Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Genworth Financial Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Barneforsikring - autisme svik el. grov uaktsomhet ved tegning fal Forsikredes (barn f. 1993) foreldre tegnet barneforsikring og avga ren egenerklæring om helse Den meldte foreldrene krav, og opplyste om at barnet hadde autisme og at første legebesøk for sykdommen var i desember Det fremkom at barnet ved 2 årsalder ble henvist til PPT-tjenesten på grunn av adferdsvansker, og senere også henvist til spesialist. Nemnda fant at det var mer enn bare litt uaktsomt av foreldrene ikke å gi mer fullstendige opplysninger. Avkortningen ble satt til 25 %. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: 50 % avkortning. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken reiser spørsmål om forsikrede svikaktig eller grovt uaktsomt har forsømt sin opplysningsplikt slik at selskapets ansvar bortfaller etter fal Nemnda drøfter først hvorvidt vilkårene for selskapets ansvarsfrihet etter fal første ledd foreligger. Regelen går ut på at dersom forsikrede svikaktig har forsømt opplysningsplikten etter fal. 13-1a, er selskapet uten ansvar for det inntrufne forsikringstilfellet. Dette er i rettspraksis presisert som at forsikrede bevisst har gitt uriktige opplysninger i vinnings hensikt, jf. Rt Riksfjorddommen. Det kreves følgelig at forsikrede både må ha visst at opplysningene var uriktige eller ufullstendige, og at opplysningene ble gitt eller holdt tilbake i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale eller en bedre avtale. Det er ikke tilstrekkelig at forsikringstaker grovt uaktsomt har undervurdert selskapets behov for opplysninger, men et slikt tilfelle kan omfattes av fal annet ledd. I Rt Riksfjorddommen (side 66) ble det videre uttalt at det "for begge disse vilkårene [må] foreligge klar eller sterk sannsynlighetsovervekt for at uriktige opplysninger er gitt bevisst og i vinnings hensikt". Vurderingene må bygge på om forsikrede objektivt sett ikke har oppfylt sin opplysningsplikt, slik denne er beskrevet i fal. 13-1a. Deretter må det vurderes om forsikrede har utvist den nødvendige skyld, dvs. om den manglende oppfyllelse er gjort svikaktig ( 13-2 første ledd) eller om forsømmelsen kan legges forsikrede mer enn bare lite til last (annet ledd). Forsikredes opplysningsplikt går for det første ut på at det skal gis riktige og fullstendige svar på de konkrete spørsmål selskapet stiller for å kunne vurdere risikoen. For det annet skal forsikrede på selskapets oppfordring gi opplysninger om særlige forhold som han eller hun må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen, selv om dette ikke direkte omfattes av de spørsmål som er stilt i helseerklæringen. Det fremgår av det ovennevnte, og av det aktuelle helseskjemaet, at det sentrale i opplysningene som etterspørres er at de skal danne grunnlag for selskapets risikovurdering. Dette formålet vil derfor stå sentralt både ved tolkingen av de enkelte spørsmål og svar, ved vurderingen av opplysningsplikten objektivt sett er forsømt og ved vurderingen av subjektiv skyld. Nemnda finner at forsikrede objektivt sett har svart uriktig på spørsmålene 1, 4 og 9. Side 1 av 5

2 Begrepet anmerkninger i spørsmål 1 må forstås som notater, nedtegnelser osv. Særlig merknaden om konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet er relevant å opplyse om. Nemnda finner det ikke tilstrekkelig sannsynliggjort at innsetting av dren må forstås som hørselsfeil. Spørsmål 4 om mistanke om forsinket utvikling, psykisk handikap osv. må objektivt oppfattes som å omfatte den bekymring og mistanke foreldrene har hatt. Også spørsmål 5 må objektivt sett omfatte de utredninger som har vært foretatt, uavhengig av konklusjonene. Sett hen til de opplysninger som er gitt om