Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Storebrand Livsforsikring AS Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Hjertefeil og kromosomdefekt saklig begrunnet? Fal og biotl. 5-1 Forsikrede (født 2007) hadde en hjertefeil, Fallots tetrade, da hun ble født. Som en følge av hjertemisdannelsen, ble det rutinemessig tatt en kromosomtest som avdekket delesjon i kromosom 22Q11. Saken gjelder om avslaget på søknaden om barneforsikring Super pga. Fallots tetrade og kromosomdefekt er saklig begrunnet, herunder om opplysningen om kromosomdefekten kan benyttes. Dissens. Sakens bakgrunn: Forsikrede (født 2007) hadde en hjertefeil, Fallots tetrade, da hun ble født. Som en følge av hjertemisdannelsen, ble det rutinemessig tatt en kromosomtest som avdekket delesjon i kromosom 22Q11. Foreldrene søkte i februar 2008 om Barneforsikring Super for datteren. I en legeerklæring fra sykehuset ble det opplyst at forsikrede var blitt hjerteoperert og at operasjonen hadde vært så vellykket at man antok at hun ikke ville få vesentlige helseplager som følge av hjertemisdannelsene i barneårene, men at det var usikkert hvordan disse ville påvirke henne fysisk senere. Det ble videre opplyst at det ikke var holdepunkter for immunsvikt på grunn av delesjon i kromosom 22Q11. Selskapet avslo søknaden under henvisning til Fallots tetrade og kromosomdeffekt. I desember 2010 anmodet foreldrene selskapet om ny vurdering. Barnet hadde ikke hatt behov for behandling på grunn av hjertefeilene eller kromosomdefekten. Søknaden ble på nytt avslått med samme begrunnelse. Nemnden for helsevurdering har behandlet saken to ganger og begge gangene var avgjørelsen at ny vurdering burde vente til barnet hadde avsluttet første skoleår. Barnets lege har opplyst at kromosomundersøkelsen ikke ble gjort som ledd i utredningen av hjertefeilene, men som ledd i utredning av barnet. Selskapets rådgivende lege er uenig i det. Selskapet har anført at Fallots tetrade ikke sjelden medfører komplikasjoner, og at det er nødvendig med årlige kontroller. Det er store variasjoner i hva kromosomdefekten kan føre til. Bruken av de genetiske opplysningene rammes ikke av forbudet i fal tredje ledd, jf. lov nr. 100 om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) 5-8 ettersom undersøkelsen ble gjort for å stille en sykdomsdiagnose. Klagerne har gjort gjeldende at selskapet er avskåret fra å benytte opplysningen om kromosomdefekt. Undersøkelsen ble foretatt for å vurdere om det forelå en kromosomdefekt som ikke er uvanlig hos barn med Fallots tetrade. Dette er en typisk presymptomatisk undersøkelse. Det er usaklig å nekte forsikring pga. Fallots tetrade. Det er ikke en sykdom, men en tilstand som er blitt rettet ved operasjon. Barnets utvikling er bra, og selskapet må foreta en individuell vurdering av hennes helse. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Side 1 av 5

2 Saken gjelder om avslaget på søknaden om barneforsikring Super pga. Fallots tetrade og kromosomdefekt er saklig begrunnet, herunder om opplysningen om kromosomdefekten kan benyttes. Nemnda drøfter først om selskapet er avskåret fra å benytte opplysningen om kromosomdefekten. Etter fal tredje ledd kan ikke forhold som det i eller i medhold av lov er forbudt å legge vekt på ved risikovurdering, utgjøre saklig grunn til å nekte forsikring. Kromosomundersøkelser av fødte reguleres av bioteknologilovens kapittel 5, jf. 5-1 første ledd som definerer genetiske undersøkelser av fødte som "alle typer analyser av menneskets arvestoff, både på nukleinsyre- og kromosomnivå, av genprodukter og deres funksjon, eller organundersøkelser, som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper". Lovens 