FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Nordea Liv UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Nordea Liv UFØREKAPITAL Utredning for MS, ikke opplyst om 3 sykemeldingsperioder. FAL 13-2, 13-3 og ledd. Forsikrede (f. 1972, butikkmedarbeider) tegnet en risikoforsikring den hvor hun fylte ut en såkalt ren helseerklæring. Selskapet hevdet i forbindelse med krav om uføreytelser, at forsikrede hadde utvist svik ved tegning. Selskapet fremholdt at forsikrede bl.a. ikke hadde opplyst om at hun, dagen etter at forsikringen ble tegnet, skulle til utredning for mulig MS. Forsikrede anførte at hun ikke kjente til at hun hadde MS på tegningstidspunktet. Hun trodde symptomer som svimmelanfall, lammelser mv. var tegn på en virusinfeksjon eller at kroppen manglet noe. Selskapet var av den oppfatning at forsikrede, selv om hun ikke var kjent med diagnosen på tegningstidspunktet, var kjent med mistanken pga. de nevnte symptomene. Forsikrede erkjente at hun ikke hadde opplyst om 3 sykemeldingsperioder. Hun anførte at hun var lite å legge til last for dette, bl.a. fordi to av sykemeldingene var knyttet til sykdom i forbindelse med graviditet. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr (uførekapital) Kr (årlig uførerente). Forsikringsskadenemndas flertall, Nygård, Thorsby og Sørensen, bemerker: Forsikrede hadde fra oktober 2001 og frem mot tegning av forsikringen , jevnlig oppsøkt lege med diagnoser som svimmelhet, lammelser og talevansker. Den negative helseutviklingen vedvarte og det ble før tegning ansett nødvendig med henvisning til nevrologisk avdeling med mistanke om MS. Mistanken om alvorlig sykdom måtte for både forsikrede og legen være styrket tatt i betraktning at både forsikredes mor og onkel hadde utviklet MS. Diagnosen ble da også bekreftet av nevrologisk avdeling etter innleggelse dagen etter at egenerklæringen ble fylt ut. Forsikrede avga ren helseerklæring. På spørsmål 8 ble ikke årsak eller resultat av siste legeundersøkelse oppgitt. På spørsmål 10 svarte forsikrede "nei" på spørsmål om hun hadde hatt diffuse smertetilstander eller utmattethet i mer enn 2 uker. På spørsmål 14 svarte forsikrede benektende på spørsmål om hun nå eller tidligere har hatt andre sykdommer eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt. På bakgrunn av den foreliggende dokumentasjon er disse spørsmål besvart uriktig/ufullstendig. Helseerklæringen gir således et klart misvisende bilde i forhold til den kunnskap om plager og negativ helserisiko som forsikrede besatt. Dette var forhold hun måtte forstå ville være av betydning for selskapet å kjenne til. Pga symptomutviklingen, den familiære belastningen for MS og henvisningen for utredning av MS, er det vanskelig å legge annet til grunn enn at spørsmålene er besvart bevisst uriktig/ufullstendig i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale hun ellers ikke ville fått. Det skal tillegges at forsikrede også har svart feil på spørsmål om sykmeldingsperioder på over 2 uker og om hun har hatt rygg, nakke eller skulderplager. Selskapet har etter dette oppfylt bevisbyrden for svik. Forsikringsskadenemndas mindretall, leder og Graasvold, bemerker: Side 1 av 5

