Ny veileder Behandling av akutt astma hos barn

Transkript

1 Ny veileder Behandling av akutt astma hos barn Barnesykepleierforbundets vårmøte 18. April 2018 Presentasjon, bakgrunnstekst og flowchart 1

2 Litteratur GINA guidelines 2017 BTS/SIGN Asthma guidelines 2016 Acute asthma exacerbations in children - Home/office managment - Emergency department managment - Inpatient managment - Intensive care unit managment - Endotracheal intubation and mechanical ventilation Akuttveileder i pediatri

3 Bakgrunn Astma Vanligste kroniske sykdom hos barn Livstidsprevalens ca. 25 % Kraftig økende de siste tiår Atopiske sykdommer Estimert hos > 50 % innen 2030 Sannsynligvis både over- og underdiagnostisert Spesielt vanskelig diagnose hos små barn (< 3 år) Store forskjeller mellom hvordan pasientene behandles 3

4 Fylkesvise forskjeller i forskrivning av ICS Mikalsen I et al. Tidsskriftet

5 Definisjon Gammel generell veileder (2009) «Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter; minst 3 obstruktive episoder siste året; fra og med første episode etter 2 års alder; fra og med første obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller langvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon.» Men Symptomer på obstruktivitet er svært vanlig hos små barn Trange luftveier gir lignende bilde (ex. bronkiolitt) 50 % av 6-åringer har hatt minst 1 obstruktiv episode De fleste har ikke astma! Diagnose behov for behandling! 5

6 Definisjon GINA Guidelines (løst oversatt) «Astma er en heterogen sykdom som vanligvis karakteriseres av kronisk luftveisinflammasjon. Den defineres av respiratoriske symptomer som hvesing, kortpustethet, tranghet i brystet og hoste som varierer over tid og i intensitet, sammen med en variabel ekspiratorisk luftveisobstruksjon.» Alle barn med astma kan få akutte eksaserbasjoner. En astmaeksaserbasjon er en akutt eller subakutt episode med progressiv forverrelse i astmasymptomer og luftveisobstruksjon som nødvendiggjør legebesøk eller en kur med systemiske steroider. 6

7 Epidemiologi De fleste forverringer er milde og håndteres hjemme Reduksjon i innleggelser de siste årene 57 (105) per ved 1-2 års alder Ca. 7 per ved 9-13 års alder Kjønnsforskjeller Førskolealder gutter > jenter Etter pubertet gutter < jenter Sesongvariasjon Vinter (fra september) > Sommer Sjelden mortalitet (< 1 per barn per år) 7

8 Patofysiologi Slim Slimhinne Glatt musk. Normal luftvei 8 Kronisk astma - Inflammasjon - Øket slimproduksjon - Overfølsomme luftveier

9 Patofysiologi 9 Akutt astmaforverring - Inflammasjon - Øket slimproduksjon - Bronkokonstriksjon

10 Symptomer og innleggelse Symptomer Hvesende forlenget ekspirium Tung pust Inndragninger, aksessorisk muskulatur, RR Hoste Henvises for innleggelse Manglende eller kortvarig effekt av behandling Effekt av inhalasjoner < 3-4 timer SpO 2 < 92 etter initial behandling Risikofaktorer, hjemmesituasjon 10

11 Anamnese Sykehistorie Tidligere sykdommer Kroniske symptomer, eksem, allergi, medisiner Risikofaktorer Alvorlig astma eller underbehandlet astma Tidligere alvorlige anfall Høyt forbruk av behovsmedisin Dårlig adherence ICS Psykiatrisk lidelse Manglende astmaplan/dårlig informert Utløsende årsaker (triggere) Differensialdiagnoser 11

12 Undersøkelse Generell tilstand Mulighet til å snakke/gråte og ligge ned Hudfarge, mental status Respirasjonsarbeid RR, aksessorisk muskulatur og inndragninger Auskultasjon Pipelyder og forlenget ekspirie Avsnitt som ikke ventileres Puls SpO 2 12

13 Supplerende undersøkelser Blodprøver Infeksjonsstatus Ved mistanke om pneumoni Blodgass Sliten pasient? Alle med SpO 2 < 92? Vanligvis mild-moderat hypoxi + hypokapni m/respiratorisk alkalose I alvorlige tilfeller hyperkapni (pco 2 > 7) og respiratorisk acidose Røntgen thorax Tas ikke rutinemessig Behov for å utelukke diff diagnoser Pneumoni, pneumothorax, atelektaser Alvorlig syk pasient 13

