og litt om andre symptomer fra nedre luftveier ASTMA hos barn Ingvild Bruun Mikalsen Overlege barne- og ungdomsklinikken Post doktor Helse Vest

Transkript

1 og litt om andre symptomer fra nedre luftveier ASTMA hos barn Ingvild Bruun Mikalsen Overlege barne- og ungdomsklinikken Post doktor Helse Vest

2 Forekomst- luftveissymptomer Førskolealder: Minst 1 av 3 barn har hatt 1 obstruktiv episode ila første 3 leveår Ofte forbigående Livstidsprevalens astma skolebarn Norge øker 20 % 2005 Kronisk hoste >3-4 uker 5-7 % av skolebarn (få studier)

3 Livstidsprevalens for astma Norge Carlsen KH; DnLF 2001

4 Agenda Hva er astma Cough without wheeze is not asthma Hvordan stille diagnose Anamnese Behandling

5 Astma Kronisk inflammasjon i luftveiene assosiert med bronkial hyperreaktivitet som fører til episoder med wheezing, tungpusthet, hoste. Episodene er assosiert med reversibel luftveisobstruksjon

6 Hvordan diagnostisere? Inflammasjon Bronkial hyperreaktivtet Variabel reversibel luftveisobstruksjon

7 Global Initiative for Asthma (GINA) Heterogeneous disease, usually chronic airway inflammation 1. It is defined by the history of respiratory symptoms wheeze shortness of breath chest tightness cough that vary over time 2. Variable expiratory airflow limitation The term asthma -as an umbrella term like anaemia, arthritis

8 Generell veileder (2009): Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter minst 3 obstruktive episoder siste året fra og med første episode etter 2 års alder fra og med første obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller langvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon

9 ANAMNESEN! Hoste Tett pust Forverring ved aktivitet ASTMA

10 Tett pust-hva mener foreldre med det? Øvre luftveisobstruksjon: Snorking, hoste, hodepine, munnpusting Nedre luftveisobstruksjon: Ekstratorakal: Inspiratorisk stridor Nedre luftveisobstruksjon: Intratorakal Forlenget ekspirium, piping Bronkopulmonal obstruksjon

11 astma? Inndeling BPO førskolealder PRACTALL- EAACI Virus pipere Ikke atopisk astma Atopisk astma Persisterende astma Atopikere (allergi) foreldre med astma ERS Episodic viral wheeze Kun ved luftveisinfeksjoner Multitrigger wheeze Ved luftveisinfeksjoner Og symptomer mellom episodene Atopikere? BPO: bronkopulmonal obstruksjon EAACI: European Academy of Allergy and Clinical Immunology ERS: European Respiratory Society

12 Fenotyper av wheezing Non-atopic late onset Persistent wheeze Stein et al. Thorax 1997

13 Forekomst - alder Den atopiske marsj eksem mat astma Luftveisallergi Tid (år)

14 Astma eldre barn Mer objektive tester Mindre fremtredende symptomer Kan bli gående sub-obstruktive Økende forekomst hos jenter under og etter pubertet- ikke atopisk astma

15 Viktige faktorer ved vurdering av symptomer fra nedre luftveier Symptom Forlenget utpust med piping (wheezing) Hoste (tørr, våt) Grad og hyppighet av symptom Alder Atopi Sensibilisering Atopisk sykdom (matallergi, eksem, allergisk rhinitt) Atopisk hereditet Utløsende faktorer

16 Nye brukere-gutter og jenter i ulike aldersgrupper Avtagende insidens etter 1 års alder 90 % Boys Girls year 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years Øymar et al, Pediatric Allergy and Immunology 2015

17 I motsetning til hva man kanskje skulle tro % year 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years B o Non-atopic Stein et al. Thorax 1997

18 Utredning: ANAMNESE Viktigste diagnostiske verktøy Hva er tett pust? Klinisk undersøkelse ved symptomer Beskriv i henvisningen Videre undersøkelser: Prikktest Lungefunksjon reversibilitet Provokasjonstest som mål på hyperreaktivitet

