FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2702*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2702* UFØREKAPITAL - Uriktige opplysninger - medikamentbruk - psykiske plager - svik - FAL 13-4, 2. ledd. Ren helseerklæring ble levert ved forsikringstegning den Forsikrede ble sykmeldt , og kom ikke i arbeid etter dette. 100 % uførepensjon ble tilstått fra , og diagnosen oppgis til angstlidelse/angstnevrose, muskel-/skjelettsmerter i nakke. Forsikrede krever utbetaling av uførekapital tegnet i Gjensidige, hvilket selskapet avslår under henvisning til at forsikrede svikaktig svarte nei på helseerklæringens spørsmål om regelmessig bruk av medisiner eller beroligende/stimulerende midler. Etterfølgende undersøkelser viser at forsikrede fra mai 89 og utover, fikk utskrevet Sobril pga. angst, sosial angst/isolasjon. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: SAK ms Saken gjelder Gjensidige Forsikrings anvendelse av FAL , jfr Forsikrede tegnet en kombinert liv- og uføreforsikring den , og leverte da en ren helseerklæring. I denne ble det bl.a. spurt om forsikrede var helt frisk og fullt arbeidsfør, om hun hadde hatt alvorlige sykdommer eller alvorlige skader, om hun hadde vært arbeidsudyktig i mer enn 4 uker sammenhengende de siste 5 år, samt om hun regelmessig hadde brukt medisiner eller beroligende/stimulerende midler. Forsikrede ble sykmeldt , og hun kom ikke i arbeid etter dette. 100 % uførepensjon ble tilstått fra , og diagnosen oppgis til angstlidelse/angstnevrose, muskel-/skjelettsmerter i nakke. Forsikrede rettet den et krav om utbetaling av uførekapital over forsikringen tegnet i Gjensidige. Det foreligger en rekke medisinske opplysninger i saken, og i den forbindelse vises det til: I Uttalelse fra BA, spesialist i klin. psykologi, datert : "(Forsikrede) ble henvist til psykiatrisk poliklinikk av dr. JK. Henvisningen var datert og ble mottatt her Hun hadde første time Henvisningsgrunn: Angst, depresjon. Pasientens problemer hadde tilspisset seg etter et samlivsbrudd. Samboerforholdet hadde vært svært konfliktfylt med trusler og psykisk vold fra samboerens side, slik pas. fremstilte det. Da hun ble henvist, hadde hun et betydelig overforbruk av benzodiasepiner (stesolid, sobril) og alkohol. Dette overforbruket var det første som det ble tatt tak i. Etter pasientens utsagn kuttet hun ut både alkohol og tabletter. Hun møtte 4 ganger, siste gang

2 Kontakten ble brutt etter at hun og samboeren tok kontakt med familierådgivningskontoret for å bedre kommunikasjonen dem imellom ble hun igjen henvist til psyk.polikl. av dr. JK. Diagnose: Angst Hun fikk time hos undertegnede første gang , og har senere vært fulgt opp jevnlig med støttepreget samtaleterapi Hun har presentert en rekke somatiske/psykosomatiske symptomer og har vært til flere utredninger på sykehus. Bl.a. sterke uregelmessige blødninger, magesmerter, smerter i nakke/skuldre, brennende fornemmelse og tyngdefølelse i armen/hånden og panikkanfall med kvalme, oppkast...." II Uttalelse fra dr. JK, datert : "Hun har vært pasient hos undertegnede siden 1989 med første gangs konsultasjon 24/ : Mitt kjennskap til første gangs utskrivelse av Sobril tabletter til (forsikrede) er 24/5-89 2: Det ble utskrevet Sobril 15 mg., 50 tabletter på følgende datoer i 1989: 24/5, 16/6, 10/8, 5/9, 22/9, 19/10, 25/10, 12/12. I 1990 ble samme antall tabletter utskrevet på følgende datoer: 26/3, 11/4, 30/4, 25/5 Deretter ble det først skrevet resept på Sobril 15 mg, 50 tabletter igjen den 11/3-91, 17/9-92, 14/10-92, 11/12-92 I 1993 ble det skrevet ut 25 tabl. Sobril 15 mg følgende datoer: 4/1, 1/2, 15/2, 5/3, 17/3, 2/4, 14/4, 11/5 og siste gang det er utskrevet Sobril tabletter er 19/5-93 3: Årsaken til Sobril-utskrivelsen var uttalt angst, sosial angst/isjolasjon. 4: Som det fremgår av punkt 2 ble det ikke utskrevet Sobril tabletter eller andre beroligende eller stimulerende medikamenter i perioden 12/12-89 til 26/3-90. Det fremgår også at utskrivelsen av Sobril var svært beskjeden i årene 1991, -92 og -93. Det ble heller ikke utskrevet andre beroligende eller stimulerende medikamenter i de nevnte perioder under punkt 2. 5: (Forsikredes) uførhet skyldes muskelsmerter/leddsmerter i nakke skuldre og armer. Disse smertene har muligvis årsak i hennes angstlidelse som medfører store muskulære spenninger. Det har også vært vurdert om smertene er forårsaket av revmatisme da hun har blodtype HLA-b27, som er forenlig med Bectherews sykdom. Imidlertid ble hun undersøkt for dette ved Revmatologisk avd. på... 25/8-93, og man mente der at hennes kroppssmerter ikke var revmatisk betinget

