Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN If Skadeforsikring Bilansvar Erkjent årsakssammenheng? Erkjennelsen urimelige ihht. avtl. 36/Tilbakekall re integra? Forsikrede (f. 1953) kjørte av veien og ble raskt transportert til sykehus. Nær ett år etter ulykken uttalte selskapet at det måtte legges til grunn at det var årsakssammenheng mellom ulykken og hjerneblødningen. Uttalelsen kom etter at rådgivende lege hadde vurdert saken. At årsakssammenheng var akseptert fremkom også av et internt notat. Selskapet hadde utbetalt inntektstap for to år. Nemnda kom til at selskapet hadde erkjent årsakssammenheng, og at verken avtl. 36 eller reglene om re integra medførte reduksjon i selskapets ansvar. Sakens bakgrunn: Forsikrede (født 1952) kjørte av veien. Ambulansepersonale som kom raskt til konstaterte ventrikkelflimmer og det ble foretatt en langvarig hjerte/lungeredning mens forsikrede ble transportert til sykehuset. Ved sykehusinnleggelsen var han bevisstløs. Det ble konstatert et lite, overfladisk sår ved venstre tinning. Den klaget forsikrede over hodepine. Han ble mindre kontaktbar og det ble tatt CT som viste en stor intracerebral blødning. Forsikrede har svekket kognitiv funksjon, synsfeltsutfall og epilepsi og er tilstått uførepensjon med 100 %. Skaden ble meldt I notat skrevet av selskapets rådgivende lege heter det at forsikrede muligens hadde en countercoup skade som følge av slag mot venstre panneregion og at denne i utgangspunktet var liten, men at det tilkom en betydelig blødning på et senere tidspunkt på grunn av blodfortynningsbehandling etter hjerteinfarktet. Vedkommende lege mente det ville være en fordel å ha kopi av CT-beskrivelsene fra sykehuset og ba dette innhentet. Beskrivelsene ble sendt til selskapet og rådgivende lege. Det foreligger ikke ytterligere skriftlige uttalelser fra vedkommende lege. Selskapet skrev i brev til forsikrede: Saken har vært til vurdering hos selskapets rådgivende lege og det er i den forbindelse konkludert med at det må legges til grunn at det er årsakssammenheng mellom ulykken din klient var utsatt for den og hjerneblødningen som ble påvist den I et udaterte internt notat, står det: MXR ( ) (Årsakssammenheng mellom ulykken og hjerneblødning akseptert). Her vil det tidlig kunne innhentes spesialisterklæring (nevrolog) før 2 år etter skaden (dvs høst 2009). Synsfeltsutfall og epilepsi vil kunne gi relativt høy medisinsk invaliditet (30-40 %). Selskapet har dekket forsikredes inntektstap i 2008 og antatte inntektstap i I brev anmodet forsikrede om at det ble innhentet spesialisterklæring for å få vurdert skadeomfanget og graden av varig medisinsk invaliditet. I brev uttalte selskapet at det var for tidlig å innhente slik erklæring., men i brev sier selskapet: Det er nå avgjørende å avklare årsaksforholdene nærmere, og man er fra denne side enig i at det bør innhentes en spesialisterklæring. Side 1 av 5

2 Ettersom årsaksspørsmålet fortsatt er uklart, finner vi det ikke hensiktsmessig å begi oss inn på konkrete tapsberegninger nå. Forsikrede krevde erstatning fra Norsk Pasientskadeerstatning. NPEs rådgivende lege uttalte blant annet at det ut fra foreliggende opplysninger anses det mest sannsynlig at hematomet skyldtes en sannsynlig kombinasjon av en mindre hodeskade og selve ulykken og den nødvendige intensive antikoagulasjonsbehandlingen. Uten antikoagulasjonsbehandlingen ville det neppe utviklet seg et så stort hematom. Tidsintervallet har nok hatt en viss betydning, men hovedårsaken til den cerebrale følgetilstand skyldes mest sannsynlig grunnlidelsen (hodeskade og antikoagulasjonsbehandling). Det er innhentet to spesialisterklæringer. En spesialist i nevrologi og nevrokirurgi konkluderer i sin erklæring av med "ingen sikker varig skadebetinget medisinsk invaliditet i forhold til trafikkuhellet den ", mens en spesialist i nevrokirurgi uttaler at skadelidte etter hans syn "har i hovedsak funksjonsbegrensninger relatert til langvarig redusert blodsirkulasjon til hjernen etter hjerteinfarktet. Hodeskaden han fikk i utforkjøringen som følge av bevissthetstapet etter hjerteinfarktet