FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3595*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3595* LIV Premiefritak spørsmål om forsikringen kan gjenopptas foreldelse FAL Forsikrede tegnet i 80 og 83 kapitalforsikring og pensjons-/livrenteforsikring med rett til premiefritak. Forsikrede hadde periodevise ryggplager fra 76, og nærmest konstant i perioden Han ble innvilget premiefritak i perioden juni 85 til aug. 88. Arbeidskontoret fikk ham deretter plassert som hospitant med attføringspenger ved et flyktningesekretariat som miljøarbeider fra , og fra fikk han utbetalt lønn mot inntil 80 % lønnsrefusjon fra arbeidsmarkedsetaten. Selskapet avviklet premiefritaket og utbetalte et tilgodehavende pr Inntektsnedgangen gjorde at forsikrede ikke maktet å betale forsikringene, og i brev til selskapet ber han om å få gjenkjøpe disse. Selskapet foretok utbetaling av gjenkjøpsverdi/omgjøring til fripolise i april 89. Forsikrede fremmer krav om uføretrygd, og i forbindelse med trygdesaken tar forsikredes advokat kontakt med selskapet i april 97. I Trygderettens kjennelse av fastslås at klager har vært 50 % arbeidsufør siden april 90. Fylkestrygdekontoret vedtar % uførepensjon fra , med uføretidspunkt Forsikrede bestrider rettmessigheten av selskapets avvikling av premiefritaket i juli 88. Det anføres at forsikrede ikke skulle vært vurdert som arbeidsfør, så lenge arbeidet han startet i var ledd i et attføringsopplegg. Gjenkjøp/omgjøring til fripolise var foranlediget av selskapets uriktige gjenopptak av premiekrav, og selskapet må være ansvarlig for det tap dette har påført forsikrede. Selskapet hevder at retten til premiefritak opphørte ved gjenopptak av arbeid i 88, selv om dette var ledd i et attføringsopplegg. Uansett hevder selskapet at krav på premiefritak/gjenopprettelse av forsikringene er foreldet, jfr. FAL 18-6 og FEL 2 og 6. Sekretariatets redegjørelse: sak JM Saken gjelder Norske Livs anvendelse av 17 1) i vilkår for individuelle kapital-, pensjonsog livrenteforsikringer av 1990: 1) Vilkår for premiefritak a) Rett til premiefritak inntrer når den forsikrede har vært minst 25 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av minst 3 måneder, mens forsikringen var i kraft. Og FEL 2 og 6 og FAL Tidslinje: Premiefritak Gjenkjøp Attføring, rehabilitering Ny kontakt med selskapet Trygderetten % uførepensjon fra med uføretidspunkt Klage til FKK Forsikrede hadde periodevise ryggplager fra 76, og nærmest konstant i perioden Fra trygdekontoret er innhentet følgende oversikt:

2 Følgende sykemeldingsperioder er registrert: (maks) Følgende attføringsperioder er registrert: attføringspenger, yrkesrettet tiltak attf.p. ventetid etter 8 uker rehab.p. ventetid tiltak inntil 8 uker attføring medisinsk behandling attføring, yrke ventetid før attføring attføring, yrke attføring yrke Selskapet innvilget premiefritak i perioden juni 85 til aug. 88. I brev til forsikrede viser selskapet til at: På grunnlag av opplysninger fra trygdekontoret hvor det ble opplyst at De begynte i arbeid igjen , har vi beregnet tilgodehavende premiefritakelse slik: Da De har vært sammenhengende sykmeldt i over 2 år, har vi i henhold til våre forsikringsvilkår stoppet G-reguleringen for pol. nr. og. I brev til selskapet skriver forsikrede bl.a.: Ryggen har sviktet slik at jeg mistet mitt arbeid i Nordsjøen. Grunnet en vesentlig nedgang i lønn makter jeg ikke å beholde polisene. Jeg må dessverre også si opp pensjonsforsikring nr Selskapet foretok utbetaling av gjenkjøpsverdi/omgjøring til fripolise i april 88. Forsikrede fremmer krav om uføretrygd, og i forbindelse med trygdesaken tar forsikredes advokat kontakt med selskapet i april 97. I Trygderettens kjennelse av fastslås at klager har vært 50 % arbeidsufør siden april 90. Fra kjennelsen: Høsten 86 satte Arbeidskontoret for L og omland, avd. G, opp en attføringsplan i form av 2-årig teknisk