmes

35 Oksygeerig: Avheger av middeltrykk i alveoler. Forutsetig: «tilstrekkelig tidevolum» «ogelude akseptabel frekves» o2--diffusjo skjer lagsomt. o2 Co2--diffusjo skjer raskt. Co2

36 Oksygeerig: «Areal uder kurve «Five differet ways to icrease MAP

37 Vetilerig= CO2 utluftig Avheger av miuttvolum Normalt tidevolum for yfødte: 5-8 ml/kg. Valig pustefrekves er 50 = valig miuttvolum er 0,25-0,40 liter tidevolum*frekves Avheger av aktivitet og varierer mye!. Ved høye frekveser: lufte år ikke å tømmestømmes- og tidevolumee går ed

38 Idikasjo for respiratorbruk vekt. Uder 1000gr: gr : ved primært pusteproblem ( på føde) ka forsøke cpap / gi litt tid gr: dersom vedvarede pustebesvær og O2 behov etter mi. Vedvarede pustebesvær med PCO2 over 7 / FIO2 over 40% for å holde PaO2 over 7. Prøv cpap

39 Idikasjo for respiratorbruk vekt gr: Vedvarede respirasjosbesvær med PCO2 over 7-8, respiratorisk acidose med Ph uder 7.25, Forsøke CPAP. Ved cpap og FIO2 over 60% val vis respirator. over 2000gr. : Prøv cpap, val vis itub ved FIO2 over 80% eller PCO2 over 8

40 Målee for respirasjosbehadlig er å gi pustehjelp på e måte som gir mist mulig skadevirkiger. Skadee vi vil ugå er smerter hos baret lugeskader hjereblødig.

41 Istillig av pustehjelp cpap cmv=imv Assist cotrol kovesjoell trykkstyrt tidsbestemt pasiet-trigget trykkstyrte respirasjoer simv Sycro Itermittet Madatory Vetilasjo

42 cpap/cmv cpap baret puster mot et jevt trykk som holdes i isp og eksp-fase. Øker gassekspoert lugeareal misker fare for at deler av luge klapper samme Fordeler: ekelt Ulemper ofte ikke ok Luftlekkasjer Luft i mage IMV. Respirator stilles på peep, pip, isp tid, flow, frekves, FIO2 Tar ikke hesy til barets egerespirasjo. Gir kotrollert gassekspoerte lugearealer baret får (bør) hvile Fordeler styrt respirasjo Ulemper baret puster mot må følges mhp istillig ofte høye trykk

43 Aktiv utpust Bar har e tedes til ikke å puste samme med respiratore. Gir midre tidevolumer Gir mer trykk-behov Gir mer frekvesbehov Forverrer sjase til å puste i mot. Gir mer o2 behov Gir mer svigiger i tidevolumee Gir mer svigiger i o2-tilskudd til vev i luge, øye og ellers. Gjelder bar som ikke er bedøvde og som ikke er HELT yfødte.

44 reflekser lokaliserig: stimulert av resulterer i: slowly adaptig pulmoary strech receptors erve-filameter i glatt muskel i trachea og brokier oppblåsig av luge (static lug detector) avsluttig av ispirasjo (Heri Breuer) rapidly adaptig irritat receptors umyeliiserte irritater, laryxervefilameter i epitel i distorsjo, svær alle luftveier lugeiflasjo, peumothorax hoste, hypervetilasjo, brochocostriksjo pulmoary c fiber receptors umyeliiserte filameter i alveolevegg hyperemi, iterstitielt ødem/ væske rask gru respirasjo, luftveiskostriksjo, bradycardi brokial c fiber receptors umyeliiserte filameter i brokier hyperemi, kjemisk irritasjo, dyspoe-følelse, bradycardi asale reflekser ese /trigemius mekaisk irritasjo ys og bradycardi laryx/tracheareflekser øvre luftveier /vagus, øvre larygs-erve mekaisk el kjemisk irritasjo hoste, BT-svigiger pharyx-reflekser reseptorer i luft/matpersitaltisk bølge ved rommet /vagus, svelgig glossopharygel- erver glottislukkig muscle-spidle receptors (afferete fibre fra muskler) itercostalmuskler lite volumedrig ved ispirasjo ( lav compliace) ekstra ispirasjosbevegelser ociceptiske smertereseptorer smertefibre i muskel, be, idre orgaer ischemi, traume gispig, hypovetilasjo, hypervetilasjo, apoe Leddreseptorer ledd i armer og be bevegelse økt resp-volum og frekves ( idragiger)

45 Triggig av respirator Maskie gir et pust år baret vil puste i og ikke ellers. Maskie må vite at baret er i ferd med å puste i. Maskie må teke fort og gi et pust samtidig Ikke leger e baret syes er greit Ikke så kraftig at baret slutter å puste i, og heller puster ut.

