FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE ERIKA REISESYKE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE ERIKA REISESYKE Legeordinert sengeleie mangelfull informasjon om forsikringsdekningen - FAL 2-1. Forsikrede (f. 1980) var i perioden på ferie på Tenerife. Etter et restaurantbesøk ble forsikrede akutt syk. Hotellets lege skrev samme dag ut resept på medisiner for ham. Etter en ny legekonsultasjon ble forsikrede innlagt på sykehus. Forsikrede ble utskrevet fra sykehuset Selskapet har utbetalt erstatning for reiseavbrudd for perioden Forsikrede krever erstatning også for den resterende del av reisen idet hans tilstand ikke tillot ham å bevege seg ut av hotellrommet. Selskapet har avslått dette kravet idet sengeleie ikke var ordinert av lege i denne perioden. Forsikrede krever også erstattet utgiftene til sykehusoppholdet og medisiner. Selskapets avslag er her begrunnet i at disse utgiftene ikke er dekket under Pluss-forsikringen, som kun har dekninger som supplerer ordinære reiseforsikringer. Saken reiser spørsmål om forsikrede ved tegningen ble informert om forsikringens begrensede dekningsområde. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr (for 6 dager) + ca 522 euro (merutgifter). Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Lange og Thommesen bemerker: Klagen gjelder for det første forsikredes krav på avbruddsdekning for dagene etter at han ble skrevet ut fra sykehuset. Forsikringsvilkårenes krever skriftlig legeerklæring som foreskriver sengeleiet på rommet. Dette kravet er ikke oppfylt. Kravet om skriftlig legeerklæring antas å være tatt med i vilkårene for å unngå bevismessig tvil om den medisinske nødvendigheten av å holde seg på rommet. Dette er et legitimt hensyn, og vilkårenes krav om legeerklæring må i utgangspunktet legges til grunn. Nemnda har likevel i andre saker lagt til grunn at vilkår i reiseforsikring som krever at sengeleie skal være ordinert av lege, ikke kan oppfattes som et absolutt vilkår. Dersom det på annen måte kan dokumenteres at sengeleie var medisinsk nødvendig, kan forsikrede ha krav på dekning, jfr. bl.a. ut og I nærværende sak finner flertallet det vanskelig å se bort fra kravet om skriftlig legeerklæring. Det er ingen grunn til å betvile at forsikrede var syk etter utskrivingen, men sykdommens art og betydning er ikke dokumentert på noen måte. Forsikrede reiste hjem etter planen 3. februar. Det fremgår av opplysningene at han oppsøkte lege et par dager etter hjemkomst, uten at det i den anledning er dokumentert noen sykdom som må ha medført sengeleie på rommet frem til hjemreisen fra Tenerife. Forsikrede kan etter dette ikke gis medhold i denne delen av klagen. Klagen gjelder dernest informasjon om dekningsalternativer ved tegningen av forsikringen. Forsikrede tegnet en begrenset reiseforsikring som forutsetter at man har annen grunndekning, til tross for at forsikrede ikke hadde slik grunndekning. Dette har medført at han ikke har forsikring som dekker utgifter til sykehusopphold og medisiner. Han mener å ha tegnet feil type forsikring ut fra sitt behov, og at selskapet må ha risikoen for dette. Flertallet legger til grunn at utgifter til sykehusopphold og medisiner er omfattet av en normalt dekkende reiseforsikring, og at forsikrede derfor kunne ha en forventning om slik Side 1 av 6

2 dekning dersom han hadde grunn til å regne med å ha kjøpt en vanlig forsikring. Spørsmålet er så hvem av partene som har risikoen for at forsikrede fikk en forsikring som ikke passet til hans behov. Flertallet kan ikke legge nevneverdig vekt på at den begrensede dekningen fremgår av forsikringsvilkårene. Forsikringen ble kjøpt pr telefon gjennom reiseselskapet sammen med kjøpet av reisen. Dette skjedde få dager før avreise, og det er ikke klart om og i tilfelle når forsikrede mottok forsikringsvilkårene, ut over at det i tilfelle må ha vært etter at forsikringen ble tegnet. En reiseforsikring er normalt et standardisert produkt, og det kan ikke forventes at forsikrede skulle sette seg inn i vilkårene før avreise dersom han ikke hadde grunn til å tro annet enn at han hadde kjøpt en vanlig