FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3300*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3300* GJELD Høyt blodtrykk og hjertesykdom FAL 13-2, 1. ledd, jfr. 13-4, 2. ledd og Ved tegning av gjeldsforsikring i 1989 avgir forsikrede ren helseerklæring. Etter forsikredes bortgang forårsaket av leverkreft, avslår Vital søknad om dekning over gjeldsforsikringen på grunn av svik. Vital viser til at forsikrede avga ren helseerklæring på tross av at han i lengre tid hadde hatt høyt blodtrykk og hjertesykdom. Enkens advokat imøtegår selskapets avgjørelse og viser blant annet til at det i legejournal ved tegningstidspunktet framgår at...han er kjekk, ubesværet og Føler seg helt kjekk. Ingen subjektive plager. Advokaten mener også at Vitals sviksinnsigelse er framsatt for sent da det fra de medisinske opplysninger forelå, gikk 7 uker før Vital varslet om mulig avslag og deretter ytterligere 7 måneder før endelig avslag ble gitt uten at det i mellomtiden var kommet nye relevante opplysninger. Vital viser til at de forsøkte å innhente ytterligere opplysninger fra forsikredes primærlege, men at dette ikke lyktes på grunn av manglende medvirkning fra legen. Sekretariatets redegjørelse: Sak AR Saken gjelder forståelsen av FAL 13-2, 1. ledd, jfr. 13-4, 2. ledd og TIDSLINJE: Tegning av Død Helseopplysninger Varsel om mulig Endelig avslag gjeldsforsikring fra dr H avslag Forsikrede tegnet i 1989 kollektiv gjeldsforsikring og avga da såkalt ren helseerklæring. Helseerklæringen som forsikrede svarte bekreftende på lød i sin helhet: Jeg bekrefter at jeg er frisk og helt arbeidsdyktig og at jeg verken nå eller tidligere har hatt sykdom eller skade som kan ha svekket min helse. Jeg bekrefter også at jeg ikke har brukt narkotiske stoffer, eller overdrevet bruken av andre stimulerende/beroligende midler. Forsikrede hadde i 1989 i lengre tid hatt høyt blodtrykk og hjertesykdom, jfr. legeerklæring av fra dr H: Pasienten var kjent hypertoniker (høyt blodtrykk) fra slutten av 1960-årene. Han var første gang innlagt Med. avd. Sentralsykehuset under denne diagnosen, og det ble klart at pasienten hadde en dilatert kardiomyopati (sykdom i hjertemuskulaturen). Han har vært behandlet med antihypertensive regimer og fulgt ved med. pol. av ulike leger siden.... Februar 88 var han på ny innlagt Rikshospitalets Med. avd. B under diagnosen Morbus cordis hypertonicus. Man fant den gang relativt volum 540 ml uforandret fra 82, hypertrofi og dilatert venstre ventrikkel ekkografisk. I EKG sinusrytme med venstre ventrikkelhypertrofi. Han var overvektig, men kraftig bygget 101 kg og 185 cm. Det forelå betydelig forhøyet BT 190/145 og man gikk over til Renitec 20 mg x 2 samt Adalat 40 mg x 2 og Lasix Retard 60 mg x

2 Pasienten ble deretter oppfulgt ved med pol 15.3 og , samt Det anføres i journalnotat ved dr. S at han i løpet av 88 hadde vært kjekk, i fullt arbeid på den nevnte medikasjon. I vurderingen anses at hans hypertensjon syntes adekvat behandlet og det ble anbefalt uendret medikamentregime... Sammenfatningsvis forelå altså en diagnostisert morbus cordis hyper tonicus uten noen annen sikker organkomplikasjon og med kompensert hjertesvikt... etter innsatt medikamentregime og adekvat BT kontroll. Av legejournal fra 1989 framgår: Pasienten kommer til kontroll for sin hypertensjon (høyt blodtrykk) og dilaterte cardiomyopathi (sykdom i hjertemuskulaturen) av ukjent årsak fra 87. Tidligere påvist relativt hjertevolum 800 ml. Ikke utredet med angio. Det siste året har han vært kjekk, er i full jobb, bruker Renitec 20 mg x 2, Lasix 60 mg. 1 og Adalat 40 mg x 2. Har hatt akseptabel kreatinin under 100, følges av egen lege med jevne blodtrykkskontroller som har vært diastolisk omkring Føler seg helt kjekk. Ingen subjektive plager.... Ved undersøkelsen i dag er han kjekk, ubesværet, overvektig, godt 100 kg. BT: 140/100, puls 68, regelm. Ekg viser sinusrytme. I dag ingen VES, ellers uendret. Vurdering: