FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP ULYKKE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP ULYKKE 25 eller 50 % ervervsufør? - medisinsk invaliditet 5 % - innvilget 50 % uførepensjon. Forsikrede (f. 1953) ble påført en kneskade og venetrombose (blodpropp) etter at hun falt på ski. En spesialistvurdering konkluderte med at det forelå 15 % varig medisinsk invaliditet som følge av skaden. Forsikrede fikk innvilget 50 % uførepensjon av Folketrygden. Av trygdevedtaket fremgikk at trygdekontoret la til grunn at forsikredes evne til å utføre inntektsgivende arbeid var varig nedsatt med 50 % på grunn av varig sykdom. Selskapet mente at det sto fritt til å vurdere saken på selvstendig grunnlag, uavhengig av Folketrygdens vedtak. Forsikrede hadde etter skaden fortsatt å være i fysisk belastende yrke som hjelpepleier, noe selskapets rådgivende lege anså som lite hensiktsmessig pga. hennes kneskade og venetrombose. Rådgivende lege anslo forsikredes varige ervervsmessige uførhet til å ligge på samme nivå som den medisinske, 15 %. Selskapet tilbød imidlertid forsikrede et oppgjør basert på 25 % ervervsuførhet. Forsikrede anførte at hun hadde krav på oppgjør basert på 50 % ervervsuførhet. Forsikringsskadenemnda bemerker: Uenigheten gjelder omfanget av forsikredes ervervsmessige uførhet. Trygden har satt denne til 50 %. Selskapet mener at forsikrede har en større del av ervervsevnen i behold, og har tilbudt forsikrede oppgjør beregnet på grunnlag av 25 % ervervsuførhet. I forsikringsvilkårene punkt 2.8 defineres ervervsmessig uførhet som helt eller delvis varig tap av evnen til inntektsgivende arbeid, uavhengig av arbeidsmarked og skadelidtes forhold for øvrig. Selskapet viser til at yrkesrettet attføring ikke er prøvd, og at forsikredes situasjon kan skyldes manglende motivasjon eller manglende tro på egne muligheter i arbeidslivet. Forsikredes lege viser til at forsikrede har et arbeid som er tilrettelagt for henne, og at forsøk på å øke arbeidsdagen ut over 50 % ikke har vært vellykket. Nemnda ser det slik at trygdens fastsettelse av uføregrad bør være utgangspunktet for vurderingen også i forhold til forsikringen, og at det i denne saken ikke foreligger omstendigheter som medfører at dette utgangspunktet bør fravikes. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Nygård, Thorsby, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak AG(GB) av Saken gjelder erstatning under en ulykkesforsikring i KLP. Spørsmålet er om forsikrede har krav på erstatning for 50 % ervervsuførhet som følge av en skadehendelse Fra forsikringsvilkårene hitsettes: Side 1 av 5

2 8 Hva forsikringen dekker ved fritidsskader Forsikringsytelser Ulykkesforsikringen omfatter erstatning ved uførhet og død som følge av ulykke. a) ved ulykke som fører til varig ervervsmessig uførhet på 100%, ytes slik erstatning, avhengig av forsikredes alder på ulykkestidspunktet: Ytelsene reduseres forholdsmessig ved lavere uføregrad enn 100%. b) ved varig medisinsk invaliditet på minst 15%, ytes i tillegg ménerstatning på følgende måte: 15-30% medisinsk invaliditet: l G 30-70% medisinsk invaliditet: 2 G 70% eller mer: 3 G Forsikrede ble påført en kneskade i høyre kne etter at hun falt på ski. Forsikrede sendte skademelding til selskapet Av skademeldingen fremgikk at forsikrede etter fall mot høyre kne fikk leddbåndet avslitt. Hun ble innlagt på sykehus og det ble da konstatert dyp venetrombose (blodpropp) og lungeemboli. Det var usikkert om det hadde oppstått indre meniskskader i kneet og hun ventet på videre utredning. Av brev datert fra selskapet til forsikrede fremgikk at de hadde mottatt en legeerklæring datert hvor det ble opplyst at det hadde inntruffet komplikasjoner i forbindelse med skaden, og at prognosen var usikker. Legen opplyste at skaden ville kunne medføre varig mén. Selskapet informerte i sitt brev at forsikringen ga rett til erstatning ved skader som medfører minst 15 % varig medisinsk invaliditet eller varig generell ervervsmessig uførhet. Selskapet ba derfor om å bli informert hvis det viste seg at skaden ville medføre varig medisinsk invaliditet, eller varig generell ervervsmessig uførhet. Forsikrede oversendte spesialistvurdering datert til selskapet Av spesialistvurderingen fremgikk: Det aktuelle skjedde idet hun under skitur fikk et vridningstraume mot høyre kne. Umiddelbart hevelse og smerter, undersøkt (sykehus) samme dag og det ble funnet medial sidevakling, men ikke meniskproblematikk eller korsbåndskade sikkert. kom pas. inn ved (sykehus), medisinsk avdeling. Det ble under oppholdet