FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3431*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3431* UFØREKAPITAL Langvarige muskelproblemer - behandling - agentens rolle - FAL 13-2 og ledd. Forsikrede tegner uførekapital og avgir ren helseerklæring. Hun blir sammenhengende ufør fra pga. muskelsmerter og lite næringsinnhold i kroppen. I 94 får forsikrede diagnosen fibromyalgi, og fremmer hun krav om utbetaling over forsikringen. Selskapet avslår kravet fordi forsikrede skal ha misligholdt sin opplysningsplikt ved tegning. Hun bekreftet at hun var helt frisk og ikke hadde vært behandlet hos lege de siste 10 år til tross for at hun hadde vært behandlet på psykiatrisk poliklinikk i 86/87 for astenia, angstnevrose og anoreksi (spisevegring), og var ett år sykmeldt for dette. Videre viser selskapet til at forsikrede ble sykmeldt i 5 uker for lumbago acuta allerede en måned etter tegning. Forsikrede anfører at agenten ble fortalt om hennes angstproblemer og isjias-liknende smerter og lovet å sjekke dette. Selskapet må ta risikoen for evt. svikt i egne rutiner. Videre opplyser forsikrede at hun ikke følte seg syk på tegningstidspunktet, at hun ikke kunne forutse at hun rett etter tegning skulle rammes av akutt lumbago og at diagnosen fibromyalgi først ble stilt i 94. Vedrørende spørsmål om sykdom på tegningstidspunktet opplyser forsikredes lege at anoreksi var en symptombeskrivelse, og at forsikrede verken led eller lider av anoreksia nevrosa. TVISTEBELØP: Kr inkl. renter. Sekretariatets redegjørelse: sak LB Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av FAL 13-2 og ledd og spørsmålet i saken er om forsikrede har misligholdt sin opplysningsplikt ved tegning, og i så tilfelle om selskapets ansvar skal falle bort helt eller delvis. Tidslinje: deler av tenårene Beroligende midler jan. 84 Fødte barn som døde des Sykmeldt: astenia/angstnevrose til okt. 88 Attføring juli 88 fra okt. 88 I arbeid: markedsundersøkelse/dagmamma/vaskejobb/kolonialbutikk Helseerklæring Sykmeldt/ervervsufør des Søknad om uførekapital Selskapets avslag Forsikrede tegner uførekapital Hun blir sammenhengende ufør fra pga. muskelsmerter og lite næringsinnhold i kroppen. I 94 får forsikrede diagnosen fibromyalgi, og fremmer hun krav om utbetaling over forsikringen. Selskapet avslår kravet med hjemmel i FAL subsidiært 2. ledd, fordi forsikrede skal ha misligholdt sin opplysningsplikt ved tegning da hun bekreftet at hun var helt frisk og

2 ikke hadde vært behandlet hos lege de siste 10 år. Det vises til at forsikrede i 86/87 ble behandlet på psykiatrisk poliklinikk for astenia, angstnevrose og anoreksi, og var sykmeldt i ett år for dette. Videre nevner selskapet at forsikrede i 87 søkte trygdekontoret om attføring under medisinsk behandling, og at hun ble sykmeldt i 5 uker for lumbago acuta allerede en måned etter tegning. Saken blir behandlet i Gjensidiges interne klagenemnd som opprettholder selskapets standpunkt. Forsikrede ved Jusshjelpa i Nord-Norge klager til FKK. Det anføres at forsikrede opplyste til agenten at hun hadde brukt beroligende midler i barndommen pga. angst og at hun hadde hatt problemer i forbindelse med svangerskap i 88, etter å ha mistet et barn i 84. Videre skal forsikrede ha opplyst at hun hadde vært plaget med isjias liknende smerter som legen mente kunne være fibromyalgi. Agenten skal ha foretatt utfyllingen av egenerklæringen og stilt spørsmål ved ting han ville ha klarhet i. Grunnen til at opplysningene ikke ble ført på erklæringen var at selskapet likevel ville sjekke henne før forsikringen var i orden. Jusshjelpa skriver at det ikke er riktig å anvende FAL eller 2. ledd så lenge forsikrede ga agenten alle opplysninger som hun forsto hadde betydning for