utredninger, undersøkelser mv. som i tiden før tegning har konkludert med at det ikke er funnet noen sykdom, skade eller lyte ved barnet, finner nemnda at det ikke foreligger sterk nok sannsynlighetsovervekt for at opplysningene er gitt bevisst uriktig og/eller i den hensikt å oppnå en bedre forsikring. Vilkårene for ansvarsfrihet etter fal første ledd finnes følgelig ikke å være oppfylt. Nemnda vurderer videre hvorvidt vilkårene for avkortning etter fal annet ledd er oppfylt. På bakgrunn av de langvarige problemer med sønnen og bekymringene hos foreldrene allerede fra gutten var to år gammel, og som var særlig uttalte i tiden like før tegning, finner nemnda at det var mer enn bare litt uaktsomt av foreldrene ikke å gi mer fullstendige opplysninger. Sammenholdt med uttalelsene i FKN (25 %) og FSN-7495 (75 %) er nemnda kommet til at det ikke er grunnlag for større avkortning enn 25 %. Spørsmålet om selskapet har reklamert i tide er ikke reist i saken, og nemnda har heller ikke funnet grunn til å ta opp spørsmålet på eget initiativ. Selskapet har prinsipalt påstått fullt bortfall grunnet svik, mens forsikrede har påstått full frifinnelse. Nemndas resultat formuleres derfor som et delvis medhold for forsikrede. KONKLUSJON: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Inge Unneberg (leder), Truls Nygård, Leif Raanes, Ingebjørg Kiil og Paal Bjønness. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak HHA-P av Saken gjelder Genworth Financials anvendelse av fal jf og spørsmålet om forsikrede svikaktig el. grovt uaktsomt har misligholdt opplysningsplikten ved tegning, og evt. avkortningens størrelse. Forsikredes (barn f. 1993) foreldre tegnet barneforsikring og avga ren egenerklæring om helse De svarte bl.a. nei på spørsmålene om barnet hadde noen forsinket utvikling eller psykisk handicap og om det hadde fremkommet noen anmerkninger ved kontroll på helsestasjonen. De svarte og nei på spørsmålet om barnet hadde vært til behandling eller utredning hos lege. Den meldte foreldrene kravet, og opplyste om at barnet hadde autisme og at første legebesøk for sykdommen var i desember Selskapet varslet avslag og avslo kravet Begrunnelsen for avslaget var at det forelå svikaktig brudd på opplysningsplikten ved tegning da det fremkom av medisinsk dokumentasjon bl.a. at barnet ved 2 årsalder ble henvist til PPT tjenesten på grunn av adferdsvansker og asosialitet, samt av legejournal at barnet var henvist til spesialist. Selskapets subsidiære anførsel om grov uaktsomt mislighold av opplysningsplikten og 50 % avkortning fremkom i brev Selskapet har i det vesentligste anført: Forsikringstaker har brutt opplysningsplikten ved tegning og utfylling av egenerklæring om barnets helse. Opplysningsplikten er brutt på en svikaktig måte og selskapet kan dermed avslå kravet under Side 2 av 5

3 henvisning til fal jf Fra selskapets begrunnelse i brev av til forsikredes foreldre hitsettes: Det fremkommer i journaler fra BUP. at (forsikrede) ble henvist til PPT første gang da han var 2 år og gikk i barnehagen. Til og BUP ble han henvist første gang og han var pasient der frem til april Henvisningsgrunnen i 2000 var atferdsvansker og asosialitet. Det foreligger også et brev fra dere til BUP i mars 2007, hvor (foreldre) er fortvilet over ikke å få den hjelpen de føler at (forsikrede) trenger. Her fremkommer det at (forsikrede) har vært i systemet fra han var 2 ½ år gammel og at alle lærere (forsikrede) har hatt på A skole, har tatt kontakt med dere på grunn av hans konsentrasjonsproblemer, forstyrrelser i timene etc. I journal fra fastlege ved V legekontor fremkommer det allerede et notat om at (forsikrede) er hyperaktiv og har konsentrasjonsproblemer. Han blir da henvist til spesialist/barnelege. Den har fastlegen henvist til psykolog på bakgrunn av "en del problemer som