FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5762* STOREBRAND SYKEFORSIKRING

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 5762* STOREBRAND SYKEFORSIKRING Årlig observasjon for grønn stær/glaucom skyldgrad - FAL 13-2 annet ledd og Forsikrede (f. 1945) tegnet behandlingsavtale, men oppgav ikke i helseerklæringen at hun var familiært disponert for grønn og grå stær, og at hun gikk til årlige kontroller hos øyenlege grunnet dette samt andre synsfeil. Laseroperasjon ble foretatt for å rette opp langsynthet og skjeve hornhinner, og erstatningskrav ble i den forbindelse fremsatt for refusjon av behandlingsutgiftene. Selskapet avslo kravet under henvisning til at det forelå uaktsomt brudd på opplysningsplikten ved tegning, men lot likevel avtalen løpe videre med reservasjon for øyenlidelser. Forsikrede bestred at hun led av noen øyensykdom, og anførte at hun hadde oppsøkt øyenlege kun av preventive hensyn. Spørsmål om forsikrede hadde forsømt opplysningsplikten og om selskapets reklamasjon var iht. kravene i FAL ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemndas flertall (formannen, de Jonge og Nygård) bemerker: Forsikrede svarte galt på spørsmål om undersøkelse av lege i løpet av de siste tre år, idet hun ikke opplyste om flere besøk hos øyenlege. Det er mulig at hun svarte galt også på spørsmål om planlagt fremtidig undersøkelse, idet journalen for siste legebesøk før avgivelsen av helseerklæringen nevner årlige kontroller av øyet. Om dette var avtalt med forsikrede på en slik måte at det skulle ha vært tatt med ved besvarelsen av spørsmålet om planlagte undersøkelser, er likevel ikke helt klart. Flertallet finner det unødvendig å gå nærmere inn på dette, idet det uriktige svaret på spørsmål om tidligere legebesøk er det sentrale ved vurderingen av saken. Flertallet er enig med selskapet i at forsikrede uaktsomt har forsømt sin opplysingsplikt, og at hun er mer enn bare lite å legge til last, slik at det er grunnlag for å vurdere avkortning etter FAL 13-2 annet ledd. Selskapet har avslått ethvert erstatningskrav med grunnlag i forsømmelsen, og anfører i den forbindelse at korrekte opplysninger om besøk hos øyenlege ville ha medført reservasjon mot øyenlidelser. Forsikrede ville derfor ikke hatt krav på noen erstatning hvis hun hadde gitt fullstendige og korrekte opplysninger i sin helseerklæring før tegningen. Flertallet vil bemerke at det etter loven ikke er noen slik automatikk i avkortningen som selskapets avslag kan synes å bygge på. I FAL 13-2 tredje ledd er det nevnt noen momenter av betydning for avkortningens omfang. Forsømmelsens betydning for selskapets vurdering av risikoen er bare ett av flere momenter. Det skal også legges vekt på skyldgraden, skadeforløpet og forholdene ellers. Forsikrede har forklart at besøkene hos øyenlege aldri resulterte i at noen øyensykdom ble konstatert, heller ikke grønn eller grå stær, noe som er bekreftet av forsikredes lege i ettertid. Dette forholdet har betydning når skyldgraden skal vurderes. Skyldgraden kan på denne bakgrunn neppe betegnes som stor, idet det ikke er grunnlag for å mene at forsikrede forsøkte å skjule en diagnostisert sykdom. Overlangsynthet og skjeve hornhinner er tilstander som like gjerne kan konstateres av optiker som av øyenlege, og det er neppe grunnlag for sterk kritikk mot forsikrede for at Side 1 av 6