forsikring. Når selskapet tilbyr to typer forsikringer med de muligheter for misforståelse som følger av dette, særlig hensett til at forsikringen selges pr telefon gjennom reiseselskapet, må selskapet etter flertallets syn ha risikoen for misforståelser, jfr. FAL 2-1. Selskapets representant må forsikre seg om at den som tegner en begrenset forsikring, virkelig har den grunnforsikringen som tilleggsdekningen er ment å supplere. At forsikrede i denne saken gjennom sin reisepartner tegnet en begrenset forsikring, kan bare forklares med at det skjedde en misforståelse ved tegningen. Det kan ikke antas at den begrensede forsikringen ble tegnet bevisst og med kjennskap til at grunndekningen manglet. Det kan riktignok ikke utelukkes at forsikredes reisepartner, som kjøpte forsikringen pr telefon på vegne av forsikrede, uriktig kan ha sagt at forsikrede hadde grunndekning. Men dette er det ikke mulig å vite noe om i ettertid. Den uklarhet som her foreligger, må gå ut over selskapet som tilbyr telefonsalg av to ulike dekninger. Flertallet er etter dette kommet til at forsikrede må ha krav på slik utgiftsdekning som han ville ha hatt krav på om han hadde tegnet en fullverdig reiseforsikring. Mindretallet, Nygård og Thorsby bemerker: Mindretallet er enig med flertallet i at klager ikke har dokumentert forsikringsvilkårenes krav om "skriftlig legeerklæring" som foreskriver "sengeleie på rommet". Mindretallet vil imidlertid peke på at informasjonsplikten i forhandlingsfasen ikke går så langt i skadeforsikring som i personforsikring. Plikten består i å "legge forholdene til rette". Det har selskapet gjort jfr. selskapets opplysninger om agentenes rutiner. Det har formodningen mot seg at agenten bevisst eller ubevisst ikke informerte om grunnerstatningen. Det faktum at flertallet legger til grunn at det må ha skjedd en misforståelse ved tegningen, kan ikke automatisk lede til ansvar for selskapet. Det er kun grov feilinformasjon som kan lede til ansvar for selskapet. Etter mindretallets syn er det ikke holdepunkter for å trekke en slik konklusjon i nærværende sak. Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er ikke enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Nygård, Lange og Bjønness. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak BK(JM) av Saken gjelder Erikas forståelse av vilkårene for reiseavbruddsdekningen i Pluss reiseforsikring av Saken gjelder også spørsmål om forsikrede ved tegningen fikk informasjon om at Pluss reiseforsikring kun inneholdt tilleggsdekninger til ordinære reiseforsikringer. I vilkårsheftet er det inntatt følgende informasjon: Side 2 av 6

3 For deg som skal ut å reise er det viktig med en reiseforsikring som er tilpasset ditt behov og som hjelper deg dersom du skulle trenge det. Pluss velger du som et supplement til en annen reiseforsikring du har, for eksempel helårsreiseforsikring eller reiseforsikring gjennom bruk av kredittkort. Disse forsikringene kan mangle viktige elementer, så vil du være helt trygg skal du legge til Pluss og få hjelp med bl.a.; - erstatningsreise for hele din familie - du slipper alle egenandeler - erstatning ved forsinket fremmøte - penger utbetalt direkte på reisemålet. BAS velger du som ikke har en grunnleggende helårsreiseforsikring eller reiseforsikring gjennom bruk av kredittkort. Fra vilkårenes bestemmelser om reiseavbrudd gjengis: C1. Reiseavbrudd Hvis du etter at reisen er påbegynt blir rammet av en hendelse av så alvorlig karakter at reisen av den grunn med rimelighet må avbrytes, har du rett til å få tilbakebetalt reisekostnadene for de dagene du mistet på grunn av det som skjedde. Det samme gjelder dersom du blir innlagt på sykehus eller i skriftlig legeerklæring foreskrives sengeleie på rommet. Erstatning ytes tilsvarende en døgnandel av reisens pris for hvert døgn av reisen som du, ifølge erklæring, er innlagt på sykehus eller i skriftlig legeerklæring foreskrives sengeleie på rommet Forsikrede var i perioden på ferie på Tenerife. Etter et restaurantbesøk ble forsikrede akutt syk. I vedlegg til skademeldingen beskrives sykdommen og forsikredes kontakt med leger