Astma behandling i allmennpraksis:

Transkript

1 Astma behandling i allmennpraksis: Dr. med. Sjur Humerfelt Avtalespesialist i lungesykdommer KAL klinikken Ullevål Stadion 13. februar 2018

2 Definisjon av astma: Variabel luftstrømsobstruksjon, som kan oppheves av seg selv eller ved behandling

3 Patogenese ved astma: Betennelse i luftveiene Bronkial hyperreaktivitet Luftveisobstruksjon Pip, hoste, dyspnea

4 Patofysiologi ved astma: Inflammasjon med eosinofile celler Bronkial hyperreaktivitet Stor variabilitet i symptomer og lungefunksjon Fortykket basalmembran? Atopi / nasal polypose Intoleranse mot ASA/ NSAIDS

5

6 Epidemiologi: Forekomst: 7-8 % av den voksne befolkning Betydelig økning siste 25 år: miljøfaktorer Insidensen størst i barneårene Forløp av barne-astma: 1/3 blir symptomfrie 1/3 vedvarende symtomer 1/3 utvikler kronisk astma senere som voksen

7 Risikofaktorer ved astma: Genetiske faktorer: Arv Atopi

8 Miljø-faktorer: Lav fødselsvekt / prematuritet Viral infeksjoner tidlig i livet Sigarett-røyking: aktiv og passiv (før og etter fødsel) Inneklima inkludert fukt og sopp-sporer Allergier: husstøvmidd, hund, katt etc. Luftforurensing / yrkeseksponering Diett, overvekt

9 Utløsende faktorer: Allergener:Pollen, Dyrehår, Husstøvmidd Infeksjoner Luftforurensning / kald luft Medikamentbruk: Betablokkere: lokal og systemisk bruk Salisylater og NSAID

10 PEF-kurver

11 PEF-kurver

12 Symptomer ved astma: Pipelyder / tetthet i brystet Hoste med slim Dyspnea Anfallsvis Anstrengelses relatert

13 Typisk ved astma: Nattlige plager Tett om morgenen

14 Utredning: Måling av luftveisobstruksjon Spirometri PEF registreringer Gass utveksling i lungene: TlCO Art. blod gass Bronkial hyperreaktivitet Allergitesting: Ig E: total / spes. Hudprikk test

15

16 Utredning av obstruktive lungesykdommer Normal Spirometri Patologisk PEF-registreringer Reversibilitets-test Negativ Positiv Negativ > 12% astma Overvei differensial-diagnoser PEF-registreringer Negativ Astma KOLS Steroid-forsøk (> 14 dager)

17 Astma Kronisk obstruktiv lungesykdom

18 Astma KOLS Døgnvariasjon av PEF ofte > 15% Mindre Lungefunksjon (FEV1) mellom anfall Kan være normal Er aldri normal Bronkial hyperrektivitet Nesten alltid Kan være tilstede Bronkodilaterende medikamenters effekt Effekt av kortikostereoider Stor Kan normalisere inflamm. bronkialslimhinne og bedre / stabilisere lungefunksjonen Lten Etiologiske faktorer Allergi Røyking Effekt ved exacerbasjoner. Usikker effekt på klinisk forløp og lungefunksjon over lengre tid Inflammasjon Eosinofile Neutrofile og makrofager Patologisk-antomiske forandringer Inflammasjoninfiltrat dominert av eosinofile. Hypertrofi av glatt muskulatur Inflammasjonsinfiltrat med neutrofile. Destruksjon av lungevev og små bronkier

19

20 Klassifikasjon av astma I II III Episodisk/ Intermitterende Symptomer dag: >1/uke Nattlige symptomer < 2/måned Korte anfall: noen timer - 2 dager Mild vedvarende Symptomer > 1/uke < 1/dag Nattlige symptomer 2/måned - 1/uke Forverrelser affiserer daglig aktivitet og søvn Moderat vedvarende Daglige symptomer Symptomer affiserer daglig aktivitet og søvn Nattlige symptomer > 1/uke IV Alvorlig vedvarende Ikke symptomfri på dag/natt tid Hyppige forverrelser GINA Guidelines 2006