og forverringen av hodeskaden relatert til livsnødvendig behandling, bidrar skjønnsmessig til 1/3 av hans totale invaliditet. Av dette konkluderes skaderelatert medisinsk invaliditet til 21 %". Finansklagenemnda Person bemerker: Nemnda er bedt om å vurdere om selskapet i brevet har forpliktet seg til å godta at det foreligger årsakssammenheng mellom trafikkuhellet og forsikredes hjerneblødning. Dersom så er tilfelle er nemnda bedt om å vurdere om en slik aksept kan settes til side med hjemmel i avtaleloven 36, eller om den kan trekkes tilbake etter reglene om tilbakekall "re integra". Selv om uttalelsen i brevet av ikke inneholder ordet erkjenner/aksepterer, mener nemnda, særlig hensett til den noe senere uttalelsen i det interne notatet at selskapet må anses å ha godtatt at det foreligger nødvendig årsakssammenheng mellom bilulykken og hjerneblødningen som ble konstatert Dette understøttes av selskapets utbetalinger til forsikrede for inntektstap i 2008 og antatt inntektstap i 2009 samt a konto i Selskapet kan således ikke bli hørt med at årsakssammenhengen ikke er erkjent, eller at brevet ble skrevet under en forutsetning om at rådgivende leges vurdering var riktig. Nemnda viser til at et slikt forbehold ikke fremgår av brevet av og til at forsikrede ikke ble gjort kjent med legens vurderinger. Subsidiært har selskapet anført at aksepten av årsakssammenheng må settes til side med hjemmel i avtaleloven 36 ettersom det vil være urimelig om selskapet skulle være forpliktet til å utbetale ytterligere erstatning når det ikke foreligger årsakssammenheng. Det følger av første ledd annet punktum at bestemmelsen også får anvendelse også på ensidig bindende disposisjoner. Vilkårene for å sette en avtale til side med hjemmel i avtaleloven 36 er at det "ville virke urimelig eller være i strid med god forretningsskikk å gjøre avtalen gjeldende". Det heter videre i annet ledd at det skal tas hensyn ikke bare til "avtalens innhold, partenes stilling og forholdene ved avtalens inngåelse, men også til inntrådte forhold og omstendigheter for øvrig". Nemnda kan vanskelig se at omstendighetene i denne saken tilsier at det vil virke urimelig eller å være i strid med god forsikringsskikk å opprettholde selskapets aksept av årsakssammenheng mellom trafikkuhellet og hjerneblødningen. Aksepten kom etter at selskapet hadde forelagt saken og de ønskede CT-beskrivelsene for sin rådgivende lege. Partenes stilling og forholdene ved avgivelsen av aksepten tilsier heller ikke at det er grunnlag for å tilsidesette denne. De spesialisterklæringer som etter hvert er fremlagt tilsier likeledes at det ikke vil virke urimelig å gjøre aksepten gjeldende overfor selskapet. Side 2 av 5

3 Atter subsidiært har selskapet anført at erkjennelsen må kunne trekkes tilbake etter regelen om "tilbakekall re integra", dvs. med virkning utelukkende for eventuelle fremtidige utbetalinger. Her må hensynet til riktig skadeoppgjør veie tungt, særlig som det ikke kan legges til grunn at skadelidte har innrettet seg. Regelen om tilbakekall "re integra" bygger på en analogi fra avtalelovens 39 annet punktum. Etter nemndas syn kan selskapet heller ikke påberope seg denne regelen i dette tilfellet. Det gikk lang tid før selskapet gjorde forsikrede kjent med at man mente det ikke foreligger årsakssammenheng mellom biluhellet og hjerneblødningen. De fremlagte spesialisterklæringene viser dessuten etter nemndas syn heller ikke med tilstrekkelig klarhet at det ikke foreligger en slik sammenheng. Hensett til hvor lang tid det gikk før selskapet orienterte forsikrede om sitt endrete standpunkt mener nemnda i tillegg at forsikrede med god grunn har kunnet innrettet seg på at selskapet ville utbetale skadeoppgjør så snart skadeomfanget var klarlagt. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin Maria Bruzelius (leder), Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak KSA av Saken dreier seg om hvorvidt selskapet har forpliktet seg til å legge til grunn at det er årsakssammenheng mellom bilulykke og klagers (forsikrede) hjerneblødning, samt om avtalen eventuelt skal settes til side som urimelig i henhold til avtalelovens 36 eller at erkjennelsen er trukket tilbake etter regelen om "tilbakekall re integra". Den kjørte klager av veien og traff et tre. Han ble raskt funnet av forbipasserende. Klager hadde da manglende puls og blodtrykk og ambulansepersonell som kom raskt til, konstaterte ventrikkelflimmer og det ble foretatt en langvarig hjerte/lungeredning, mens klager ble fraktet til S Universitetssykehus. Under sykehusinnleggelsen var klager bevisstløs. Han hadde et lite overfladisk sår ved venstre tinning. Den klaget skadelidte over hodepine. Han ble mindre kontaktbar og det ble tatt CT som viste en stor intracerebral blødning. Klager har i dag svekket kognitiv funksjon, synsfeltutfall og epilepsi, og han er tilstått 100 % uførepensjon. Klager meldte skaden til selskapet i brev av I notat av fra selskapets rådgivende lege redegjøres det for at klager muligens hadde en countrecoup skade som følge av slag mot venstre panneregion og at denne i utgangspunktet var liten, men at det tilkom en betydelig blødning på et senere tidspunkt på grunn av blodfortynningsbehandling etter hjerteinfarktet. Rådgivende lege mente at det i årsaksvurderingen ville være en fordel å ha kopi av CT-beskrivelsene fra sykehuset og ba om at dette skulle innhentes. Den informerte selskapet klager om at CT-beskrivelsene skulle innhentes og at rådgivende lege deretter ville se på saken på nytt. Nevnte beskrivelser ble oversendt til selskapet i sykehusets brev av Det er imidlertid ikke fremlagt ytterligere skriftlig vurdering fra selskapets rådgivende lege. Selskapet har vist til at ytterligere vurderinger fra selskapets rådgivende lege i så fall har vært i muntlig form. I selskapets brev av til klager, står det følgende: Saken har vært til vurdering hos selskapets rådgivende lege og det er i den forbindelse konkludert med at det må legges til grunn at det er årsakssammenheng mellom ulykken din klient var utsatt for den og hjerneblødningen som ble påvist den I selskapets udaterte interne notat, står det følgende: MXR ( ) (Årsakssammenheng mellom ulykken og hjerneblødning akseptert). Side 3 av 5

4 Her vil det nok tidligst kunne innhentes spesialisterklæring (nevrolog) før 2 år etter skaden (dvs. høst 2009). Synsfeltutfall og epilepsi vil kunne gi relativt høy medisinsk invaliditet (30-40 %). Etter selskapets brev av foreligger det diverse korrespondanse mellom partene. I klagers brev av til selskapet bes det om at det etter hvert skal utferdiges spesialisterklæring som vurderer skadeomfanget og grad av varig medisinsk invaliditet. Av selskapets brev av går det frem at selskapet dekket klagers inntektstap i 2008 og antatt inntektstap i Av selskapets brev av går det frem at selskapet hadde mottatt oppdaterte opplysninger fra S Universitetssykehus. I nevnte brev står det dessuten følgende: I og med at varig medisinsk invaliditet skal fastsettes når skade/sykdom er optimalt behandlet, er vi av den oppfatning at det er for tidlige å innhente spesialisterklæring. Av selskapets brev av går det frem at selskapets saksbehandler var sykmeldt og at en annen saksbehandler derfor skulle håndtere saken. I selskapets brev av heter det følgende: Det er nå avgjørende å avklare årsaksforholdene nærmere, og man er fra denne side enig i at det bør innhentes en spesialisterklæring. ( ) Ettersom årsaksspørsmålet fortsatt er uklart, finner vi det ikke hensiktsmessig å begi oss inn på konkrete tapsberegninger nå. Klager har også krevd erstatning fra NPE for forsinket diagnostisering og behandling av hjerneblødningen. Av notat av fra overlege ved kardiologisk avdeling går det frem at om hjerneblødningen hadde vært oppdaget i akuttfasen, så er det usikkert om utfallet ville ha blitt et annet fordi aktuell behandling av hjerneblødningen ville ha medført at klager ikke ville ha overlevd akuttfasen. I notat av fra NPEs rådgivende lege, heter det følgende: Ut fra foreliggende opplysninger anses det mest sannsynlig at hematomet skyldtes en sannsynlig kombinasjon av en mindre hodeskade ved selve ulykken og den nødvendige intensive antikoagulasjonsbehandling. Uten antikoagulasjonsbehandlingen