og sykehus slik: Jeg ankom Puerto de la Cruz, Tenerife for et 14 dagers ferieopphold. Ble akutt syk (dårlig mage og svimmel) etter måltid på restaurant Fikk legebesøk på hotellet samme dag. (Reisearrangør)-kontoret skaffet lege fra, og kan bekrefte dette. Fikk resept på medisin (vedlagt). Tilstanden ble ikke bedre til tross for medisiner. Fikk nytt legebesøk tirsdag Resulterte i 1 døgns sykehusopphold (se vedlagt legerapport). Fra utskrivelse t.o.m. hjemreisedato var tilstanden så redusert at jeg måtte holde meg på hotellrommet. Da jeg kom til Norge oppsøkte jeg Dr. GO , fordi jeg fremdeles hadde store problemer med fordøyelse og svimmelhet. Fikk beskjed om å ta det med ro og slappe av en stund. Ble ikke bedre. Oppsøkte så Dr. A.Z på B. Legesenter Han mente at jeg hadde fått en salmonella infeksjon. Fikk antibiotika behandling. Litt bedre form etter ca 3 uker, men fortsatt veldig medtatt. Oppsøkte så Dr. L ved gate Legekontor Fikk nok en antibiotika behandling. Avsluttet behandling Har fremdeles problemer med å være aktiv. Blir f.eks. veldig fort svimmel og uvel bare jeg går en kort tur. Føler meg ikke i form til å utføre daglig arbeid. Av skademeldingen fremgår at forsikredes krav er å få erstatning for selve reisen, samt erstatning for utgiftene til sykehusoppholdet og til medisiner. I saken er det fremlagt bekreftelse fra reisearrangøren på følgende beskrivelse av hendelsesforløpet: Ble akutt syk etter måltid 24/1 (dårlig mage, svimmel). Fikk legebesøk samme dag. (reisearrangøren) skaffet lege, og kan bekrefte dette. Fikk resept på medisin Tilstanden ble ikke bedre til tross for medisiner. Fikk nytt legebesøk tirs. 27/1. Resulterte i 1 døgns sykehusopphold Fra utskrivelse t.o.m. hjemreisedato var tilstanden så redusert at jeg måtte holde meg på hotellrommet. Side 3 av 6

4 Selskapet utbetalte etter dette erstatning for 5 tapte feriedager. Selskapet avslo dekning for tap av ytterligere feriedager, og selskapet avslo også å dekke utgiftene til sykehusopphold og medisiner. Fra selskapets begrunnelse gjengis: Ut fra de bilag vi har mottatt, ser vi at det i dette tilfellet er gjort avtale om tegning av Plus forsikring. Plus er en gruppeforsikring for deg som allerede har en grunnleggende helårsforsikring eller reiseforsikring gjennom bruk av kredittkort. Denne forsikringen er primært ment som et tillegg til og utvidelse av annen dekkende reiseforsikring. Erstatning for pleie- og behandlingsutgifter er dessverre ikke noe om er omfattet av denne forsikringen. Din helårs reiseforsikring vil i så fall erstatte tapet etter de regler og vilkår som gjelder for denne forsikringen, og vi returnerer derfor innsendt dokumentasjon til bruk i denne sammenheng. Av den innsendte skademeldingen fremgår det at De ble syk den 24/1/04. I henhold til bekreftelse fra (reisearrangør) fikk de legebesøk på rommet denne dato, men det foreligger ingen dokumentasjon på dette, bortsett fra en resept på medisiner denne dato. Det foreligger ingen dokumentasjon på at De har blitt foreskrevet sengeleie i perioden før De ble innlagt på sykehus den 28/1/04, men vi har valgt å gjøre en skjønnsmessig vurdering i dette tilfellet, og vil erstatte de dagene før sykehusoppholdet, samt de dagene De var innlagt på sykehus. Vi kan dessverre ikke utbetale noen erstatning for de resterende dagene før hjemreisen, da De ikke ble foreskrevet noe ytterligere sengeleie etter at De ble utskrevet. Beløpet vil da utgjøre (kr / 15 dgr.) x 5 tapte dager = kr 1.465,-. Forsikrede klaget deretter saken inn for FKK og anførte: 1. Krav om erstatning for ødelagt ferieopphold Viser til brev fra NA datert Jeg har altså fått erstatning for 5 tapte feriedager. NA har vist skjønn angående dagene jeg var syk før innleggelse på sykehus , og burde også kunne gjøre det for resten av perioden. På sykehuset på Tenerife fant de ikke ut av hva som virkelig feilte meg. Dette ble funnet ut etter at jeg kom hjem. Ifølge legen her hjemme viste det seg å være en Salmonella infeksjon. Jeg fikk to antibiotikabehandlinger før legen min mente jeg var kvitt Salmonella bakteriene. Ser man på et vanlig sykdomsforløp for en