5-8 regulerer bruken av genetiske opplysninger. Etter første ledd er det forbudt for enhver utenfor helse- og omsorgstjenesten "å be om, motta, besitte, eller bruke opplysninger om en annen person som er fremkommet ved genetiske undersøkelser som omfattes av 5-1 annet ledd bokstav b, eller ved systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie". Det er bioteknologilovens bestemmelser som er avgjørende for om selskapet i dette tilfellet hadde saklig grunn til å legge vekt på opplysningen om kromosomdefekten. Det avgjørende vil være om den aktuelle genetiske undersøkelsen omfattes av definisjonen i 5-1 annet ledd bokstav a eller b. Bokstav a nevner "genetiske undersøkelser for å stille sykdomsdiagnose", mens bokstav b omtaler "genetiske presymptomatiske undersøkelser, genetiske prediktive undersøkelser og genetiske undersøkelser for å påvise eller utelukke bærertilstand for arvelige sykdommer som først viser seg i senere generasjoner". Slik nemnda oppfatter klagernes anførsler gjøres det gjeldende at den aktuelle genetiske undersøkelsen er en presymptomatisk genetisk undersøkelse, dvs. er omfattet av 5-1 annet ledd bokstav b. Gjeldende bioteknologilov erstattet loven av Definisjoner tilsvarende de som finnes i 5-1 var tatt inn i 1994-lovens 6-1, og gjeldende lovs bokstav b var den gangen fordelt på bokstavene b til d. Forarbeidene til 1994-loven sier imidlertid ikke mer om tolkingen av definisjonene enn det som fremkommer av forarbeidene til gjeldende lov loven ble evaluert i St. meld. nr. 14 ( ). Genetiske undersøkelser etter fødselen behandles i meldingens kapittel 6. I punkt under overskriften "Ulike typer genetiske undersøkelser", nevnes at det i praksis har vist seg vanskelig å skille sykdomsdiagnostiske undersøkelser fra predikative undersøkelser, og at enkelte undersøkelser kan karakteriseres som diagnostiske og prediktive. I punkt Oppsummering heter det i første kulepunkt at grensen mellom genetiske undersøkelser som omfattes og ikke omfattes av lovens bestemmelser, "trekkes mellom henholdsvis undersøkelser som har til hensikt å gi informasjon om arvelige egenskaper, og informasjon som ikke har denne hensikten". I Ot.prp. nr. 64 ( ) som ligger til grunn for gjeldende lov, heter det i merknadene til 5-1 at med genetiske undersøkelser for å påvise sykdom i annet ledd bokstav a "menes diagnostikk av pasienter med påvist eller mistenkt sykdom. Mistenkt sykdom anses å omfatte tilfeller der pasienten har symptomer og/eller tegn på sykdom". Genetiske presymptomatiske undersøkelser beskrives som "undersøkelser av friske menneskers arveanlegg med tanke på å vurdere arvelig disposisjon for sykdom som eventuelt kan inntreffe senere i livet". Avslutningsvis blir det vist til merknadene under punkt departementets vurderinger. Her heter det på side: I forbindelse med evalueringen av loven ble det reist spørsmål om de genetiske undersøkelsene som både er diagnostiske og presymptomatiske/predikative skal omfattes av lovens krav om godkjenning mv. Etter departementets vurdering bør en genetisk undersøkelse som blir tatt i diagnostisk øyemed, og dermed i utgangspunktet faller utenfor lovens krav om godkjenning mv., men som samtidig gir informasjon om risiko for fremtidig sykdom hos pasienten, behandles som presymptomatisk/prediktiv slik at den omfattes av kravene om godkjenning. Departementet mener at de samme hensyn taler for at de undersøkelsene som både er diagnostiske og gir informasjon om mulig fremtidig sykdom skal omfattes av disse kravene, som de undersøkelsene som i utgangspunktet bare gir informasjon om fremtidig sykdom. Ingen av høringsinstansene har hatt innvendinger til dette. Side 2 av 5

