FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NORDEA LIV GJELD

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NORDEA LIV GJELD Ikke opplyst om sykmeldinger og helseplager FAL 13-1 jf 13-2, 13-4 og Forsikrede (f. 1951, pleiemedhjelper) tegnet i mai 1997 en gjeldsforsikring (senere konvertert til risikoforsikring), hvor hun i egenerklæring ikke opplyste om sykmeldinger og andre helseplager før tegning. Forsikrede hadde bl.a. hatt 2 sykmeldinger på mer enn fire uker, hvorav siste sykmelding var ca 7 mnd før tegning. Videre hadde hun en periode hatt mageplager og blitt medisinert for dette, uten at dette var opplyst. Hun hadde heller ikke opplyst om hofteplager. Selskapet mente at forsikrede måtte skjønne at dette var viktige opplysninger. Ved å ikke opplyse om dette, hadde hun fått en bedre dekning enn hun ellers ville fått, og at dette var gjort i svikaktig hensikt. Forsikrede mente hun hadde svart ærlig, og at spørsmålene ikke ga grunnlag for å svare annerledes, samt at hun ikke visste at hun var sykmeldt mer enn fire uker. Det har også vært reist spørsmål om selskapets tidsbruk i saken. Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede ga uriktige svar på flere av spørsmålene i helseerklæringen. Det gjelder bl.a. spørsmål om tidligere sykmeldinger ut over fire uker sammenhengende, hvor forsikrede svarte nei til tross for at hun hadde hatt en sykmelding på halvannen måned som ble avsluttet bare syv måneder før avgivelsen av helseerklæringen. Nemnda mener i tillegg at forsikrede ga uriktige svar på spørsmål om nåværende eller tidligere regelmessig bruk av medikamenter og om sykdommer eller plager som har krevd gjentatte undersøkelse eller behandling hos lege eller fysioterapeut m.v. Bevisbyrden for svik ligger på selskapet, og denne bevisbyrden er streng. Det inngår i selskapets bevisbyrde at uriktige opplysninger må være gitt nettopp for å holde sannheten skjult for selskapet, fordi forsikrede ellers ville risikere avslag på eller begrensninger i forsikringen. Nemnda har i sin tidligere praksis lagt til grunn at bevisbyrden kan være oppfylt dersom det ikke finnes noen annen rimelig forklaring på de uriktige opplysningene enn et ønske om å holde sannheten skjult for selskapet av hensyn til forsikringssøknaden. Nemnda har i lys av dette, og med særlig vekt på manglende opplysning om langvarig sykmelding relativt kort tid før helseerklæringen, ikke noe å bemerke til selskapets avslag på krav om utbetaling begrunnet med svik, jfr. FAL 13-2 første ledd og 13-4 annet ledd. Nemnda vil tilføye at det ikke er grunnlag for å mene at selskapets avslag er gitt for sent i forhold til regelen i FAL Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Johansen, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HM(KK) av Side 1 av 7

2 Saken gjelder spørsmål om forsikrede har utvist svik ved tegning, slik at Gjensidige er berettiget til å avslå forsikredes krav om utbetaling av uførekapital. Tidslinje Søknad om forsikring September Uførepensjon Sykmeldt (belastningsutløste myalgier) Melding til selskapet Selskapet ber om legeerklæring Selskapet mottar legeerklæring Selskapet mottar trygdedok Selskapet ber om utvidet fullmakt Fastlege tilskrives for journaler Selskapet mottok deler av journal Selskapet mottok resten av journal Avslag grunnet svik Side 2 av 7

