FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GENWORTH FINANCIAL UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GENWORTH FINANCIAL UFØREKAPITAL Uriktige helseopplysninger ved tegning ryggplager FAL 13-2, 1. ledd, Forsikrede (f. 1965) søkte om uførekapitalforsikring. Hun opplyste i helseerklæringen om tidligere bekkenløsningsplager i forbindelse med svangerskap og fikk reservasjon i forsikringsavtalen for bekkenløsning eller følger av dette. Utover opplysninger om bekkenløsningsplager avga forsikrede en ren helseerklæring. Forsikrede ble langvarig sykmeldt og fremmet krav om uførekapitalerstatning. Hun opplyste i egenerklæringen til selskapet at årsaken til arbeidsuførheten var lumbago med isjialgi. Etter å ha innhentet forsikredes journalopplysninger hevdet selskapet at hun hadde utvist svik ved tegning da hun ikke hadde opplyst om bl.a. ryggplager i 1994, 1995 og 1996, flere konsultasjoner hos lege de siste 5 år for andre helseplager enn bekkenløsningsplager og bruk av reseptbelagte medisiner. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda er enig med selskapet i at forsikrede har gitt ufullstendige og ukorrekte svar på flere av spørsmålene i helseerklæringen. Hun unnlot bl.a. å opplyse om ryggplager i perioden med en sykmelding på over to måneder. I tillegg er svarene mangelfulle også når det gjelder legekonsultasjoner for andre helseplager og bruk av reseptbelagte medisiner. Spørsmålet er så om det er grunnlag for å konstatere svik i denne saken. Bevisbyrden for svik ligger på selskapet, og denne bevisbyrden er streng. Det inngår i selskapets bevisbyrde at uriktige opplysninger må være gitt nettopp for å holde sannheten skjult for selskapet, fordi forsikrede ellers ville risikere avslag på eller begrensninger i forsikringen. Nemnda har i sin tidligere praksis lagt til grunn at bevisbyrden kan være oppfylt dersom det ikke finnes noen annen rimelig forklaring på de uriktige opplysningene enn et ønske om å holde sannheten skjult for selskapet av hensyn til forsikringssøknaden. Forsikrede i denne saken forklarer at hun gikk ut fra at selskapet selv ville innhente nærmere opplysninger om hennes helse i kraft av den fullmakten hun hadde gitt. Nemnda vil bemerke at forsikrede ikke hadde grunnlag for å mene at en slik prosedyre ville bli fulgt ved helsebedømmelsen, men kan likevel ikke se helt bort fra at dette var forsikredes oppfatning. Viktigere for nemnda er det forhold at forsikrede ga fulle opplysninger om sine plager med bekkenløsning, noe som hun måtte være forberedt på ville resultere i avslag eller reservasjon. Forsikrede forklarer også at de tidligere ryggplagene hadde vært fraværende i tiden etter 1996, dvs. de siste seks årene før helseerklæringen ble avgitt, og at det i tiden før tegningen var bekkenløsningen som plaget henne. Nemnda legger til grunn at henvisning til røntgen for hofter og lumbosacralcolumna, som fremgår av legejournal (dvs. tre-fire uker før helseerklæringen ble avgitt), samt ytterligere konsultasjon for det samme i begynnelsen av desember 2002 (dvs. samtidig med at forsikrede avga erklæring om at det ikke var kommet til ytterligere forhold etter avgivelsen av helseerklæringen i slutten av november), Side 1 av 6

2 har sammenheng med bekkeløsning, eller at forsikrede i hvert fall oppfattet det slik. Plager med bekkenløsning opplyste forsikrede om, og selskapet tok reservasjon mot dette. Nemnda kan ut fra de foreliggende opplysningene ikke konkludere med at bevisbyrden for svik er oppfylt i forhold til ryggplagene i Også en stor del av den medisinbruken som selskapet påberoper som grunnlag for sviksinnsigelsen, hadde forbindelse med de nevnte ryggplagene på nittitallet. Selv om forsikrede er sterkt å klandre for flere feil i helseerklæringen, kan nemnda ut fra en samlet vurdering ikke konkludere med at bevisbyrden for svik at forsikrede har gitt uriktige opplysninger i den hensikt å holde sannheten skjult for selskapet av hensyn til forsikringssøknaden - er oppfylt for noen del av svarene i helseerklæringen. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV(KK) av Saken gjelder Genworth Financials anvendelse av FAL 13-2 første ledd: Har forsikringstakeren eller den forsikrede svikaktig forsømt opplysningsplikten etter 13-1, og det er inntruffet et forsikringstilfelle, er selskapet uten ansvar. Forsikrede (f. 1965) søkte om uførekapitalforsikring og opplyste i helseerklæringen om bekkenløsningsplager i forbindelse med tidligere svangerskap/fødsler. For øvrig avgav forsikrede en ren helseerklæring. Da helseerklæringen ikke var tilstrekkelig utfylt ble denne returnert forsikrede Erklæringen ble returnert av forsikrede , og hun bekreftet samtidig at hun ikke hadde vært syk, undersøkt/behandlet av lege, utsatt for ulykkestilfelle eller byttet yrke siden sist hun avgav helseopplysninger. På bakgrunn av forsikredes opplysninger omkring bekkeløsningsplager ble hun bedt om å fylle ut Spørreskjema ved graviditet. Selskapet innvilget forsikrede uførekapitalforsikring, men med reservasjon for bekkenløsning eller følger av dette. Den ble forsikrede varig sykmeldt, og tok i oktober 2005 kontakt med selskapet. Forsikrede fylte ut egenerklæring ved krav om erstatning ved uførekapital hvor hun opplyste om at årsaken til nedsatt arbeidsevne var lumbago med isjialgi. Selskapet avslo forsikredes krav om uførekapital med følgende begrunnelse: Ved inngåelse av forsikringsavtalen har forsikringstaker opplysningsplikt i henhold til vilkårenes 6: Forsikringstakeren og Forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på Selskapenes spørsmål. De skal av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for Selskapenes vurdering av risikoen, jfr. Forsikringavtaleloven I helseerklæringen stilles det spørsmål om helsetilstand fra inntil 10 år tilbake i tid. Ved et forsikringskrav vil det rutinemessig undersøkes om opplysningene i helseerklæringen stemmer overens med de faktiske forhold for å avdekke om forsikringsavtalen er inngått på korrekt grunnlag. Side 2 av 6

3 Bakenforliggende årsak til arbeidsuførhet oppgis å være korsryggsmerter. Ved gjennomgang av journal fra S helsesenter fremkommer følgende: : Smerter thoracolumbalt : Ryggsmerter med spørsmål om utstråling h. ben : Ryggsmerter i korsrygg og thoracalcolumna med utstråling. Rekvirert rtg. thoracal/lumbalcol. Resept Naprosyn 250 mg x 2 i 5 dgr : Søvnløshet pga ryggsmerter. Resept Lobac tbl : Ryggsmerter. Sykmelding 3. uke : Ryggsmerter, smerter i armene, nummenhet/vissen i armen, samt hodepine. Sykmelding uke : Smerter korsrygg og thoracalcolumna. Rekvisisjon fysioterapi. Rekvisisjon rtg. lumbal/thoracalcolumna, rtg. thorax, Gu. Sykmelding II : Rtg. thoracal/rtg. lumbal sacral : Sykmelding : Sykmeldingsattest II: punkt 2. sjukehistorie og diagnose: smerter i lumbalcolumna + thoracalcolumna + nakkesmerter m/hodepine 6 uker : Ryggsmerter. Rekvirert fysikalsk behandling. Resept Naproxen og Vival : Hodepine m sykmelding 3 dager : Øre-neser-hals poliklinikk m sekretorisk otitt auris dxt : Henvisning CT bihuler : CT bihuler og rtg thorax : Henvisning T sentralsjukehus : Hoftesymptomer/plager henvises til rtg hofter og lumbosakralcolumna : Røntgen foretatt N sykehus. I helseerklæring av fremkommer det ingen opplysninger om ovenfor nevnte forhold. Det er på spørsmål Har du vore arbeidsufør utan avbrot i meir enn 2 veker oppgitt arbeidsuførhet i perioden for graviditet med bekkenløsning. Dette spesifiseres i spørreskjema til å gjelde perioden ca Det opplyses ikke at De har vært sykmeldt for ryggsmerter i perioden t.o.m Ved spørsmål Har du vore til lege i løpet av dei siste 5 åra har du opplyst å ha vært ved S helsesenter i perioden