3 Lovgiver har således ment at en genetisk undersøkelse som samtidig er diagnostisk og presymptomatisk skal behandles som en undersøkelse omfattet av 5-1 annet ledd bokstav b. Dette medfører at bestemmelsene i kapittel 5 får anvendelse på undersøkelsen, herunder forbudet i 5-8 første ledd, jf. fal tredje ledd. Nemnda ser så på om den genetiske undersøkelsen som ble foretatt skal ses som en undersøkelse omfattet av 5-1 annet ledd bokstav b. Hensett til bestemmelsen i 5-8 annet ledd kunne selskapet ikke ha spurt om det var blitt utført en genetisk undersøkelse da det ble kjent med at forsikrede var operert for Fallots tetrade. Ved avgjørelsen av dette spørsmålet har nemnda delt seg i et flertall og et mindretall. Finansklagenemnda Persons flertall, leder, Sangolt, Raanes, Bjønnes, Kiil og Røise, bemerker: Hjertemisdannelsene ble konstatert ved ekkokardiografisk undersøkelse. Etter det som er opplyst, ble kromosomtesten tatt "rutinemessig" for å bringe på det rene om det forelå delesjon av kromosom 22Q11. I en uttalelse presiserer overlegen at "kromosomundersøkelsen ikke ble gjort som ledd i utredning av barnets hjertefeil, men som ledd i utredning av barnet. Kromosomundersøkelsen ble foretatt fordi 22Q11 delesjon er assosiert med denne type hjertemisdannelse". Foreldrene har opplyst at gentesten ble foretatt etter at samtykke var blitt innhentet fra dem og at de fikk genetisk veiledning ved Rikshospitalet da barnet var tre uker gammel. Nemnda for helsevurdering har uttalt at Ved dette syndrom kan det være forskjellige typer hjertefeil, oftest Fallots tetrade. Hensikten med kromosomundersøkelsen er ikke å definere hjertefeilen, men å vite om barnet har syndromet for å kunne gi barnet og familien best mulig oppfølging. Viktigst i denne sammenheng er å være i forkant for å støtte/hjelpe de mange barna med dette syndrom som har språkvansker, lettere grad av mental retardasjon, non-verbale lærevansker og psykiske problemer. Dette er selvsagt også et juridisk tolkningsproblem, men etter NVHs skjønn er kromosomundersøkelsen her å regne som en diagnostisk test. Kromosomundersøkelsen ble således foretatt fordi man ville slå fast om barnet hadde en kromosomfeil, som kan foreligge ved den aktuelle hjertemisdannelsen. Hensikten med undersøkelsen var å sikre barnet best mulig oppfølging dersom kromosomdefekten var til stede, jf. uttalelsen fra Nemnda for helsevurdering. Bioteknologiloven 5 annet ledd bokstav a gjelder etter ordlyden undersøkelser som benyttes til å stille "sykdomsdiagnose". Tilsvarende fremgår det av omtalen av genetisk presymptomatiske undersøkelser i proposisjonen at hensikten er å "vurdere arvelig disposisjon for sykdom som eventuelt kan inntreffe senere i livet". Dette reiser spørsmål om innholdet av sykdomsbegrepet. Slik flertallet ser det, vil de mulige følgene av den aktuelle kromosomfeilen neppe være omfattet av det som i vanlig tale oppfattes som sykdom, men legger til grunn at følgene vil være omfattet av det sykdomsbegrepet som benyttes for ytelser etter folketrygdloven. Det er kjent at delesjon 22Q11 er arvelig i begrenset omfang. Flertallet finner det vanskelig å legge til grunn at den aktuelle genetiske undersøkelsen utelukkende ble utført for å "stille sykdomsdiagnose". Foreliggende opplysninger taler for at hensikten med undersøkelsen var å bringe på det rene om barnet hadde den aktuelle kromosomdefekten. Kunnskap om at så er tilfelle, ville gjøre det mulig, slik Nemnda for helsevurdering skriver, å "gi barnet best mulig oppfølging". Dette reiser spørsmål om det i så tilfelle, slik mindretallet anfører, er tale om å påvise en mulig medfødt sykdom/lyte som kan inntreffe senere i livet. Selv om kromosomdefekten kan føre til en slik sykdom/lyte, var det på tidspunktet for undersøkelsen usikkert om og i tilfelle når muligheten ville realisere seg. Hensikten med undersøkelsen var, slik flertallet ser det, å forberede omgivelsene på en mulig utvikling. Tilsvarende vil etter flertallets syn også være tilfellet når ellers friske menneskers arveanlegg undersøkes med tanke på å vurdere arvelig disposisjon for sykdom Side 3 av 5