2 Mindretallet kan ikke se at selskapets bevisbyrde for svik er oppfylt. Grunnlaget for selskapets anførsel om svik er først og fremst at forsikrede ikke opplyste at hun skulle til utredning for mulig MS kort tid etter avgivelsen av helseerklæringen. Mindretallet vil peke på at helseskjemaet ikke har noe spørsmål om forestående medisinsk undersøkelse eller utredning. Dette er bemerkelsesverdig i og med at spørsmål om tegning av forsikring lett kan melde seg for en person som har hatt symptomer som kan være varsel om en alvorlig sykdom, og som skal til utredning for dette. Selv om fagfolk på forsikring er kjent med at det er for sent å tegne forsikring når symptomene har meldt seg, er det ikke opplagt at dette også er kjent for folk flest. Det må være selskapenes ansvar å klargjøre dette for den som søker forsikring, særlig med sikte på situasjoner hvor selskapet etter loven bare kan påberope svikaktig fortielse. Man tegner forsikring nettopp pga. usikkerhet om fremtiden. Alle vil forstå at det er for sent å tegne forsikring når diagnosen er stilt. Mindretallet kan derimot ikke legge til grunn at folk flest er kjent med at forsikring ikke kan tegnes mot en sykdom som ikke er fastslått. For at forsikredes brudd på opplysningsplikten skal kunne karakteriseres som svikaktig i et tilfelle som dette, hvor forsikrede anklages for svikaktig fortielse av relevante opplysninger, må det kunne legges til grunn at forsikrede visste at hun ikke ville få forsikring mot den risikoen som hun skulle til utredning for. Mindretallet kan ikke legge til grunn at forsikrede var klar over dette, dvs. at hun visste at risikoen for MS ikke lenger var forsikringsbar når hun hadde hatt symptomer som kunne tyde på MS og skulle til videre utredning for dette. At hennes forsømmelse er uaktsom, og til og med kan betegnes som grovt uaktsom, er ikke tilstrekkelig til at selskapet kan avslå utbetaling. Mindretallet kan ikke se at unnlatelse av å gi en opplysning som det ikke er spurt om, kan betegnes som svikaktig i et tilfelle som dette. Vurderingen ville ha vært annerledes hvis selskapet gjennom spørsmål i skjemaet hadde klargjort for forsikrede at en forestående medisinsk utredning ville være relevant ved vurderingen av søknaden om forsikring. Hadde forsikrede svart galt på et spørsmål om forestående utredning, ville det ha vært vanskelig å konkludere med annet enn svik. Til selskapets anførsel om ufullstendig svar på spørsmål 8 om siste legeundersøkelse, hvor forsikrede har besvart spørsmål om legens navn, men ikke har besvart spørsmål om årsak og resultat, vil mindretallet bemerke at mangelen på svar her var like åpenbar for selskapet før forsikringen ble antatt som etterpå. Dette er likevel ikke direkte relevant for spørsmålet om svikaktig fortielse av forestående utredning for MS. Mindretallet vil for øvrig kort nevne at heller ikke andre svar i helseerklæringen gir grunnlag for å konstatere svik. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Nygård, Thorsby, Graasvold og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EJ(HN) av Saken gjelder spørsmål om Nordea har sannsynliggjort svik ved tegning av risikoforsikring. Forsikrede fylte ut en såkalt ren egenerklæring om helse den I forbindelse med krav om uføreytelser av anførte selskapet at forsikrede hadde forsømt sin opplysningsplikt. Selskapet avslo forsikredes krav og sa opp forsikringen. Side 2 av 5

3 I egenerklæringen om helse svarte forsikrede ja på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsfør. Videre svarte hun nei på spørsmålet om hun tidligere hadde hatt hjertesykdom, multippel sklerose, lammelser eller annen sykdom av alvorlig art.. Forsikrede svarte også nei på spørsmål om hun nå eller tidligere har hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt ovenfor. Selskapet fremholdt at forsikrede hadde forsømt sin opplysningsplikt idet hun skulle innlegges på sykehus den for utredning av mulig MS. Forsikrede fremholdt at hun ikke hadde fått diagnosen MS på tegningstidspunktet og at slik diagnose heller ikke var sannsynlig. Forsikredes lege tilskrev selskapet: Pasienten tok kontakt med undertegnede den pga diverse nevrologiske symptomer, og forut for dette hadde hun vært til turnuslege med