2 hun gjennom sine svar ikke satte selskapet på sporet av disse tilstandene. Når det gjelder skadeforløpet, forstår flertallet det slik at den operasjonen det kreves dekning for, gjaldt nettopp de sist nevnte lidelser, og at forsikredes mulige anlegg for grå eller grønn stær ikke har hatt betydning for behandlingsbehovet. Flertallet er i lys av dette kommet til at det ikke er grunnlag for full avkortning. Avkortningen bør i stedet passende settes til 50 %. Flertallet er, under en viss tvil, enig med selskapet i at avslagsbrevet oppfyller vilkårene i FAL I brevet gjøres det rede for det faktiske grunnlaget for avslaget, og det vises til FAL 13-2 annet ledd, som siteres. Det fremgår av sitatet at spørsmålet gjelder avkortning som følge av uaktsomhet, og at selskapet mener at forsikrede er mer enn bare lite å legge til last. At selskapet av dette har trukket en konsekvens som flertallet ikke er enig i, betyr ikke at begrunnelsen ikke oppfyller lovens krav. Det er likevel uheldig at selskapet ordlegger seg slik at ovennevnte plager ikke vil være dekket av forsikringen, idet denne ordbruken kan tyde på at øyenlidelser ikke var omfattet av forsikringen. Denne formuleringen finnes umiddelbart før en opplysning om at forsikringen heretter vil ha en reservasjon for øyenlidelser. Til tross for at brevet etter dette muligens etterlater en viss uklarhet om det rettslige grunnlaget for avslaget, mener flertallet at det alt i alt fremgår tilstrekkelig klart at avslaget er begrunnet med regelen om at ansvaret kan settes ned eller falle bort ved uaktsom forsømmelse av opplysningsplikten, når forsikrede er mer enn bare lite å legge til last. Forsikringsskadenemndas mindretall (Lange og Thommesen) bemerker: Det framgår ikke av avslagsbrevet om selskapet har avkortet 100 % eller gitt et fullstendig avslag. Det framgår heller ikke om selskapet mener forsikrede har utvist simpel uaktsomhet eller grov uaktsomhet. Avslagsbrevet oppfyller etter mindretallets syn ikke de krav til begrunnelse som ligger i FAL Formålet med er at forsikrede skal få full beskjed om grunnlaget for selskapets avgjørelse, slik at hun kan ta til motmæle. Selskapet har følgelig miste retten til å påberope seg forsømt opplysningsplikt. Mindretallet vil tillegge at dersom det hadde kommet til at det var grunnlag for avkortning, burde den ut fra de relevante vurderingsmomenter settes meget lavt, og ikke over 20 %. Forsikrede gis medhold. Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Ved behandlingen deltok: Bergsåker, de Jonge, Nygård, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak KK (HA) av Saken gjelder Storebrands anvendelse av FAL 13-2 annet og tredje ledd, 13-3 annet ledd, og Forsikrede (f. 1945) søkte om behandlingsavtale. Av egenerklæringen fremgikk: 1. Har du noen sykdommer, plager eller funksjonssvikt (fysisk/psykisk)? Nei. 2. Har du blitt undersøkt av lege, psykolog, fysioterapeut, sykepleier eller annet medisinsk personell i løpet av de siste 3 år? Ja. Fysioterapeut. Diagnose: Senebetennelse. Side 2 av 6

3 3. Har du blitt undersøkt, tatt prøver av og/eller blitt behandlet på sykehus, klinikk, kursted eller annen helseinstitusjon i løpet av de siste 10 år? Ja. Har vært innlagt på Ullevål Sykehus i Diagnose: Kyssesyke. 