46 Maskie teker for seit Flow (ml) Time (ms)

47 Teker fort, me holder på for lege Flow (ml) Time (ms)

48 Teker fort- og tide er redusert med teketide Flow (ml) Time (ms)

49 ac/simv ac Pasiet trigget respirator Får hjelp hver gag baret trekker selv. SIMV Pasiet trigget, Fordeler: puster ikke i mot respiratore stiller selv i blodgasser Backup-rytme: er et (ødv????) ode! me ute hjelp i mer e istillt frekves. Dersom lagsommere spotafrekves; gir maskie utriggede vetilasjoer Fordeler Ulemper Ulemper Ka hypervetilere baret puster ikke mot respirator. ( avhegig av frekvese) fleksibel istillig Baret puster ikke alltid/ så ofte med respiratore Frekves er ødvedig. Må stilles i gaske øyaktig.

50 Siktemål i praksis:viktig: O2 uder 40% Ugå trykktraume, volutraume og sammefalltraume Tidevolum 5-8 ml/kg Jevest mulig Trykk Lavest mulig. Uder 16 er lavt Over 20 er høyt Ugå stress og smerter

51 OCCILATORBEHANDLING Frekveser 8-14 Hz ( / mi) Tidevolum midre e dødvolumet Kostat: Optimalt lugevolum Når maksimalt av alveolearealet er ekspoert for gass Når forbipasserede lugekar har god flow Nok preload Passe afterload

52 Hva er det? Gassutvekslig ved: gass-søyler i utakt pedel-luft hvirvler Skjer «uavhegig» av volumedrig i luge.

53 Oksygeerig Five differet ways to icrease MAP Optimalt forhold mellom alveolevolum og lugekar i 30% av respiratorsyklus?? Optimalt forhold alveloler og lugekar hele tide

54 Høyfrekves-vetilasjo: Ved Occilatorbehadlig blåses luge akkurat passe opp. ige områder er overdistederte ige er sammeklappede Alle Brukelige Alveole-kvadratcm er ekspoert for passe oksygeert varm og god luft

55 Hvorda virker det? Lavere topp-trykk Lavere O2-behov Bedre vetilasjo/ Utluftig

56 Istillig av respiratorer: Praktiske siktemål: VIKTIG! Sa o2: Pco2 5,5 første døget Seere ALDRI! Uder 5.5 PH: Ka være kjekt å holde øye med, me vedr respirator/luge er det PCO2 som gjelder. Vte: JEVNE og 5-7 ml/kg.

57 NO gass SVÆRT ekelt å bruke. SKAL skal ikke? Vaskelig å kople opp Vaskelig å stille i det du vil ha. ØV PÅ FORHÅND ØV PÅ FORHÅND. Effekt ved pulmoal hypertesjo. Mekoiumaspirasjo/ iflammasjoer Mekoiumaspirasjo/ Overtidige,, asfyktiske Overtidige asfyktiske,, sure babyer Pulmoal hypoplasi hypoplasi:: Ccam,, diafragmaherie mm. Ccam MANGE? Premature?? MANGE med BPD?? MANGE med Dows sydrom sydrom???????? ECCO og/eller: Uforklarlig oksygeerigsproblem med ormale lugevolum lugevolum.. Høyere metig post ductalt e preductalt preductalt.. BT problemer problemer..

58 NO i Praksis Koples opp mes baret ligger på respirator. LES OPPSKRIFT! Du har oftest baret liggede på HFV Vær RASK ved frakoplige frakoplige!! Start med 10 el 20. TABELL/UTREGNING/MÅLING. (USIKKERT hva som er best, kaskje på premature) Forvet effekt i l a oe miutter miutter:: Reduser ved effekt, me haster ikke. Fortsett 2-3 dager. LANGSOM reduksjo fra 5 og helt til 0. Øk evt igje igje.. FØLG PROSEDYRER for MET Hb. VÆR VARSOM MED Å SLUTTE! Bedre metig Større pulstrykk Midre forskjell mellom pre og post ductal met met.. Bedre BT. Selv ute effekt effekt.. Trasport: Mulig ie i huset- og mulig i ambulasefly (!?)

59 Justeriger: høy pco2 Assist cotrol Sjekk for spotae pust. Sjekk tidevolumee! Like og lave: Skru opp trykk Puster selv? Ujeve: Ka du skru ed frekves? ( for å få flere/bare spotae pust) Sjekk frekvese baret puster i. Om lav: Apoe-behadlig Simv Sjekk tidevolumee og juster trykket. Cpap pust? Triggede pust? Er de høye ka du kaskje extubere? Skal være 5-8 ml/kg Om mage cpap pust Skru OPP frekvese

60 Justeriger: LAV pco2. For mage eller for store pust? Assist cotrol Sjekk tidevolumee. SIMV Skru ed trykket slik at det på A pust er 5-8 ml/kg Skru NED back up frekves. Behadle stress/smerter. EXTUBERE? Sjekk tidevolumee Juster trykket slik at triggede pust blir 5-8 ml/kg Skru ed frekves, me ikke uder 20 (30) pr miutt. EXTUBERE?