konstatert dyp venetrombose og lungeemboli og påstartet heparinbehandling. Tilstanden gikk pent tilbake og i lungene kan ikke lenger konstateres forandringer etter embolien. Hun har imidlertid fortsatt hevelse i høyre underekstremitet ved å stå lenge særlig og noe smerter ved belastning og hun bruker kompresjonsstrømpe. Hun ble derfor artroskopert i des. 99 og det ble funnet tydelig medial collateralbandsvikt og videre en fremre korsbåndsvikt, men ikke totalruptur Ved undersøkelsen nå har hun redusert bevegelighet i kneet og smerter ved belastning. Hun er ortoseavhengig ved langvarig belastning og på glatt føre og gange i terreng. Hun har problemer med å gå på ski og gå oppover og nedover bakker og likeledes med å bøye seg og ta opp ting fra gulvet. Side 2 av 5

3 Spesialistvurderingen konkluderte med at det var mer enn 75 % sannsynlighetsovervekt for at det var årsakssammenheng mellom skaden og dagens invaliditet. Videre fremgikk: Varig medisinsk invaliditet: Når en skal fastsette denne, finner jeg det mest dekkende å bruke Sosialdepartementets invaliditetstabells pkt : Generell, ortosekrevende og symptomgivende instabilitet som gir en varig medisinsk invaliditet på 15 %. Dette fastsettes som utelukkende beroende på skaden Selskapet opplyste i brev av at forsikrede, på bakgrunn av konklusjonen i spesialistvurderingen av , hadde rett til ménerstatning på 1x folketrygdens grunnbeløp. I brev av informerte selskapet at det hadde fått opplysninger fra trygdekontoret om at forsikrede var tilkjent 50 % rehabiliteringspenger frem til og med Forsikrede ble bedt om å holde selskapet orientert om den videre utviklingen i saken. Forsikrede opplyste i brev av at hun hadde jobbet 50 % i hjemmesykepleien de siste tre årene. Selskapet informerte i brev av at saken hadde blitt forelagt selskapets rådgivende lege. Rådgivende lege la i sin vurdering vekt på spesialisterklæringen av Forsikrede hadde etter skaden fortsatt å være i fysisk belastende yrke som hjelpepleier, noe den rådgivende legen anså som lite hensiktsmessig pga. hennes kneskade og venetrombose. Etter hans vurdering burde hun rehabiliteres til et lettere yrke som ikke belastet hennes kne i samme grad. Legen anslo derfor at forsikredes ervervsmessige uførhet ville ligge på samme nivå som den medisinske, 15 %. Selskapet fant på bakgrunn av dette grunnlag for å foreta endelig oppgjør av uføreerstatningen basert på 15 % generell ervervsmessig uførhet. Forsikrede klaget avgjørelsen inn for FKK Forsikrede anførte: Det står i sakspapirene at ulykkesforsikringen skal dekke en varig reduksjon av skadelidtes generelle ervervsevne. Dette mener jeg ikke vil skje med en ervervsmessig uførhet på samme nivå som den medisinske invaliditet, nemlig 15%. Det er merkelig at en spesialist som verken har sett eller snakket med meg, skal klare å vurdere mine framtidige arbeidsmuligheter. Min fastlege som jeg har hatt i snart 20 år, samt stedets trygdekontor har en helt annen oppfatning av mine arbeidsevner. De har etter mange forskjellige tiltak de siste årene anbefalt meg å søke 50% uførepensjon. Det kan her nevnes at det som spesialist (rådgivende lege) har antydet som en lettere jobb, kontorjobb, har vært prøvd. Det har vist seg at lengre tids sitting gjør foten verre enn en variert jobb som jeg nå har fått i hjemmesykepleie, der jeg er fritatt for tunge løft. Jeg har tidligere foreslått for KLP at de avventer fastsettelsen av framtidig uførhet til min søknad om 50% uførepensjon er behandlet, noe som vil skje i løpet av Skulle også ønsket at spesialist (rådgivende lege) kunne fått anledning til å se min fot før han tok en endelig avgjørelse. Det kan her nevnes at jeg daglig må gå med en spesiell strømpe for ikke å hovne opp, og skal jeg i ulent terreng må jeg ha på meg skinne. Side 3 av 5

4 Forsikrede informerte i brev av at hun hadde fått innvilget 50 % uførepensjon av Folketrygdkontoret. Av trygdevedtaket fremgikk at de la til grunn at forsikredes evne til å utføre inntektsgivende arbeid var varig nedsatt med 50 % på grunn av varig sykdom. Selskapet bemerket i brev av til FKK at da den aktuelle forsikringsdekningen var en ren ulykkesdekning, måtte selskapet stå helt fritt til å vurdere saken på selvstendig grunnlag, uavhengig av Folketrygdens vedtak. Forsikrede opplyste i brev av at lettere kontorarbeid innen hjemmesykepleien hadde blitt forsøkt våren Vedlagt brevet fulgte en legeuttalelse av hvor det ble konkludert med at forsikredes smerter i knærne ble for store etter at hun startet med aktiv rehabilitering. Hun burde ikke være i mer enn 50 % aktiv