Hans hypertensjon synes fortsatt adekvat behandlet, det er tatt nytt røntgen cor., volum foreligger foreløpig ikke. Han fortsetter med samme medikamentelle regime og kommer til kontroll her om 6-8 måneder.... Etter forsikredes bortgang søker enken om dekning etter gjeldsforsikringen, og får den en foreløpig orientering fra Vital om at det kan bli aktuelt å gi avslag på søknaden på grunn av at forsikrede før tegningen hadde diagnosen dilatert kardiomyopati og høyt blodtrykk. Den får så enkens advokat det endelige avslaget fra Vital etter at Vital i mellomtiden forgjeves har forsøkt å innhente opplysninger fra forsikredes primærlege. Advokaten imøtegår Vitals avgjørelse, men Vital opprettholder avslaget, og enkens advokat påklager avgjørelsen til FKK. Vedrørende forståelsen av FAL 13-2 viser enkens advokat til Ot prp nr s 64: Forsikringstakeren må positivt vite at de opplysninger han gir er uriktige eller ufullstendige. Videre må hensikten være å få en forsikringsavtale, eller en bedre avtale enn han ellers ville fått. I det hele tatt må sviksregelen begrenses til de situasjonene hvor forsikringstakerens forhold i kvalifisert grad fremstår som uredelig overfor selskapet. Han anfører at forsikrede i følge ovennevnte medisinske opplysninger på tegningstidspunktet følte seg frisk og ubesværet og var i full jobb. Ifølge enken mente forsikrede selv at han var ved god helse. Advokaten skriver videre: Forsikredes bekreftelse av at han hverken nå eller tidligere har hatt sykdom eller skade som kan ha svekket helsen må ses i lys av dette. Det er uklart om forsikrede oppfattet at hans helse var i noen grad nedsatt. Det fremkommer av uttalelsen fra dr H at hjertesvikten var kompensert, og det forstørrede hjertevolumet hadde gått ned. Forsikrede mente selv at hjerteproblemet ikke hadde skadet helsen i særlig grad. 2/6

3 Uansett er det ikke tilstrekkelig at forsikrede subjektivt oppfattet helsen sin som svekket. I tillegg må forsikrede ha forstått at opplysningene om sykehistorikken var av vesentlig betydning for forsikringsselskapet, og at han førte selskapet bak lyset ved ikke å opplyse om sykehistorikken. For ytterligere belysning av saken vedlegger vi kopi av brosjyre fra Bergen Bank. Denne presenterer produktet gjeldsforsikring. Brosjyren ble gitt ut en tid før tegningen.... Bergen Bank oppsummerer gjeldsforsikringen slik: La oss forsikre gjelden din. Det koster deg bare noen hundrelapper i året. Og skulle du en dag falle fra, så stryker vi hele restgjelden din!. Brosjyren inneholder for øvrig ingen opplysninger om at forsikringen kan falle bort dersom man har vært syk. I perioder rett før tegningstidspunktet tilbød Bergen Bank gjeldsforsikring uten helseerklæring. Dette ble opplyst av bankfunksjonæren ved tegningen. Forsikrede hadde således ingen grunn til å tro at selskapet ville legge vekt på en sykdomstilstand han ikke oppfattet som alvorlig.... Forsikringsselskapet har plikt til å stille konkrete spørsmål dersom det er viktig for selskapet å få korrekte svar. De fleste forsikringstakere har en tendens til å bagatellisere egne sykdommer og lidelser. Spørsmålsformularet er utformet av selskapet og har endret seg i betydelig grad siden det aktuelle skjemaet ble utformet. Vi antar det er fordi selskapene har erkjent at den typen spørsmål som ble stilt ved tegning ikke er hensiktsmessige. Ukorrekte svar som springer ut av selskapets utforming av skjemaet må selskapet selv bære risikoen for. Vedrørende tolkningen av FAL viser advokaten til NOU nr side 104: Hva som er ugrunnet opphold må avgjøres konkret. Selskapet må få en rimelig kort tid til å vurdere om det vil påberope seg et forutsetningsbrudd det er blitt kjent med. Det er ikke nødvendig at selskapet i den første beskjed gjør detaljert rede for hvordan det vil reagere. Det er nok at sikrede får et varsel om at det kan bli aktuelt å kreve avkortning eller ansvarsfrihet, og grunnen til dette. Selskapet må i så