FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3115* GJELD - Forsikrede avga ren helseerklæring til tross for at hun samme dag hadde time hos lege for undersøkelse av kul i venstre armhule - FAL 13-1, jfr. 13-2, 1. ledd og 13-4, 2. ledd. Forsikrede merket en kul i venstre armhule den , og fikk time hos lege den for nærmere undersøkelser. Den tok hun kontakt med banken for tegning av Gjeld+ forsikring, og avga i denne forbindelse en ren helseerklæring. Lege-undersøkelsen den avdekket ingen kul i brystet, og hun var til ny undersøkelse ved... sykehus den Det ble da tatt biopsi fra kulen i venstre armhule som ikke viste kreft. Mammografiundersøkelse den viste imidlertid funn forenlig med kreft, og ny biopsi den viste brystkreft. Forsikrede mottok den telefonisk beskjed om dette. Forsikrede tok etter dette ved tre anledninger kontakt med sin saksbehandler i banken for å forsikre seg om at alt var i orden med forsikringen. Det er noe uklart hvilke opplysninger de bankansatte fikk, men det er på det rene at bankens rådgiver flere ganger i løpet av forsikredes sykdomsperiode tok kontakt med forsikringsselskapet, som presiserte at forsikringen var i orden. Forsikrede døde av kreft den Selskapet avslår å utbetale dødsfallserstatning til de etterlatte under henvisning til at forsikrede utviste svik ved ikke å opplyse om at hun skulle til utredning for kulen i armhulen. TVISTEBELØP: Kr renter iht. FAL Sekretariatets redegjørelse SAK JM TIDSLINJE : Oppdager kul Avgir ren Dør av kreft påvist Selskapets avslag: og får legetime: helseerklæring: : Forsikringstilfellet inntraff mer enn 2 år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, slik at spørsmålet er om selskapet har godtgjort at forsikrede utviste svik da hun bla. svarte nei på spørsmålet: Er det andre forhold ved din helse, yrke, fritidssysler eller livsforhold forøvrig som du mener har betydning for DAVIDs vurdering av risikoen? Angi eventuelt nærmere:... ved søknad om tegning av forsikring den , jf. FAL 13-2, 1. ledd, jf. 13-4, 2. ledd. Forsikrede merket en kul i venstre armhule den , og fikk time hos lege den for nærmere undersøkelser. Den tok hun kontakt med banken for tegning av Gjeld+ forsikring, og avga i denne forbindelse en ren helseerklæring. Legeundersøkelsen den avdekket ingen kul i brystet, og hun var til ny undersøkelse ved... sykehus den Lege HH ved... sykehus skriver den (og i etterfølgende udatert uttalelse) bla.: Pasienten har de siste 4 mnd. fått en rar ubehagelig følelse i venstre bryst og ned i venstre arm. I blant noe tynghets følelse i venstre arm, noe hun tilskriver mulig kan komme av at hun har løftet å bært på mange ting i forbindelse med flytting. Imidlertid oppdaget hun en kul i venstre axille for ca. 3 uker siden, hun vet ikke hvor

2 lenge den har vært der, da hun tidligere ikke har pleid å palpere axillene. Kulen er øm. Hun har ikke merket noe kuler i venstre bryst.... Bestiller rtg. mammografi som hun får time til på mandag.... Pas. kommer nå til ktr. ved kir.pol. etter at hun har vært til mammografi mandag Hun fikk selv ingen beskjed ang. mammografien, men kir. o.vl. ble i går oppringt ang. at man hadde sett noe inn mot thoraxveggen i ve. bryst som han var usikker på, man vil derfor innkalle pas. til UL ve. bryst og evt. merkebiopsi. Biopsi den viste brystkreft og forsikrede mottok den telefonisk beskjed om dette. Forsikrede døde den , og forsikredes søster fremsetter på vegne av etterlatte barn krav om utbetaling av dødsfallserstatningen. Selskapet innhenter uttalelse fra kommunelege JE, og avslår kravet i brev av , hvorfra følgende hitsettes: I forbindelse med behandligen av denne saken har vi mottatt opplysninger om at ovennevnte døde av brystkreft, og at hun hadde hatt kreft i 2 ½ år. Det fremgår videre at hun selv