Så like, men allikevel så ulike CRASH!

Transkript

1 Så like, me allikevel så ulike CRASH! Kurs i eoatologi for barefysioterapeuter. B øglæd. Seksjosoverlege NICU Sus 1

2 2

3 3

4 4

5 Så kommer hu. Veier 550 gram. Skriker litt, Det surkler i fosterva som er i ese og svelg, så blir hu stille, Pulse som var 140 blir lagsommere. 5

6 Væske og ærig Ie i mors liv fikk hu kotiuerlig tilførsel av ærig gjeom avlesore. Hu er fortsatt avhegig av kotiuerlig tilførsel av ærig og væske. avlekateter avlekateter Tarme er ikke mode ok til å ta imot dette; og vi må beytte oss av avlesore hees. Vi legger i 2 trådtye plastslager; e i e avlevee; som legges opp mot hjertet i veesystemet; og e i e avlearterie. avlekateter Navlestumpe hees skjæres over, og de tye plastslagee som er fylt med sukkerva settes forsiktig i i de tye blodåree i avlestumpe. Hu ligger stille; der er ige smertefølelse i avlestumpe. 6

7 ml pr miutt. Fordelt på to pumper De to slagee i avle er koplet til hver si pumpe. Første døget vil hu tåle om lag 60 ml væske. Det er 2,5 ml pr time. Eller 0.04 ml pr miutt. Pumpee som gir hee væske og ærig skal være meget øyaktige. Det første rtg bildet Edelig fred å få? Navlearteriekateter De viser at avlearteriekateteret og avleveekateteret ligger riktig. Luftrørsslage ligger litt høyt og ka settes litt dypere. Det er viktig at slagee i avle, og slage i luftrøret ligger helt riktig. For å sjekke dette; og for å se hvorda luger, hjerte og mage ellers er, er det ødvedig med et rtg bilde. Hu løftes forsiktig opp og legges på rtg filme. Mes bildee vurderes sover hu i de åpe kuvøse. 7

8 Plaster på såret.. Hu får et beskyttede plaster over slagee i avle etter at de er sydd fast i avlestumpe. Vel begyt er - Så lagt alt vel Hu har fi farge, målere våre viser at hu har passe megde surstoff i blodet; hu har ormalt blodtrykk, ormal kroppstemperatur, hu klarer seg med bare litt hjelp fra pustemaskie; lufte blåses ed i lugee hees med lite trykk, og hu treger este ikke ekstra surstoff. På vei fra Stavager til ordkapp; via oaes. 550 gram Hu flyttes over i e valig kuvøse. For å beskytte hee mot lys og lyd; legger vi et teppe over kuvøse. De første 35 miuttee av livet hees er over. Så lagt har alt gått bra for hee. Me hu har lagt igje! Det er som å reise fra Stavager til Nordkapp; og hu har kommet til Mortavika. 8

9 Hva skjer på yfødtitesivavdelige? Dag 0-7 Høyitesiv-arbeide Dag 8-21 Dag Itesivarbeide svært Prematur Dag Spisetreig, vekst. Utviklig. Bar uder 1500 gram Edrer seg avhegig av alder: Svært få dør etter 10 dager. Fuksjosdiagose: Bar ka spise selv ved uker. Premature ka ha pustestopp til 33 uker. Premature bar ka trege tekisk pustehjelp 2 uker eller i 1 år. Premature har sterkt edsatt ifeksjosforsvar frem til like før termi. Hva dreier det seg om? CP i 5%?? Bløte evrologiske fuksjostap Progose mhp overlevelse og sykelighet. erærigsvasker Adferdsvasker Lese-skrivevasker Lærevasker 20-30%? Årsaker: 44% 9

10 Psykologiske faktorer? Smerter: Deprivasjo bl pr x 8 Itubert 1-12 uker Sugig i ese-svelg-luftveier x8-24 Hudkotakt Matitak Kjete persoer Over/feilstimulerig Bråk Lys For foreldree: hvor arbeider de? For foreldree Faser: Alt er ytt og skremmede. Det skjer for mye med baret mitt. Det skjer for lite med baret mitt. Baret mitt treger meg også! Baret mitt treger meg mest! Mor skrives ut Pleiepeger for e el begge. Forskjellig eve til å sitte og se i i e kuvøse Dårlige arbeidsforhold. 10