svimmelhetsplager. Svimmelheten hadde bedret seg, og turnuslegen hadde funnet normal nevrologisk status bortsett fra noe ustøhet, og tolket dette som mulig post infeksiøst betinget. Da pasienten tok kontakt med meg, var svimmelheten blitt betydelig bedre, men det hadde tilkommet en del andre symptomer. Pasienten nevnte den at mor og onkel hadde MS, og undertegnede konfererte med nevrolog om videre utredning. Det ble på ingen måte konstanten på denne legetime at pasienten hadde MS, heller ikke på noen måte sannsynliggjort denne diagnose. Undertegnede husker klart at jeg forsøkte å berolige det hele og la mange muligheter være åpne på dette tidspunkt, noe som er svært viktig i denne sammenheng (jeg har selv jobbet på nevrologisk avdeling). Det var altså på dette tidspunkt ingen konkrete holdepunkter for pasienten å kunne kalle symptombildet sannsynlig MS, Senere ble pasienten gradvis utredet med spesialistvurderinger og diverse undersøkelser. Den var hun til nevrolog, hvor han i sin epikrise stadfester at diagnosen er sannsynlig MS, men at ikke ferdig utredet Denne epikrisen fikk ikke undertegnede før dager i forkant av legetime den , og da hadde pasienten og undertegnede ventet på svar på spinalveskeundersøkelsen og nevrologens vurdering (han hadde sannsynlig avventet epikriseskriving inntil svar på spinalveskeundersøkelsen). Det ble på legetime den formidlet at diagnosen var sannsynlig MS, men at det måtte gjøres MR undersøkelser først Dette ble først tatt den , og svaret som kom noe senere ga støtte til MS diagnosen. Første gang nevrolog konstaterer diagnose, mener undertegnede må være den , hvor nevrolog uttaler at samlet sett er den mest sannsynlige diagnose MS. Undertegnede mener ut fra dette, at pasienten tidligst den skulle ha tanker rundt en sannsynlig MS diagnose, men at hun først fikk denne diagnosen etter en innleggelse Fra innkomstjournal ved fylkessykehuset i M. fremkom bl.a.: Hun tror hennes symptomer avskriver seg fra en virusinfeksjon. Selskapet anførte at forsikrede var i kontakt med lege den pga. svimmelanfall, lammelser, falltendens, talevansker, konsentrasjonsproblemer mv.: Det ble under konsultasjonen opplyst at et par nære familiemedlemmer har MS, og at du ble kjent med legens diagnostiske overveielser. Det ble på dette tidspunkt innsendt blodprøve pga. svimmelhet, og samtidig søkt om utredning for mulig MS på nevrologisk avdeling på sykehus. Selskapet fremholdt at selv om ikke diagnosen MS forelå ved tegning av forsikringen den , var forsikrede kjent med mistanken om diagnosen bl.a. på grunn av symptomene og det faktum at hun skulle innlegges på sykehus for utredning dagen etter. Selskapet viste videre til det som fremkom under undersøkelsene ved nevrologisk avdeling, hvor forsikredes symptomer ble beskrevet, og uttalelse fra forsikredes lege av Selskapet fremholdt at forsikredes plager skulle har fremkommet i egenerklæringen, selv om diagnose ikke var stilt. Side 3 av 5

4 Forsikrede fremholdt at hun trodde at kroppen hennes manglet noe. Hun var fullt arbeidsfør på tegningstidspunktet og hun hadde ingen mistanke om at hun hadde diagnosen MS. Fra forsikrede sin advokats brev siteres: (Forsikrede) er ikke noen lege og er selvfølgelig ikke selv i stand til å bedømme om hun har MS. Selv mistenkte hun, som nevnt, at hun led av en mangelsykdom eller lignende. Legen forespeilet henne heller ikke at diagnosen var MS. Dette ble ikke gjort før , altså over 3 uker etter inngåelsen av avtalen. (Forsikrede) ble utredet med diverse undersøkelser for å finne ut hva hennes diagnose besto av. Herunder ble det foretatt en nevrologisk undersøkelse også dette etter inngåelsen av avtalen. (Forsikrede) var altså ikke klar over at hun var