grunnet graviditet/bekkenløsning. De opplyser ikke de ovenfor listede konsultasjoner for ryggsmerter, hodepine, nakkesmerter, søvnløshet, smerter i armene, nummenhet/vissenhet, bihuleproblemer og hofteplager. På spørsmål Har du meir enn 2 veker hatt rygg, - nakke eller skulderplager er det markert nei. Det opplyses ikke at De i 1995 hadde en langvarig sykmelding grunnet smerter i rygg og nakke. I tillegg refereres det i journalopplysninger fra Spesialistsykehuset for Rehabilitering den til mangeårige smerter i korsrygg, med periodevis utstråling til høyre sete og lateralt høyre lår, med forverring etter siste svangerskap (det vil si jan 00). På spørsmål Har du meir enn 2 veker hatt smerter i musklar, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller kraftlaushet beskriver De bekkenløsning i forbindelse med svangerskap. Det opplyses ikke om smerter i armene med nummenhet/vissenhet. På spørsmål Har du vore innlad, til behandling eller vortet undersøkt på sjukehus eller poliklinikk, kurstad eller nokon annan behandlingsinstitusjon er det svart nei. Det opplyses ikke at De har vær til følgende konsultasjoner: Side 3 av 6

4 Rtg. hofte og lumbalsacralcolumna v N sykehus Øre-nese-hals poliklinikk m sekretorisk otitt auris dxt CT bihuler og rtg thorax Elektiv sectio Rtg thoracal/rtg lumbal sacral Det er markert nei på spørsmål Har du no eller tidlegare hatt andre sjukdommar, skadar eller plager utover det som er spurt eller oppgive ovafor? De har ikke oppgitt ryggsmerter, hodepine, nakkesmerter, søvnløshet, smerter i armene, nummenhet/vissenhet, bihuleproblemer og hofteplager. På spørsmål Bruker du eller har du brukt medisiner som ein lege har skrive ut svarer De nei. Det opplyses ikke om at De har benyttet Naprosyn, Lobac og Vival i forbindelse med ryggsmerter og søvnløshet. Opplysninger gitt i helseerklæringen bekreftes å være korrekte og uforandret ved følgende tidspunkt: Helseerklæringen ble signert Signert følgebrev i forbindelse med ufullstendig helseerklæring hvor De bekrefter at De ikke har vært syk eller undersøkt/behandlet av lege siden De sist avga helseopplysninger til GEFI Norge Signert returbrev hvor De bekrefter at De ikke har vært syk eller undersøkt/behandlet av lege siden De sist avga helseopplysninger til GEFI Norge Signert spørreskjema ved graviditet og De bekrefter at ikke har vært syk eller undersøkt/behandlet av lege siden De sist avga helseopplysninger til GEFI Norge. I følge legejournal medfører ikke dette riktighet: er det anført legebesøk grunnet fortsatte plager med smerter i hofte og henvisning til rtg hofter og lumbossakralcolumna, og at De på det tidspunkt hadde vært i kontakt med K trygdekontor i forbindelse med tilrettelegging i forhold til plagene. Vi viser forøvrig til uttalelse fra Kommunelege D i brev av til K trygdekontor, vedrørende klage på avslag på uføresøknad, hvor det opplyses at Hun har vært syk i 5 år. Dette angir dermed en sykdomsperiode tilbake til høsten 2000, dvs. to år før tegning av forsikringen. I poliklinisk notat fra Spesialsykehuset for Rehabilitering, datert , oppgis følgende under aktuelt: I mange år har hun slitt med smerter i korsrygg, periodevis utstråling til høyre sete og lateralt høyre lår. Plagene forverret seg etter siste svangerskap. Siste svangerskap er i følge journal avsluttet Notatet konkluderer med at plagene i korsryggen har vært tilstedeværende forut for og etter januar 00, altså over to år før tegning av forsikringen. I henhold til Forsikringsavtalelovens 13-2 vil selskapet være uten ansvar for et forsikringstilfelle om forsikringstakeren svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt. Dette innebærer at forsikringstaker bevisst har gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger i den hensikt å få en forsikringsavtale han eller hun ellers ikke ville ha fått. Om de