FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3140* SYKEAVBRUDD - sykdom som har vist symptomer før tegningen - FAL 13-5 Forsikrede krever i 97 utbetaling for sykemelding pga. hjertesykdom. Vesta avslår dette fordi forsikrede har vært behandlet for disse plagene i 88, dvs. før forsikringen ble tegnet i 90. Forsikrede finner avslaget urimelig og viser til at han etter hjerteinfarkt i juni 88 har vært helt frisk og at det ikke er noen sammenheng mellom aktuell sykemelding og infarkt i 88. Videre viser han til at ordningen ble markedsført via Advokatforeningen uten fremleggelse av helseopplysninger og at man derved ble forledet til å stole på at dekningen omfattet mer enn den viser seg å gjøre. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: SAK EB Saken gjelder forståelsen av Vestas vilkår for Sykeavbrudd for Advokater av : 4.1 Forsikringen omfatter ikke: Sykdom som har vist symptomer de første 30 dager etter at forsikringen trådte ikraft, eller tidligere. TIDSLINJE infarkt tegning sykdom juni 88 sept. 90 jan. 97 I sept. 90 mottok forsikrede tilbud fra Advokatforeningen -DNA- om påmelding til sykeavbruddsforsikring for praktiserende medlemmer. I skrivet het bl.a. at: Det er ikke nødvendig å legge frem helseattest. I påmeldingsskjemaet i samme skriv var redegjort for alternative erstatningsbeløp og karensperioder (15 eller 30 dager). Over rubrikk for medlemmets underskrift er inntatt slik tekst: Det forutsettes at forsikringstager er fullstendig frisk og fullt arbeidsdyktig. Dersom det er tatt særlig forbehold i eksisterende ordning, oppgi disse. I henhold til forsikringsvilkårene svarer Vesta ikke for sykdom som har vist symptomer i de første 30 dager etter at forsikringen trådte i kraft eller tidligere. Forsikrede tilsluttet seg til ordningen ved underskrift I januar 97 ble han sykmeldt pga. hjertesykdom og søkte om erstatning under ordningen. Etter at Vesta hadde dekket endel av kravet og innhentet legeerklæring, avslo selskapet ytterligere erstatning under henvisning til at forsikrede hadde vært behandlet for hjerteplager også i Forsikrede viser til at han etter et situasjonsbetinget akutt hjerteinfarkt i juni 88 har vært fullstendig symptomfri og han mener derfor selskapet ikke kan avslå erstatningskravet for ny sykdom i Videre føler han seg forledet av påmeldingens "fritak" for helseattest ved tegningen, fordi medlemmene i realiteten blir stilt dårligere, dersom selskapet kan påberope seg enhver lidelse man har hatt, uansett hvor langt tilbake denne ligger i tid og uansett sammenheng med aktuell lidelse.

2 Selskapet viser på sin side til at problemstillingen i nærværende sak er lik forholdet FSN behandlet i ut. 2293* hvor selskapets vilkår ble funnet i orden i forhold til FAL Det fremgår at selskapet har utbetalt kr av total erstatning på kr Det har vært en omfattende korrespondanse mellom partene i saken, hvor også DNA er trukket inn. Videre er fremlagt omfattende dokumentasjon vedr. forsikredes sykdomshistorie, såvel for situasjonen i 1988 som for aktuell lidelse. For så vidt gjelder forsikredes sykehistorie siteres fra attest fra Ø. Sentralsykehus: Det kan bekreftes at (forsikrede) var innlagt... i forbindelse med akutt hjerteinfarkt i juni Etter dette var han til flere rutinemessige undersøkelser ved avdelingen her poliklinisk, men søkte aldri pga. brystsmerter eller symptomer fra hjertet. Det ble utført rutinemessig belastnings-ekg både i september 1989 og i mars Ved begge tilfeller tålte pasienten høy belastning med sykling til 1 1/2 min på 200 Watt. Forsøkene ble stoppet da pasienten fikk smerter i bena. Det kom ikke i noen av tilfellene ST-T forandringer i EKG, ingen arytmier eller brystsmerter, og den cardiale tilstand ble oppfattet som svært tilfredsstillende. Etter 1991 har (forsikrede) ikke vært i kontakt med avdelingen her, heller ikke poliklinisk, inntil Det kan altså bekreftes at det ikke har vært symptomer på hjertesykdom hos (forsikrede) fra han i 1988 hadde hjerteinfarkt inntil han ble innlagt her for Ustabil Angina Saken ble forelagt selskapets