risikovurderingen. Det vises til at forsikrede ikke kan lastes for at agenten ikke innførte opplysningene i egenerklæringen, og at selskapet må ta risikoen for svikt i egne rutiner, se også FAL ledd som stadfester at selskapet ikke kan påberope brudd på opplysningsplikten om selskapet (agenten) er kjent med opplysningene. Det bemerkes også at forsikrede ikke følte seg syk på tegningstidspunktet, og at hun ikke kunne forutse at hun rett etter tegning skulle rammes av akutt lumbago. Vedrørende spørsmål om sykdom på tegningstidspunktet i 91, presiseres det at diagnosen fibromyalgi først ble stilt i 94 og at forsikredes lege har bekreftet at bruken av ordet anoreksi i tidligere legeuttalelser var en symptombeskrivelse (spisevegring). Forsikrede verken led eller lider av anoreksia nevrosa. Gjensidige opprettholder sitt standpunkt og viser til tidligere korrespondanse og foreliggende opplysninger i saken. FKK skriver til Jusshjelpa og gjør rede for Forsikringsskadenemndas praksis på området. I lys av denne antar kontoret at det kan bli vanskelig å nå frem i saken, med mindre det kan dokumenteres at agenten fikk den informasjon forsikrede hevder å ha gitt på tegningstidspunktet. Som svar på dette bekrefter forsikredes ektefelle hennes versjon av omstendighetene rundt tegning. Ektemannen opplyser at forsikrede først fikk innsyn i egne legejournaler etter at krav om utbetaling var satt frem, noe som bl.a. foranlediget avklaringen av at forsikrede ikke led/lider av anoreksia nevrosa. Jusshjelpa skriver til FKK og gjør oppmerksom på at kontoret til dels har lagt feilaktig faktum til grunn for sin vurdering. Det opplyses at forsikrede kun i en periode før 84 brukte beroligende midler. Forsikredes plager i 86/87 skyldes at hun, etter å ha fått et barn som 2/5

3 døde i 84, fikk angst for at barnet født året etter også skulle dø. Forsikrede ble henvist til psykolog, og var til samtale 2-3 ganger. Det bemerkes at psykologen i brev av uttaler at det ikke er nødvendig med flere samtaler. Psykologen anså hennes angstnevrose som en normal reaksjon på at det at hun mistet sitt barn og også har opplevd 4 spontanaborter. Når det gjelder det at FKK i brev legger til grunn at forsikrede led av smerter fra musklene på tidspunktet for tegning av forsikringen, og at hun var 100 % ufør allerede fra og i hvertfall frem til 89, skriver Jusshjelpa at forsikrede var sykmeldt fra til med diagnose astenia. Jusshjelpa opplyser at astenia er definert som alminnelig svekkelse, og brukes gjerne ved sorgreaksjon eller utbrenthet. Sykmeldingsperioden og senere attføring hadde sammenheng med de traumene forsikrede hadde opplevd, og således ikke med forsikredes senere muskelplager. Jusshjelpa opplyser videre at forsikrede søkte om attføringspenger etter at sykmeldingsperioden var over. Attføringsperioden ble forlenget til ca. okt. 88. Forsikrede fødte et barn i juli 88. Hun jobbet hjemmefra fra okt. 88. I jan. 89 begynte hun å ta oppdrag for et markeds- og mediainstitutt, i tillegg til at hun jobbet i kiosk fra okt. 88. På tegningstidspunktet var forsikrede dagmamma på dagtid og jobbet ettermiddag/kveld med rengjøring eller i kolonialbutikk. Da hun klarte daglig omsorg for sine egne tre barn i tillegg til de hun var dagmamma for, og også hadde jobb på ettermiddag/kveld, anså forsikrede seg frisk og fullt arbeidsfør Når det gjelder forholdene på tegningstidspunktet, gjentar Jusshjelpa at det var agenten som sto for utfyllingen, og at begrunnelsen for at agenten ikke noterte forsikredes plager direkte i skjemaet, i motsetning til hva som var tilfellet med ektemannens astma og allergi, så var det fordi forsikredes plager var så diffuse. Agenten ville sjekke dette og ta kontakt med forsikrede om noe var uklart. Jusshjelpa