fall følge opp med en nærmere redegjørelse for hvilke reaksjoner det vil gjøre gjeldende. Dette må i og for seg gjøres innen rimelig tid; skjer det intet, vil sikrede etter hvert få grunnlag til å tro at selskapet vil la saken falle. Utvalget har ikke funnet det nødvendig å gi noen uttrykkelig bestemmelse om dette. Etter første ledd, tredje punktum, skal selskapet i den skriftlige beskjed også gjøre rede for hvilke muligheter sikrede har til å få en rettslig prøving av selskapets standpunkt, ved skadenemnd... Paragrafens annet ledd fastslår virkningen av at selskapet forsømmer reklamasjonsplikten. I så fall mister det retten til å påberope seg forholdet. en relevant forsømmelse kan bestå i både en oversittelse av tidsfristen, og en forsømmelse av formkravene. Særlig må det understrekes at selskapet kan miste sin rett til å reagere dersom det ikke gjør sikrede oppmerksom på hans prosessuelle muligheter. Vedrørende det foreløpige varsel om avslag anfører advokaten i det vesentlige at Vital primo juni 97 hadde alle opplysninger selskapet trengte for å påberope svik, og at de 7 uker som gikk før varselet kom, var betydelig lenger enn uten ugrunnet opphold. Vital har uansett i varselet ikke fulgt kravene i til at svik må være påberopt og klageadgangen til nemnd nevnt. Advokaten anfører videre at Vital også har mistet retten til å påberope seg svik fordi selskapet ventet for lenge med å følge opp det foreløpige avslaget. Selskapet må følge opp et foreløpig varsel innen rimelig tid. I den 7 måneder lange perioden som gikk fra det foreløpige varselet og til det endelige avslaget tilkom ingen nye opplysninger i saken, og advokaten purret på selskapet to ganger. Plikten til å gi melding uten ugrunnet opphold 3/6

4 suspenderes ikke ved at leger med utfyllende opplysninger ikke svarer på selskapets spørsmål. Forsikredes primærlege har ikke hatt særlig befatning med forsikredes hjertetilstand og det synes ikke som om han kunne ha opplysninger av vesentlig betydning for saken. Det vises videre til: FSN 2551 hvor en periode på 1 mnd etter at selskapet i realiteten hadde tatt en avgjørelse ble ansett å være for lang tid etter FAL Vi viser videre til FSN 2694 hvor selskapet brukte 9 mndr på å avslå, og FSN fastslo at dette var for lang tid. Ut fra Vitals opplysninger hadde selskapet tilstrekkelig informasjon til å ta en avgjørelse allerede i juni 97. En behandlingstid på 9 måneder er etter vårt skjønn uforsvarlig i en sak som har så stor betydning for forsikringstakers privatøkonomi. Dersom Vital får medhold i sin sviksinnsigelse vil forsikringstaker også få et krav fra DnB på renter i den perioden Vital har behandlet saken. Lånet er på i overkant 1 mill kr. Bare rentene i den perioden Vital har behandlet saken er betydelige beløp. Enken er en vanlig arbeidstaker i...forlaget, og har ikke midler til å dekke dette kravet. Vital viser til forsikredes sykdomsbilde slik det er fremstilt i legeerklæringen fra dr H og mener at forsikrede svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt når han har avgitt ren helseerklæring. Forsikringen ville ikke blitt antatt dersom selskapet var blitt gjort kjent med forsikredes helsesituasjon på tegningstidspunktet. Det må være klart at forsikrede avga en objektiv gal erklæring om sin helsesituasjon, og forsikrede må ha vært kjent med sitt høye blodtrykk, behandlingen for dette, og ikke minst oppholdet på Sentralsykehuset i Akershus i 1987 og Rikshospitalet året etter. Den medikamentelle behandling har også vært stabil fram til dødsfallet. Vital skriver videre: Forsikrede må derfor ha forstått at hans helsesituasjon var av en slik karakter at hans sykehistorie og helsesituasjon hadde interesse for selskapets vurdering av forsikringssøknaden. Opplysningsplikten til forsikrede er relatert til spørsmålene i helseerklæringen. Spørsmålsstillingen er bygget opp i erklæringsform og viktigheten av korrekte helseopplysninger er understreket i samme