4 som eventuelt kan inntreffe senere i livet, jf. definisjonen av presymptomatisk undersøkelse i Ot.prp. nr. 64 ( ). Slik flertallet ser det, taler dette for at den aktuelle genetiske undersøkelsen omfattes av 5-1 annet ledd bokstav a og bokstav b og for at det da er forbudt å benytte opplysningen utenfor helse og omsorgstjenesten, jf. bioteknologiloven 5-8 første ledd. Selskapet kan da ikke legge vekt på opplysningen i sin risikovurdering, jf. fal tredje ledd. Flertallet antar at selskapet med kjennskap til at barnet var operert for Fallots tetrade og til at det ikke forelå komplikasjoner ville ha innvilget klagernes fornyede søknad om forsikring, eventuelt med reservasjon for hjertefeilen og følgetilstander. Mindretallet, Natvig, bemerker: Det er en viktig premiss for konklusjonen i denne saken om den foretatte kromosomundersøkelsen er diagnostikk av påvist eller mistenkt sykdom (bokstav a) eller er utført som en presymptomatisk undersøkelse (bokstav b). Barn med Fallots tetrade har imidlertid ofte andre medfødte helseproblemer og den aktuelle kromosomundersøkelsen regnes som vanlig prosedyre i videre utredning av barn med slik hjertefeil. Som Nemnda for helsevurdering har uttalt tas denne for å kunne "være i forkant for å støtte/hjelpe de mange barna med dette syndrom som har språkvansker, lettere grad av mental retardasjon, nonverbale lærevansker og psykiske problemer". Kromosomundersøkelsen er, slik mindretallet ser det, diagnostikk av mistenkt sykdom. Barnet har en tilstand som ofte er forbundet med andre behandlingstrengende helseproblemer. Det er ikke en presymptomatisk undersøkelse av friske menneskers arveanlegg med tanke på arvelig disposisjon som kan inntreffe senere i livet. Barnet her er ikke friskt, men har fått påvist en medfødt sykdom som ofte er forbundet med andre sykdommer. Disse andre helseproblemene er heller ikke sykdom som inntreffer senere i livet. En eventuell lett mental retardasjon vil for eksempel allerede være til stede, men kanskje først bli merkbar når skolestart setter økte krav til barnets evner. Det er ut fra dette ikke naturlig å vurdere hensikten med kromosomundersøkelsen som kombinert diagnostisk og presymptomatisk, da den etter mindretallets vurdering ikke har et presymptomatisk element. Når kromosomprøven her undersøkes som markør for blant annet mental retardasjon, lærevansker, språkvansker og psykiske problemer er dette etter mindretallets oppfatning tilstander som er innenfor det alminnelige sykdomsbegrepet, inkludert det sykdomsbegrepet som brukes ved tildeling av trygdeytelser fra Nav. Mindretallet slutter seg for øvrig til flertallets bemerkninger i saken, men har kommet til at kromosomundersøkelsen er diagnostikk av mistenkt sykdom og at følgene av påvist kromosomdefekt kommer inn under sykdomsbegrepet. Resultatet av kromosomundersøkelsen kan derfor vektlegges i selskapets risikovurdering og selskapet gis medhold. Nemnda avgir etter dette uttalelse i samsvar med flertallets konklusjon. Konklusjon: Klagerne gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Kristin Tysse Sangolt, Leif Raanes, Paal Bjønness, Ingebjørg Kiil, Bård Natvig og Olav Røise. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak EDJ av Saken gjelder Storebrand Livsforsikrings avslag på søknad om Barneforsikring Super som bl.a. inkluderer uførepensjon og behandlingsforsikring. Saken reiser spørsmål om avslaget på søknaden Side 4 av 5

