Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Genworth Financial Uførekapital Sammenhengende ufør reell friskmelding - forsikringstilfellets inntreden FAL Forsikrede (f. 1957) var omfattet av en uførekapitalforsikring som ga utbetaling på kr ved 100 % varig ervervsuførhet. Grunnet ryggplager ble forsikrede 100 % sykmeldt fra og frem til Den ble sykmeldingen gradert til 50 % da forsikrede forsøkte seg i en 50 % stilling ut året på en pelsdyrfarm hvor det ble tatt hensyn til hans ryggplager. I forbindelse med et oppfølgingsmøte i regi av trygdekontoret ble det i desember bestemt at forsikrede skulle friskmeldes fra til arbeidsformidling gjennom Aetat, men med en sperre for tyngre fysiske jobber. Friskmeldingsperioden opphørte da forsikrede fikk en forverring av sine ryggplager, og trygden innvilget ham varig uførepensjon i vedtak datert Uføretidspunktet var i vedtaket satt til Forsikrede fremmet krav om utbetaling av forsikringssummen og det ble hevdet at forsikringstilfellet inntraff Det ble i den forbindelse anført at friskmeldingsperioden i begynnelsen av 2005 ikke kunne anses som reell, slik at det var grunnlag for å se bort fra denne ved vurderingen av vilkårenes krav til 2 års sammenhengende arbeidsuførhet. Selskapet på sin side anså friskmeldingen som reell og la til grunn at forsikringstilfellet først inntraff Det ble videre beregnet renter av forsikringssummen på kr fra 2 måneder etter dette tidspunkt, dvs. fra Forsikrede bestred renteberegningen og krevde renter beregnet fra ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ca kr Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Flertallet, leder, Thorsby og Raanes, bemerker: Forsikringstilfellet inntreffer ifølge forsikringsvilkårene etter minst 50 % uførhet i mer enn to år sammenhengende. Forsikrede ble 100 % sykmeldt (nedsatt til 50 % fra ), og mener at toårsperioden må regnes fra Selskapet viser til at forsikrede var friskmeldt fra til , slik at den sammenhengende sykmeldingsperioden må regnes fra Flertallet slutter seg til selskapets syn på dette. Fristmeldingen fra var reell, og den var heller ikke helt kortvarig. Forsikrede var i friskmeldingsperioden i fullt arbeid. Opplysningene i saken går ut på at forsikrede igjen ble sykmeldt pga. en forverring av ryggplagene. Flertallet konkluderer etter dette med at forsikringstilfellet inntraff Selskapet har beregnet renter på kravet , dvs. to måneder etter utløpet av karensperioden på to år. Flertallet har i sin tidligere praksis tolket rentebestemmelsen i FAL 18-4 første ledd slik at rentene starter ved utløpet av toårsfristen, dvs. ved forsikringstilfellets inntreden, dersom forsikrede har meldt kravet mot selskapet minst to måneder tidligere. Flertallet opprettholder denne tolkningen i nærværende sak. Dette innebærer at forsikrede har krav på renter fra Side 1 av 5

2 Mindretallet, Lange og Sørensen, bemerker: Selskapet har avslått forsikredes søknad om uførekapital under henvisning til at han ikke oppfyller vilkårene om minst 50% ervervsuførhet i en sammenhengende periode på minst 2 år. Forsikrede var friskmeldt i perioden til og spørsmålet blir således om friskmeldingen er å anse som reell. Flertallet antar at dette er tilfelle, og fastsetter utgangspunktet for rentekravet til Mindretallet legger imidlertid til grunn at de impliserte parter så på denne arbeidsperioden som et slags forsøk. Det er i den forbindelse på det rene at trygdekontoret ved en påskrift til sykmeldingshistorikken overfor selskapet har gitt uttrykk for at det var klart at han igjen ville bli sykemeldt når denne jobb perioden var over. Ved tilståelse av varig uførepensjon til forsikrede har videre folketrygden valgt å se bort ifra friskmeldingsperioden. Det er således all mulig grunn til å legge avgjørende vekt på trygdens oppfatning av situasjonen. Det fremkommer imidlertid opplysninger i forsikredes fastlegejournal at han etter endt jobb periode skulle begynne i ny jobb hos et annet firma. Isolert sett kan dette fremstå som et avgjørende argument for at sykemeldingen var reell. Det er imidlertid brakt på det rene at Aetat og trygdekontoret kun har undersøkt muligheten for jobb i dette firma, men at det aldri kom noen tilbakemelding på denne undersøkelsen. Journalnotatet fremstår følgelig som så upresist at det gir et klart misvisende inntrykk av det som passerte. Det er derfor etter mindretallets oppfatning vanskelig å legge synderlig vekt på denne journalopplysningen. Mindretallet antar at sykmeldingsperioden aldri