21 Gradering av et astma anfall: Mild: lite påvirkning i aktivitet Moderat: begrenser aktivitet Alvorlig: mye akses. resp. muskulator

22 Sammenhengen mellom astma og KOLS

23 Behandling Behandlingsmål 1. Symptomfrihet 2. Optimal livskvalitet 3. Minst mulig bruk av medisiner (doser og antall medikamenter)

24 Behandlingsmål ved astma: Normal lungefunksjon: FEV1 80% av forventet verdi FVC 80% av forventet verdi FEV1/FVC 70% PEF > 85% av forventet verdi PEF døgnvariasjon < 20% Best mulig kontroll med lavest mulig medisinering

25 Behandlingsprinsipper: Medikamentell Ikke-medikamentell: Allergener Sigarett-røyking Luftforurensning: ute og inne Fysisk aktivitet

26 Behandlingsprinsipper: Medikamentell: 1. Anfallsmedisiner 2. Forebyggende Bedre med inhalasjonsmedisiner enn systemiske: Lokal effekt og mindre bivirkninger

27 Pasienter Mange har symptomer til tross for adekvat behandling 35,0 % 30,0 % 28,7 % 25,0 % 21,3 % 20,0 % 15,0 % 10,0 % 10,9 % 5,0 % 0,0 % Våkner om natta Har pustevansker Har kronisk irriterende hoste Friestad et al, Lungeforum 2001:2

28 Trinn I: Av og til: < 1/uke Ved behov: Beta-2-reseptor agonister Evt. Bivirkninger: atrovent

29 Trinn II: Mild: < 1/dag Forebyggende: Inhal. steroider (lav/middels dose) Ved behov: Beta-2-agonist / atrovent

30 Trinn III: Moderat: 1/dag Forebyggende enten: 1. Øke steroidene eller: 2. Steroider som før + LABA eller: 3. Steroider som før + LTA Ved behov: Beta-2-agonister / atrovent

31 Trinn IV: Alvorlig: 24 t/døgn Forebyggende: 1. Som for trinn III pluss 2. Enda høyere inhal. steroider 3. Systemiske steroider: korte>langvarig Ved behov: Beta-2-agonister / atrovent

32 Levels of Asthma Control Characteristic Controlled Partly Controlled Uncontrolled (All of the following) (Any measure present in any week) Daytime symptoms None (twice or less/week) More than twice/week Three or more features Limitations of activities None Any of partly controlled Nocturnal symptoms None Any asthma present /awakening Need for reliever/ rescue treatment None (twice or less/week) More than twice/week Lung function (PEF Normal < 80% predicted or or FEV 1 ) personal best (if known) Exacerbations None One or more/year* One in any week * Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate. By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week. Lung function is not a reliable test for children 5 years and younger.

33

34 Symbicort Maintenance And Reliever Therapy SMART Mean change in PEF (L/min) 50 Symbicort SMART 2 x Budesonide + SABA vs 9.5 L/min p< Rabe et al, CHEST 2006 Days since randomisation 180

35 Time to first severe exacerbation Patients with severe exacerbations (%) 25 Maintenance Symbicort + as needed: Bricanyl Oxis Symbicort P<0.01 P<0.005 P< Symbicort SMART decreased instantaneous risk by: 27% vs Symbicort + Oxis 45% vs Symbicort + SABA Days since randomisation Rabe et al. Lancet 2006; 368: SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

36 Sustained improvements in FEV 1 Mean FEV 1 (L) 2.7 Symbicort run-in p<0.001 p< Maintenance Symbicort + as needed: Bricanyl Oxis Symbicort 2.1 Rabe et al. Lancet 2006; 368: Visit number

37 Rate of Severe Exacerbations Events/patient/year Event rate Seretide 0.31 SMART NNT = 14 Seretide SMART Decrease in rate: 22% (CI: 9, 44%) p< Time (days) Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005 SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy

38 Ny asthma spray: Inuxair Beklometason + formeterol i en oppløsning

39 Fem anbefalinger for god astma behandling: 1. Godt pasient/lege forhold 2. Identifisere og redusere eksponeringer av risiko faktorer 3. Vurder behandlingen over tid 4. God behandling av Asthma forverrelser 5. Spesielle situasjoner