3 Den søkte forsikrede (f. 1951, pleiemedhjelper) om en gjeldsforsikring. I denne forbindelse fylte hun ut en egenerklæring om helsen hvor følgende fremgikk: 2. Har De nå eller tidligere hatt hjertesykdom, høyt blodtrykk, hjernesykdom, sukkersyke, kreft, hepatitt, nyresykdom, fordøyelsessykdom eller Lånetaker Medforsikret annen sykdom av alvorlig karakter? Nei Nei 3. Har De vært arbeidsufør mer enn 4 uker sammen- hengende? sykemelding, attføring, uførepensjon) Nei Nei 4. Bruker De, eller har De brukt beroligende eller stimulerende midler over lengre tid? (Alkohol, narkotika, nervemedisin eller lignende) Nei Nei 5. Bruker De, eller har De brukt andre medikamenter regelmessig? Nei Nei 6. Har De nå eller tidligere hatt andre fysiske/psykiske/ skader/plager som har krevd gjentatte undersøkelser eller behandling hos lege, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende? Nei Nei 7. Veier De mer enn normalvekten? normalvekt = høyde i cm minus 80) Nei Nei Fra medisinske dokumenter før tegning fremkom bl.a.: ANAMNESE: Smerter i hofte regionen. Hatt dette i noen mndr. Blir verre ved belastning. ANAMNESE: Søker med besvær i magen, svie og brenning opptil i buken, besvær sitter i hele dagene, litt bak i ryggen. Kan oppleve litt svie opptil brystet, kan våkne på nettene og smerter. Mye gass i magen. I mange år enkelte tilfeller notert lyst blod i avf., merker at hvitløk og paprika gjør at hun får mer smerter. Drikker lite sprit, røyker ikke, drikker dessverre kaffe. Tar en del Novalucid som hjel en del. Sier seg f.ø, tidligere frisk, spiser ingen medisiner. Har hatt smerter fremfor alt de siste 6 mnd. Sier at hun også tidligere til og fra har hatt lign besvær Vurdering: Pas plager minner mest om colon irritable ANAMNESE: Sliter fortsatt en del med magen. Side 3 av 7

4 ANAMNESE: Markert trochanterr tend. I ve hoft. Ikke ischias, Ikke skade, Litt smerter i tåledd. Ikke hevelse. Høyt urinnyrespeil? Grunnet belastningsskader utviklet over tid, ble hun sykmeldt i september 2002, og ble senere innvilget uførepensjon i vedtak av Etter dette meldte hun forsikringstilfellet til selskapet, og fra legeerklæring fremgikk: LEGEERKLÆRING - UFØRE Pkt. 1: 1982 Pkt. 2 Hovedårsak til uførhet. Belastningsutløst myalgier. Pkt. 3: Utviklet over tid. S-m. fra september -02. Pkt. 4: Ca år Pkt. 5: Medikamenter: ingen. Vurdert av revmatolog sykehus Pkt. 6: Andre årsaker: Har et lymfeødem i ve. Arm og ve. ben + ve. kroppshalvdel. Pkt. 7: Utviklet over tid. Belastningsprobl. Muskelrelaterte smerter. S. m Medfødt lymfødem. Lar seg ikke behandle. I 2003 beh. for postmenopausal blødning. Ingen malignitet. Hjerte-/lungefrisk. Ingen kjent nyresykdom. BT 130/80O. Pas. har vært s.m. siden september 02. Pkt. 8: sykehus, revmatologisk pol.kl Sykehuset Kvinneklinikk S. m. 100 % fra Søkt om uføretrygd , Selskapet innhentet journaler, trygdedokumenter og andre medisinske dokumenter, og etter en vurdering av disse avslo selskapet forsikredes krav da det mente forsikrede hadde utvist svik ved tegning. Selskapet viste til at forsikrede hadde svart feil på spørsmål 2, 3, 5 og 6, og anførte: Før tegning av forsikringen oppsøkte du lege flere ganger. Det fremkommer i din legejournal følgende: Konsultasjoner for Smerter i hofteregionen, får diagnosen tendinitt,/bursitt. Besvær i magen, Ulcus. Henvises til sentralsykehus. Svar fra Gastrolab. Pas. plager minner meste om colon irritable. I Konsultasjoner for mageplager. Bemerket blod i avføring. Mye plaget med luftansamling. Tåler ikke sur melk. Bestilles rtg. Colon. Diagnose fra sykehus i forhold til hennes utredning: Diverticulosis coli. Lege inf. pasient om svar fra sykehus. Forsøker Tolvon for plagene. I Konsultasjoner for Varicer. Henvist til sykehus. Noe langsom sinusrytme. Skal initialt beh. med elastisk strømpe og salver. Foreløpig ikke operasjon. Markert trochanterr. tend. i venstre hofte. Ikke ischias. Får Voltaren. Smerter i ve. bryst. Merket en pulsstigning. Etter sykehusopphold ble diagnosen Thorax myalgi. Lumbago etter å ha løftet en pasient. Side 4 av 7