manglende opplysninger hadde fremkommet i helseerklæringen ville dette ha medført innhenting av ytterligere medisinsk dokumentasjon for en fullstendig oversikt over Deres helsetilstand. Dette ville ha avdekket en videre henvisning for utredning i forhold til hofteproblematikk som forelå på søknadstidspunktet (ref legebesøk ). På bakgrunn av de mangeårige plager med ryggsmerter og hoftesmerter i kombinasjon med fysisk yrke, samt utredning i den forbindelse i søknadsperioden, ville søknaden om uførekapital med forskuttering blitt avslått. Vi anser her omfanget og alvorlighetsgraden av tilbakeholdelsen for å være så stort, at kravet om forskuttering av uførekapital dessverre ikke kan imøtekommes. Deres forsikringsavtale på Uførekapital vil som følge av manglende og svikaktige opplysninger ved tegning opphøre. Det vil bli sendt Dem et separat brev vedrørende dette. Side 4 av 6

5 Vi gjør oppmerksom på at De har rett til å kreve nemndbehandling hvis De mener at vårt standpunkt er uriktig Avtalen ble sagt opp med øyeblikkelig virkning i henhold til FAL Forsikrede klaget saken inn til FKK : På det tidspunkt jeg fylte ut skjemaet hadde jeg akkurat vært på røntken ved N sykehus fordi jeg gikk og trodde jeg hadde bekkenløsning. Ble fortalt at alt var i orden, hva mer kunne jeg vite enn de som er leger, selvfølgelig tror du på det legen sier. Det ble sendt utskrift av min journal angående dette og på egenmeldingsskjemaet skreiv jeg under på at Genworth hadde min tillatelse for å innhente opplysninger om meg hos S helsesenter. Jeg forstod det som at det var obligatorisk og sjekke forsikringstaker før forsikringen ble godkjent. De gangene jeg har oppsøkt lege i årene forut for tegning av forsikringen har vært engangstilfelder der jeg den ene gangen strekte en muskel under akselbladet og måtte få fysioterapibehandling og smertestillende tabletter for å få sove de første nettene. Det er her snakk om 4-5 vival og naproexen, etter fire dager var smertene borte og jeg har aldri hatt problem med det etterpå. Som opplyst i helseerklæringen har jeg hatt fire keisersnitt og i forbindelse med svangerskapene har jeg hatt det man kaller bekkenløsning, dette har jeg aldri lagt skjul på og det er spesifisert som et unntak i forsikringsavtalen. Jeg har også vært til Øre/hals og nese på sykehuset i T i S, der jeg fikk fjernet væske i mellom øret. Ett engangstilfelde som jeg aldri har hatt problem med siden. Sykemelding fra jobben p.g.a hodepine har sin forklaring i at jeg ved influensa også har hatt bihule betendelse. Smerter og nummenhet i armene har jeg hatt, når muskulaturen i skuldrene strammer seg går dette fort utover armene, jeg har jobbet i barnehage og barneskole med mye løft og til tider tunge arbeidsoppgaver. Det ville være rart om en ikke en eller annen gang har vært litt stiv i muskulaturen, må få si at det er en naturlig grunn for at disse smertene kom. De smertene jeg går med i dag har jeg hatt siden 2003 og er ikke de samme som jeg tidligere hadde, noe min lege kan bekrefte. Jeg er ikke utdannet lege og kan ikke forstå hvordan dere kan si dette er svikfull opptreden. Er det ikke vanlig prosedyre at et forsikringsselskap kontrolerer den de forsikrer? Jeg tror ikke det er så mange som kan gå ti år tilbake i tid og ikke har hatt en influensa, en strekk i en muskel eller en kink i nakken, hodepine, tannverk osv. osv. FKKs saksbehandler anmodet om at forsikrede besvart følgende spørsmål før saken ble tatt opp til diskusjon med selskapet: Hvem tok initiativet til å tegne forsikringen? Hvor ble forsikringen tegnet (hvor ble helseerklæringen utfylt fysisk)? I hvilken forbindelse/hvorfor ble forsikringen tegnet? Ble helseerklæringen utfylt i samråd med en representant fra selskapet, evt. hvem? Hvorfor trodde De angivelig at selskapet automatisk innhentet legeopplysninger slik at