3 Det kan være vanskelig å trekke noen sikker slutning om hennes kroppssmerter skyldes hennes angst- og spenningstilstand eller vice versa. Hun er ikke arbeidsufør grunnet sine underlivsplager. 6: Jeg tror ikke (forsikrede) oppfattet sine psykiske plager/angst som noen sykdom, og heller ikke noe som hadde relvans til hennes livs- og uføreforsikring. Hun har opplevet sin angst som forårsaket av traumatisk samlivsperiode, dårlig økonomi og generelt vanskelig sosial situasjon." Hva gjelder forsikredes sykemeldinger er følgende opplyst: "Sykeperiode: Diagnose: Hyperplasia labmin Mavesmerter vaginalblød Mavesmerter MB-bechte" Det foreligger ingen opplysninger om ytterligere sykemeldinger før des. 91. På bakgrunn av ovennevnte opplysninger avslo selskapet forsikredes krav om utbetaling av uførekapital, og anførte i den forbindelse følgende: "Helseerklæringen ved søknad om ovennevnte forsikring ble undertegnet Det fremgår av legeerklæring at Deres plager skyldes angstlidelse/angstnevrose som er årsak til Deres nåværende arbeidsuførhet. I tillegg fremgår det at De ble behandlet for dette første gang hos (dr. JK). I henhold til Forsikringsavtaleloven 13-1 har forsikringssøkere plikt til å svare riktig og fullstendig på selskapets spørsmål. I tillegg skal de av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen. Etter vår vurdering skulle De opplyst om de nevnte helseforhold ved tegning av forsikringen. Dette skulle fremkommet ved følgende spørsmål: 4. "Har De regelmessig brukt medisiner eller beroligende/stimulerende midler?" De har svart "Nei.". Av mottatte opplysninger fremgår det at De har fått utskrevet Sobril 15 mg (50) jevnlig fra og utover. Dersom opplysningene om Deres helse hadde fremkommet ved tegning av forsikringen ville selskapet gitt følgende reservasjon på Deres søknad om uførekapitaldekning: "Arbeidsuførhet som skyldes nervøse lidelser gir ikke rett til utbetaling av uførekapitalerstatning". Reservasjonen vil bli registrert i vårt forsikringsregister

4 På bakgrunn av nevnte faktum mener selskapet det her foreligger brudd på opplysningsplikten ved tegning. Selskapet mener forholdet er av slik karakter at det rammes av Forsikringsavtalelovens 13-2,1. ledd.... Vi må derfor meddele at vi ikke kan imøtekomme Deres søknad om uføreerstatning. I henhold til Forsikringsavtalelovens plikter selskapet å orientere om retten til nemndbehandling. Vedlagt følger orientering om klagemuligheter og fremgangsmåte." Forsikredes advokat anfører at utskrivingen av Sobril har vært svært begrenset og kun vart i korte perioder. Videre peker han på at selskapet iht. 13-4, 2. ledd må påberope seg svik. Advokaten anfører: "Som det fremgår av legeerklæringen fra (dr. JK) finner han det ikke sannsynlig at (forsikrede) hverken oppfattet den begrensede bruk av Sobril i en kort periode som regelmessig bruk av medisiner eller at hun oppfattet sin sykdom å ha noen relevans til hennes livs- og uføreforsikring. Jeg tillater meg i denne sammenheng å vise til forsikringsskadenemndas uttalelse i sak nr. fsn Det neste spørsmålet vil også være om at en slik begrenset utskrivning av Sobril for kortere perioder kan anses som regelmessig bruk av medisiner eller beroligende/ stimulerende midler. Det er i utgangspunktet feil når Gjensidige hevder at (forsikrede) har fått utskrevet Sobril 15 mg jevnlig fra og utover. Som det fremgår av legeerklæringen har det vært utskrevet Sobril i kortere perioder.... (Forsikrede) har i hvert fall ikke selv oppfattet dette som noen regelmessig bruk av medisiner. Spesielt fordi at samlivsbruddet hadde skjedd på våren 1989, og på denne bakgrunn skjedde utskrivingen i en traumatisk samlivsperiode,... Dersom bestemmelsen i vilkårene vedrørende regelmessig bruk av medisiner skulle omfatte også dette tilfellet, vil etterhvert omfattende grupper av det norske folk som i kortere perioder i livet benytter medikamenter, ikke kunne tegne denne type forsikringer. Jeg vil anta at dette ikke kan være hensikten med bestemmelsen, men regulerer kun de tilfeller hvor forsikringstaker har benyttet medisiner av en viss karakter over en lang og stabil periode, og at det foreligger årsakssammenheng mellom årsaken til medisinbruken når forsikringen ble tegnet og årsaken til at den forsikrede ble ufør. Det kan ikke bestrides at (forsikrede) har i et meget begrenset omfang benyttet Sobril mot depresjon, men det må kunne stilles krav til at dette er en hyppig bruk og at den forsikrede forstod eller burde ha forstått at dette kunne ha noen betydning i forbindelse med forsikringstegningen. Det er etter min mening svært lite sannsynlig at dersom forsikringsselskapet hadde rettet en forespørsel til (dr. JK) vedrørende utskrivingen av Sobril, ville det på bakgrunn av hans vedlagte legeerklæring være rimelig åpenbart at han ikke kunne se at denne utskrivingen ville ha noen betydning helsemessig i forbindelse med forsikringstegningen. " - 4 -