5 I henhold til opplysninger fra trygdekontoret får vi opplyst at du hadde følgende sykmeldinger av betydning før tegning av forsikringen: til Tennisalbue til Ryggsyndromer Det fremstår således som klart at du hadde plager da forsikringen ble etablert, men unnlot å gi opplysninger til selskapet om disse forhold da forsikringsavtalen ble inngått. Som følge av at Nordea Liv ikke fikk riktige opplysninger om din helse da du etablerte forsikringen hadde ikke selskapet mulighet til å foreta en korrekt vurdering av helsetilstanden din. Hadde helseerklæringen blitt riktig utfylt, ville ikke selskapet gitt det aktuelle tilbudet om forsikring. Du må ha forstått at opplysningene du holdt tilbake hadde betydning for selskapets vurdering av søknaden. De helseforholdene vi ikke ble opplyst om, var også av en slik karakter at de gav deg en sterk interesse av å tegne forsikringen, og de gjorde sannsynligheten for å få en utbetaling fra selskapet vesentlig større. Vi er av den oppfatning at du har misligholdt din opplysningsplikt for å oppnå en bedre dekning under forsikringen enn du ellers ville oppnådd. Du måtte åpenbart ha forstått at opplysningene du ikke opplyste om var viktige for Nordea Liv AS. Etter vår oppfatning gav du oss bevisst uriktige opplysninger i den hensikt å få den aktuelle forsikringsavtalen og på den måten opptrådt så klanderverdig at du klart kan sies å ha opptrådt svikaktig. På bakgrunn ovennevnte avslås ditt erstatningskrav da du har misligholdt din opplysningsplikt på en svikaktig måte, jf forsikringsavtaleloven 13-2, 1. ledd. Konklusjon Vi vil avslå enhver utbetaling av forsikringserstatning på grunnlag av ovennevnte avtale. Vi finner det bevist at du har misligholdt din opplysningsplikt på en svikaktig måte i forbindelse med etablering av forsikringsavtalen. Nordea Liv mener derfor at selskapet er fri for ethvert ansvar for forsikringserstatning på grunnlag av den aktuelle forsikringsavtale. Videre vil vi si opp forsikringen med øyeblikkelig virkning. Oppsigelse av forsikring nr. Som følge av den svikaktige forsømte opplysningsplikt, sier vi med dette opp forsikringen med øyeblikkelig virkning. Dette gjør vi med rettslig grunnlag i FAL 13-3, 1. ledd. Forsikrede kontaktet sin fastlege som tok opp saken med selskapet: I svar fra Nordea står det at pas. har hatt hjertesykdom, høyt blodtrykk, hjernesykdom, sukkersyke, kreft, nyresykdom, fordøyelsessykdom eller annen sykdom av alvorlig karakter. Dette har hun svart nei på. Dette er man helt enig ned pas. Pas. oppfatter dette spørsmålet som om hun har hatt en alvorlig lidelse. Hun har fått påvist divertikler i colon i -95. Dette er ingen alvorlig lidelse og har ingen betydning for pas. Hun har fått påvist gallesten. Det er heller ingen alvorlig sykdom og har ingen betydning for pas. egentlige tilstand. Ut fra undertegnede har hun svart adekvat på spørsmålet ut fra sine egne forutsetninger og ideer om sykdomskarakter. Når det gjelder arbeidsuførhet er enn 4 uker sammenhengende. Denne pas. var s.m. mere enn 4 uker p. g. a. trochanter tendinitt. I svar fra Nordea er det påskrevet tennisalbue. Trochanter tendinitt sitter i hoftepartiet. Dette kan gi inntrykk av lavt kunnskapsnivå hos saksbehandler. Det er helt umulig for en pas. etter 10 år og huske tilbake om man har vart s.m. mere eller mindre enn 4 uker. Det er hele tiden snakk om korte s. m. perioder. Dette punktet burde frafalles. Side 5 av 7