salmonella infeksjon innebærer dette diaré, svimmelhet, slapphet, kvalme og i mitt tilfelle blod i avføringen. Man blir vanligvis veldig medtatt og energiløs. Selv om jeg ikke har noen bekreftelse på at jeg var sengeliggende resten av mitt opphold etter utskrivelsen fra sykehuset på Tenerife, mener jeg og min lege det er innlysende at jeg ikke var i stand til å gjøre noe annet enn å holde senga og være på hotellrommet. Ta gjerne kontakt med min fastlege Dr. L. Jeg lå altså sengeliggende og hadde diaré og svimmelhet fra første sykdomsdag t.o.m. hjemreisedato Jeg er fortsatt sykemeldt (foreløpig t.o.m ) p.g.a. nakke og ryggplager som en følge av den anspente tilstanden under Salmonella infeksjonen. Jeg er ute av stand til å jobbe/søke på jobb og jeg er avhengig av behandling av fysioterapeut for rygg og nakke. Dette som en indikasjon på hvor syk jeg har vært og hvor lang tid jeg har brukt - og fremdeles bruker - på å bli frisk. Jeg mener å ha rett til erstatning for de 6 dagene etter mitt sykehusopphold også. Det vil si to.m Krav om erstatning for sykehusopphold Når min reisepartner, MF, bestilte turen til Tenerife via (reisearrangørs) kundetelefon, ble hun forespurt om vi ville ha reiseforsikring. Hun svarte at hun ikke trengte forsikring selv, fordi hun var forsikret via sin bank, men at jeg trengte reiseforsikring fordi jeg ikke hadde noen form for forsikring andre plasser. Hun ble spurt om hvor gammel jeg er, og svarte da 23 år. Så ble hun fortalt at jeg da skulle få Ungdom Plusforsikring, som kostet 180 kr. Hun fikk aldri noen opplysninger om at dette bare var en forsikring for de som allerede har en grunnleggende helårsforsikring eller reiseforsikring gjennom bruk av kredittkort. Og at denne forsikringen primært er ment som et tillegg til og utvidelse av en annen dekkende forsikring. Så jeg Side 4 av 6

5 trodde, som de fleste andre ville gjort i en liknende situasjon, at jeg hadde kjøpt en fullverdig reiseforsikring. Hvis vi hadde fått opplyst at denne forsikringen kun var et tillegg til/utvidelse av annen reiseforsikring, ville vi selvfølgelig valgt en annen heldekkende forsikring. Vi gikk utifra at Ungdom Plus-forsikringen dekket det samme som en vanlig reiseforsikring, og at den eneste forskjellen var at jeg fikk rabatt for min unge alder. Dermed mener jeg at (reisearrangør) må ta ansvar for den manglende informasjonen vi fikk ved bestilling av reiseforsikring, og dekke utgiftene vi la ut for sykehusopphold, legemidler og taxi til og fra sykehuset. I kommentar til klagen fastholdt selskapet sin tidligere avgjørelse. Selskapet viste til at det ikke forelå noen legeattest som foreskrev sengeleie i perioden etter sykehusoppholdet. Selskapet viste også til at det fremgikk klart av vilkårene at Pluss-forsikringen kun var en tilleggsforsikring til annen reiseforsikring. I brev til selskapet stilte FKK bl.a. spørsmål om når forsikringsbeviset og vilkårene ble tilsendt forsikrede. Forsikrede opplyste deretter at han ikke på noe tidspunkt hadde fått informasjon om forsikringsvilkårene. I brev til FKK bemerket selskapet: Hva angår sykdomsutgifter er det dessverre ikke omfattet under Pluss Forsikring. Pluss Forsikring er en tilleggsforsikring ment for de som allerede har en helårs reiseforsikring eller er forsikret gjennom sitt kredittkort selskap. Når det gjelder Deres spørsmål vedrørende når informasjonen rundt Pluss Forsikring samt på hvilket tidspunkt henholdsvis vilkår og forsikringsbevis ble tilsendt sikrede. Det er våre agenter som foretar ovennevnte utsendelser. Deres rutiner er at utsendelsen finner sted sammen med utsendelsen av reisebilletter. Senest 14 dager før avreise. Hvorvidt denne rutine er overholdt kan ikke vi ta stilling til. Dersom sikrede ikke har mottatt ovennevnte papirer fra reiseoperatør burde han ha etterlyst det gjennom en forespørsel til (reisearrangør). Det burde være i sikredes interesse å sette seg inn i produktet han har kjøpt. Forsikrede hadde følgende kommentar til selskapets brev: Argumentet Erika Reiseforsikring bruker (det er kundens ansvar å sette seg inn i betingelsene for produktet man har kjøpt), gir ingen