hovedlege som har gitt to uttalelser i saken, før og etter det var innhentet nærmere opplysninger om situasjonen i Den første uttalelsen lyder: I denne saken er det nok juristene som må sloss om hvordan vilkårene skal tolkes. Den medisinske siden er slik at forsikrede hadde et akutt hjerteinfarkt i 1988, men at han etter dette ikke hadde plager i form av angina pectoris (hjertekrampe). Han har derfor framstått som frisk og belastningstester har ikke vist tegn til hjertesykdom før han innlegges... med "Ustabil Angina". Hjerteinfarkt er resultat av nedsatt sirkulasjon til en del av hjertemuskelen. Det kan komme uten forutgående anginøst besvær (men også etter år med angina). Etter et infarkt er situasjonen den samme; noen pasienter blir kvitt sin angina etter gjennomgått infarkt, men andre får plagsom angina. Men grunnsykdommen er forstyrrelse av blodforsyningen til hjertet (coronar hjertesykdom) og det har altså vært en gang tidligere. Så i den strengeste tolking av vilkårene må en vel si at dette er sykdom som har vært tidligere. Men jeg har jo forståelse for at det kan virke urimelig i dette tilfellet hvor det er gjort provokasjoner uten at man har fått fram tegn til hjertesykdom i årene i mellom. I den andre uttalelsen skriver samme lege: Det er nå innhentet journalopplysninger fra SØF. Her kommer vesentlige opplysninger, som er utelatt i... erklæring nemlig at forsikrede ble utredet med coronar angiografi (kontrastundersøkelse av hjertets kransarterier) etter infarktet i I journalnotat refereres til undersøkelsen på Rikshospitalet og at det er påvist to affiserte årer og at forsikrede ble tilbudt operasjon. Forsikrede ønsket å vente. Han brukte Tenormin (blodtrykkssenkende og medikament som også hjelper mot hjertekrampe) fram til høsten 89, deretter kun medikamenter for høyt blodtrykk. Han har i perioden 88 til 91 vært arbeidsbelastet med ergometersykkel og har hatt svært tilfredsstillende hjertefunksjon. Det er således ingen tvil om at forsikrede hadde coronar hjertesykdom fra 1988 da han gjennomgikk sitt infarkt og at dette er påvist ved utredning på Rikshospitalet i Forsikrede har således sittet på en "Tidsinnstilt bombe" i disse årene, hvor han altså ikke har hatt symptomer (tvertimot tålt en god del belastning). Men sykdommen som nå sykmeldes for har vært tilstede forut for tegningstidspunktet

3 Forsikrede har på sin side fremhevet at han på tegningstidspunktet følte seg fullstendig symptomfri og fikk dette bekreftet av de legeuttalelser som forelå. Om forsikringsordningen har han bl.a. følgende synspunkter: Hvis et forsikringsselskap, som den profesjonelle part, ønsker nærmere opplysninger om sine fremtidige forsikringskunder, må selskapet i det minste gardere seg ved å be om en utfylt helseerklæring/ egerklæring fra forsikringstakeren. I dette tilfelle, hvor det var kollektiv overføring, antakelig advokater fra Storebrand til Vesta, går selskapet "skrittet videre" og vil ikke engang kreve helseattst. Etter min oppfatning er dette noe annet enn egenerklæring idet en helseattest er en erklæring fra medisinsk hold på at man er 100 % frisk. Når selskapet har gått så langt ut fra ønske om å få en betydelig ny kundegruppe, må selskapet være nærmest til å bære risikoen for eventuelle forhold som kunne vært avklart på et langt tidligere tidspunkt til fordel både for selskapet og ikke minst for de forsikringstakere man ønsket å knytte til seg... Forsikrede tilskrev også DNA om forsikringsordningen:... for å få avklart hva... har lagt i formuleringen "Det er ikke nødvendig å legge fram helseattest". Hvis de som har undertegnet tilbudet til foreningens medlemmer i 1990 ikke er av den oppfatning at helserisikoen dekkes av Vesta Forsikring, har man gjort advokatforeningens medlemmer en stor "bjørnetjeneste", idet man ved en egenerklæring eller helseattest ville ha fanget opp eventuelle tilleggsvilkår i form av karenstid og/ eller forhøyet premie. Premiebeløpet er dog av noe underordnet betydning, idet dette for en advokat er fradragsberetiget. Spørsmålet om dekning eller ikke har