opplyser for øvrig at Gjensidige ikke bestrider at forsikrede har gitt alle opplysninger om egen helse til agenten. Når dette er tilfellet må forsikrede med hjemmel i FAL ledd uansett gis medhold. Forutsatt at nemnda skulle komme til at det ikke er tilstrekkelig dokumentert at forsikrede har gitt agenten alle opplysningene, anfører Jusshjelpa at forsikrede i alle tilfeller ikke er mer enn bare lite å laste. Dette er fordi hun på tegningstidspunktet fungerte i mer enn full jobb, ikke hadde angstplager og heller ikke regelmessig brukte medisiner eller stimulerende midler. Forsikredes svar på spørsmålet om sykmeldinger de siste 12 måneder også var korrekt. Når det gjelder spørsmålet om hun hadde vært behandlet eller gått jevnlig til kontroll hos lege el. de siste 10 år, mener Jusshjelpa at hun ikke kan være mer enn bare lite å laste for å ikke opplyse om sine angstplager i 86/87 fordi plagene hadde bakgrunn i en helt spesiell situasjon. FSN 1571 støtter opp om dette standpunkt. Forsikredes lege skriver for øvrig i sin legeerklæring at forsikrede de siste 10 år i tillegg til muskelplagene bare har vært arbeidsufør pga. plager i forbindelse med svangerskap. Hennes lege så altså på angstplagene som situasjonsbestemte. Det pekes på at en sorgreaksjon som følge av at man mister et nyfødt barn ikke kan være å anse som en sykdom. 3/5

4 Når det gjelder spørsmålet om forsikredes muskel- og leddplager må anses som sykdom, viser Jusshjelpa til at forsikrede ikke anså dette som sykdom, men som en typisk kvinneplage som følge av fysisk tungt arbeid. På tegningstidspunktet hadde hun ikke fått behandling for plagene. Jusshjelpa opplyser at de smertene som gjorde forsikrede ufør opplevde hun først under og etter hennes siste svangerskap i 92. Hun fødte i des. 92. Forsikrede ble sykmeldt med diagnosen Lumbago Acuta som ikke hadde noe med muskel- og leddsmertene å gjøre, men var akutt. Det var først forsikrede ble sykmeldt pga. muskel- og leddsmerter. Da hun ble gravid i mars 92 ble smertene sterkt forverret og gjorde henne arbeidsufør. Hvis nemnda skulle komme til at selskapets ansvar kan settes ned med hjemmel i FAL ledd mener Jusshjelpa at avkortningen ikke kan bli særlig stor. Det vises til at forsikrede har gitt så god informasjon som mulig og at hennes feil var å stole på agenten. Nemnda bes ta hensyn til at bakgrunnen for tegningen var at ekteparet, som nettopp hadde bygd eget hus, ønsket å sikre fremtiden for sine 4 barn. Det vises også til at det ikke er årsakssammenheng mellom påstått tilbakeholdt informasjon og uførheten. Det er på det rene at det er fibromyalgi, og ikke psykiske plager, som er årsaken til uførheten. Jusshjelpa viser også til at familiens økonomi er svært dårlig, at de har måttet selge huset som følge av at forsikrede ikke fikk utbetaling over forsikringen og at ekteparet har en stor forsørgelsesbyrde. FKK skriver til Gjensidige og ber selskapet innhente en uttalelse fra tegningsagenten. Han bes ta stilling til forsikredes anførsler vedrørende hva han skal ha uttalt og de opplysninger forsikrede skal ha gitt på tegningstidspunktet. Selskapet bes også vurdere om forholdene i saken tilsier en delvis utbetaling, jfr. FAL ledd. Tegningsagenten forteller til Gjensidiges utreder at han synes å huske å ha hatt 2-3 møter med ekteparet. Han ser av helseerklæringene at det var han som sto for utfylling og avkryssing. Agenten opplyser bl.a. at det var kundene som ga grunnlaget for avkryssingen, at han generelt brukte god tid på utfylling av helseerklæringene og fremhevet alvoret mht. å svare oppriktig. Han husker det ikke, men mener at dette også var tilfellet i denne saken. Agenten husker ellers ikke spesielle forhold rundt tegningssituasjonen, eller at det ble