ville det neppe utviklet seg et så stort hematom. ( ) Tidsintervallet har nok hatt en viss betydning, men hovedårsaken til den cerebrale følgetilstand skyldes mest sannsynlig grunnlidelsen (hodeskade og antikoagulasjonsbehandling). I notat av fra NPS rådgivende lege, står det følgende: Dersom hjerneskaden hadde blitt diagnostisert noen timer tidligere ville sluttresultatet sannsynligvis vært noe bedre, men kun med liten eller ingen konsekvens når det gjaldt epilepsien. Det er innhentet spesialisterklæring av fra spesialist i nevrologi og nevrokirurgi. I nevnte erklæring konkluderes det på følgende måte: NNs varige medisinske invaliditet vurderes til ca. 67 %. Han har etter undertegnedes vurdering ingen sikker varig skadebetinget medisinsk invaliditet i forhold til trafikkuhellet den Det er dessuten innhentet erklæring av fra spesialist i nevrokirurgi, hvor det konkluderes med varig medisinsk invaliditet på 61 % Videre sies det følgende: Jeg oppfatter at skadelidte har i hovedsak funksjonsbegrensninger relatert til langvarig redusert blodsirkulasjon til hjernen etter hjerteinfarktet. Hodeskaden han fikk i utforkjøringen som følge av bevissthetstapet etter hjerteinfarktet og forverringen av hodeskaden relatert til livsnødvendig behandling, bidrar skjønnsmessig til 1/3 av hans totale invaliditet. Av dette konkluderes skaderelatert medisinsk invaliditet til 21 %. Saken ble påklaget til FinKN i brev av I FinKNs brev av ble partene informert om at saken ville bli fremlagt direkte for FinKN Person uten særskilt behandling i sekretariatet. Klager har anført at selskapet er bundet av den erkjennelsen om årsakssammenheng i selskapets brev av Klager hevder at selskapets saksbehandler er legitimert til å binde selskapet. Klager viser til at han aldri har mottatt vurdering fra selskapets rådgivende lege, slik at innholdet i rådgivende leges vurdering er uten betydning for den erkjennelse som selskapet avga Side 4 av 5

5 Videre viser klager til at selskapets etterfølgende saksbehandling klart tilkjennegir at selskapet har erkjent at det foreligger årsakssammenheng mellom ulykken og hjerneblødningen, herunder at selskapet har dekket klagers inntektstap. Spesialisterklæring skulle innhentes for å få fastslått klagers medisinske invaliditet. Klager har anført at vilkårene for tilbakekall av ansvarserkjennelsen om erstatningsplikt etter avtl. 36 ikke foreligger og at vilkårene for re integra heller ikke foreligger. Selskapet har prinsipalt anført at årsakssammenheng ikke er erkjent. Formuleringen om årsakssammenheng i selskapets brev av , ble skrevet under forutsetning av at rådgivende leges vurdering var riktig. Selskapet viser dessuten til at utbetalinger til skadelidte ikke har noen betydning for spørsmålet om det er erkjent ansvar, jf. Borgarting lagmannsrett Subsidiært anfører selskapet at avtalen om årsakssammenheng må settes til side i henhold til avtaleloven 36, fordi det vil være "urimelig" om selskapet skulle være forpliktet til å utbetale ytterligere erstatning hvis det ikke foreligger årsakssammenheng. I den sammenheng viser selskapet til at dr. L har konkludert med at klagers plager ikke kan relateres til bilulykken. Atter subsidiært har selskapet anført at utsagnet om årsakssammenheng kan trekkes tilbake i henhold til regelen om "tilbakekall re integra". Ettersom tilbakekallet bare gjelder eventuelle fremtidige utbetalinger, har ikke skadelidte innrettet seg. Hensynet til riktig skadeoppgjør må veie tungt. Det bes om at FinKN Person tar stilling til om selskapet har forpliktet seg til å legge til grunn at det foreligger årsakssammenheng mellom trafikkuhellet og klagers hjerneblødning og om dette ansvaret eventuelt skal settes til side i henhold til avtalelovens 36 eller at erkjennelsen er trukket tilbake etter regelen om "tilbakekall re integra". Tidligere uttalelser Avtl. 36: , , , , FSN-7382, FSN-7160, FSN-7147, FSN-6752, FSN- 6581, FSN-6104, FSN-5882, FSN-4908 Re integra: , FKN , FKN , FSN-7382, FSN-7188, FSN-7104, FSN-6807, FSN- 5834, FSN-5482, FSN-3824, FSN-3529, FSN-1964 Avtl. 36 påberopt av selskap: Uttalelse Side 5 av 5