Behandling av astma i allmennpraksis. Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter

Transkript

1 Behandling av astma i allmennpraksis Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter

2 Conflicts of interests Har mottatt foredragshonorar fra Novartis, AstraZeneca, Novo Nordisk, Sanofi, GSK, Pfizer, Böhringer Ingelheim Advisory board for: Novartis, Amgen, Novo Nordisk, Sanofi, Teva Mottatt reisestøtte fra: Pfizer, AstraZeneca, GSK, Mundipharma, Sanofi, Takeda Nycomed, Sandoz og MSD Deltatt i vitenskapeligestudier for: AstraZeneca, Novo Nordisk, Novartis, Mundifarma Medlem i helsedirektoratets gruppe for nye Diabetesretningslinjer 2

3 Mål for astmabehandling (GINA) Oppnå og opprettholde symptomkontroll Normalt aktivitetsnivå, inkludert fysisk aktivitet Lungefunksjon nærmest mulig normal Unngå forverrelser Unngå bivirkninger av medikamenter Unngå død på grunn av astma

4 AIRE - Study n=2803 5,3 % nådde GINA - mål 46% hadde daglige symptomer 30% oppvåkninger pga astma > 1 gang/uke 7% sykehusopphold siste år 63% B2 agonist ved behov siste 4 uker 23% inhalasjonssteroider siste 4 uker 45% av voksne aldri tatt spirometri Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:

5 REALISE studien 2014: 65 REALISE studuen med 8,000 pasienter viste dårlige nivåer av astma kontroll i Europa 62,1 48, ,5 32,5 23,9 16,3 11,7 0 Uncontrolled asthma (n = 3611) > 1 kur steroider 1 day off work/education (n = 2485) antibiotika 1 emergency department visit (n = 1910) innlagt Price D et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 524,

6 Opplevd kontroll 80% vurderte sin egent tilstand som kontrollert. 55% hadde påvirkning av daglige aktiviteter 52% hadde våknet minst en natt siste uke 75% av de som hadde fått p.o. steroider oppfattet ikke sin astma som alvorlig. 20% hadde vært i kontakt med sykehus/ legevakt siste år. Price D et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 6

7 Fra GINA 2014 Astma graders ut fra sykdomskontroll og Risikofaktorer 7

8 GINA vurdering av astma kontroll 8 GINA 2014, Box 2-2A

9 Astma kontroll Symptomer eller bruk av symptomdempende medisiner < 2 ggr pr uke Ingen nattlige symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet Normal lungefunksjon 9

10 GINA vurdering av astma kontroll 10 GINA 2014, Box 2-2B

11 Astma kontroll - nytt Vurder effekt av behandling Mål og evaluer FEV1 Vurder risiko for: Eksaserbasjoner Ikke reversibel begrensing i lungefunksjon (RØYKING) Bivirkninger 11

12 Hva skal til? 12

13 Hvordan begrense problemet? Hindre at astma oppstår? Begrense uheldig eksposisjon(triggere)? Tobakksrøyk Hjemmemiljø Luftforurensning Arbeidsmiljø Fødemidler Andre faktorer Behandle samtidig rhinitt Behandle bakterielle sinusitter hos barn Medikamentell behandling av astma 13

14 Medikamentell behandling Kontrollere Kortikosteroider Leukotrienmodifiserende medikamenter Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS Teofyllin depotpreparater Symptomdempere B2-agonister Antikolinergika Vaksiner 14

15 Administrasjonsmåter Pusteaktivert spray Soft mist inhalator Pulver 15

16 Administrasjonsmåter Forstøverapparat Svært sjelden aktuelt 16

17 Administrasjonsmåter Peroral Teofyllin Prednisolon Injeksjon 17

18 Inhalasjonssteroider (ICS) Hjørnesteinsbehandling Når raskt platå på dose-respons. De fleste kan kontrolleres på lav til moderat dose Variabel individuell respons - behandlingen må individualiseres Tobakksrøyk hemmer effekten - høyre doser nødvending 18

19 Inhalasjonssteroider (ICS) Beklometason AeroBec Beclomet Easyhaler Budesonid Giona Easyhaler Pulmicort Fluticason Flutide Asmanex Twisthaler Ciklesonid Alvesco 19

