Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN SpareBank 1 Forsikring AS (Liv) Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Karensklausul mottok forsikrede forsikringsbevis fal og Spørsmål om selskapet var avskåret fra å gjøre karensklausulen gjeldende under henvisning til manglende informasjon jf. fal Nemnda bemerket at selskapet må ha rutiner som sikrer notoritet og sporbarhet knyttet til utsendelse av forsikringsbevis. At selskapet i ettertid kun kan redegjøre for hvilke rutiner som ble fulgt i 2006, er ikke tilstrekkelig dokumentasjon på at informasjonsplikten etter fal er fulgt. Nemnda bemerket ellers at karensbestemmelsen skal fremheves i forsikringsbeviset og at det er vanskelig å si at omtalen av karensbestemmelsene er tilstrekkelig fremhevet i det fremlagte bevis på 11 sider. Nemnda fant ikke at selskapet hadde sannsynliggjort at forsikrede på annen måte var kjent med karensbestemmelsene og selskapet kunne dermed ikke påberope karensklausulen. Sakens bakgrunn: Forsikrede (f. 1959) ble meldt inn i Fs kollektive gruppelivsforsikring med uføreforsikring og familieulykkesforsikring. Selskapet har opplyst at det ikke har kopi av det forsikringsbeviset som ble sendt forsikrede, men har vedlagt kopi av det som er opplyst å ha vært en standard mal for forsikringsbevis sendt ut i I beviset er på s. 6 tatt en sålydende karensklausul: "Selskapet svarer ikke for arbeidsuførhet som inntrer innen to år fra tidspunktet medlemmet omfattes av uføreforsikringen og som skyldes sykdom, lyte eller men som den forsikrede hadde på inntredelsestidspunktet, og som det må antas at vedkommende kjente til." Samme vilkår er tatt inn i vilkårenes pkt. 3.2 og fremgår også av en brosjyre som ble benyttet i Her står det under overskriften "Dette bør du merke deg" som annet strekpunkt at om du blir arbeidsufør innen to år etter innmeldelsen "av en sykdom/lidelse du hadde på innmeldingstidspunktet, og som det antas at du kjente til, har du ikke krav på erstatning". Selskapet har opplyst at det er usikkert når forsikringsbevis ble sendt ut i 2006, fordi forsikrede etter å ha betalt i to måneder var ute av ordningen i fire måneder. Forsikringsbevis er også sendt ut i september 2009 og august Selskapet har beskrevet rutiner for utsendelse av forsikringsbevis og vedlagt en skisse for dette som i prinsippet viser rutinen som ble fulgt i Forsikrede var sykemeldt flere ganger før 2004, og deretter 100 % i perioden Fastlegens journal for perioden mars viser ca. 80 konsultasjoner. Fra april 2005 benyttes "P03 depresjonsfølelse" som eneste diagnose, eller som en av flere diagnoser ved de fleste konsultasjoner. Forsikrede var sykemeldt 100 % i perioden og deretter 50 % frem til samme år. Fra februar 2006 og til februar 2007 er diagnosen i fastlegens journal "P99 Psykisk lidelse" eneste, eller en av flere, diagnoser ved de fleste konsultasjoner. Den har fastlegen notert at forsikrede foregående helg ble voldtatt på vei hjem med danskebåten. Dette skjedde Forsikrede var sykemeldt 100 % fra til , 50 % til og 25 % til Legejournalen har en epikrise fra U. Sykehus etter at forsikrede var blitt skallet ned på Kiel-fergen, med diagnosen "Skadelig bruk av alkohol" og "Uspesifisert reaksjon på Side 1 av 5

2 alvorlig belastning". Fra har han gått til poliklinisk behandling på A-senteret, dit han ble henvist på grunn av sterk angst og gjentatte rusproblemer og vold. Forsikrede har vært sammenhengende sykemeldt fra , herunder 100 % fra frem til at han fikk innvilget uføretrygd i Forsikrede sendte egenerklæring med krav om erstatning ved arbeidsuførhet. Selskapet svarte at forsikrede hadde krav på uføreforsikring med forskuttering fra til og med fordi han da hadde vært minst 50 % arbeidsufør sammenhengende i mer enn ett år. Samtidig avslo selskapet videre forskuttering samt engangsutbetaling med henvisning til karensklausulen. Selskapet har opplyst at ytelse i form av forskuttering ved uførhet ble innført ved vilkårsendring Selv om dette ikke fulgte av vilkårene, betalte selskapet i begynnelsen ut ytelsen selv om det ga avslag på