alvorlig syk på tidspunktet for avtaleinngåelse, som er det avgjørende tidspunkt. Tvert imot var hun arbeidsfør og anså selv at hun hadde forbigående plager. Forsikredes advokat fremholdt videre at det uansett ikke forelå svik idet forsikrede ikke innså viktigheten av informasjonen på tegningstidspunktet. Videre ble det anført at det var en kunderådgiver i selskapet som hadde tatt initiativ til å tegne forsikringen. I egenerklæringen om helse svarte forsikrede nei på spørsmål om hun hadde vært sammenhengende arbeidsufør i mer enn 2 uker, om hun i mer enn 2 uker hatt rygg-, nakke- eller skulderplager, og om hun i mer enn 2 uker hatt smerter i forbindelse med muskler, sener, ledd eller andre diffuse smertetilstander eller utmattethet. Selskapet fremholdt at forsikrede hadde forsømt sin opplysningsplikt idet hun hadde vært sykemeldt fra , fra for skulder symptomer/plager og fra for ryggsyndromer uten utstråling. Forsikredes advokat erkjente at forsikrede hadde vært sykemeldt i nevnte perioder. Han fremholdt at selv om det forelå brudd på opplysningsplikten var forsikrede lite å legge til last for det: For det første var to av sykemeldingene relatert til graviditet. (Forsikrede) tenkte ikke, når hun svarte på spørsmålet at dette var sykemeldinger i den forstand som selskapet var opptatt av i forhold til den aktuelle forsikring. Sykemeldingene hadde en "naturlig" forklaring i fremskreden graviditet og ble således utelatt. Det anføres at disse sykemeldingene ikke ville hatt noen innvirkning på selskapets vurdering av risikoen, På grunn av den naturlige forklaringen på bakgrunnen for sykemeldingene. Betydningen av fortielsen er altså ikke reell. Skyldgraden fra (forsikrede) er lav, det fremstår som svært vanlig at gravide kvinner sykemeldes i noen perioder i svangerskapet, og at (forsikrede) ved en forglemmelse ikke førte dette i rapporten, må anses som unnskyldelig. Når det gjelder sykemeldingen fra 1997 ble denne forårsaket av dårlig arbeidsstilling i daværende jobb. Denne ble glemt av (forsikrede) ved utfylling av egenerklæring, noe hun er åpen om i sin klage. Det anføres for det første at denne sykemeldingen ikke kom i sammenheng med noen sykdom, og at det er forståelig at perioden ble uteglemt, da problemene var situasjonsbetinget og ikke på senere tidspunkt var noe problem. Selskapet anførte til slutt at forsikrede hadde misligholdt sin opplysningsplikt ved kun å oppgi sin leges navn under spørsmål 8 som lød: - Hvilken lege har du sist vært til for undersøkelse, behandling eller kontroll? - Oppgi navn og sted: - Årsak til undersøkelse, behandling eller kontroll: - Resultat: Side 4 av 5

5 Selskapet fremholdt at det ikke ville ha tegnet nevnte forsikring dersom selskapet hadde mottatt fullstendige opplysninger. Selskapet anførte at helseopplysningene det ikke ble opplyst om var av en slik karakter at de ga en sterk interesse av å tegne forsikring, og de gjorde sannsynligheten for utbetaling fra selskapet vesentlig større. Selskapet fremholdt videre: Forsikrede har unnlatt å opplyse om vesentlige plager som hun ikke hadde grunn til å tro hun var ferdig med, og som dessuten blant annet hadde gitt opphav til utredning ved nevrologisk avdeling dagen etter søknaden ble undertegnet. Med et slikt utgangspunkt er det iht. juridisk teori og praksis en sterk presumpsjon for at dette er gjort i den hensikt å få forsikringsavtalen. (Selskapet) kan ikke se at forsikrede har sannsynliggjort noen annen forklaring på unnlatelsen. Spørsmålene var helt konkrete og ikke til å misforstå. Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har utvist svik. Tidligere uttalelser: forestående undersøkelse annet ved tegningen utredning - Multippel Sklerose: Side 5 av 5