tilsier behov for psyk vurdering etc." I notatene fra V helsestasjon fremkommer det opplysninger per om innlagt dren, utredning for periodevis hodepine med CT caput og allergisk utredning. Selskapet er av den oppfatning at følgende spørsmål er uriktig besvart: Dere har på spørsmål 1; er det fremkommet noen anmerkninger ved kontroller på helsestasjon/ hos lege/psykolog de siste 7 år, svart nei. Det har imidlertid fremkommet, som nevnt over anmerkning i journalen fra fastlegen den om konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet. Videre fremkommer det utredning for periodevis hodepine og allergisk utredning i notat hos helsestasjon Spørsmålet er ikke korrekt besvart. Dere har på spørsmål 4; har barnet, eller er det mistanke om at barnet har noen feil på indre organer, forsinket utvikling eller psykisk handikap, svart nei. I denne sammenheng må vi påpeke at dere har tatt kontakt med helsestasjon på grunn av hans atferdsvansker, samt at det har vært bekymringsmeldinger fra alle lærere på skolen og dere har søkt faglig hjelp. Dette er opplysninger som dere plikter å gi, og en unnlatelse av dette er samtidig et brudd på opplysningsplikten. Dere har på spørsmål 5; Har barnet forsinket taleutvikling, syn- eller hørselsfeil, svart nei. Her skulle vært opplyst at han har fått operert inn dren tre ganger. Dere har på spørsmål 9; har barnet vært behandlet eller vært til utredning hos lege, på sykehus eller annen helseinstitusjon, svart nei, til tross for at (forsikrede) har vært henvist PPT og BUP og fra fastlegen henvist spesialist. I tillegg har det som nevnt over, vært utredning av hodepine, allergi og drenoperasjoner. Det er med dette et brudd på den lovpålagte opplysningsplikten når spørsmål 9 er besvart benektende. Om de manglende opplysninger hadde fremkommet i helseerklæringen ville selskapet ha innhentet ytterligere medisinsk dokumentasjon fra (forsikrede) sine behandlere, for en fullstendig oversikt over hans helsetilstand. Det ville blant annet ha blitt innhentet fullstendig journal fra fastlegen, og den anmerkningen som fastlegen gjorde i desember 2003 om psykiske problemer og henvisning til psykolog ville ha blitt kjent for selskapet på det tidspunktet. Det faktum at (forsikrede) tidligere hadde vært henvist PPT og BUP på grunn av atferdsvansker, og at han var under utredning for psykiske symptomer kort tid etter tidspunktet for tegning, ville etter de gjeldende retningslinjer for risikovurdering som selskapet benytter, ha medført at søknaden ville blitt avslått da risikoen ville blitt vurdert som for høy. Fastlegen har, som nevnt, i forbindelse med konsultasjon den , kort tid etter at helseerklæringen ble undertegnet, skrevet at (forsikrede) har en del problemer som tilsier behov for psykologisk vurdering og henvist til psykolog. Dette tilsier at det på tidspunktet for undertegning av helseerklæringen har vært pågående psykiske symptomer. Det er derfor usannsynlig at dere skulle ha glemt disse forholdene ved utfylling av helseerklæringen. Side 3 av 5

4 Subsidiært anførte selskapet at forsikringstager var mer enn lite å legge til last for brudd på opplysningsplikten og at selskapet dermed kunne foreta avkortning etter nærmere retningslinjer i forsikringsavtaleloven 13-2 tredje ledd. Fra selskapets brev av til FinKN hitsettes: Når det gjelder avkortningens størrelse fremgår av fal annet ledd at det "skal det tas hensyn til hvilken betydning feilen har hatt for selskapets vurdering av risikoen, og til skyldgraden, skadeforløpet og forholdene ellers." For det første er det allerede gjort rede for at dersom opplysningen om forsikredes atferdsproblemer var gitt ville søknaden om forsikringen blitt avslått inntil utredningen og behandling etter henvisning i desember 2003 var ferdig. For det tredje søkes det i dag utbetaling som følge