fagskole og deretter fagbrev i overflatebehandling. I samråd med skolen, anbefalte arbeidskontoret høsten 1987 at (forsikrede) fikk starte på grunnkurs bygg/anlegg i stedet. I brev av 15. mars 1988 til trygdekontoret skriver han at han etter mange møter med skolerådgiver, skolepsykolog og arbeidskontoret, hadde valgt å slutte skolen. Siden januar hadde han opplevd ryggproblemer ved å gjennomføre en 8 timers skoledag. Arbeidskontoret fikk ham deretter plassert som hospitant med attføringspenger ved N flyktningesekretariat som miljøarbeider fra 1. mai Fra 1. juli 1988 fikk han utbetalt lønn mot inntil 80 prosent lønnsrefusjon fra arbeidsmarkedsetaten. I dette arbeidsforholdet ble han sykmeldt fra 17. april Sommeren 1989 ble det foreslått ny skolegang som attføringstiltak, utdanning til næringsmiddeltekniker over 2 år, som ble godkjent fra skoleåret 1989/90. Det viste seg at han avbrøt denne skolegangen like etter jul det andre året. Avbrudd i skolegangen forklares dels med ørebetennelser, dels med ryggproblemer og dels med familiære problemer. Den 25. april satte (forsikrede) fram krav om uførepensjon, men behandlingen av dette kravet skal ha blitt henlagt etter avtale med ham. En tid hadde han planer om å starte opp egen virksomhet,, men fikk ingen støtte for dette. I stedet ble det ultimo 1992 fattet vedtak om nytt attføringsopplegg, arbeidstrening ved L. Arbeidsutprøvingen på ½ dag innledningsvis, førte snart til fravær et par dager. Skulle så prøve full tid, men etter to dager,, oppsøkte han lege og ble sykmeldt for Lumbago. 2/5

3 Det har så vidt retten kan se, vært trygdeetatens oppfatning fra 1986 at (forsikrede) har vært i en situasjon hvor han bare kunne fungere i et lettere, fysisk arbeid og at attføringstiltak med sikte på tilbakeføring til ervervslivet har vært nødvendig fordi han ikke kunne gå tilbake til tidligere arbeid innen. Så vidt retten forstår har trygdeetaten gjennom den tiden det har pågått attføringstiltak derfor lagt til grunn at (forsikrede) på grunn av reelle og betydelige ryggplager var avskåret fra å utføre tidligere arbeid.... (Forsikrede) er nå 57 år gammel, og har ikke vært i ordinært arbeid siden Det er på det rene at han siden den gang har hatt problemer med ryggen. Slik saken fremstår finner retten det må godtas at (forsikrede) har varig redusert ervervsevne pga. sine ryggplager. Imidlertid finner retten at han må anses å ha en restervervsevne som bør kunne utnyttes. Det vises for så vidt til at han noen måneder høsten 1994 fungerte i tilrettelagt, lettere arbeid i SKAP-prosjektet. Under henvisning til ovenstående,, er retten kommet til at (forsikredes) ervervsevne må anses varig redusert med halvparten pga. sykdom, I brev til selskapet anfører advokaten bl.a.: I 1988 ble forsikrede sysselsatt som et attføringstiltak ved N flyktningekontor. Dette var et arbeid som ledd i attføringstiltak, og arbeidskontoret dekket 80 % av forsikredes lønn. Forsikrede var ved flyktningekontoret ca 1 år, men hele tiden under attføring, og han ble deretter sykemeldt på ny. Forsikrede opplyser at han fikk beskjed av selskapet om at retten til premiefritagelse ikke gjaldt når han var sysselsatt og fikk lønn fra flyktningekontoret. Jeg kan vanskelig forstå grunnlaget for dette. For forsikrede var den økonomiske situasjonen like vanskelig også når han arbeidet ved flyktningekontoret. Han mener å huske at den lønn han fikk fra flyktningekontoret var lavere enn attføringspengene han tidligere hadde mottatt. Da forsikrede fikk beskjed om at selskapet ikke lenger aksepterte premiefritagelse, var han tvungen til å gjenkjøpe forsikringene selv om han fikk beskjed om at dette var svært ugunstig økonomisk sett. Jeg ser det slik at selskapets vegring mot å akseptere premiefritagelse var uberettiget og at forsikrede derved ble påført et tap ved å frikjøpe forsikringen. Det rette vil etter min mening være at man reverserer det