engangsutbetalingen. Rutinen er senere endret, slik at utbetaling skjer i samsvar med vilkårene. Forsikrede krever uførekapital utbetalt og har i det vesentlige anført at selskapet ikke har oppfylt sin informasjonsplikt, jf. fal og Han har aldri mottatt forsikringsbevis, se uttalelse og Rt s Foretaket må sannsynliggjøre at vilkårene for å anvende karensklausulen er oppfylt. Uførhet ble først konstatert da Nav traff vedtak om innvilgelse av uføretrygd fra Da han ble meldt inn i forsikringsordningen i august 2006, var han i full jobb. At han hadde visse symptomer er ikke tilstrekkelig til at klausulen kan gjøres gjeldende, og under enhver omstendighet kjente han ikke til dem da han ble meldt inn i ordningen. Det er heller ikke sannsynliggjort at symptomene er årsak til den varige arbeidsuførheten som ble konstatert senere. Selskapet avviser ansvar og har i hovedsak anført at karensklausulen får anvendelse. Selskapet har dokumentert at det har forsvarlige rutiner for utsendelse av forsikringsbevis. Dette ble sendt ut ved innmeldelsen og deretter minimum hvert tredje år. Karensklausulen fremgikk av forsikringsbeviset som ble sendt ut i 2006, og av senere forsikringsbevis. Det ble også opplyst om begrensningen i brosjyren som ble benyttet i Usikkerhet mht. når i 2006 forsikringsbeviset ble sendt forsikrede, har ikke avgjørende betydning fordi det senere er sendt bevis i hhv og Ved bruk av karensklausulen er første dag i en sammenhengende sykemeldingsperiode avgjørende, jf. uttalelse FSN Forsikrede har vært sammenhengende sykmeldt fra 8. oktober 2007 og har mottatt syke-, rehabiliterings- og arbeidsavklaringspenger frem til han ble innvilget uføretrygd fra Hva gjelder symptomene er det avgjørende om forsikrede ved tilslutning til ordningen kjente til at han hadde symptomene på den/de aktuelle lidelsen/e. Det foreligger en klar årsakssammenheng mellom de symptomer forsikrede hadde før/ved innmeldelse og årsakene til den senere arbeidsuførhet, jf. epikriser og uttalelser vedlagt saken, der det fremgår at forsikrede har en lang forhistorie med angst, uro, traumer, rusmisbruk, vold, overgrep og ulike psykiske lidelser, til dels tilbake til barndommen. Han var blant annet sykemeldt for psykiske lidelser i 2002, 2004 og Finansklagenemnda Person bemerker: Saken reiser flere spørsmål og nemnda drøfter først om selskapet er avskåret fra å gjøre karensklausulen gjeldende fordi selskapet ikke har sannsynliggjort at forsikrede har fått forsikringsbevis, og således ikke den informasjonen som selskapet skal gi etter fal annet ledd bokstavene a til c. Etter bokstav b plikter selskapet blant annet å opplyse om begrensning av Side 2 av 5

3 ansvaret pga. den forsikredes helsetilstand. Rt s. 720 slår i avsnitt 45 fast at 11-2 annet ledd får anvendelse på karensklausuler ved kollektivforsikring. Selskapet har ikke lagt frem kopi av forsikringsbeviset som ble sendt forsikrede i 2006, og har uttalt at man ikke er sikker på når dette ble sendt ham. Nemnda har i uttalelse uttalt at et selskap må ha rutiner som sikrer notoritet og sporbarhet knyttet til utsendelse. Det som er lagt frem av selskapet i saken her er en skisse som i prinsippet skal "vise rutinen som ble brukt i 2006". Slik nemnda ser det, er dette ikke tilstrekkelig for at nemnda skal kunne konkludere med at selskapet har oppfylt informasjonsplikten etter fal annet ledd. Nemnda tilføyer at 11-2 annet ledd krever at opplysningene som er omhandlet i bokstavene a til d skal fremheves i forsikringsbeviset. Det beviset som selskapet har lagt frem er på 11 sider, og det er vanskelig å si at omtalen av karensklausulen er fremhevet i samsvar med annet ledd. Etter fjerde ledd i paragrafen, kan selskapet når vilkåret i annet ledd ikke er oppfylt, bare påberope seg karensbestemmelsen om "forsikringstakeren likevel var kjent med vilkåret". Selskapet har her dels vist til at det ble sendt ut forsikringsbevis i 2009 og Hensett til at forsikrede har vært sammenhengende først delvis sykemeldt fra oktober 2007 og deretter 100 % fra juni 2008, kan nemnda ikke se at de senere utsendte bevisene har betydning for spørsmålet om selskapet kan gjøre karensklausulen gjeldende overfor forsikrede. Selskapet har videre vist til en brosjyre som skal være sendt ut i 2006, men her har selskapet heller ikke sannsynliggjort at forsikrede fikk tilsendt brosyren. Nemnda kan heller ikke se at selskapet har sannsynliggjort at forsikrede på annen måte var blitt gjort kjent med karensklausulen. Da nemnda er kommet til at selskapet ikke kan gjøre karensklausulen gjeldende fordi det ikke kan påberope seg klausulen, går man ikke inn på om den ville fått anvendelse. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder Saken gjelder spørsmål om ytelser under uføredelen av en kollektiv gruppelivsforsikring, og om forsikrede mottok forsikringsbevis der karensklausulen fremgår, jf I så tilfelle reiser saken spørsmål om vilkårene for å anvende klausulen foreligger, jf Sakens bakgrunn Forsikrede (f. 1969) jobbet fra 1993 som fagarbeider i en barnehage. Selskapet har opplyst at forsikrede ble meldt inn i forsikringsordningen Det er opplyst at det er Fagforbundet som administrerer medlemsmassen. Utsendelse av forsikringsbevis Hva gjelder utsendelse av forsikringsbevis, har foretaket opplyst at det ikke har kopi av beviset som ble sendt til forsikrede. Foretaket har vedlagt kopi av det som oppgis å være vært standard mal for forsikringsbevis som ble sendt ut i 2006, der karensklausulen fremgår på side 6, med formuleringen: "Selskapet svarer ikke for arbeidsuførhet som inntrer innen to år fra tidspunktet medlemmet omfattes av uføreforsikringen og som skyldes sykdom, lyte eller men som den forsikrede hadde på inntredelsestidspunktet, og som det må antas at vedkommende kjente til." Karensklausulen er tatt inn i vilkårene som pkt "Sykdom, lyte eller men som foreligger ved inntreden i vilkårene". Side 3 av 5

4 Selskapet har videre vedlagt en brosjyre som ble brukt i 2006, og der det under overskriften "Dette bør du merke deg:" er opplyst at: "Blir du arbeidsufør innen to år etter at du meldte deg inn i forsikringen av en sykdom/lidelse du hadde på innmeldingstidspunktet, og som det antas at du kjente til, har du ikke krav på erstatning." Selskapet har beskrevet rutiner for utsendelse av forsikringsbevis og vedlagt en skisse for dette, og som "I prinsippet skal skissen vise rutinen som ble brukt i 2006 (og som fortsatt skulle brukes videre)". Selskapet har opplyst at det er noe usikkert når forsikringsbevis ble sendt ut i 2006, fordi forsikrede først betalte i to måneder, for deretter å være ute av ordningen i fire måneder. Det opplyses samme sted at forsikringsbevis også ble sendt ut i september 2009 og i august Forsikredes sykehistorie Hva gjelder forsikredes sykdomshistorie fremgår denne av Legeerklæring ved arbeidsuførhet, datert Utskrifter fra Nav viser at forsikrede var sykmeldt flere ganger i tiden frem til 2004, og at han deretter var 100 % sykmeldt fra 2.2. til Utskrift av fastlegens journal for perioden mars 2005 til viser notater fra ca. 80 konsultasjoner. Fra april 2005 er "P03 depresjonsfølelse" satt som eneste, eller som en av flere diagnoser på de fleste av konsultasjonene. Utskrifter fra Nav viser at forsikrede igjen var sykmeldt fra til , og deretter 50 % sykmeldt frem til Fra rundt februar 2006 og frem til februar 2007 endres diagnosen i fastlegens journal til "P99 Psykisk lidelse" som den eneste, eller som en av flere, diagnoser for de fleste av konsultasjonene. (Journal fra tiden etter februar 2007 er ikke fremlagt). Den meldes forsikrede inn i forsikringsordningen. Den er det i fastlegens journal notert at forsikrede den foregående helgen ble voldtatt på vei hjem med danskebåten. Det fremgår av senere notat at voldtekten skjedde Utskrifter fra Nav viser at forsikrede var 100 % sykmeldt fra til , deretter 50 % sykmeldt fra til , og så 25 % sykmeldt fra I legejournalen er det inntatt epikrise fra Ullevål Sykehus, etter å ha blitt skallet ned på Kiel-fergen, med diagnose "Skadelig bruk av alkohol" og "Uspesifisert reaksjon på alvorlig belastning". Fra har han gått til poliklinisk behandling på