4. Er det planlagt eller er du anbefalt noen form for undersøkelse, behandling eller operasjon? Nei. 5. Har du noen andre opplysninger, inklusive svar på prøver (blodprøver, røntgenbilder o.l.) som gir informasjon om din helsetilstand? Nei. Forsikrede fikk gjennomført en laseroperasjon av øynene, og spesialist i øyensykdommer dr. D utferdiget en forsikringsmessig attest der det fremkom: Pas. har gått her til undersøkelse. Det er grønn og grå stær i familien. Hatt store problemer med brillebruk, og særlig progressive briller. Har ikke fungert med dette. Har vært langsynt og astimat. Det ble derfor gjort Lasik-opr. for å rette opp hennes overlangsynthet og skjeve hornhinner. I øyenlegens uttalelse til selskapet fremkom ytterligere: Det attesteres herved at ovennevnte pasient i flere år har hatt store problemer ved bruk av briller og kontaktslinser. Linser har hun allergi mot. Med hennes brytningsfeil, kombinasjon av langsynthet og skjeve hornhinner, har det også vært svært problematisk å tilpasse progressive briller som har fungert i dagliglivet og i arbeid. Har gått her i en årrekke for dette. Pasienten ble undersøkt våren 2004 her og det ble funnet en klar medisinsk indikasjon for operasjon av hennes overlangsynthet og skjeve hornhinner. I øyenlegens journalutskrift fremkom at forsikrede jevnlig hadde gått til kontroller grunnet observasjon for grønn stær og glaucom: Mye grå og grønn stær i familien. Svært bredt excaverte pupiller Diagnose: Grønn stær/glaucom Uforandret fra et år tilbake med svært bredt excaverte papiller. Kontroll om et år Diagnose: OBS stær. Grå og grønn stær i familien. Svært bredt excaverte papiller. Årlig kontroller pga. familieanamnese og papiller. Diagnose: Grønn stær/glaucom Diagn.: obs. glaucom. Glaucom og cataract i familien. Svært bredt excaverte papiller. Årlig kontroll p.g.a. papillene og familianamnese. Diagnose: Glaucom Primært glaucom med åpen forkammervinkel. Diagnose: OBS. GLAUCOM Selskapet avslo forsikredes erstatningskrav fra under henvisning til uaktsomt brudd på opplysningsplikten ved tegning. Dette ble underbygget med at forsikrede ikke hadde oppgitt de tre årlige kontrollene hos øyenlege henholdsvis , og for langsynthet, skjeve hornhinner og redusert synsfelt. Selskapet mente på dette grunnlag at helseerklæringen var uriktig besvart i spørsmål nr. 2 om undersøkelser og Side 3 av 6

4 behandling innefor de siste 3 år, alternativt også spørsmål nr. 1 om sykdom, plage eller annen funksjonssvikt. Også spørsmål nr. 4 om forestående undersøkelse, behandling eller operasjon, ble ansett som feilbesvart fordi forsikrede ved den siste konsultasjonen , altså bare ca. 5 uker før tegning, ble satt opp på ytterligere årlige kontroller som følge av mistanke om stær. Selskapet konkluderte med at disse opplysningene ville ha medført reservasjon for øyenlidelser dersom de var blitt oppgitt ved tegning, og at forsikringen dermed ikke ville gitt dekning for det aktuelle. Selskapet lot avtalen løpe videre med reservasjon. Forsikrede påklaget avslaget til FKK og bestred at hun hadde hatt noen øyenplager: I avsnitt 3 i sitt avslagsbrev (se vedlegg) skriver Storebrand at jeg burde ha oppgitt at jeg har hatt sykdom, plager eller funksjonssvikt ifm med øynene. Når søknaden ble undertegnet (5/11-00) hadde jeg aldri hatt plager knyttet til øynene, bortsett fra at jeg var langsynt og hadde skjeve hornhinner. I avsnitt 4 anser Storebrand at jeg burde oppgitt at jeg var til synskontroll p.g.a. mistanke om glaucom. Etter å ha sjekket med medisinsk kyndige har jeg skjønt at glaucom er grønnstær. Dette var helt ukjent for meg! Derimot har legene alltid fortalt meg at jeg riktignok har høyt trykk på øynene, men at trykket er stabilt og ikke ser ut til å forverres. Jeg oppsøkte øyelege første gang nettopp fordi jeg visste at noen i familien hadde grønn stær. Det blir helt urimelig når Storebrand nå setter fokus