erklæring ved at man avslutningsvis ovenfor underskriftene har inntatt følgende: Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Forsikredes oppfatning av spørsmålsstillingen blir uinteressant all den tid denne fraviker så vesentlig fra det normale som her.... Jeg ser for øvrig ikke relevansen av Deres henvisning til at Bergen Bank skulle hatt andre forsikringsprodukter hvor det ikke ble innhentet helseopplysninger i form av egenerklæring. Forsikrede ble i denne saken presentert en egenerklæring som dannet grunnlaget for denne konkrete gjeldsgruppelivsforsikringen. Det er dette en må forholde seg til. At Deres klient i det daglige prøvde å fortrenge sin alvorlige lidelse kan så være. Å påberope dette som ansvarsbefriende i forhold til en lovbestemt opplysningsplikt synes imidlertid noe påfallende. Det stilles en streng aktsomhetsplikt ved utfylling av egenerklæring om helse ved tegning av livsforsikring. Forsikredes svar i egenerklæringen danner utgangspunktet for om og på hvilke vilkår selskapet vil overta forsikringen. Ved søknad om livsforsikring er det nettopp forsikredes helse som er det avgjørende for avtaleinngåelsen og dette ved den som søker forsikringen.... All den tid det må legges til grunn at forsikrede var kjent med sin sykehistorie og helsesituasjon for øvrig, må det anses sannsynliggjort at han ved å svare slik han gjorde, forstod at dette var positivt galt i forhold til den helseerklæring han gav Bakgrunnen for innhenting av helseopplysninger fra selskapenes side er allment kjent og er en av forutsetningene for den virksomhet livselskapene driver. Dette vet folk, og ved å holde tilbake viktige opplysninger om sin helse på direkte spørsmål, må det være for å få innvilget en forsikringssøknad man ellers ikke ville fått på normale vilkår. 4/6

5 Vedrørende tolkningen av FAL har Vital i det vesentlige anført at erklæringen fra dr H først ble mottatt av Vital medio juni 97, og at det foreløpige avslaget 5 uker senere må ligge innenfor lovens krav til uten ugrunnet opphold. Det vises videre til de alvorlige konsekvenser et avslag har, at saken måtte forelegges juridisk avdeling og at det var midt i ferieavviklingen. Vital skriver videre: Vi kan ikke se at det stilles krav om orientering om nemndsbehandling i et varsel om mulig avslag. Selskapet hadde på dette tidspunkt ikke tatt et endelig standpunkt til de etterlattes krav. Opplysninger som kunne få avgjørende betydning for saken, er ennå ikke mottatt av selskapet. Utfallet av saken var på dette tidspunkt høyst usikkert, og opplysningene vi hadde valgt å innhente ville kunne få helt avgjørende betydning. Advokaten vedlegger i denne anledning FSN nr Det ble i denne saken lagt avgjørende vekt på at selskapet i sitt midlertidige avslag tok et klart standpunkt i saken, og at man på bakgrunn av dette burde ha informert om mulighet for nemndsbehandling allerede i det første brevet. I vår melding om mulig avslag, fremkommer det med all tydelighet at det ennå ikke er tatt noen endelig avgjørelse i saken, og at vi på bakgrunn av denne tvilen har funnet det hensiktsmessig å tilskrive kundens lege. Det midlertidige avslaget er mer en informasjon om hvor saken står, og at det er nødvendig med ytterligere opplysninger. Det midlertidige varselet er av en slik karakter at henvisning til nemnden hverken er hensiktsmessig eller nødvendig. Kunden vil etter vår oppfatning ha liten interesse av å få prøvet vårt standpunkt for nemnden før selskapet har kommet til en endelig avgjørelse. Nemnden kan vanskelig ta stilling til saken før dette er gjort. Først når selskapet hadde gitt melding om at det ville bli gitt avslag på søknad om erstatning, ville det være aktuelt for de etterlatte i å søke bistand. Vedrørende tiden som gikk fram til det endelige avslagsbrevet viser Vital til at ingen er tjent med at selskapet av frykt for at fristen skal oversittes, tar en forhastet slutning i en så alvorlig og viktig sak. Det vises også