61 Avveig fra respiratorbehadlig viktig å vite år et bar skal legges på respirator. Neste like viktig er det å vite år ma skal extubere baret, og la det puste selv.

62 avveig Ige forskjell på kotiuerlig respiratorkjørig og avveig. Teker este alltid fremover mot at baret ka extuberes spørsmålet mer: ka jeg extubere baret å?? Avveig er de prosesse som skjer før ma år dit.

63 SIMV prisipiellt ved å seke frekvese; Et ormalt bar har e spota respirasjosfrekves på Trykket stilles etter behov, for å holde tilfredsstillede SaO2 på lave O2 tilskudd ( uder 40; helst ed mot 21-30) Lave frekveser: miuttvolum-behov dekkes delvis med ege pust; på itubert CPAP, spotae CPAP-pust produserer lite tidevolum ufysiologisk høye tidevolumer slitet bar ikke bruk frekveser uder ( små bar/ små tuber)

64 Assist cotrol Ige meig å skru ed frekvese. Å seke triggerfølsomhet ikke lurt. øker forsikelse av respiratorpustet Nedtrappig på ac skjer ved å seke trykk; pip.

65 Extuberigsstrategi: Du VET at baret ikke har apoeer Vurder Itubert cpap i 1-2 miutter ihalasjo av microefri før eller like etter extuberig. kaffei? steroider? arcati? cpap--behov cpap Mål MV Vt Tøm vetrikkele for mat Sug godt i ese og svelg Vær varsom med baret i forbidelse med extuberig

66 Siktemål i praksis. VIKTIG! Vurder barets tilstad og alder: Rds Lugebeteelser: Blir verre dag 1-3, bedre 3-6, oe gager litt verre 6-8 Treger lag til på ipust og utpust. Sprikker lettere. Veteraer Viser ofte mye aktiv utpust mot respiratore. La dem være i fred! Extubere? LAVE backupfrekveser? Extuber extuber extuber extuber!!

67 Trykk/ flow over tid X= trykk y= flow X= volum, y= trykk X= volum Y= flow

68

69

70

71

72

73

74 Mey Luge Luges utviklig i fosterlivet Hva gjør lugee- og hvorda virker de? Problemee hos yfødte ; I store trekk? Hva vi ka gjøre : Før bara blir født Etter fødsele: Pustehjelp Oksyge Cpap Respirator Hva skal sykepleiere gjøre? PAUSE! Eksempler ; gruppeoppgaver og pleumsdiskusjo.

75 Oppgaver 3 grupper med 3-4 i hver. Diskusjo i miutter i gruppe. E el flere av oppgavee. Samlig med gjeomgag Gruppe legger frem og stiller spørsmål fra dage. Bjør skriver på tavle.

76 Ga 28 uker, fv 1400 gr, 4 dager. Assist cotrol, trykk 20/4, ti 0,4, frekv 40, fio2 28% F= 60 Pco2 3.5 Be 0,4 Sao2 95 Vte Er respiratoristillig foruftig? Hva ka gjøres med respiratore? Hva ka gjøres med baret?

77 Ga 28 uker, fv 1400 gr, 4 dager SIMV. pip 20, peep 4, frekv 25, fio2 28% F= 60 Pco2 9.8 Be +3 Sao2 95 Er respiratoristillig foruftig? Hva ka gjøres med respiratore? Hva ka gjøres med baret?

78 1500 gr, 12 dager gml, skeptisk overlege Simv, pip 28, peep 4, ti 0,3, fio2 25%, frekv 40. sao2 99%, pco2 5, be 0, vt 15ml, Er respiratoristillig foruftig? Hva ka gjøres med respiratore? Hva ka gjøres med baret?

79 1200 gr, 6 dager Assist cotrol, trykk 20/4, ti 0,35, frekv 40, fio2 21% Pco2 3,7. Frekves-kottig Ass lege sier: I går ettermiddag pco2 3,7. Oppfattet som hypervetilasjo. Satte derfor ed frekves til 38. Fulgte med syre basemåliger: ige effekt. Satte frekves ed litt etter litt. På etteratte frekves 15. Baret hadde fortsatt pco2 på uder 4. Er respiratoristillig foruftig? Hva ka gjøres med respiratore? Hva ka gjøres med baret?

80 1500 gr, 4 dager Assist cotrol, trykk 20/4, frekv 40, ti 0,5, fio2 33%, Pco2 7,1. Vt Er respiratoristillig foruftig? Hva ka gjøres med respiratore? Hva ka gjøres med baret?