på en mulig grønn stær. Det er dette jeg har gått til kontroll med, men det er ikke grønn stær jeg har blitt operert for! Selskapet imøtegikk forsikredes forklaring, og fastholdt dermed sitt standpunkt: Når det gjelder forsikredes klage til forsikringskontoret vedrørende avslaget og ny reservasjon, skriver hun selv at hun var langsynt og hadde skjeve hornhinner på søknadstidspunktet. Hun skriver også at legene har fortalt henne at hun har høyt trykk på øynene og at hun har gått til kontroll for dette. Vi kan ikke se at disse opplysningene gir selskapet grunn til å revurdere vår beslutning. På bakgrunn av ovennevnte, vurderer selskapet det slik at avslaget om krav på refusjon opprettholdes. Det samme gjelder tilbudet om å fortsett forsikringen på nye vilkår. Forsikrede henvendte seg på ny til FKK med ytterligere kommentarer: Forsømt opplysningsplikt? Det var ingen grunn til å informere om plager jeg ikke har. Hadde brukt briller i mange år og hadde ingen problemer med det. Etter å ha mottatt informasjon om at noen i familien hadde hatt grønn stær, og fordi jeg liker føre var -prinsippet gikk jeg på eget initiativ til øyelege for å kontrollere mitt syn. Jeg hadde ikke grønn stær! Storebrand Helse skriver at jeg burde ha opplyst om at det var mistanke om grønn stær. Ingen har fortalt meg heller ikke nå at det er mistanke om grønn om grønn stær. Hadde dette derimot vært tilfelle burde vel Storebrand Helse tatt reservasjon mot stæroperasjon og ikke mot generelle øyelidelser! Jeg hadde heller ingen plager eller funksjonssvikt. Forhåndsgodkjennelse. Jeg bestilte operasjon uten å være kjent med at jeg kunne få dekket dette gjennom min helseforsikring. Det var etter innspill fra Storebrand at jeg søkte om refusjon. Selskapet besvarte FKKs initiale henvendelse med å presisere risikomomentet i forsikring samt utdype de objektive vilkår i opplysningsplikten: Helseforsikring er en forsikringstype som dekker undersøkelse og behandling på sykehus og hos legespesialist. Siden forsikringen dekker behandling/undersøkelse hos lege, er det nødvendig å kartlegge tidligere sykdommer/plager/lidelser. Dette gjøres ved å spørre hvilke legebesøk søkeren har hatt de siste tre år før søknaden underskrives. På grunnlag av de opplysningene søker gir på søknadsskjemaet, blir det foretatt en risikobedømmelse av den enkelte søker. I søknadsskjemaet spørres det direkte om søker har oppsøkt lege de siste tre år. Her har forsikrede unnlatt å føre opp de Side 4 av 6

5 tre legebesøkene i 98, -99 og 00. Forsikrede har oppsøkt lege jevnlig og det fremgår også av mottatte journalutdrag at fremtidige kontroller også var planlagt da søknaden ble underskrevet. I forsikredes brev av skriver forsikrede at hun synes det virker unødvendig å føre opp i søknaden plager hun ikke har. Hun mener at hun ikke var pliktig til å føre opp de tre legebesøkene så lenge det ikke forelå noen klar mistanke om grønn stær på dette tidspunktet. I søknadsskjemaet/helseerklæringen spørres det om søker har oppsøkt lege. Slik spørsmålet er formulert, skilles det ikke mellom ulike typer legebesøk. Alle legebesøk skal oppgis, uavhengig av hva som var årsaken til at vedkommende valgte å gå til lege. Forsikrede oppgir selv at hun på søknadstidspunktet hadde skjeve hornhinner, at hun var langsynt og at hun gikk til lege for dette. Hun bestrider heller ikke at hun gikk til lege i tidsrommet 98 til 00 for ovenfor nevnte plager og for å kontrollere synet for grønn stær. Likevel unnlot forsikrede å føre disse