en betydelig prinsipiell betydning for undertegnede. Man kan i den ytterste konsekvens stille spørsmålet om det er forsvarlig å drive advokatvirksomhet uten tilfredsstillende forsikringsdekning for løpende utgifter. Dette har betydning selvsagt først og fremst for undertegnedes egen økonomi, men også for forholdet til de kollegaer jeg arbeider sammen med og som jeg føler et ansvar for. DNA tilskrev Vesta om den siterte tekst og fikk til svar: Egenerklæringen utfylles av forsikringssøker der vi spør om vedkommende er fullstendig frisk og fullt arbeidsdyktig, og om det er tatt forbehold i eventuell tidligere forsikringsavtale. Videre gjøres oppmerksom på at selskapet ikke svarer for sykdom som har vist symptomer de første 30 dager eller tidligere etter at forsikringen trådte i kraft. I de tilfeller forsikringssøker opplyser om sykdom, nå eller tidligere, ber vi om uttalelse fra behandlende lege. Deretter blir denne forelagt for selskapets lege til nærmere vurdering. Da kan avgjørelsen bli avslag eller klausul i avtalen. Når det gjelder (forsikrede) har vi ikke fått opplysning om sykdom... Etter ytterligere spørsmål fra forsikrede og DNA er senere presisert fra selskapets side: 1) Hensikten med ikke å kreve ordinær egenerklæring var å gjøre overgangen fra Storebrands løpende kollektive ordning til Vesta mindre rigid for det enkelte medlem. I samarbeid med Den norske Advokatforening ble vi enige om at vårt innmeldingsskjema... var tilstrekkelig. 2) Vi krever uttalelse fra lege ved innmelding, dersom man har/ eller har hatt sykdommer... Når dagpenger skal utbetales fra ordningen kreves ordinær sykemelding fra lege. Forsikrede anket selskapets standpunt til FKK. Han anfører bl.a.: Problemstilingen etter min oppfatning i nærværende sak er ikke om undertegnede etter en medisinsk vurdering har hatt eller ikke har hatt symptomer på hjerteproblemer, men hvem som skal bære helserisikoen ut fra de krav til opplysninger som ble krevd i 1990 av Vesta. Når Vesta i 1990 får en betydelig ny kundegruppe, antakelig 1000 til 1500 advokater, fraviker vanlig egenerklæringsskjema som skal "fange opp" eventuelle medisinske vurderinger og dertil frafaller helseattest, må selskapet være nærmest til å bære risikoen for eventuelle - 3 -

4 medisinske uklarheter som oppstår på et senere tidspunkt, når de ikke innhenter vanlige helseopplysninger for å få en betydelig ny kundegruppe. I motsatt fall burde selskapet i det minste på vanlig måte krevd egenerklæring som meget enkelt ville avklart forsikringsdekningen til fordel for selskapet og ikke minst forsikringstaker. Da ville man fått avklart at etter et infarkt, selv om forsikringstakeren føler seg frisk og symptomfri, ikke ville få forsikringsdekning eller at eventuelt vilkårene ville vært andre. Etter min oppfatning er det brudd på vanlig informasjonsplikt og saksbehandlingsrutiner fra Vestas side. Hvis forsikringsdekning hadde blitt avslått i 1990 ville man eventuelt kunne forhandlet med Vesta om endret premiebetaling og/ eller karenstid. Likeledes ville man kunne kontaktet andre selskaper og kanskje i denne situasjon spesielt Storebrand... Undertegnede stiller i en helt annen situasjon i dag når det gjelder å få forsikringsdekning i andre selskaper. Det er etter min oppfatning også direkte urimelig at Vesta i nærværende sak skal kunne beholde de premieinnbetalinger som er skjedd når man etter selskapets oppfatning kun har en begrenset forsikringsdekning... Forsikrede har videre vist til Rt.1997 s vedr. selskapets informasjonsplikt. Vesta har ikke kommentert klagen, men vist til tidligere argumentasjon og henvisning til FSN ut. 2293*. Videre har Vesta fremlagt dom av fra Bergen Byrett m.h.t. informasjonsplikten. Forsikrede har kommentert denne dommens evt. relevans for nærværende sak og har avslutningsvis lagt frem helseerklæringsskjema og vilkår for gruppelivsforsikring i Storebrand som illustrasjon på normal saksbehandling. Spørsmålet til nemnda er om selskapet kan avslå erstatning under sykeavbruddsforsikring på bakgrunn av forsikredes hjerteinfarkt i