gitt opplysninger som ikke er anført i helseerklæringen. Han tror ikke at han kan ha uttrykt at en lege ville kontrollere forsikredes helseerklæring når denne fremsto som ren. Etter at agenten ble forelagt dokumentasjonen i saken, sier han at hvis forsikredes plager og sykdomshistorikk hadde vært kjent, så hadde han ikke skrevet rutinekontroll alt OK i erklæringen. Hvis et lumbagotilfelle var blitt nevnt, så ville han skrevet det ned. Jusshjelpa skriver i kommentar til agentens uttalelse: Jusshjelpa vil påpeke at forsikrede i saken først fikk diagnosen lumbago acuta etter tegningen av avtalen. Det er derfor irrelevant om agenten sier at han ville ha ført dette opp i skjemaet. Jusshjelpa stiller seg kritisk til at det innhentes uttalelse fra agenten først åtte og et halvt år etter tegningen av 4/5

5 avtalen. Som agenten sier husker han ikke hva som ble snakket om under tegningen av avtalen. Han bare antar hva han ville ha gjort. Det må legges vekt på hva de faktiske forhold rundt tegningen var, ikke på hva agenten tror. Et annet moment som taler mot agentens troverdighet, er at en forsikringsagent tjener penger på å inngå en avtale. Han vil ikke ta skade av å utelate opplysninger i helseskjemaet, men det vil forsikringstaker. Som kommentar til redegjørelsen presiserer selskapet at agenten ikke ble fortalt om forsikredes angstproblemer og isjiasliknende smerter. Uttalelsen fra Jusshjelpa om dette er derfor feil. Det bemerkes at agenten ville husket kundebesøket med forsikrede om hun hadde fortalt om angst, barnet som døde, påfølgende reaksjon og sykmelding. Avslutningsvis vises det til at forsikrede har hatt fysiske plager i årevis, også på tegningstidspunktet, og at det foreligger årsakssammenheng mellom tilbakeholdt informasjon og uførhet. Selskapet opplyser også at forsikringsagenten ikke hadde provisjon av salget. Spørsmålet til nemnda er om forsikrede har misligholdt sin informasjonsplikt ved tegning og om selskapet etter FAL ledd har mistet sin rett til å påberope dette. Hvis forutsetningene for avkortning er tilstede, bes nemnda fastsette avkortningens størrelse. Tidligere uttalelser: FAL 13-2: 1571, 1777, 1788, 2069, 2201, 2223, 2241, 2291, 2326, 2361, 2362, 2364, 2398, 2413, 2426, 2447, 2489, 2521, 2523, 2524, 2536, 2574, 2605, 2606, 2616, 2745, 2757, 2826, 2902, 2963, 2978, FAL 13-4: 2746, 2966, 3098, 3116, 3199, Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede svarte ja i helseerklæringen på spørsmål om hun var helt frisk og arbeidsdyktig. På spørsmål om hun hadde vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll hos lege, på sykehus e.l. de siste 10 år, svarte hun ja med merknad "Rutinekontroll, alt o.k.". I betraktning av hennes langvarige muskelproblemer, hennes angstnevrose og de behandlinger hun har fått, er det vanskelig å forstå at hun kunne si seg helt frisk og arbeidsdyktig. Uttalelsen "Rutinekontroll, alt o.k," framstår som misvisende. Forsikrede anfører at agenten som utfylte helseerklæringen fikk opplysningene om hennes helseproblemer. Dette bestrider agenten. Nemnda kan ikke foreta noen bevisvurdering på dette punkt. Ut fra en isolert vurdering av helseerklæringen synes forsikrede klart mer enn bare lite å legge til last, men nemnda finner ikke å kunne legge til grunn at hun har utvist svik. Det kreves etter vilkårene to års sammenhengende uførhet for at erstatning skal kunne kreves, først da anses forsikringstilfellet inntruffet. Dette gjelder også i forhold til fristbestemmelsen i FAL ledd. Dette er fastslått i Høyesteretts dom (Riksfjord), og innebærer at det i disse tilfeller bare blir rom for sviksinnsigelsen fra selskapene. Forsikrede må etter dette gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Skofteland og Øverli. 5/5