forhold opp under aktuelle spørsmål i helseerklæringen. FKK tilskrev forsikrede og opplyste at det ikke var mulig å ha noen bestemt oppfatning av hvorvidt det subjektive vilkåret om skyld var oppfylt for at selskapets uaktsomhetsinnsigelse var i behold. Det ble derfor forelått eventuell nemndsfremleggelse. Selskapet fremkom med merknader i forbindelse med forberedelse til nemndsbehandling ved å redegjøre nærmere for de subjektive vilkår i opplysningsplikten: Ved vurderingen av skyldgraden blir det et spørsmål om de opplysningene fremstår som mindre viktige. Her kan det nevnes at forsikrede selv oppfatter sine plager som viktige. I dette tilfellet har forsikrede gått til øyelege 17 ganger i tidsperioden til Ved 11 av disse legebesøkene stiller legen diagnosen glaucom (grønn stær) eller mistenkt glaucom. Hun har i flere år før hun tegnet forsikringen gått jevnlig til øyelege. I de to årene innen hun tegnet forsikringen var hun tre ganger til øyelege. Det siste besøket fant sted drøye én måned før utfyllingen av helseerklæringen. Ved siste besøket hos øyelegen ble det også avtalt årlige kontroller fremover. Tyve dager etter underskriftsdato gikk hun til optiker for kontroll av synet. Ved denne kontrollen blir det opplyst at hun bruker Blokadren, en medisin for grønn stær. Forsikrede har vært meget sparsommelig med å gi oss opplysninger ved utfyllingen av helseerklæringen. Kun to korte setninger er å finne på feltet for utfyllende helseopplysninger. At forsikrede har unnlatt å gi oss opplysninger om besøkene hos øyelege, må sies å være et argument for at hun er mer enn lite å legge til last. Hva kan grunnen være til at hun unnlot å gi oss opplysninger, når hun gikk så ofte til øyelege? Forsikrede imøtegikk nok en gang selskapets standpunkt, og anførte blant annet at helseerklæringen hadde vært for generell til å fange opp skjeve hornhinner og langsynthet: Det er ikke riktig som Storebrand hevder at jeg i utgangspunktet oppsøkte lege i.f.m. langsynthet, skjeve hornhinner, redusert synsfelt eller mistanke om grønn stær/glaucom eller forhøyet trykk på øynene. Dette er feil! Jeg oppsøkte øyelege av preventive årsaker, nemlig at min søster hadde fortalt meg at det hadde vært stær i familien og at det var smart av meg å gå til øyelege for å sjekke. Jeg hadde på dette tidspunktet levd med briller uten problemer i mange år. Resultatet av undersøkelsen ble at det ikke ble konstatert noe stær, men et litt forhøyet trykk som var helt ufarlig og at jeg skulle komme tilbake om 1 år. Storebrand viser ofte til Helseerklæringen, som jeg ikke har kopi av, og det er derfor vanskelig å kommentere. Dog er det urimelig når Storebrand hevder at jeg i Helseerklæringen skulle oppgitt øyelidelser jeg ikke har, og det på dette grunnlag skulle vært reservasjon. Legene hadde allerede på dette tidspunkt forsikret meg om at jeg ikke hadde noen øyelidelse! Etter min oppfatning burde Storebrand være fornøyd med at de har forsikringstakere som jevnlig er på legekontroll og er preventive. Hvis langsynthet og skjeve hornhinner (svært vanlig) betraktes som en øyelidelse burde dette vært spurt om i Helseerklæringen og jeg ville ha bekreftet dette. Det er også uriktig når Storebrand fremstiller det som om jeg har hatt behov for øyelege 17 ganger fra 1995 til Som det fremgår har jeg hatt øyesjekk 1 gang pr. år samt 2 ganger etterkontroll etter operasjon. Det gjør jeg også med sjekk hos fastlege, gynekolog, mammografi, etc. Side 5 av 6