Hjemmel for avslaget er inntatt i de siterte vilkår, som igjen har sin hjemmel i FAL Selskapet har vist til at nemnda avgjorde en lignende sak i ut. 2293*, som gjaldt samme vilkårsbestemmelse. Det som synes nytt i nærværende sak er at partene har gått nærmere inn på formuleringen i tilmeldingsskjemaet, hvor teksten over medlemmets underskrift synes å inneholde en begrenset egenerklæring. Det synes ikke å ha vært spørsmål om hvorvidt forsikrede her skulle ha nevnt sin infarkt fra 1988, altså om han ga uriktige eller ufullstendige opplysninger ved tegningen. I forhold til ut. 2293* avdekker dette en ny problemstilling - nemlig forholdet mellom FAL 13-5, 13-2 og I 13-5 reguleres ansvarsbegrensninger mht. forsikredes helsetilstand, mens de to øvrige bestemmelser regulerer selskapets adgang til å påberope uriktige eller mangelfulle opplysninger ved tegningen. Denne problemstilling har tidligere vært forelagt for nemnda i gjeldsforsikringssaker med tilknyttet ulykkesdekning. Tidligere uttalelser om sykelønn m.v.: 1430, 1479, 1509, 2293, 2947 og 3012 Forsikringsskadenemnda - flertallet (formannen, Knudsen og Opdahl), bemerker at i sykeforsikring, som det her er tale om, kan selskapet ta forbehold om et det bare svarer for sykdommer som har vist symptomer etter et bestemt tidspunkt, jfr. FAL 13-5 annet ledd. Det forbehold selskapet har tatt om at det ikke svarer for sykdom som har vist symptomer i de første 30 dager etter at forsikringen trådte i kraft eller tidligere, må for så vidt anses som lovhjemlet. Forbeholdet var tatt inn i det påmeldingsskjema forsikrede skrev under, og var - 4 -

5 således kjent av ham. At det i markedsføringen er uttalt at det ikke er nødvendig å framlegge helseattest, kan ikke ses å bevirke at forbeholdet kommer i noen annen stilling, det har kanskje særlig sitt virkeområde i tilfeller hvor det ikke innhentes helseattest. Det ville imidlertid vært ønskelig med en nærmere informasjon fra selskapet om hva forbeholdet innebar. Avgjørende for spørsmålet om hvorvidt forsikrede kan kreve dekning for sykefravær på grunn av sin hjertelidelse i 1997, er om denne må anses å være utslag av samme sykdom som hjerteinfarktet i Avgjørelsen her vil bero på medisinske vurderinger. Men nemnda bemerker at dersom avgjørelsen for så vidt beror på tvil, vil det i forsikredes favør være grunn til å legge vekt på om sykdommen ligger mange år tilbake i tid, og om forsikrede i mellomtiden har vært symptomfri, slik tilfellet har vært i den foreliggende sak. Noen bestemt konklusjon finner ikke nemndas flertall (formannen, Knudsen og Opdahl) å kunne komme med. Mindretallet (Skofteland og Berg), bemerker at i sykeforsikring kan selskapet ta forbehold om at det bare svarer for sykdommer som har vist symptomer etter et bestemt tidspunkt, jfr. FAL Mindretallet mener imidlertid at det forbehold selskapet har tatt om at det ikke svarer for sykdom som har vist symptomer i de første 30 dager etter at forsikringen trådte i kraft, eller tidligere, er et vidt og generelt forbehold slik det fremstår. "Eller tidligere" gir ingen begrensninger i forhold til hvor langt tilbake i tid selskapet kan gå, og fører i så måte til usikkerhet og lite forutberegnlighet for forsikrede vedrørende hva forsikringen dekker/ikke dekker. Det er heller ingen begrensninger for hvor lang tid etter avtaleinngåelsen selskapet kan påberope seg tidligere sykdomssymptomer. Dette forsterker ytterligere uklarheten i avtaleforholdet. En slik generell ansvarsfraskrivelse fra selskapet som gir slike vesentlige begrensninger i dekningen i forhold til hva forsikrede kunne forvente, er selskapet pliktig til å gjøre forsikrede oppmerksom på før avtaleinngåelsen, jfr. FAL Mindretallet kan ikke se at dette er gjort tilfredstillende i denne sak. Videre vil mindretallet påpeke at dersom forsikrede hadde blitt gjort oppmerksom på de vesentlige begrensningene som lå i "eller tidligere", kunne han hatt anledning til å vurdere andre forsikringsalternativer. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Opdahl, Knudsen, Skofteland og Øverli