til at det i saken var en kontinuerlig prosess med å frembringe nødvendig dokumentasjon. Selskapet fremholder videre: I henhold til lovens forarbeider skal selskapet følge opp med en nærmere redegjørelse... i og for seg innen rimelig tid.. I denne saken gikk det 7 måneder fra varsel om mulig avslag ble sendt til det endelige avslagsbrevet ble mottatt av advokaten. Årsaken til at det her tok noe tid, skyldes manglende svar på vår forespørsel til kundens lege. Dr O ble tilskrevet dagen etter at brev om midlertidig avslag ble sendt. Årsaken til henvendelsen var å sikre et godt grunnlag for å ta en korrekt avgjørelse i saken, og ikke utelukkende å styrke en eventuell svikpåstand slik det fremstilles av motparten. En redegjørelse fra legen kunne like gjerne gå i kundens favør. Det må legges vekt på at det i perioden frem til det ordinære avslagsbrevet ble sendt var en kontinuerlig prosess med å sørge for svar fra kundens lege. Vår forespørsel ble fulgt opp med flere purringer, den siste sendt rekommandert. Da det etter dette viste seg å ikke være mulig å få ytterligere opplysninger omkring kundens helsetilstand, måtte vi basere vår avgjørelse på de opplysningene vi allerede hadde i saken. Etter en samlet vurdering fant vi at det til tross for manglende opplysninger var grunnlag for å påberope svik. At man i ettertid påstår at Vital allerede i juni 97 burde ha tilstrekkelige opplysninger til å påberope svik finner vi urimelig. På dette tidspunkt var vi av den klare oppfatning at en henvendelse til kundens lege ville kunne gi oss verdifulle opplysninger, og da like gjerne i favør av kunden. Avslagsbrevet ble sendt 5/6

6 innen rimelig tid etter at selskapet forstod at de etterspurte opplysningene ikke ville bli oversendt, og at en beslutning måtte fattes på bakgrunn av de opplysningene som allerede forelå i saken. Nemnda bes etter dette uttale seg om opplysningsplikten er svikaktig brutt, jfr. FAL 13-2, 1. ledd, og om Vital har overholdt formkravene i FAL Tidligere uttalelser: 1787, 2040, 2290, 2313, 2551, 2608, 2694, 2837, 2873 og Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede bekrefter i sin helseerklæring at han verken nå eller tidligere har hatt sykdom eller skade som kan ha svekket min helse. I betraktning av hans langvarige problemer med høyt blodtrykk, som han ble behandlet for, og som hadde medført innleggelser på sykehus i 1987 og 1988, og videre den diagnose som var stilt om sykdom i hjertemuskulaturen, var erklæringen klart uriktig. Dette kunne forsikrede vanskelig unngå å være oppmerksom på. Nemnda har på denne bakgrunn ikke noe å bemerke til selskapets sviksvurdering. Nemnda antar videre at det varsel selskapet ga sju uker etter at de medisinske vurderinger ble kjent for selskapet, ikke var for sent etter bestemmelsen i FAL 13-13, 1. ledd. Det ble gjort oppmerksom på at endelig standpunkt først ville bli tatt etter at opplysninger fra forsikredes primærlege var innhentet. Ved denne foreløpige meddelelse, kan det ikke kreves at selskapet gir orientering om adgangen til nemndsbehandling. Det som etter nemndas mening volder tvil, er om selskapets endelige avslag, som forelå først etter at det var gått ytterligere nærmere sju måneder, var for sent. Det lange tidsforløpet har sammenheng med at primærlegen, tross 2 skriftlige purringer, ikke avga svar. Forsikrede ble ikke sendt gjenpart av selskapets brev og purringer til primærlegen. Men hun henvendte seg til sin advokat i des. 97, og etter to purrebrev fra ham av henholdsvis 7.1. og kom selskapets avgjørelse i brev av Nemnda bemerker at selskapet burde ha vist en større aktivitet for fremdrift i saken på et tidligere tidspunkt. Nemnda er blitt stående ved at selskapets avgjørelse etter omstendighetene har trukket for lenge ut, og at selskapet således har tapt sin rett til å påberope svik, jfr FAL 13-13, 2. ledd. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Knudsen, Flatner, Skofteland og Øverli. 6/6