A-senteret, dit han var henvist på grunn av sterk angst og gjentatte rusproblemer og vold, jf. psykolograpport datert fra Kirkens Bymisjon. Av Navs utskrifter fremgår det at forsikrede var sammenhengende sykmeldt fra , hvorav 100 % fra og frem til han fikk innvilget uføretrygd i Den avgir forsikredes egenerklæring ved krav om erstatning ved arbeidsuførhet Selskapets saksbehandling I brev datert skriver foretaket at forsikrede har rett til uføreforsikring med forskuttering. Videre at han innvilges uføreforsikring med forskuttering fra til og med , fordi han da har vært minst 50 % arbeidsufør sammenhengende i mer enn ett år. Selskapet avslår videre forskuttering samt engangsutbetaling under forsikringen, med henvisning til en 2 års karensklausul. Det er opplyst at avslaget kan klages inn for selskapets klageordning og/eller til Finansklagenemnda. Selskapet opplyser at ytelse i form av forskuttering ved uførhet ble innført ved vilkårsendring Selv om dette ikke fulgte av vilkårene, var rutinen i begynnelsen at ytelsen ble utbetalt selv om det ble gitt avslag på engangsutbetalingen. Rutinen er senere endret, slik at utbetaling utbetales i samsvar med vilkårene. Forsikrede ved Gatejuristen klager avslaget inn for Finansklagenemnda Side 4 av 5

5 Finansklagenemndas sekretariat har vurdert saken i brev datert henholdsvis , , og Partenes anførsler Forsikrede krever utbetaling av uførekapital i henhold til forsikringens uføredekning og anfører i hovedsak: Selskapet ikke har oppfylt informasjonsplikten, jf. forsikringsavtaleloven og Forsikrede mottok aldri forsikringsbevis. Han viser til nemndsuttalelse og Høyesteretts dom inntatt i Rt , og at foretaket har bevisbyrden. Foretaket har også bevisbyrden for at vilkårene for å anvende karensklausulen foreligger, og det bestrides at det er tilfelle her. Han viser til at uførheten ble først konstatert i april 2015, da Nav fattet vedtak om innvilgelse av uføretrygd fra Da forsikrede ble meldt inn i ordningen var han i full jobb. At han da hadde visse symptomer er ikke tilstrekkelig til at klausulen kan gjøres gjeldende, og under enhver omstendighet hadde han ikke kjennskap til disse da han ble innmeldt i ordningen. Det er heller ikke sannsynliggjort at disse symptomene er årsak til den varige arbeidsuførheten som senere ble konstatert. Selskapet avviser ansvar, og anfører i hovedsak: Selskapet kan gjøre karensklausulen gjeldende. Selskapet har dokumentert at det hadde forsvarlige rutiner for utsendelse av forsikringsbevis. Disse ble sendt ut ved innmeldelse, og deretter minimum hvert tredje år. Karensklausulen i vilkårenes pkt. 3.2 framgikk av forsikringsbeviset som ble sendt ut i 2006, og av senere forsikringsbevis. Det var også opplyst om begrensningen i brosjyren som ble brukt i Usikkerhet om når forsikringsbevis ble sendt ut i 2006 har ikke avgjørende betydning fordi nye bevis ble sendt ut i september 2009 og i august Ved anvendelse av toårsfristen i karensklausulen er det første dag i en sammenhengende sykmeldingsperiode som er avgjørende, jf. bl.a. uttalelse FSN Forsikrede var sammenhengende sykmeldt fra , og mottok syke-, rehabiliterings-, og arbeidsavklaringspenger frem til han ble innvilget uføretrygd fra Hva gjelder symptomene er det avgjørende om forsikrede ved tilslutning til ordningen kjente til at han hadde symptomene til den/de aktuelle lidelsen/e, jf. Brynildsen m fl. I denne saken foreligger det en klar årsakssammenheng mellom symptomene forsikrede hadde før/ved innmeldelse og årsaken til den senere arbeidsuførheten, jf. epikriser og uttalelser vedlagt saken, der det fremgår at forsikrede har en lang forhistorie med angst, uro, traumer, rusmisbruk, vold, overgrep og ulike psykiske lidelser, til dels helt tilbake til barndommen. Herunder var han sykmeldt for psykiske lidelser i periodene til , fra til , og fra til Problemstillingene til nemnda Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har krav på uførekapital. Relevant rettspraksis/nemndspraksis Rettspraksis: Rt , Gulating lagmannsretts dom LG Nemndspraksis: FSN-6688 FSN-4466 FSN-3688 FSN Side 5 av 5