de samme forholdene som ikke ble opplyst om og som ville vært grunnlag for avslag dersom var blitt gitt. Det er således en direkte årsakssammenheng mellom forholdene som representerer bruddet på opplysningsplikten og kravet. Etter en samlet vurdering er det selskapets syn at 50 % avkortning er adekvat i angjeldende sak, det henvises i denne sammenheng til FSN-7495 og FSN Vi er for øvrig enig med Dem i at det vil være hensiktsmessig å få en vurdering av nemnda i dette tilfelle og anmoder om at nemnda tar saken til behandling. Forsikredes anførsler ble av FinKN sammenfattet slik: Spørsmålene i helseerklæringen er etter FinKNs oppfatning noe uklare og egnet til å misforstås. Spørreskjemaet er av den eldre typen med få spørsmål og er i utgangspunktet ikke særlig egnet til å få frem opplysninger som selskapet har behov for å kunne ta stilling til søknaden. Egenerklæringsskjemaet er i de senere år endret, slik jeg har forstått det, til å omfatte langt flere spørsmål. Jeg vil i det følgende ta for meg de spørsmålene som selskapet mener er uriktig besvart. Foreldrene har svart nei på alle spørsmålene. Når det gjelder spørsmål 1 om det har fremkommet noen anmerkninger ved kontroll på helsestasjon/psykolog/lege de siste 7 år (dvs. tilbake til 1996) mener selskapet det skulle vært opplyst om konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet, hodepine og allergisk reaksjon. Begrepet "anmerkninger" er egnet til å misforstås. Foreldrene sier at begrepet måtte forstås til å gjelde en sykdom/plage som var konstatert av legen/helsestasjonen, og i og med at det ikke var gjort noe utredning eller funn for så vidt gjaldt hodepine, allergi ble dette ikke oppfattet som "anmerkninger". Når det gjaldt konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet var dette kun en oppfatning som foreldrene hadde og ikke legen eller helsestasjonen., og ble heller ikke oppfattet som en "anmerkning". For så vidt gjelder spørsmål 4 om barnet har eller om det er mistanke om barnet har forsinket utvikling eller psykisk handicap mener selskapet at det burde vært opplyst om at det hadde vært kontakt med helsestasjon pga. adferdsvansker og bekymringsmelding fra lærere på skolen. Dette spørsmålet må sies å være klart nok, men foreldrene tolket det slik at mistanken om adferdsvansker ble avkreftet av PPT A hvor det fremkom at barnet ble observert i barnehagen og at det ikke ble funnet noe påfallende ved hans adferd. Adferdsvansker trenger heller ikke nødvendigvis å tolkes som et psykiskhandicap i ordlydens forstand. For så vidt gjelder bekymringsmelding fra lærere vises til foreldrenes svar om at dette forelå først altså etter tegning. Når det gjelder spørsmål 5 om barnet har hørselsfeil mener selskapet at det burde vært opplyst om operert inn dren tre ganger. Her er jeg uenig med selskapet i at spørsmålet er feilbesvart fordi å operere inn dren ikke kan karakteriseres som en hørselsfeil. På spørsmål 9 om barnet har vært til utredning eller behandling hos lege eller annen helseinstitusjon mener selskapet at det burde opplyses om henvisning til PPT og BUP samt samtalene hos BUP fra , henvisning fra lege til psykolog, samt utredning for hodepine, allergi og drenoperasjoner. Foreldrene viser her til at det ikke har vært noen behandling eller utredning for sønnens adferdsvansker og at samtalene hos BUP var en familiebehandling fordi en hadde mistanke Side 4 av 5

5 om at familien som helhet ikke fungerte sammen. Foreldrene viser til at utredningen for adferdsvansker først startet altså lenge etter tegning når problemene eskalerte i tenårene. Det forelå altså ingen utredning eller behandling før tegning. Nemnda bes ta stilling til om opplysningsplikten ved tegning svikaktig eller grov uaktsom er misligholdt og evt. avkortningens størrelse. Tidligere uttalelser: Side 5 av 5