11 Storebror legter På mors/ fars fag 10 dager gammel Ekstuberig. 20 dager/ 750 gram All mat i mage 18 dager gammel. 11

12 I termoseg 50 dager/1700 gram Spise selv Jeg vil hjem! Så likt, me så forskjellig Helt frisk og/eller Med pustemedisier. Med slage til mat i mage Med o2/surstoffmåler Med pustestasalarm Med sug. 12

13 Så like, me så forskjellige! Hvem gidder å arbeide med sure gamle me? Så likt, me så forskjellig Bare vet- 13

14 -Til jeg blir stor Allerede å- -er jeg like stor som deg! Bli yfødtarbeider / støtt yfødtavdelige du også! Bara treger deg! 14

15 Faser i utviklig:: Spøkelsee Overleve til 23 uker Klare fødsele Lugee Hjereblødig Tarme Ifeksjoer Tekiske problemer Smertefull behadlig Problematisk debut sosialt Problemer med hjelpere Luftveier og luger Embryoal fase: 4-7 uke. Trachea og hovedbroki Pseudogladulær fase: 7-16 uke: luftveier forøvrig Caalicular fase: uke: karseg og acius Saccular: uke: økede kompleksitet av umode alveoler Alveolar: 26 uke til 10 år vekst av atall alveoler. Luge og brokioler 15

16 Nyttig å vite: Spotat pustede bar: suger luge full Premature bar med lugeproblemer iitialt ka vokse seg til mye friskt lugevev seere. Luftveier ydaes i midre grad. De aller miste bara har lite fuksjoelt lugevev. Luge, luft Utfordrige. Ikke bare e ballog 50 millioer alveoler hos e yfødt, arealet 3 m2 300 millioer alveoler hos e vokse arealet 70m2. Luftveiee helt ut til og med alveolee ka edre karakter muskel-aktivitet i vegge ødem beteelse/fibrose RDS Høy overflatespeig Sammeklapp av alveoler Svært volumavhegig: Noe klapper samme Noe forblir åpe Økt pustearbeide Svære idragiger Lave tidevolum Fordi va/væske samles til e ball/dråpe Det ormale er at det er ormalt trykk i luftveier og lugevev (utatt år vi hoster eller sakker) Udertrykk i brysthule 16

17 RDS Magel på surfactat Produseres fra 32 uker Før ved Steroider Ifeksjoer Stress Opprielig beskrevet av Northway 1967 Typisk forløp, rtg fu RDS og surfactatmagel, O2 toxisitet Modifisert av Bacalari O2 ved 36 uker, rtg foradriger NY BPD Tilførsel av surfactat fratar alveoler forsvaret som ligger i høy overflatespeig Rds bpd O2 behov ved 28 dager 1 el flere doser? Raskt eller lagsomt? Ygre babyer ( for de overlever) Midre rtg foradriger 2 omgager evt bra til 5-6 dag Kaskje midre luftveisskader Diagose: <32 ukers GA Dag 7. O2 i mer e 28 dager etter fødsel O2 ved 36 uker- eller ved utskrivig >32 ukers gestasjosalder O2 I mer e 28 dager etter fødsel Mellom 28 og 56 dager eller ved utskrivig Mild (romluft), moderat (<30%o),alvorlig (>30%o2) 17

18 Dag 27 Små cystiske oppklariger Dag 55 Pathogeesis ½ år gammel Hyperklare områder Områder med fibrose. PULMONARY IMMATURITY Icreased Pressure/ flow Airway ihomogeeity Compliace Ifectio / Iflammatio PDA O2 Toxicity Immature cells surfactat Retaied fluid deficiecy Protei Barotrauma leak HYALINE MEMBRANE DISEASE DIFFUSE ALVEOLAR DAMAGE RECOVERY Barotrauma Ifectio / Iflammatio BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA 18

19 årsaker O2 Overtrykksvetilasjo Prematuritet Geetisk tedes Iflammasjo Væske overdoserig Ødem Focal atelektase Iflammasjo Destruksjo av alveoler eller feilutviklig av ye alveoler. Større e ormalt. Midre areal for gassutvekslig Alveolar simplificatio Itrauterit og postatalt Postatale forhold alveoler Gir barotraume Volutraume Økt ifeksjosfare Reaktive Oksyge Species Overdistesjo Ikl spota respirasjo? Overtrykk KORT tid ok Mage målbare iflammasjos-markører. 19