oppdaget en kul i venstre armhule den , og at hun dagen etter, dvs var hos lege, som henviste henne videre til kirurgisk poliklinikk for vurdering. Hun fikk selv beskjed om at hun hadde kreft I egenerklæringen ved kjøp av forsikringen, datert , har hun svart nei på spørsmål om det er andre forhold ved hennes helse, yrke fritidssysler eller livsforhold forøvrig som hun mener har betydning for DAVIDs vurdering av risikoen.... Dersom vi hadde mottatt korrekte opplysninger ved kjøp av forsikringen i 1994, ville vi ikke tilbudt henne forsikring så lenge hun var under utredning for en kul i armhulen som vi ikke visste hva var. Når endelig diagnose ble stillet ville vi fortsatt ikke forsikret henne. Hun kunne tidligst ha søkt om forsikring igjen 3 år etter at hun var ferdig behandlet. På dette grunnlag må vi dessverre avslå kravet om utbetaling etter ovennevnte forsikring. Og viser i denne forbindelse til Forsikringsavtalelovens 13-2, 1. ledd, jfr Selskapet vedlegger Informasjon om klageadgang m.m., som siterer de aktuelle lovbestemmelsene. I klagen til FKK og i senere korrespondanse pekes det særlig på at forsikrede var i god tro da hun svarte nei på det aktuelle spørsmålet. Hvem tenker på at du har en alvorlig sykdom, selv om du kjenner en kul i armhulen?... Hun var overhode ikke engstelig for at det skulle være noe alvorlig, fordi vår familie i mange år har vært plaget av opphovnede lymfeknuter. Legeerklæringen fra Dr. JE viser at min søster trodde at hun var sliten etter å ha løftet mye under flyttingen..... Klager ber også om en vurdering av bankens rolle i saken. Etter at min søster fikk spredning tok hun ved tre anledninger kontakt med sin saksbehandler i Sparebank 1 for å forsikre seg om at gjeldsforsikringen var i orden. Ved to anledninger var vi flere tilstede, når saksbehandler i banken forsikret om at alt var i orden med gjeldsforsikringen. For ett år siden ville hun selge huset og leve godt den tiden hun hadde igjen. På grunn av gjeldsforsikringen ble hun frarådet å selge huset. Huset vil være fint å gi de to etterlatte sønnene sine. Min søster døde i den tro at gjeldsforsikringen var OK og at guttene var sikret. Har banken noe ansvar i denne saken? FKK anfører overfor selskapet at selv om en skulle komme til at forsikrede burde ha svart annerledes på det aktuelle spørsmålet, har selskapet ikke godtgjort at det er grunnlag for å hevde svik. Selskapet bes om å revurdere sitt standpunkt i lys av FSN ut. 1595, 1977 og 1997 og Sandefjord byretts dom av Selskapet fastholder sitt standpunkt i brev av , hvorfra følgende hitsettes: Når det gjelder kuler i armhuler eller bryster er det noe alle kvinner i dag blir oppfordret til å undersøke seg selv for, nettopp på grunn av faren for brystkreft. Når forsikrede selv oppdager en kul under venstre arm, og kontakter lege for dette, må det være fordi hun er redd for at det kan være noe alvorlig. Hun får så time dagen etter. Når - 2 -

3 hun så dagen etter, dvs. samme dag som hun har fått time hos legen, går i banken og kjøper en forsikring, med en forsikringssum på kr ,-, og ikke oppgir dette som andre forhold ved din helse, mener vi at dette må kunne karakteriseres som svik. Hun kan ikke ha glemt kulen, i og med at hun på det tidspunkt enten skulle til legen, eller hun hadde allerede vært der og fått beskjed om at hun skulle undersøkes videre. Hun må derfor bevisst ha holdt opplysningen tilbake. Spørsmål 12 er tatt med nettopp for å avdekke denne typer forhold, som ikke naturlig hører inn under et av de andre spørsmålene. Videre vil vi også presisere at denne forsikringen ikke er en gjeldsforsikring, men en individuell forsikring, som ikke ble kjøpt i forbindelse med at hun tok opp et nytt lån i banken. Hun har således på eget initiativ kjøpt forsikringen på dette