Aku$ bronkioli$ Nye retningslinjer. Håvard Ove Skjerven, Klinisk S<pendiat og LIS, Barneklinikken, Ullevål

Transkript

1 Aku$ bronkioli$ Nye retningslinjer

2 Aku$ bronkioli$ Generelt Inhalasjonsbehandling (Oksygen<lskudd og - monitorering)

3 Behandlingsprinsipper Spesifikk, sykdomsforkortende behandling: Finnes kanskje ikke! Lang tradisjon for eksperimentell behandling Adrenerge inhalasjoner, an<virale midler, an<bio<ka, oksygentelt, steroider, teofyllin ++ Ingen har vist vesentlig klinisk effekt på innlagte Stø$ebehandling: Væske/ernæring Sonde, i.v. væske Oksygen3lskudd Ven<lasjonsstø$e CPAP, high- flow nasal cannula?

4 Behandlinger som (fortsa$) ikke skal brukes β- 2- agonister Noen finner kortvarig effekt, men ingen bevis for effekt hos inneliggende pasienter. 1 Ingen konkluderer med posi<v anbefaling Steroider To høykvalitets systema<ske gjennomganger og metaanalyser finner ikke grunnlag for bruk hos inneliggende 2,3 An<bio<ka 4 1. Bronchodilators for bronchioli<s. Gadomski. The Cochrane Library Issue Steroids and bronchodilators for acute bronchioli<s in the first two years of life: systema<c review and meta- analysis, Hartling et al, BMJ Glucocor<coids for acute viral bronchioli<s in infants and young children (Review) Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP, Hartling L 4. An<bio<cs for Bronchioliits in Children, Spurling. The Cochrane Library 2011

5 Aku$ bronkioli$ Generelt Inhalasjonsbehandling (Oksygen<lskudd og monitorering)

6 Adrenalininhalasjoner FØR: Gis inn3l hver 3me ini3alt, mindre hyppig ved bedring (helst ikke o>ere enn hver me) NÅ: Anbefales ikke <l barn < 3 mnd 1 Dersom det forsøkes hos eldre barn (> 3 mdr) må effekt vurderes e$er inhalasjon og avslu$es ved manglende klinisk effekt eller bedring av SpO2. Forkorter ikke forløpet eller varighet av innleggelse. 1,2 1) Racemic Adrenaline and inhala<on strategies in Acute Viral Bronchioli<s, a Randomized Clinical Trial (submi$ed). Skjerven et al ) Epinephrine for bronchioli<s. Hartling et al. The Cochrane Library 2011, issue 6

7 Adrenalin: Cochrane review Innlagte pasienter: Length of stay (2 studier, 292 pasienter) Patel 2002 og Wainwright 2003 (totalt 3 inhalasjoner) Ingen forskjell i innleggelses<d. Polikliniske pasienter: Innleggelser innen 24t fra inklusjon (5 studier, 995 deltakere): 185/1000 ktr, 124 (92-165)/1000 adrenalin, RR 0.67( ) Innleggelser innen 7døgn (3 studier, 875 deltakere): 251/1000 ktr, 203/1000 adrenalin, RR 0.81 ( ) 1. Epinephrine for BronchioliLs. Harling. Cochrane Library Issue 6, 2011.

8 Adrenalin: studie på innlagte pasienter Patel et al. A randomized controlled trial of the effec3veness of nebulized therapy with epinephrine compared with albuterol and saline in infants hospitalized for acute viral bronchioli3s. The journal of Pediatrics, Volume 141, nr barn <12mnd innlagt randomisert <l rac adr., salbutamol eller NaCl x innleggelseskriterier: SaO2<95%, spiseproblemer, utma$else, RF>70 eller generell vurdering Ingen signifikans primært usall (LOS) eller sekundære usall (<d <l SaO2>95%, <d <l adekvat væskeinntak, <d <l RDAI<5 eller <d <l inhalasjon under/lik x6)

9 Bronkioli$studien

10 Resultater Length Of Stay

11 Secondary outcomes

12 Alder betyr noe! Trendtest viser signifikant bedre effekt av racemisk adrenalin versus saltvann med økende alder. Effekten går fra å være nega<v <l posi<v ved ca 8 ukers alder.

13 Alder og inhal.regime Barn under 3mnd har signifikant kortere LOS (- 25.0t, p=0.025) og havner sjeldnere på CPAP (p=0.026)

14 Hypertont saltvann Ingen anbefaling gis, i tråd med internasjonale retningslinjer AAP (2010), SIGN (2006), UpToDate (okt 2012) Lovende resultater 1, men.. Fortsa$ få studier ferdigs<lt Stor uklarhet rundt administrasjonsmåte Med eller uten sam<dig bronkodilator? Dosering og frekvens I et historisk perspek<v (flere <år med ulike ineffek<ve behandlingsalterna<ver) er det verdt å vente på flere store, pågående studier på området før generell anbefaling gis. 1. Nebulized hypertonic saline solu<on for acute bronchioli<s in infants. Zhang et al Cochrane.

15 Aku$ bronkioli$ Generelt Inhalasjonsbehandling OksygenLlskudd og - monitorering

16 OksygenLlskudd FØR: SpO2 bør holdes på minst 93-95%. NÅ: SpO2 bør være 90-92% Mer konserva<v oksygenbehandling er i tråd med internasjonale retningslinjer AAP 1,2 : 90%, SIGN 3 : 92% 1) Diagnosis and Management of Bronchioli<s. Subcommi$ee on Diagnosis and Management of Bronchioli<s. Pediatrics 2006;118; ) Bronchioli<s: Recent Evidence on Diagnosis and Management - Zorc and Hall, Pediatrics ) SIGN guidelines 2006

17 Oksygen - monitorering SaO2 fortsa$ ikke normalisert når alle andre kliniske tegn har bedret seg. Bri<sk studie 2007, retrospek<v vurdering 1 Hos 57% var oksygenbehov avgjørende for innleggelses<d Oksygen behøvdes gjennomsni$elig i 66t e$er at ernæringssituasjonen var normalisert Ingen barn ble værre igjen og trengte intensivbehandling e$er at spiseproblemer var løst 1. Unger S, Cunningham S. Effect of oxygen supplementa<on on length of stay for infants hospitalized with acute viral bronchioli<s. Pediatrics. 2008

18 Oksygen monitorering forlenger innleggelse? Retrospek<v studie: Forlenges innleggelser kun pga oksymetriavlesninger? 26% (16/62) ble liggende lenger når alt annet var bra 1.6 dager i sni$, 0.4 dag/barn i studien 1. Schroeder, Alan R. et al, Impact of Pulse Oximetry and Oxygen Therapy on Length of Stay in Bronchioli<s Hospitaliza<ons. Arch Pediatr Adolesc Med

19 Væskebehandling og ernæring Ingen vesentlige endringer Sonde med morsmelk/- erstatning 1.valg ved inadekvat inntak I.v. væske alterna<v ved alvorlig sykdom