6 Pas. bruker ingen faste Medisiner. Hun bruke Proton pumpehemmer i perioder. I perioder allergimedisiner lokalt. Østrogensubstitusjon i form av Ovesterin regnes ikke som noen livsnødvendig medisin som har noen betydning for saken. Hun bruker ingen medisiner r. m. Når det gjelder fysiske plager som krever gjentatte undersøkelses Selvfølgelig har hun gått hos primærlege for sine plager. Hun har en gang blitt vurdert ved rev. pol. kl. K Konklusjonen her er belastningsrelaterte myalgier. Ut i fra Nordeas oppfatning har denne pas. bevisst forsøkt å lure forsikring selskapet, dette mener man er uriktig påstand. Som hennes primærlege oppfatter man Nordeas beh. av denne pas. som klandreverdig. Man mistenkeliggjør pas. og stiller henne utenfor krav om ytelser på grunn av bagatellmessige feil ved utfylling. Slik denne saken oppfattes her, prøver forsikringsselskapet og lure pas. og ikke omvendt, at pas. lurer selskapet. Undertegnede primærlege er mer enn villig til å stille i rettssak for at pas. skal få oppnådd rimelige rettigheter. Denne pas. er kjent av meg i ca 25 år. Hun fremstår på alle måter som en troverdig og hederlig person. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt da det ikke var fremkommet noe nytt om hennes helse. Det viste igjen til de spørsmål som var besvart feil, og at siste sykmelding på over fire uker bare var 7 mnd før tegning. Selskapet påpekte også medikamentbruk over en lengre periode for mageproblemer og at hun fikk utskrevet voltaren 1 år før tegning. Forsikrede hadde også hatt flere konsultasjoner hos lege for hofteplager før tegning. Med korrekte opplysninger vill hun ikke fått det tilbud om forsikring hun fikk, og det som var viktig for selskapet var hvilke plager hun hadde før søknad om forsikring. Saken ble deretter av forsikredes fastlege klaget inn til FKK, hvoretter man påpekte at pasient generelt må ha bedre bistand fra primærlege og journal før utfylling av slike opplysninger, samtidig som man stilte spørsmål ved hvor rimelig det var at man skulle huske alle detaljer. Man oppfattet avslaget som urimelig. FKK ba selskapet i første omgang om å redegjøre for tidsbruken i relasjon til FAL 13-13, hvoretter selskapet svarte: På grunnlag av opplysninger som fremgikk under saksgjennomgangen ba vi forsikrede om fullmakt til å innhente ytterligere opplysninger. Selskapet tilskrev lege SH for fullstendig, uredigert journal og mottok dette delvis Legesekretær ble kontaktet da vi fortsatt manglet opplysninger. Den hadde selskapet mottatt resten av journalen og hadde først da tilstrekkelig grunnlag til å vurdere saken og fatte en avgjørelse. Pr var saken ferdig behandlet og forsikrede ble orientert i brev av Selskapet mener tidsforbruket i saken er normalt fornuftig, og at saksbehandlingen har vært effektiv helt fra vi mottok erstatningskravet, videre at selskapet sendte orientering om avgjørelsen uten ugrunnet opphold etter at selskapet hadde mottatt tilstrekkelig grunnlag for en vurdering. Etter denne redegjørelsen gikk ikke FKK nærmere inn på dette spørsmålet, men tilskrev klager i forbindelse