14 Gradering av astmaanfall Mild-Moderat Alvorlig Livstruende Klinikk Kan snakke hele setninger. Mild: Symptomer ved aktivitet Moderat: Symptomer i hvile Kan ikke snakke i hele setninger evt. spise/gråte uten å puste. Lite respirasjonslyder. Lite respirasjonsbev. Hypotensjon/arytmi. Sløret bevissthet. Aggitasjon/forvirring. RR 1-5 år: 40 > 5 år: år: > 40 > 5 år: > 30 Som alvorlig. Puls 2-5 år: år: år: > 140 > 5 år: > 125 Som alvorlig SpO2 SpO2 > 92 % SpO2 < 92 % SpO2 < 92 % 14

15 15

16 16

17 RO Bronkodilator Steroider RO! Tilleggsbehandling Kan sitte på foreldrenes fang v/inhalasjoner. Ikke tvinge barn som vil sitte til å ligge. Gråtende barn = dårligere inhalasjonseffekt 17

18 RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling tilskudd Titreres til SpO % Vanligvis lite som skal til (1-3 liter på nesegrime) Obs diff. diagnoser ved høyt O 2 -behov 100 % O 2 ved alvorlig syke pasienter Grenser for SpO2 Akutt lungesykdom: SpO2 90 Akutt astma: SpO2 94 Premature barn: SpO Kronisk lungesykdom: SpO

19 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Racemisk adrenalin Ikke dokumentert effekt ut over ẞ 2 -agonister Mer bivirkninger enn ẞ 2 -agonister Doble inhalasjoner med 0,1-0,2 ml før ẞ 2 -agonister 19

20 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling β 2 -agonister Relakserer glatt muskulatur via ß 2 -reseptorer Effekt etter ca. 5 minutter Bredt terapeutisk vindu, gjentas etter effekt Bivirkninger Tachycardi / (arytmi) Puls > 200 v/alder < 4 år eller puls > 180 v/alder > 4 år Tremor Angst/uro Hypokalemi Vurdere å sjekke kalium ved tette inhalasjoner i 2 timer Økende O 2 -behov 20

21 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Spray + kolbe Raskere og billigere Minst like effektivt Mindre bivirkninger Undervisningseffekt Mild Moderat Forstøver Kan gi O 2 samtidig Teknisk noe forskjellig Mulig kontinuerlig Upresis dosering Alvorlig - Livstruende 21

22 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider β 2 -agonister ved akutt astma Ingen forskjeller i innleggelsesrate MDI + S vs. forstøver Kortere tid i akuttmottak med MDI + S (103 vs. 70 min) Lavere puls og mindre hypoxi med MDI + S 39 studier, 1897 barn og 729 voksne Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for delivery of beta-agonist relievers in the treatment of an asthma attack. Cochrane Database of Systematic Review ID: CD Tilleggsbehandling MDI + S : Forstøver 1 : 4-8 (2,5 mg 6 puff av 0,1 mg) 22

23 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Spray med kolbe (VHC) Akuttveileder puff pr. 10 kg Internasjonale guidelines 2 puff som vanlig behovsmedisin 4-10 puff etter alvorlighet ved akutt astma BTS: 1 puff hvert sekund til effekt, max 10 puff Uptodate forslag til initial dose 5-10 kg: 4 puff kg: 6 puff > 20 kg: 8 puff Senere doseringer og intervall etter effekt, varighet av effekt og bivirkninger 23

24 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Forstøver ved alvorlige/livstruende anfall Akuttveileder < 2 år 1,25 mg, 2-5 år 2,5 mg, 5-12 år 2,5-5 mg GINA, BTS, Uptodate 2,5 mg 5 mg Uptodate: 0,15 mg/kg, min 2,5 mg, max 5 mg Alt: 2,5 mg < 30 kg, 5 mg 30 kg Tilleggsbehandling 24

25 Bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Ipratropiumbromid (Atrovent ) Relakserer bronkial glatt muskulatur via Acetylcholin-reseptor (større luftveier) Effekt etter ca. 15 min, max min Sammen med ventoline fra andre inhalasjon Dosering Akuttveileder: 250µg inntil 4-6 ganger/24 timer Internasjonale guidelines: 4 puff Atrovent 20 µg/dose eller 250(-500) µg Inntil hvert minutt første 2 timer, og deretter hver time 25

26 Systemisk bronkodilatator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Økt systemisk dose, Lungedose Rela vt Bivirkninger - Lungeeffekt Anafylaksi IM: Adrenalin 0,01 mg/dose Ved livstruende akutt astma Kun aktuelt dersom det ikke er mulig å få i pasienten effektive inhalasjoner IM: Adrenalin 0,01 mg/dose IV: Bricanyl 10 mcg/kg over 10 minutter Vurder tidlig oppstart av ẞ 2 -infusjon uten mulighet for effektive inhalasjoner 26