De selv ikke behøvde å svare så nøye, all den tid det stod opplyst at det var Deres egne opplysninger som dannet grunnlaget for søknaden og eventuell innhenting av supplerende legeopplysninger? Fra forsikredes svar siteres: Etter flere tilbud fra den lokale banken, og på bakgrunn av at vi har fire barn besluttet min samboer og jeg å søke forsikring i Genworth Financial. Det var en representant i S Sparebank som satte opp forsikringen og som sendte dette videre til Ge Fi. Jeg har aldri insistert på å tegne en forsikring til som dere skriver i brevet. Og at denne skulle være høyere enn det jeg hadde rett til, dette er noe jeg aldri har hørt noe om før jeg fikk brev fra dere. Jeg sitter her å har på følelsen at jeg må forsvare meg mot en stormakt som ikke vil høre på den forklaring jeg gir og derfor kan fremstille meg som om denne forsikringen er noe jeg har tvunget meg til på grunn av dårlig inntekt. Forsikringen ble tegnet i forbindelse med at vi forsikret et gammelt hus i vår bank og blei i det samme tilbudt denne forsikringen, ville i utgangspunktet ikke ha den, fordi den kostet relativt mye. Fikk da nytt tilbud fra banken om at det kunne trekkes mnd.beløp fra konto, noe jeg i dag angrer på at jeg gjorde. Side 5 av 6

6 Helseerklæringen fikk jeg tilsendt hjem pr. post og den fylte jeg ut alene ved stuebordet. På det tidspunkt jeg fylte ut egenerklæringen gikk jeg som sagt tidligere, og trodde jeg hadde bekkenløsning etter siste svangerskap i Jeg var til lege men fikk ingen andre indikasjoner på at det kunne være noe annet som var galt. Jeg kunne ikke da sette meg ned og stille min egen diagnose om noe jeg ikke vet noe om, unskyld men dette blir for dumt. Det er jo derfor jeg i egenerklæringen har vist til bekkenplager og har du bekkenløsning har du også en slitenhetsfølelse i rygg. Når du får fortalt av en lege at dette sannsynligvis er bekkenløsning så tror du det. Når det gjelder min rygg i , jeg jobbet på den tid i barnehage og fikk en muskel strekk som måtte behandles av fysioterapeut og jeg fikk tabeletter for å få sove om natten på grunn av strekken i ryggen. Blei også sendt på røntgen for sikkerhetsskyld og som dere nevner negative funn. Dette har ingenting med dagens fakta og gjøre. Når det spesielt blir bedt om min underskrift og tillatelse for å ta kontakt med mitt legekontor for ytterligere informasjon, går man ut fra at dette er noe som blir gjort i en hver sak. Jeg har vært i kontakt med to andre forsikringsselskap bare for å høre hvordan de gjør det, å De synest det er veldig rart at det her blir gått ti år tilbake i tid. At det ble fremstilt krav om uførepensjon to år etter tegning av forsikringen kan jeg ikke noe for og er det en grense som sier at du må ha forsikring i x antall år før du kan fremme noe krav. Det var jo først etter at jeg var på MR undersøkelse at legene begynnte å se at dette ikke var noe feil på bekken, men at jeg hadde ett prolaps og en feilstyring i muskulaturen. Dette kunne jeg da ikke selv vite om flere år før legene fant det ut. GeFi har godkjent forsikringen etter å ha vurdert søknaden og de hadde full tilgang for å undersøke mine journaler noe jeg trodde de gjorde, og min diagnose i dag blei ikke kjent før i Så jeg spør hvordan i alle dager jeg kunne skrive noe annet på egenerklæringsskjemaet, jeg hadde ikke vondt annet enn i bekkenet og det går to år utover dette før det kommer inn andre momenter. Selskapet viste til at det i helseerklæringens forside ble opplyst om opplysningsplikten og hva slags hensikt fullmakten hadde. Da forsikrede kun opplyste om bekkenløsningsplager i forbindelse med svangerskap hadde selskapet ikke det nødvendige incitament for å innhente ytterligere opplysninger. Nemnda bes ta stilling til selskapets anvendelse av FAL 13-2 første ledd. Tidligere uttalelser: ryggplager leddplager Side 6 av 6