mening. Hvis jeg går i hvilken som helst butikk og sier jeg skal ha en type vare, får jeg ikke tilbudt en "tilleggsvare" som ikke har noen som helst funksjon hvis jeg ikke har selve "hoved-varen" - uten at dette blir presisert fra selgers side. Det er innlysende at det er selgers ansvar å opplyse om dette og forsikre seg om at kjøper har den nødvendige "hoved-varen". Det å gi slik informasjon blir spesielt viktig når man bestiller "hoppe-på-tur" noen dager før avreise, slik vi gjorde. Vi måtte bestille per telefon pga. den korte tiden til avreise, og i denne situasjonen er det i hvert fall viktig å opplyse om slike betingelser ved bestilling. Jeg fikk aldri opplyst at Pluss forsikring er en tilleggsforsikring ment for de som allerede har en helårs reiseforsikring eller er forsikret gjennom sitt kredittkortselskap. Og jeg synes det er høyst urimelig at jeg skal få ansvaret for mangelen på så vesentlige opplysninger. Det er for meg innlysende at dette er reiseselskapets ansvar. FKK henvendte seg på nytt til selskapet og bemerket: Som nevnt forstår jeg det slik at selskapet i brevet til FKK antyder at attest fra sikredes lege vil kunne ha betydning for selskapets vurdering av sengeleiets varighet. Dette er ikke kommentert fra Side 5 av 6

6 selskapets side, men i lys av de prinsipper som ligger til grunn for nemndas praksis antar jeg at sikrede bør vurdere å innhente erklæring fra sin lege. For øvrig bemerker jeg at sikrede forklarer at forsikringen ble tegnet pr telefon kort tid før avreisen, og fastholder at han da ikke ble informert om at Pluss-forsikringen er en tilleggsforsikring og at han heller ikke mottok forsikringsavtaledokumentene (forsikringsbevis og vilkår) pr post eller på annen måte før avreise. Selv om det er på det rene at forsikringstaker plikter å sette seg inn i avtalen, har selskapet en lovfestet plikt til å sørge for at informasjonen gjøres tilgjengelig. Det er i denne saken ikke dokumentert hvorvidt selskapets agent hadde - og fulgte - rutiner som var egnet til å tilfredsstille informasjonsplikten i dette tilfellet. Selskapet kommenterte FKKs henvendelse slik: I Deres brev antyder De at selskapet vil fremskaffe en attest fra sikredes lege for å kartlegge sengeleiets varighet. I våre vilkår punkt C1 fremgår vilkårene for erstatning for tapte feriedager. Det gis kun erstatning for tapte feriedager dersom sikrede i følge lege på reisemålet er blitt foreskrevet sengeleie. Det gis videre erstatning for tapte feriedager for antall dager sikrede har vært innlagt på sykehus på reisemålet. I henhold til ovennevnte vilkår vil en legeattest fra sikredes lege i ettertid være irrelevant. Når det gjelder sikredes bemerkninger omkring Pluss forsikringen som ble tegnet kort tid før avreise over telefon og at sikrede ikke ble informert om at Pluss forsikringen er en tilleggsforsikring. I tillegg hevder sikrede at han ikke mottok forsikringsbevis og vilkår før avreise. Vi vil i denne sammenheng bemerke at våre agenter alltid spør kunden om de har en helårs reiseforsikring før de selger en Pluss forsikring. Det er derfor bemerkelsesverdig at sikrede har kjøpt Pluss Forsikring. Til tross for at sikrede kjøpte forsikringen kort tid før reisen, burde det absolutt vært i hans interesse å kartlegge hva slags forsikring han hadde kjøpt. Prosedyren til våre agenter er at de sender ut vilkårene og forsikringsbevis sammen med reisedokumentene/billetten. Det innebærer at sikrede skal ha mottatt ovennevnte dokumentasjon før avreise. Unntaket kan imidlertid være om sikrede har kjøpt forsikringen i etterkant av kjøp av reisen. Da burde det imidlertid være i sikredes interesse å kontakte agenten for rask etter sendelse av forsikringsavtaledokumentene. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede har krav på ytterligere erstatning for reiseavbrudd. Nemnda bes også ta stilling til hvorvidt selskapet har oppfylt sin informasjonsplikt, og eventuelt om forsikrede har krav på erstatning for merutgiftene som følge av sykdommen. Tidligere uttalelser: Ordinert sengeleie Begrenset bevegelighet Adekvat dekning Villedende, uklar informasjon Side 6 av 6