27 Steroider RO Bronkodilator Steroider Betametason (Betapred) Ikke nevnt i noen guidelines. Ikke indisert for akutt astma i noen oppslagsverk Doser på 4 og 6 mg korrelerer ikke med dexa? Tilleggsbehandling Axelsson I, Nasta F. Nygamla mediciner mot krupp och krampanfall hos barn. Läkartidningen. 2013;110:CIC4 RELIS Midt-Norge (muntlig svar) Det finnes ikke dokumentasjon for bruk av betamethasone hos pasienter med akutt astma. Sannsynlig norsk/svensk tradisjon. Doser sannsynligvis som nedarvet kunnskap. 27

28 Steroider RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Systemiske steroider Alle barn som innlegges på sykehus Effektive etter ca. 3-4 timer Like god effekt PO som IV (PO foretrekkes) Dosering Prednisolon 1-2 mg/kg på 1-2 doser, max 40(-60) mg Dexamethason 0,6 mg/kg, max 16 mg Solucortef 4 mg/kg x 6 iv., max 100 mg x 6 Varighet 3 (-5) dager Prednisolon 2 (1-3) dager Dexamethason Vurderes forlenget ved vedvarende symptomer 28

29 RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Astmatikere har ofte øket væskebehov Ofte dårlig inntak siste dager Øket tap grunnet muskelarbeid og pusting kan bedre flow i lungekretsløpet OBS Fare for lungeødem ved overvæsking PO rehydrering foretrekkes om mulig. Men ikke sonde vanligvis IV væske ved behov. 29

30 Intravenøs tilleggsbehandling RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Bricanyl Systemisk β 2 -agonist Systemiske bivirkninger - Lungedeponering Trolig førstevalg uten effektive inhalasjoner Mye bivirkninger trolig mindre å hente Magnesiumsulfat Noe bronkodilaterende + antiinflamatorisk Lite bivirkninger Trolig førstevalg om effektive inhalasjoner 30

31 Intravenøs tilleggsbehandling RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Aminophylline Bronkodilaterende via annen mekanisme enn β 2 Bedring av FEV1 - ikke symptomer eller liggetid Mye bivirkninger Oppkast 20 % Tachycardi/arytmi 15 % GINA: Aldri BTS/Uptodate: Intensiven og ryggen mot veggen 31

32 Non Invasiv Ventilasjonsstøtte RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Indikasjon Avlaste i påvente av medikamenteffekt Utmattelse, hypoxi eller hypercapni Kontraindikasjoner Manglende samarbeid, mye sekret, oppkast, ustabil sirkulatorisk, pneumothorax Avveining om barnet skal sederes for NIV (obs respirasjonsdepresjon) 32

33 Non Invasiv Ventilasjonsstøtte RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling CPAP Indikasjon SpO 2 > 92 med FiO 2 0,25-0,70 uten hyperkapni Moderat øket respirasjonsbesvær Starttrykk: 5 cm H 2 O som titreres oppover BiPAP Indikasjon FiO 2 > 0,70 eller hyperkapni > 7 Alvorlig øket respirasjonsvesvær Starttrykk: 5+3/5 som titreres oppover 33

34 Respirator RO Bronkodilator Steroider Tilleggsbehandling Indikasjoner Kontraindikasjoner mot NIV Manglende effekt av NIV Endret mental status Klinisk vurdering Unngås om mulig, men bør intuberes før kollaps Innstillinger I:E 1:3-5, lav RR og kompensere med FiO2 Tolerere høy pco 2 (inntil 10) så lenge ph > 7,2 34

35 Annen behandling ved intubasjon RO Bronkodilator Steroider Inhalasjonsgasser Sevoflurane Sannsynlig potent bronkodilatator 1 studie (n=7) Effekten stopper raskt ved seponering Kan ikke transporteres med gassnarkose Tilleggsbehandling ECMO Kun ved ECMO sentre Aktuelt for kun svært få pasienter 35

36 Videre behandling på sykehus Faste medisiner kontinueres under oppholdet Av pedagogiske grunner, selv om det ofte ikke er nødvendig Dobling (eller 5-dobling) av dosen har ikke effekt Gjennomgang/oppdatering av behandling Alle skal gjennomgå inhalasjonsteknikk!!! Feil hos 75 % og kritiske feil hos 50 % Adherence skal vurderes og diskuteres hos alle!!! Dårlig adherence hos > 50 % Opplæring om sykdommen og behandlingen Alle skal ha med seg oppdatert astmaplan!!! 36

37 Utskrivelse og kontroll Utskrivelse Ingen O2-behov Tar til seg tilstrekkelig drikke Håndterbart medikamentregime Vanligvis ventoline sjeldnere enn hver 4. time Risikofaktorer og reisevei vurderes som tilleggsfaktorer Kontroller Fastlege om vedvarende symptomer etter 2-7 dager Hos barnelege etter 1-2 måneder Ved livstruende astma hos (sub)spesialist 37

38 Behandling på sykehus RO Inhalerte bronkodilatorer Systemiske steroider Intravenøs tilleggsbehandling 38