19 Lungefunksjon yngre barn- tideflow:

20 Spirometri

21 Etter 10 dagers behandling med?

22 Allergitesting Prikktest Spesifikk IgE Mål for sensibilisering ikke nødvendigvis klinisk allergi

23 Behandling: Forebygging/ innemiljø Opplæring av foreldre og barn Inhalasjonsteknikk Astma skole Medikamentell behandling

24 Inndeling astma Mild episodisk astma Obstruktiv sjeldnere enn hver uke Symptomfrihet mellom episodene i dårlig årstid Kort varighet (1 uke) Mild persisterende astma Lavgradige symptomer (hoste og BPO over lengre tid) Symptomer ved fysisk aktivitet Moderat astma Obstruktiv oftere enn hver uke hoste eller tung pust ved anstrengelser, kraftig gråt eller latter mellom symptomperiodene. Alvorlig astma Kontinuerlige symptomer Innleggelser Begresning fysisk aktivitet Vedvarende redusert lungefunksjon

25 Medikamentell behandling ved BPO førskolealder: Beta 2 agonist: Kortidsvirkende Og hos små barn, obs paradoks effekt hos de minste

26 Benedictis et al. ERJ 2016 Steroider: Inhalasjonssteroider: Ved multi trigger wheeze Atopi Bedre effekt hos skolebarn Evt prøve periode på 3 mnd, deretter seponere også evt reintrodusere Systemiske steroider Systemic steroids should be considered only in young children admitted Evt to ved a innleggelse hospital with features strongly suggestive of atopic asthma. Ikke til hjemmebruk (e.g. a combination of multi-trigger wheeze, severe eczema and a family history of atopic asthma) or with very severe bronchodilator-unresponsive wheeze.

27 Lekotrienantagonist I Norge: Montelukast (Singulair ) Fra 6 mnd (dosegranulat - tyggetabl) + ved allergisk rhinitt Evaluer effekt 4-6 uker

28 Oppstart inhalasjonssteroider? Alder (aktuell og ved debut) Atopi (1. påvist, 2. AD, 3.hereditet) Grad av obstruktivitet (nå og tidligere) Hyppighet og varighet Årstid Objektive mål Spirometri / TFV, PD20 Ev prøvebehandling evaluer!!

29 GINA 0-5 år-opptrapping Beta 2 agonist (SABA) Ved episoder med BPO (mild episodisk astma) Inhalasjonssteroider: Sykehistorie suspekt astma (mild persisterende astma) Symptomer >3 x per sesong, innleggelser, SABA 1-2 x/uke Lav dose ICS (flutikason 100 mikrogram) IKKE effekt: Vurder diagnose, inhalasjonsteknikk og compliance Dobbel dose ICS (flutikason 200 mikrogram) Legge til leukotrienantagonist Ikke effekt: Henvise til spesialist Evaluer behandling hver 3. mnd SABA: short acting beta 2 agonist

30 GINA astma kontroll Gina guidelines

31 GINA barn > 5år Lite symptomer: Beta 2 agonist Ikke nattlige symptomer, normal FEV1, ikke eksaserbasjoner siste år Noe symptomer Astma symptomer >2 ganger pr mnd Nattlig oppvåkning x1/mnd Alvorlige episoder (orale steroider, innleggelse) Lav dose ICS ( mikrog flutikason)+ beta 2 Økende symptomer: Moderat dose ICS evt kombinert LABA+ beta 2 Ikke effekt: HENVIS!

32 Doser ICS pr døgn i mikrogram < 5år 6-11 år >12 år Lav dose ICS 100 Flutikason Flutikason Flutikason 200 Budesonid Budesonid Budesonid Moderat dose ICS > Flutikason > Flutikason Budesonid > Budesonid Høy dose ICS >500 Flutikason > 500 Flutikason >400 Budesonid >800 Budesonid Dosering som spray og koble evt pulver Annen dosering forstøverappparat

33 Anual admission per Akutt astma Astmainnleggelser SUS 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 1984/ / / / / / ,0 0,0 1-2 years 3-4 years 5-9 years years Mikalsen et al, Ped Allergy Immun 2015.