tidspunktet. Når det gjelder deres henvisning til Sandefjord byretts dom av , kommer det der frem at forsikrede hadde hatt en influensa, og at de funn som var gjort 13. mars i og for seg var normale etter en influensa. Videre fremkommer det at forsikrede ikke var informert om at det kunne være kreft. Egenerklæringen ved kjøp av denne forsikringen stilte heller ikke spørsmål om det var andre forhold ved forsikredes helse som han mente kunne være av betydning. På denne gjeldsforsikringen var det bare 3 spørsmål som skulle besvares, og retten bemerket at forsikrede burde oppgitt at han skulle legges inn på sykehus, etter FAL 13-1, og at det måtte karakteriseres som uaktsomt at han ikke hadde gjort det. I vårt tilfelle stiller det seg annerledes, i og med at vi har med et spørsmål om det er andre forhold ved forsikredes helse som kan være av betydning for vår vurdering av risikoen. Dette spørsmålet er etter vår mening bevisst besvart feil, og må således kunne karakteriseres som svik.... Når det gjelder klagers spørsmål 3 om bankens rolle i saken, vet vi ikke hva forsikrede har sagt om sin helsetilstand. Vi antar imidlertid at banken ikke har vært klar over at forsikredes sykdom hadde startet før kjøp av forsikringen, og at forsikrede hadde holdt tilbake opplysninger om dette ved kjøp. Banken hadde dermed ingen grunn til å tro noe annet enn at forsikringen var i orden. Vi kan imidlertid ikke forstå hvorfor hun skulle være frarådet å selge huset på grunn av forsikringen, da dette ikke er en gjeldsforsikring som er knyttet opp mot et bestemt lån, men en individuell forsikring, med en fast forsikringssum på kr ,-. Forsikringen var kun pantsatt som sikkerhet for lån. For å avklare forsikredes sykdomsinnsikt på tegningstidspunktet og bankens etterfølgende rolle, er det fremskaffet ny uttalelse fra Dr. JE samt uttalelse fra rådgiver i banken KS, tidligere rådgiver SL og selger GO. JE uttaler bla.: Ved notat fra legeundersøkelsen 3/8-94 foreligger pasientens beskrivelse av ukarakteristisk tyngdefølelse venstre bryst og arm og at pasienten tilskriver disse symptomene belastning etter løft i forbindelse med flytting. Hun har merket en øm kul venstre armhule, ingen kuler i brystet. Det er ingen beskrivelse i notatet fra kirurg 3/8-94 der pasient eller undersøkende lege uttaler mistanke om ondartet sykdom eller brystkreft. 3/8-94 ble det tatt prøve fra kulen etter kirurgisk inngrep og 10/8-94 foreligger svar på finnålsprøve som er normalt/godartet. Rådgiver KS uttaler: Vår rådgiver SL har ved flere anledninger vært i telefonisk kontakt med Dem (selskapets saksbehandler, sekr.anm.) under sykdomsperioden for ovennevnte kunde. Siste gang var mens kunden lå på dødsleiet, og det ble hver gang presisert at forsikringen var i orden. Vi har derfor tolket det dithen at forsikringen ville komme til utbetaling ved evnt. død. Det er derfor med forundring og vantro at vi har mottatt Deres melding om at forsikringen ikke blir effektuert. Tidligere rådgiver SL uttaler bla.: Avdøde kontaktet meg første gang før hun ble sengeliggende og fortsatt funksjonsfrisk, ved besøk i banken. Hun lurte på om hennes gjeldsforsikring gjaldt ved sykdom av typen kreft. Jeg fant da frem en kopi av hennes forsikringsbevis, hvor det fremgikk at forsikringen ikke gjaldt ved uførhet som følge av sykdom. Avdøde innfant seg med dette, og hun fortalte videre at hun led av kreft og gikk en usikker fremtid i møte. Etter en tid ringte avdøde meg, og lurte på om forsikringen gjaldt ved død, noe jeg bekreftet etter først å ha ringt Sparebanken Livsforsikring. Hun var veldig opptatt av at hennes to barn ikke skulle bli etterlatt med hennes gjeld, da hun var enslig mor og hadde et sterkt ønske om å gi barna de beste muligheter for å klare seg etter hennes død. Tredje gang hun kontaktet meg var via telefon fra sykesengen. Hun var da sammen med sin søster, og var så syk at hun - 3 -