har vært reell og at vilkårenes krav om minst 2 års sammenhengene uførhet inntraff KONKLUSJON: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Rolf Thorsby, Leif Raanes, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV av Saken gjelder Genworth Financial (heretter kalt selskapet) sin anvendelse av FAL 18-4, herunder spørsmålet om når forsikringstilfellet inntraff. Forsikrede (f. 1957) tegnet i 2001 en uførekapitalforsikring med forsikringssum på kr ved 100 % ervervsuførhet. Fra vilkår for uførekapitalforsikring 5 siteres: Dersom den Forsikrede i en sammenhengende periode på mer enn 2 år, mens forsikringsdekningen har vært i kraft, har vært minst 50 % ervervsufør som følge av sykdom eller ulykke inntruffet i forsikringsperioden, og Selskapene vurderer ervervsuførheten som varig, har Forsikringstakeren rett til utbetaling av Uførekapital. Side 2 av 5

3 Tidslinje % sykmeldt % sykmelding og 50 % jobb Friskmelding % sykmeldt Vedtak om 100 % uførepensjon Melding om uførhet til selskapet Karenstiden utløpt dersom friskmelding ikke var reell Karenstiden utløpt dersom friskmeldingen var reell Forsikrede ble 100 % sykmeldt i perioden grunnet ryggplager, men klarte fra til å jobbe i en 50 % stilling på en pelsdyrfarm hvor han ikke behøvde belaste ryggen i særlig grad ble det gjennomført et oppfølgingsmøte i regi av trygdekontoret hvor forsikrede, hans fastlege og representanter fra hhv. Aetat og trygdekontoret var til stede. Fra referatet siteres: Attføringskonsulent B fortalte at han og (forsikrede) kjenner hverandre godt fra tidligere og at det ikke er yrkesmessig attføring som er løsningen i dette tilfellet i første omgang. (Forsikrede) kan stå tilmeldt som jobbsøker, men at Aetat legger inn sperre for formidling til tyngre fysisk arbeid. Det ble litt diskusjon rundt det å finne tak i en arbeidsgiver og type arbeid som er forenlig med de plagene (forsikrede) har. Da først kan man ta tak i det å tilrettelegge med både type oppgaver og ikke minst tekniske hjelpemidler Dr. M mente at det rent medisinsk blir riktig med friskmelding til å stå tilmeldt Aetat som jobbsøker, men at det legges inn sperre på type arbeid som (forsikrede) formidles til Det ble konkludert med at (forsikrede) blir gradert sykmeldt så lenge pelsingen pågår og evnt. etter dette 100 % sm ut året hvis pelsingen tar slutt før den tid. Fra blir (forsikrede) friskmeldt. Fra forsikredes fastlegejournal hitsettes: 10/06/2005 Skrevet av RKM Har nå vært sykmeldt i over ett år, hadde i jan/febr. 05 et opplegg innen a-etat med attføring, men fikk i febr. 05 en forverring rett før han skulle begynne i ny jobb ved ( ) og har etter ikke vært arbeidsfør. Fra spesialistutredningen av forsikrede siteres: I spesialisterklæring fra ( ) datert ble det konkludert med at (forsikrede) vurderes å ha en redusert inntektsevne for fysisk belastende yrker, grunnet hans ryggplager. I tillegg ble det påvist ved nevropsykologisk testing en svekket kognitiv funksjon som ble vurdert å begrense hans inntektsevne. I og med at bildediagnostiske undersøkelser ikke viste noe cerebral patologi er det lite sannsynlig at (forsikredes) kognitive funksjonsnedsettelse vil progrediere ytterligere i noen vesentlig grad Mht eventuelle attføringstiltak, bør disse ta høyde for (forsikredes) reduserte kognitive funksjonsnivå. Han vil fungere best i praktisk orienterte yrker, med få krav til visuospatiale evner (som bilkjøring), skrive og leseferdigheter, hukommelsesfunksjoner, samt hurtig bearbeiding. Arbeid f.eks. i en vernet bedrift ville kunne fungert bra for (forsikrede), så lenge slikt arbeid ikke er for fysisk belastende Attføring til annet yrke ble imidlertid ikke ansett hensiktsmessig, og folketrygden innvilget derfor 100 % uførepensjon i vedtak Uføretidspunktet ble satt til Side 3 av 5

4 Forsikrede fremmet krav om utbetaling av uførekapitalforsikringen Selskapet avslo kravet om utbetaling av uførekapital under henvisning til friskmeldingsperioden og anførte i lys av denne at forsikrede ikke oppfylte vilkårenes krav om sammenhengende arbeidsuførhet i 2 år. Forsikredes advokat klaget saken inn til FKK: Prøveprosjektet med å få (forsikrede) inn i arbeid mislyktes, og i ettertid er det vel lett å se at det heller ikke hadde noen mulighet til å lykkes med de lidelser han har. Han forsøkte å arbeide noen uker på pelsdyrfarmen, men ble fra sykemeldt 100 %. Han fikk fra % uførepensjon Det vil fremgå av trygdekontorets vedtak av (forsikredes) uføresituasjon oppsto (uføretidspunktet). Han