5 Selskapet, med henvisning til sin hovedlege, anfører at forsikredes forbruk av Sobril i tiden før januar 1990 må sies å ha vært jevnlig, og at det således burde vært svart "Ja" i helseerklæringen. Kontoret rettet en forespørsel til partene hva gjaldt BA's anførsel om forsikredes bruk av stesolid, da kontoret ikke kunne se at det forelå noen dokumentasjon som viste utskrivning av dette medikament. Selskapet viste til uttalelsen fra BA, datert , og anførte at det ikke fant grunn til å betvile disse opplysninger. Forsikredes avdokat har innhentet en uttalelse fra dr. JK, datert , hvor følgende fremgår: "... Det gjelder spørsmål om overnevnte har fått utskrevet tabletter Stesolid. Undertegnede har gjennomgått (forsikrede) sin journal i perioden 1989 tom Jeg kan ikke se at det i denne perioden er skrevet ut tabletter Stesolid. Når det gjelder spørsmål som er stillt vedr. eventuelt overforbruk av Bensodiasipiner, må dette henspeiles til pas. bruk av Sobril tabletter.... Det gjelder spørsmål om når (forsikrede) første gang ble henvist til psykiatrisk poliklinikk ved... Sentralsykehus. Det fremgår av journalen at pas. første gang var henvist til psykiatrisk poliklinikk Hun var den gang ikke til samtale hos psykolog, men hos sosialkonsulent G. Det var 4 samtaler henholdsvis 15 02, 20 02, Det kan legges til at første gang pas. ble henvist direkte til psykolog BA var " Forsikredes advokat anfører etter dette av påstanden om at forsikrede ved henvisningstiden i 1990 hadde et betydelig overforbruk av benzodiasipiner, må stamme fra sosialkonsulent G sine egne vurderinger. Den henvises her til dr. JK's uttalelse av som viser den totale medikamentutskrivning. Det er derfor ikke korrekt at man kan bruke overforbruk i forbindelse med ustskrivning av Sobril. Sosialkonsulent G har tydeligvis totalt overdramatisert situasjonen, noe som også kan konstateres av de faktiske forhold, nemlig forsikredes behandlende leges redegjørelse i forbindelse med hennes Sobrilbruk. Ut fra de foreliggende opplysninger bes Forsikringsskadenemnda ta stilling til om Gjensidige kan avslå forsikredes krav om utbetaling av uførekapital under henvisning til FAL , jfr Tidligere ut. av interesse: Psykiske lidelser - angst, stress m.v Bruk av medisiner, alkohol,o.a

6 FAL Rett til å påberope mangelfulle opplysninger - er behandlet i ut. nr.: Forsikringsskadenemnda bemerker at da forsikrede søkte om forsikring hadde hun regelmesig brukt medikamenter, men brukte ikke medikamenter omkring tegningstidspunktet. Men da hun kort etter ble henvist til psykiatrisk poliklinikk for angst og depresjon, opplyses det at hun hadde et betydelig overforbruk av medikamenter og alkohol. Det foreligger et klart feilaktig svar på et konkret spørsmål. Da det har gått over to år fra tegningen skjedde til sykemeldingen, er det bare sviksinnsigelse som selskapet i tilfellet kan gjøre gjeldende. Nemnda finner ikke saken så godt opplyst at den vil ta standpunkt til om det foreligger svik. Ved behandlingen deltok formannen, Brekken, Knudsen, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad advokatfullmektig - 6 -