20 Adre luge-problemer Stress Biyrebarksvikt Erærig Kulde, udererærig, proteimagel, sporstoffer til atioksydater, copper og sik for reparasjo av elasti og collage. Vitamier Nok, me ikke for mye volum. Geetisk disposisjo. Luftveisproblemer Myke ballog-åpiger Tette luftveier Ipust Utpust Tuber Beteelser Mekoiumaspirasjo og adre tig Ifeksjoer- særlig med GBS Pukterig Hull i alveolee ut i vevet mellom alveolee Hull i alveolee ut i vevet mellom alveolee og ut i luge-sekke Sirkulasjosproblemer: Dårlig blodtrykk Lugekar som ikke åper seg Hvis vi BLÅSER opp balloge: Kort fortalt Å bli født for tidlig er ikke bra for lugee. MYE av det vi gjør ka forverre luge progose og progose ellers. Bar født for tidlig får varige skader i alveoler og luftveier. Det daes ye alveoler- og de som daes etter at vi har sluttet å utsette baret for skader blir ormale. Luftveier ka også bli varig skadet, og daes ikke på y. Et godt resultat avheger av god behadlig i alle ledd. trykk 20

21 reflekser lokaliserig: stimulert av resulterer i: slowly adaptig pulmoary strech receptors erve-filameter i glatt muskel i trachea og brokier oppblåsig av luge (static lug detector) avsluttig av ispirasjo (Heri Breuer) rapidly adaptig irritat receptors umyeliiserte irritater, laryxervefilameter i epitel i distorsjo, svær alle luftveier lugeiflasjo, peumothorax hoste, hypervetilasjo, brochocostriksjo pulmoary c fiber receptors umyeliiserte filameter i alveolevegg hyperemi, iterstitielt ødem/ væske rask gru respirasjo, luftveiskostriksjo, bradycardi brokial c fiber receptors umyeliiserte filameter i brokier hyperemi, kjemisk irritasjo, dyspoe-følelse, bradycardi asale reflekser ese /trigemius mekaisk irritasjo ys og bradycardi laryx/tracheareflekser øvre luftveier /vagus, øvre larygs-erve mekaisk el kjemisk irritasjo hoste, BT-svigiger pharyx-reflekser reseptorer i luft/matpersitaltisk bølge ved rommet /vagus, svelgig glossopharygel- erver glottislukkig muscle-spidle receptors (afferete fibre fra muskler) itercostalmuskler lite volumedrig ved ispirasjo ( lav compliace) ekstra ispirasjosbevegelser ociceptiske smertereseptorer smertefibre i muskel, be, idre orgaer ischemi, traume gispig, hypovetilasjo, hypervetilasjo, apoe Leddreseptorer ledd i armer og be bevegelse økt resp-volum og frekves Triggig av respirator Maskie gir et pust år baret vil puste i og ikke ellers. Maskie må vite at baret er i ferd med å puste i. Maskie må teke fort og gi et pust samtidig ( idragiger) Ikke leger e baret syes er greit Ikke så kraftig at baret slutter å puste i, og heller puster ut. Teker fort, me holder på for lege Maskie teker for seit Flow (ml) Flow (ml) Time (ms) Time (ms) 21

22 høyfrekves Teker fort- og tide er redusert med teketide Flow (ml) Gassutvekslig ved: gass-søyler i utakt pedel-luft hvirvler Skjer «uavhegig» av volumedrig i luge Time (ms) Trykk/ flow over tid X= volum, y= trykk Oksygeerig Five differet ways to icrease MAP Optimalt forhold mellom alveolevolum og lugekar i 30% av respiratorsyklus?? Optimalt forhold alveloler og lugekar hele tide X= trykk y= flow X= volum Y= flow 22

23 23

24 CNS spøkelset 24

25 25

26 26

27 Hjereblødig: Patogeese: kapillærblødig pga tap av autoregulerig av BT Raske edriger i blod flow itracraiellt. : trykkpassivt hemodyamisk system som utfordres av fluctuasjoer i flow gir blødig volpe Autoregulerig øker med gestasjosalder. Edrig i flow: asykro respirator. smerter ved hådterig mydriasis tracheal sugig peumothorax rask volum-expasjo med ahco3, colloider, blod, kramper raske edriger i pco2, ph, PaO2. sekveler: corticospial tractus med u ex iderst. Ødeleggig av germial matrix: ukjet sekvele. Sekvele pga hydrocefalus. Edriger som gir ivh ka gi pvl Graderig Mild Grad I Grad II Itravetrikulær blød ute utvidet vetrikkel Moderat Grad III Isolert perivetrikulær/ sub epedymal blød Itravetrikulær blød med akutt utvidet vetrikkel. Alvorlig Grade IV Itravetrikulær blød og blød i i hjerevev 27