har derfor i realiteten vært 50 % eller mer arbeidsufør siden første gang han ble sykmeldt Den omstendighet at (forsikredes) status ble endret rent formelt med friskmeldingen fra for å kunne gjennomføre et omforent arbeidsforsøk på pelsdyrfarmen, endrer ikke hans ervervsmessige status slik dette må forstås i forsikringsvilkårenes 5. Det vises i denne sammenheng til trygdemyndighetenes vurdering av hans ervervssituasjon som ble vurdert til sammenhengende fra Det må derfor være riktig å se bort fra prøveperioden til ved vurderingen av perioden for sammenhengende ervervsuførhet. Selskapet hadde følgende kommentar: Selskapet stiller seg undrende til at en friskmelding skal betraktes som en ren formell prosedyre som ikke har sammenheng med ervervsevne. Det er en realitet at han var i arbeid i nesten to måneder uten noen sykmelding. Det kommer i tillegg frem fra journalnotat at forsikrede deretter skulle begynne i ny jobb i bedriften ( ), men at han i februar fikk en forverring av helsetilstanden like før dette ble noe av. Dette tilsier at det må ha vært en forbigående bedring i arbeidsførheten. En samlet vurdering fra Selskapenes side er derfor at forsikredes sammenhengende ervervsuførhet først kan beregnes fra og at krav om uførekapital tidligst kan rettes den i følge vilkårenes 5. Forsikredes advokat opplyste at det ikke medførte riktighet at forsikrede skulle begynne i bedriften ( ) etter jobben på pelsdyrfarmen. Aetat og trygdekontoret hadde riktignok undersøkt muligheten for jobb hos ( ), men fikk ingen tilbakemelding fra bedriften. Advokaten pekte også på at trygden hadde sett bort fra arbeidsforsøket i jan/febr da forsikrede ble tilstått uførepensjon, jfr. uføretidspunktet som ble satt til Trygdekontoret bekreftet at: (Forsikrede) ble friskmeldt , da han på dette tidspunktet skulle forsøke å være med på pelsing av rev. Dette er en jobb han har gjort i mange år, og en jobb som han selv kunne tilrettelegge. Da han ble friskmeldt , så var det helt klart at han igjen ville bli sykmeldt når denne jobbperioden var over. Sykmeldingen fra har sammenheng med hans tidligere sykem. I den perioden han var i jobb, jobbet han på timebasis, og mottok i tillegg graderte dagpenger. FKKs saksbehandler tok saken opp med selskapet i lys av de nye opplysningene, men erkjente at løsningen på spørsmålet om forsikringstilfellets inntreden var usikker og at det ikke fantes nemndspraksis som gav noen entydig veiledning på hvordan saken burde løses. Selskapet utbetalte forsikringssummen da det anså at forsikringstilfellet var inntruffet , og beregnet renter etter FAL 18-4 for perioden med kr Forsikredes advokat var uenig i selskapets renteberegning og viste til tidligere argumentasjon omkring forsikringstilfellet inntreden. Side 4 av 5

5 Fra FKKs vurdering av rentespørsmålet hitsettes: Hovedproblemstillingen blir som anført i mitt brev av , hvorvidt friskmeldingen i perioden er å anse som reell eller om det finnes grunnlag for å se bort fra denne perioden i vurderingen av om forsikrede har vært sammenhengende ervervsufør i mer enn to år på et tidligere tidspunkt enn det selskapet har lagt til grunn. Selskapet har lagt til grunn at forsikrede per hadde vært minst 50 % sammenhengende ervervsufør og uførheten bedømt til å være varig. Selskapet har videre beregnet renter fra I lys av FSN 4133 kan det etter mitt skjønn stilles spørsmålstegn ved om renteberegningen over er korrekt. Nemnda uttalte i nevnte sak at: Dersom krav mot selskapet fremsettes før forsikringstilfellet er inntruffet, må denne bestemmelsen (FAL 18-4; min anmerkning) forstås slik at renter løper fra den dag forsikringstilfellet inntreffer (forutsatt at kravet er fremsatt mer enn to måneder tidligere). Forutsatt at friskmeldingen ikke anses som reell, dvs. at man ser bort fra friskmeldingsperioden, antas det at karensperioden på 2 år utløp den Forsikrede ble tilstått 100 % varig uførepensjon fra folketrygden, og mye taler således for at han ved utløpet av karensperioden var å betrakte som varig ervervsufør i hht forsikringsvilkårene. Selskapet fikk melding om forsikredes uførhet allerede , og i lys av FSN 4133 blir spørsmålet om rentene skal beregnes fra Selskapet fant imidlertid ikke grunnlag for å endre sitt standpunkt med hensyn til forsikringstilfellets inntreden. Nemnda bes ta stilling til forsikringstilfellets inntreden og fra hvilket tidspunkt selskapets renteplikt startet å løpe, jfr. FAL Tidligere uttalelser: prøver arbeid eget ønske varighetskrav Side 5 av 5