20 Ekvipotente doser av ICS Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Cicleconid >320 Budesonide Fluticasone

21 Bivirkninger Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjon/preparat Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme Hudblødninger Supresjon av binyrer Barn - vekst maksimal benmasse Kompliserers av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonide 400 mcg 21

22 Leukotrien reseptor antagonist Motelukast (Singulair ) Liten og varierende bronkodillaterende effekt Reduserer symptomer - inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma forverrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose Bortsett fre en studie svakere effekt enn tilleggsbehandling med LABA Svært få bivirkninger 22

23 Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Tillegg til ICS: Bedrer alle parametere med lavere dose ICS enn ICS gitt alene Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker adherence Barn: ikke dokumentert reduksjon i forverrelser Bivirkninger 23

24 Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Aldri i monoterapi til pasienter med astma Aktuelle kombinasjoner: Formoterol/budesonide Salmeterol/fluticasone Formoterol/fluticasone vilanterol/fluticasonfuroat Andre kombinasjoner er ikke godkjent for barn 24

25 Langtidsvirkende kolinergika (LAMA) SPIRIVA Godkjent for voksne IKKE godkjent for barn 25

26 Immunmodifiserende behandling Anti IgE Xolair Til alvorlig allergisk astma. Må være IgE mediert. Godkjent fra 6 år og oppover med vilkår IL-5 hemmere Biologiske legemiddel i injeksjonsbehandling Kun ved alvorlig eosinifil astma 26

27 Akuttbehandling Korttidsvirkende B2 - agonist inhalsjon - obs dose Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol) Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister alene, men ved kombinasjon litt økt effekt Øk Inhalasjonssteroider Prednisolon 1-2 mg/kg/døgn opp til 40 mg daglig i 3-5 dager Om nødevendig innleggelse i sykehus 27

28 Oppfølging 28

29 Den kontrollbaserte astmabehandlingssirkelen 29 GINA 2014, Box 3-2

30 Behandling for å kontrollere symptomer og minimere risiko. Riktig diagnose Etabler ett pasient-behandler forhold Behandl astma i en kontinuerlig sirkel: Vurder kontroll Juster behandling Evaluer effekt 30

31 Undervis og forsterk basal kunnskap inhalasjonsteknikk Adherence veiledet egenbehandlingsplan Skriftlig astma plan selv - evaluering jevnlig medisinsk vurdering 31

32 Behandlingstrapp *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy 32

33 Behandlingstrapp *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy 33

34 De fleste pasienter kan håndteres på lav til moderat dose steroider alene! 34

35 Forskjellige behandlingsstrategier ved ICS/LABA Kontrollbasert: Fast dose morgen og kveld + korttidsvikrende B2 ved behov Symptombasert Fast dose morgen og kveld + ekstra dose ICS/ LABA ved behov 35

36 Forskjell på ulike kombinasjoner ICS LABA Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide, fluticasone og beklometason Relativt lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før anstrengelse Formoterol gir raskt innsettende effekt og brattere doserespons effekt enn salmeterol (full agonist vs partiell agonist) Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt som salbutamol 36

37 Kontrollopplegg 1. oppfølging etter oppstart av behandling: etter 1-3 måneder Senere konsultasjon hver 3-6 måned Spirometer - ved diagnose, evaluering av behandling, deretter minst årlig OBS barn, ungdom og unge mennunderrapporterer symptomer Reversibilitetstest ved utredning og ved tvil om optimal behandling barn årlig på grunn av vekst 37

38 Kontrollopplegg Standariserte skjema Spør om : Symptomer om dag/natt Begrensninger i aktivitet Hvilke medisiner og doser bruker han/hun nå? Samsvarer ofte ikke med foregående notater OBS dosereduksjoner Sjekk bruk av device Egenbehandlingsplan 38

39 39

40 Kontrollopplegg Dosereduksjon ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd med god kontroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll ICS+LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose deretter sep LABA ICS Lav dose: god kontroll 1 år - forsøk seponering, obs avtal ny time 40

41 Konklusjon Følg behandlingstrappen opp og ned Laveste dose ICS som gir sykdomskontroll fortløpende og vedvarende evaluering i forhold til behandlingssirkelen MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet 41

42 Takk for oppmerksomheten!! 42