28 Hyppighet hos bar uder 1000 gram Mild 20% alvorlig 70% (40% Grade I; 30% Grade II) Moderat Tid for blødig 90 % av alle som blød gjør det før 4 dagers alder 1 dag 50 2 dag 3 dag 10% Figure 1 Craial ultrasoud (coroal view) showig elarged ballooed vetricles (black) with blood clot (white) i the lumia. The vetricular width is measured from the midlie to the lateral border. 28

29 CSF Daes i choroid plexus i laterale vetrikler 750 ml/d vokse 25 ml/d yfødte Totalt 150 ml vokse 50 ml yfødte Sp vekt CSF reise Luschka I plexus Chorioideus: Magedie Rudt hjerestamme til prepotie cisterer eller cerebellopotit hjøre. Csf Ned i cistera maga. Opp over hemisfæree Ned i spialkaale Basale cisterer rudt hjerestamme Mesteparte til arachoide villie til veøst blod i sagittal sius. Sekresjo av acl. Osmotisk trykk Væske fra plasma Mer acl og k e plasma Neste ikke urat, fosfat, ca. Lite prot. Noe celler. 29

30 Hydrocefalus Obstruksjo av csf et eller aet sted fra produksjo til reabsorbsjo. Kommuiserede hydrocefalus Csf kommer ut av vetrikkelsystemet. Kommuiserede: Vetrikkelmegali proksimalt for obstruksjoe Moro, sylvius, 3-4 vetr, luschki og magi. Tett sil Tett sluk Økt itracerebral veetrykk ved trombose. (uder 18 md) Hydrocefalus fu Varierede vetrikkeløkig. Først i laterale vetrikler. Ved kommuiserede hydrocefalus ikke ødvedigvis svære vetrikler. Noe må gi seg Hjere Skalle Blodflow ( perfusjostrykk) Shutig Vetrikuloperitoeal shut Codma medos / sophy: Variable åpigstrykk Edoskopisk 3 vetrikulostomi 30

31 medos Shuter og vetiler Progose Avheger av årsake 233 pasieter i 20 år: 13,7% døde Shutrevisjo gj sitt 2,7 gager 115 pas ormal iq 29,8 % lette edsatt iq el språkprobl. 31

32 ec Ischemi Ifeksjo Hyperosmotisk ihold?? Lite utviklet ezymer. Elektrolyttforstyrrelser Trombocytopei Hypoglucemi Apoeer Utspilt abdome Misfargig Diare +/- blod I avførige 32

33 hvem Små premature Syke yfødte Dysmature Profylakse/behadlig Profylakse Morsmelk tidlig Ikke øke mer e 20 ml/kg/d Ikke gi hyperosmolar mat Behadlig Fjere cvk/nak Atibiotika Stoppe mat Evt operasjo. Nyfødtsepsis Bakterier og behadlig Uspesifikke symptomer og teg Temp istabilitet Tachypoe Slapphet Dårlig sugig Mer vetrikkelaspirat Irritabilitet Høye eller lave hvite Lave trc Crp Mage GBS E coli, oe gager listeria, peumocokker, meigokokker, hemofilus, cmv, herpes. Beh: Behadler mistekt sepsis Prematuritet + sykdom Lagvarig vaavgag + sympt Behadligslegde Til diagose er avkreftet Til crp har vært ormal I 2 dager Ved meigitt I 2 uker. 33

34 Kjepphester: Neoatologi er e ug spesialitet. Vi VET veldig lite. Så likt, me så forskjellig Prematur Lite evidece based kuskap Mye patologi/fysiologi-kuskap. Bara OG Foreldree OG Søske er traumatiserte psykososialt. Smerter og samspillsutfordriger Vi skal være varsomme, overlate kompetase til foreldree, me være til stede. Ved utskrivig fra yfødtavd: 1% er gjort. Hvem gidder å arbeide med sure gamle me? 34