34 Behandling av akutt astma: 3 viktigste: Oksygen- SaO2 > 95% Bronkodilatator til inhalasjon Salbutamol (ferdige ampuller) < 2 år; 1.25 mg 2-5 år 2,5 mg 5-12 år 2,5 5 mg Salbutamol aerosol på kolbe 1 puff / 10 kg (kan økes i akutt fase) Ipratropiumbromid (atrovent) 0,25 mg I 2 ml NaCl Inntil 4-6 doser / 24 timer Systemiske steroider Prednisolon 1-2 mg/kg pr døgn maks 40 mg Adrenalin (racemisk eller 1 mg/ml) Yngre barn - ødem Adrenalin til im injeksjon

35 Allergiforebygging - hva Tobakk!!!! I svangerskap og tidlige barneår Og økt sjanse hvis mormor røyker selv om ikke mor røyker Sterkeste miljø faktor av betydning for astma utvikling

36 Allergiforebygging - råd til alle Hjem: lav luftfuktighet, unngå høy temperatur (midd, mugg)

37 Hva med pelsdyr? Beskyttende effekt av pelsdyr i hjemmet rundt fødselen?? Kanskje ikke. Positiv effekt av å fjerne dyr når allergi er utviklet. Forsiktighet med bastante råd. Lødrup Carlsen et al. Plos one 2012

38 Allergi og astma Allergi ved astma vedlikeholder inflammasjon utløser anfall doseavhengig

39 Forurensing Forverring av luftveissymptomer ved forurensing fra trafikk (Nox =NO + NO2) Oxidativt stress Assosiasjon til atopi? Via inflammasjon Kun hos disponerte? Bräback L. et al 2016 Enviromental health

40 Spray+kolbe pulverinhalator - forstøverapparat?

41 Barn 0 5 (7) år Kolbe med spray Ev uten maske fra 3-5 år 5-10 inhalasjoner ev dype rolige inspirasjoner, holde pusten 10s Forstøverapparat med maske eller munnstykke

42 Etter ca 3-4 års alder: uten maske

43 Barn fra 6-8 år Pulverinhalator (Discus Turbuhaler) dype maksimale inhalasjoner, holde pusten 10s Kolbe m spray; uten maske Vanskelig astma Spesielt ved gjennombrudd / anfall Forstøverapparat Ev forsøksvis der annen behandling ikke gir tilstrekkelig effekt Forebyggende (kraftig kompressor) symptomatisk

44 Dårlig effekt av behandling Compliance?? Teknikk Triggere Øke endre behandlingen? Fenotype? Steroidresistent? Revurdere diagnose?!! DVS: ikke ukritisk øke medikamentdoser!!

45 Bivirkninger? Lave til moderate doser ICS påvirker i svært liten grad/ikke vekst og utvikling Individuelle forskjeller Få studier på de aller yngste Følge lengde og vekt minst 1 gang pr år Bisgaard H, Pediatrics 2004;113:e87 Bjerknes R, Tidsskr Nor Legefor 2005; 15: 125

46 Henvisning til spesialist-hvem? Barn< 1-2 år med gjentatte episoder med BPO Eldre barn usikker diagnose Ikke respons på behandling Alvorlige episoder (innleggelser) Obs: Malabsorpsjon mistrivsel Symptomer på annen kronisk lungesykdom Pneumonier, opportunistiske infeksjoner, symptomer fra fødsel, refluks, ØNH

47 Henvisninger-hva Atopi Eksem Hereditet Sensibilisering Symptom Beskrivelse av symptomfase Hoste (våt, tørr) Tett pust? (inn, ut, surkling) Antall episoder og alvorlighetsgrad Medikamenter- styrke! Lengde/vekt Andre sykdommer

48 Kilder-litteratur Norsk barnelegeforening Akutt veileder og generell veileder (helsebiblioteket) ginasthma.org