med grunnlaget for sviksinnsigelsen. FKK vurderte det slik at helseerklæringen ikke stilte særskilt detaljerte spørsmål, og at det var vanskelig å gi et detaljert bilde av sin helse på 7 spørsmål. Dårlige skjema måtte selskapet selv bære risikoen for. FKK konkluderte likevel med at spørsmålet om sykmeldinger var besvart feil, og likeledes at forsikrede i lys av spørsmål 6 burde opplyst om mageplagene. FKK var usikker på konklusjonen og foreslo nemndsbehandling. FKK ba også om at selskapet innhentet ytterligere dokumentasjon fra lege for å belyse spørsmålet om sviks hensikt. Side 6 av 7

7 Forsikrede påpekte at hun ikke var klar over at hun hadde vært sykmeldt over fire uker, og at det var vondt å bli kalt svikefull, og at dette ikke hadde vært meningen. Hun hadde lært at ærlighet varer lengst. Etter dette tok selskapet en fornyet gjennomgang av saken. Det fant ikke grunn til å innhente ytterligere medisinske vurderinger av forsikrede, da det ikke var noe som tydet på at hun ikke hadde forstått hva hun undertegnet på. Selskapet gikk også gjennom reglene om opplysningsplikt og beviskravet for at svik foreligger. Her fremgikk bl.a. at det i forarbeidene ble lagt til grunn at spørsmålene ikke kunne tolkes på mest mulig innskrenkende måte, og at det sentrale spørsmål vedr brudd på opplysningsplikten da var hvordan forsikrede måtte ha forstått totalbildet av sin helsesituasjon da hun søkte forsikring. I forhold til beviskravet, var det i nemndspraksis lagt vekt på hvorvidt det fantes grunnlag for andre rimelige forklaringer, og denne måten å formulere beviskravet på var befestet i en rekke avgjørelser. Videre fremgikk vedr hvorvidt hun bevisst hadde svart uriktig i den hensikt å få en bedre dekning at: Når det ses hen til karakteren og omfanget av lidelsene som det ikke er opplyst om i helseerklæringen, må det være klart at det vesentlige av lidelsene ikke var av forbigående karakter og hun må ha visst om sine plager og bruk av medikamenter. Nordea Liv mener derfor at (forsikrede) bevisst må ha besvart spørsmålene i helseerklæringen feil, og har følgelig gitt feil opplysninger på tegningstidspunktet. (Forsikrede) har unnlatt å opplyse om vesentlige plager som man ut fra en ytre betraktning ikke skulle ha grunn til å tro hun var ferdig med, og som dessuten hadde gitt opphav til behandlinger og en rekke konsultasjoner. Med et slikt utgangspunkt er det iht. juridisk teori og praksis en sterk presumpsjon for at dette er gjort i den hensikt å få forsikringsavtalen. Nordea Liv kan ikke se at (forsikrede) har sannsynliggjort noen annen troverdig forklaring på unnlatelsen. Det å kategorisk si at man ikke trodde de plagene man hadde var noen sykdom, fremstår som lite troverdig. Spørsmålene var helt konkrete og ikke til å misforstå. Det må således legges til grunn at hensikten med å gi de mangelfulle opplysningene var å få forsikringsdekningen. Det fremheves fra selskapets side at det er sikker rett at det ikke foreligger et krav om årsakssammenheng mellom det fortiede forhold og forsikringstilfellet. Det vil si at forsikrede kan ha misligholdt opplysninger om en plage og senere ha blitt ufør av noe annet. Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har utvist svik ved tegning, eventuelt også vurdere forholdet til FAL Tidligere uttalelser: uføredekning uredelig hensikt? annet ved tegningen forsikredes subjektive vurdering sen saksbehandling behandlingstid før innhenting av opplysninger 6209 ferietid Side 7 av 7