4 måtte ha hjelp til å ringe. Jeg ringte da Sparebanken Livsforsikring og fikk bekreftet at forsikringen var helt i orden, noe jeg meddelte videre til avdøde. Selger GO har uttalt: Da ovennevnte kjøpte forsikring i Sparebanken... hos meg, kan jeg ikke huske at det ble sagt noe som skulle tilsi at forsikrede ikke skulle kunne tegne forsikring av helsemessige grunner. Selskapet konkluderer med at kontakten med banken ikke har dreiet seg om hva forsikrede opplyste om sin helsetilstand på kjøpstidspunktet, eller hva hun burde ha opplyst, slik at banken ikke har hatt noen grunn til å tro at forsikringen ikke skulle gjelde. FKK viser til at det: Med lovens begrep svikaktig menes at det bevisst er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger til selskapet og at de er gitt i den hensikt å få en forsikringsavtale han ellers ikke ville fått, eller en bedre avtale enn han ville fått om han hadde gitt riktige opplysninger. I kommentarene til 13-2 i norsk lovnøkkel (se s. 37), sies det at dette vil normalt være tilfelle hvis forsikrede ved tegningen tilbakeholder opplysninger om at han nylig har fått konstatert en alvorlig sykdom. Det heter videre at er opplysningsplikten forsettelig (men ikke svikaktig) eller uaktsomt forsømt, har selskapet i henhold til annet ledd fått adgang til å reagere, bortsett fra i de tilfeller hvor forsikringstaker har utvist uaktsomhet, men likevel bare er lite å bebreide. Har forsikrede unnlatt å opplyse om symptomer som han hadde grunn til å tro var uvesentlige, men som senere viser seg å være alvorlige, vil dette kunne være tilfelle. Av uttalelse til tidligere rådgiver SL, synes det som om avdøde hadde svært liten kunnskap om hva forsikringen dekket. Før vi forbereder saken for nemndsbehandling ber vi selskapet om å kommentere forholdet mellom avdødes manglende kunnskap og begrepet svikaktig. Selskapet anfører til dette: Når det gjelder forsikredes henvendelser til banken for å forvisse seg om at forsikringen var i orden, må dette kun ses på som en uformell henvendelse i ettertid, som ikke kan tillegges betydning i forhold til kundens opplysningsplikt ved kjøp. Forsikringsskadenemnda bes etter dette å avgjøre hvorvidt selskapet har godgjort at forsikrede svikaktig holdt tilbake opplysninger ved tegning av forsikringen. Av tidligere uttalelser vises særlig til utt. 1595, 1977 og Forøvrig vises til utt. 1592, 1648, 2364, 2396, 2523, 2524, 2546, 2583, 2606, 2617, 2758, 2760 og Det vises også til Sandefjord byretts dom 2 mai 1994, jfr. FSN Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikringen ble tegnet samme dag som forsikrede hadde time hos lege for undersøkelse av en kul i venstre armhule. Hun avga "ren" helseerklæring og svarte således ja på spørsmål om hun var helt frisk, og nei på spørsmål om det forelå andre forhold ved hennes helse som hun mente hadde betydning for selskapets vurdering av risikoen. Om dette skjedde før eller etter besøket hos legen, er ikke opplyst, men uansett var det da ikke avklart om kulen var uskyldig, eller kunne være symptom på en alvorlig lidelse, noe som dessverre viste seg å være tilfelle. Sammenfallet av forsikringstegningen med legeundersøkelsen, og unnlatelsen av å opplyse om usikkerheten med hensyn til hennes helsetilstand, kan vanskelig tolkes på noen annen måte enn at hun ville sikre seg forsikringsdekning uansett det endelige utfall av undersøkelsen. Nemnda finner at - 4 -

5 selskapet hadde grunnlag for å påberope seg svik, jfr. FAL 13-4 annet ledd. Nemnda tilføyer at forsikredes kontakt med banken i ettertid ikke kan ses å ha hatt betydning. Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Jacobsen, Knudsen, Skofteland og Øverli