jobb. Videre yrkesrettet attføring syntes ikke tilrådelig da hun var i en ideell jobb som ikke belastet kneet for mye. Det syntes ikke som om det var annet mer egnet arbeid som forsikrede kunne klare å jobbe med mer enn 50 %. Av legeuttalelsen fremgikk videre: Pasienten har fått tilrettelagt arbeidsdagen sin maksimalt for å kunne klare halv jobb med de plager hun har etter skaden og blodproppen i benet. Har forsøkt å øke arbeidsdagen utover 50 % over en del mnd., men dette ble for belastende for henne slik at hun måtte stoppe med det for ikke å påføre seg mer smerter. Sykdommen er varig. Hun er ferdig behandlet og man har ikke mer å tilby henne av medisinsk hjelp enn det man har gjort, samt det å legge forholdene til rette i jobben for at hun skal kunne klare 50 % jobb. Videre yrkesrettet attføring anbefales ikke. 50 % UFØRETRYGD ANBEFALES DERFOR. FKK bemerket i brev av : Selskapet har lagt til grunn at forsikrede ble 15% ervervsmessig ufør som følge av ulykkesskaden den Selskapet har i denne forbindelse bygget på selskapets rådgivende leges spesialistuttalelse av Forsikrede ble innvilget 50 % uførepensjon av trygden den Vedtaket bygget på legeerklæring av som følger vedlagt. Selskapet bes vurdere hvorvidt (legeerklæringen av ) etter selskapets syn stiller saken i et annet lys, og om det på bakgrunn av "uoverensstemmelsene" mellom (rådgivende leges uttalelse) og (legeerklæring av ) vurderinger bør innhentes en ny erklæring. Selskapets tilbakemelding imøteses. Av selskapets svarbrev av fremkom: Tidligere har to av våre rådgivende leger, på bakgrunn av bred medisinsk dokumentasjon i saken samt erfaring i liknende saker, konkludert med at det bør foreligge en restervervsevne hos skadelidte på godt over 50 %. Av trygdedokumentene som omhandler innvilgelse av 50 % uførepensjon, fremgår det at skadelidte forsøkte å arbeide ut over 50 % stilling i aktiv sykemelding i tre måneder. Hun forsøkte seg da med 50 % aktiv sykemelding i tillegg til 50 % vanlig stilling. Dette økte belastningen på knærne, og hun avsluttet opplegget. På arbeidsplassen skal det for øvrig være godt tilrettelagt for henne, og hun fungerer bra i en 50 % stilling med noe kontorarbeid, noe sårstell m.m. Imidlertid fremgår det videre at ingen yrkesrettet attføring er utprøvd, til tross for skadelidtes relativt unge alder, og at skadens natur skulle tilsi at kontorarbeid ville kunne fungere godt. Arbeid som hjelpepleier, om enn tilrettelagt, vil fortsatt innebære elementer av arbeidsoppgaver som belaster knær, rygg og hofter unødig mye. Skadelidte har oppgitt at det heller ikke føles bra for henne å sitte for mye Side 4 av 5

5 stille, men kontorarbeid med tilrettelegging skulle gi god anledning til pauser og jevnlig bevegelse. Det oppgis i legeerklæring fra (legeerklæring av ) at skadelidte "ønsker ikke omskolering til annet yrke". Manglende motivasjon eller tro på muligheten for å fungere bra kan selvsagt spille inn på hvordan en slik prøveperiode oppfattes. Ut fra de tilrettelagte forhold og et godt arbeidsmiljø er det forståelig at skadelidte ønsker å bli værende på sitt gamle arbeidssted, men medisinsk sett foreligger det ikke holdepunkter for at hennes restervervsevne ikke overstiger 50 %. Det er vanlig ved kneskader av denne typen, til tross for at de medfører en varig medisinsk invaliditet på 15 %, at den skadde kan utføre stillesittende arbeid. At skadelidte pådro seg en venetrombose etter kneskaden, som gjør at langvarig stillesittende stilling gir plager og er uheldig, betyr ikke at hun ikke ville kunne utføre kontorarbeid tilpasset med rikelig med pauser i i alle fall opp mot full stilling. Imidlertid har vi forståelse for at skadelidte ikke kan ha for lang arbeidsdag, da hun må bruke ekstra krefter på å ta jevnlige pauser hvor hun beveger seg, samtidig som hun må passe på å ikke belaste kneet for mye. Skadelidte oppgir også å ha fått plager i det andre kneet, som ble skadet i 1991, samt i rygg og hofter, som følge av skadehendelsen Disse plagene skulle imidlertid medføre mindre besvær i et arbeid av typen kontorarbeid. For å komme til enighet i saken har vi funnet å kunne tilby skadelidte et oppgjør basert på 25 % ervervsuførhet. Det ble den utbetalt erstatning for 15% ervervsuførhet, og det vil således utbetales erstatning for ytterligere 10 % ervervsuførhet med dette. Forsikrede ønsket saken fremlagt for FSN. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede har krav på erstatning for 50 % ervervsuførhet som følge av skadehendelsen Tidligere uttalelser: Ervervsmessig uførhet , 2425, 2968, 5937 Side 5 av 5