5 grunnet opplysninger om at forsikringssøker har Fallots tetrade og kromosomdefekt er saklig begrunnet. Saken reiser også spørsmål om anvendelsen av bioteknologiloven 5-1. Forsikrede (f. 2007) hadde bilyd over hjertet da hun ble født, og ved ekkokardiografisk undersøkelse av hjerte ble det avdekket at forsikrede hadde en hjertefeil i form av Fallots tetrade. Som følge av hjertemisdannelsen, ble det rutinemessig tatt en kromosomanalyse som avdekket en delesjon i kromosom 22Q11. Forsikredes foreldre søkte den om Barneforsikring Super for sin datter. I legeerklæring fra S. sykehus fremkom det at forsikrede hadde blitt hjerteoperert den , og at operasjonen var såpass vellykket at overlege L.T.E antok at forsikrede ikke ville få vesentlige helseplager som følge av sin hjertemisdannelse i barneårene. Det var imidlertid usikkert hvordan hjertemisdannelsen ville påvirke henne fysisk senere. Det ble videre opplyst at det ikke var holdepunkter for immunsvikt som følge av delesjon av kromosom 22Q11. Selskapet avslo søknaden i brev av , og anførte at avslaget skyldtes Fallots tetrade og kromosomdefekt. I brev av ba forsikredes foreldre om en fornyet vurdering da det, siden søknaden i 2008, ikke hadde vært behov for behandling av Fallots tetrade eller kromosomdefekten. Selskapet avslo forsikringstakers søknad med samme begrunnelse som ved forrige avslag. Forsikredes foreldre klaget til Finansklagenemnda. Selskapet ga i sitt svarbrev av en bedre begrunnelse for sitt avslag. Forsikringstaker opprettholdt imidlertid sin klage. Selskapet la frem saken for nemnda for helsevurdering to ganger, begge gangene var nemndas avgjørelse at ny vurdering burde utstå til forsikrede hadde avsluttet første skoleår. Forsikredes lege skrev flere legeerklæringer hvor han bl.a. uttalte at kromosomundersøkelsen ikke ble gjort som ledd i utredning av forsikredes hjertefeil, noe selskapets rådgivende lege ikke var enig i. Selskapet har hovedsakelig anført at det ikke er uvanlig at Fallots tetrade gir komplikasjoner, og at det er nødvendig med årlige kontroller. Når det gjelder delesjon av kromosom 22Q11 har selskapet fremholdt at det er store variasjoner hva kromosomdefekten kan føre til, som for eksempel hjertefeil, misdannelser, forsinket motorisk utvikling, samt at den mentale utviklingen kan bli påvirket. Selskapet har fremholdt at avslaget er saklig begrunnet. Selskapet har videre anført at opplysningene om kromosomdefekten ikke rammes av forbudet i fal tredje ledd. Selskapet har anført at undersøkelsen ble brukt for å stille en sykdomsdiagnose. Forsikringstaker har hovedsakelig anført at selskapet ikke kan legge vekt på opplysningene om kromosomdefekt. Forsikringstaker har fremholdt at opplysningene ble innhentet for å få vurdert om forsikrede led av en kromosomdefekt, ettersom det ikke er uvanlig for barn som har påvist Fallots tetrade. Undersøkelsen var derfor en typisk presymptomatisk undersøkelse. Forsikringstaker har videre anført at det er usaklig å avslå forsikringssøknaden begrunnet i Fallots tetrade. Forsikringstaker har fremholdt at det ikke er en sykdom, men en tilstand som kan rettes ved operasjon. Det er videre vist til at forsikredes utvikling er bra. Forsikringstaker har anført at selskapet må foreta en individuell vurdering av forsikredes helse. Nemnda bes ta stilling til om avslaget på søknaden om barneforsikring grunnet opplysninger om at forsikrede har Fallots tetrade og kromosomdefekt er saklig begrunnet. Tidligere uttalelser: , , , , , , Side 5 av 5