6 Storebrands jakt etter å unnslippe sitt økonomiske ansvar samt manglende medisinske kompetanse er sjokkerende. Det hevdes at det fremkommer fra optiker at jeg bruker Blocadren, en medisin for grønn stær. Til informasjon kan opplyses at Blocadren ikke er en medisin for grønn stær og har aldri blitt skrevet ut til meg av en øyelege. Den er skrevet ut av min allmennlege for å forebygge hodepine. Dessverre inneholder legens uttalelse i forbindelse med operasjonen ukorrekt informasjon, og jeg presiserer: Jeg har aldri vært allergisk mot linser! Jeg har aldri brukt linser fordi optikeren ikke fant noen som var hensiktsmessig for meg. Jeg har heller aldri gått til lege i årevis p.g.a. at jeg har hatt problemer med progressive briller. Hvis så var tilfelle, ville dette ha fremkommet på et tidlig tidspunkt i legejournalen. Når det gjelder progressive briller har jeg brukt dette i 15 år uten problemer, problemene oppstod ca. 2 år før operasjonen. Generelt er å bemerke at undertegnede får tilbakemelding om at hun er å betrakte som en ærlig, grundig og pliktoppfyllende person. Jeg har ikke så mye som en betalingsanmerkning verken privat eller i min virksomhet. Storebrand stiller nå spørsmål ved min integritet gjennom spekulative spørsmål og beskyldninger om at jeg unnlot å svare på spørsmål. Det er meget urettferdig og tas til etterretning. Jeg har definitivt gjort mitt beste for å tolke og besvare spørsmål og dessuten gitt Storebrand anledning til å undersøke i alle journaler de måtte finne. Det indikeres også feilaktig at undertegnede har fått diagnosen grønn stær, hvilket øyelegen benekter på det sterkeste. Formen på notatene i journalen er sannsynligvis beregnet kun som en info til seg selv om at trykket må sjekkes for å ikke utvikle seg. Forsikrede sendte FKK en bekreftelse fra øyelegen der dennes tidligere opplysninger nå ble korrigert: Denne saken har versert en stund og det skal gis en presisering angående B Hun ringer meg og forteller at forsikringsselskapet sier at et argument mot hennes refusjon er at hun skal ha en type stær. Dette medfører ikke riktighet. Det er bare i et notat skrevet at det er grønn og grå stær i familien. Alle som blir laseroperert blir undersøkt med hensyn til dette i forkant. B har verken grønn eller grå stær. Hun sier også at det er fremkommet at hun har hatt linseallergi, noe hun heller ikke har. Dette som en presisering i forbindelse med hennes søknad om refusjon av laseroperasjon. FKK tok saken opp med selskapet for å få selskapets særskilte vurdering av om kravet til begrunnelse etter reklamasjonsregelen FAL var iakttatt i tilstrekkelig grad: Ordlyden i FAL 13-2 annet ledd er riktignok sitert, men uten presisering om at det konkret gjelder annet ledd og ikke første ledd, og uten presisering om at formuleringen ikke bare lite å legge til last de facto betyr uaktsomhet. Hvorvidt selskapet har ansett at det er utvist simpel uaktsomhet eller grov uaktsomhet, fremgår ikke. Ved å ikke utbetale noe i erstatning overhodet, det vil si full avkortning etter avkortningsbestemmelsen i FAL 13-2 tredje ledd, kan det synes som om selskapet har lagt skyldgraden helt opp mot svikbestemmelsen i FAL 13-2 første ledd. For øvrig skal det bemerkes at det heller ikke klart fremgår at det er tale om avkortning og ikke fullstendig avslag. Selskapet besvarte FKKs henvendelse ved å fastholde at reklamasjonsreglene var overholdt. FSN bes vurdere om det foreligger uaktsomt brudd på opplysningsplikten, og om selskapet har reklamert iht. FAL Tidligere uttalelser: Side 6 av 6