hele og innvilger premiefritagelse for den tid som er gått. Selskapet viser til at forsikringene opphørte etter krav fra forsikrede, og at han bl.a. vil ha rett til alderspensjon i henhold til fripoliseverdien: Forsikrede fikk premiefritak i perioden fra juni 1985 til august I følge trygdekontoret ble han friskmeldt fra og begynte da i arbeid. Det ytes ikke premiefritak så lenge forsikrede er i arbeid. Dette gjelder selv om arbeidet er en del av et attføringsopplegg. Forsikrede hadde oppfordring til å gå videre med saken dersom han mente at han hadde rett til premiefritak f.o.m juli Det gikk 8 år før vi fikk en henvendelse fra forsikredes advokat. Eventuelle krav på premiefritak og gjenopprettelse av forsikringene i Norske Liv er derfor foreldet jf. forsikringsavtalelovens Advokaten anfører bl.a.: Det følger av tilleggsvilkårene for forsikringen når rett til premiefritagelse inntrer. Jeg kan ikke se at det i vilkårene er dekning for selskapets anførsel om at det ikke skal gis premiefritak når sikrede er i arbeid som en del av et attføringsopplegg. Reelle grunner tilsier dessuten at retten til premiefritak fortsatt gjelder når det aktuelle arbeid er en del av et attføringsopplegg. Han fikk ingen beskjed om 3/5

4 at han kunne ha rett til premiefritak. Dersom han hadde visst at han kunne ha rett til premiefritak, ville han problematisert dette og ikke krevet innløst polisene. Selskapet opprettholder sitt standpunkt, og tillegger at foreldelse også følger av FEL 6. Advokaten klager til FKK I brev til advokaten finner FKK det vanskelig å imøtegå selskapets vilkårsfortolkning, men mener det kan stilles spørsmål ved om ikke selskapet har en ekstra oppfordring til å foreta nærmere undersøkelser før det i en slik situasjon etterkommer forsikredes ønske om gjenkjøp/omgjøring av polisene. Selskapet vil kunne bli ansvarlig for følgene av sviktende informasjon på dette punkt. På FKKs anmodning kommenterer advokaten bl.a. foreldelsesinnsigelsen nærmere. Jeg er ikke enig i at forsikredes krav er foreldet. Poenget er at han uriktig ble fratatt retten til premiefritak og som følge av dette ble tvunget til å avvikle forsikringen. Dersom han hadde fått den informasjon han skulle hatt, ville dette ikke skjedd. Som jeg har påpekt i mitt brev til Norske Liv av er jeg usikker på hvorledes et etteroppgjør nå skal skje. Forsikrede fremmer imidlertid ikke krav om oppgjør av en fordring som oppstod rundt 1998, men han krever at det foretas en reversering som om forsikringene hele tiden hadde vært i kraft. Det er således ikke relevant å bruke foreldelseslovens eller forsikringsavtalelovens regler. Det relevante vil i tilfelle heller være å reise spørsmål om forsikrede ved passivitet har mistet sin rett til reversering av poliseforholdet. Det har han etter min mening ikke. Forsikrede har ingen foranledning til å tro at han hadde noen rettigheter før saken ble tatt opp med selskapet av meg og deretter innbrakt for Forsikringsklagekontoret. Selskapet fastholder at eventuelt krav er foreldet. Forsikringsskadenemnda bes etter dette vurdere om selskapet gjorde feil ved å avvikle premiefritaket i juli 88, og i så fall om krav i den forbindelse er foreldet. Tidligere uttalelser: Spørsmål om gjenopptak: Foreldelsesspørsmålet: Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemndas vurdering er at det ble begått en feil da selskapet i 88 avviklet premiefritaket. Retten til premiefritak gjelder etter vilkårene når forsikrede er minst 25 % ervervsufør. Nemnda kan ikke se at det attføringsopplegget vedkommende deltok i, ga grunnlag for opphør av premiefritaket. Dersom selskapet ikke hadde brakt premiefritaket til opphør, hadde det heller ikke vært noe grunnlag for forsikrede til å gjenkjøpe polisene ut fra en begrunnelse om at han ikke klarte å betale den løpende premie. Om redusert inntekt ga behov for å frigjøre kapital, og at dette var motiverende for gjenkjøpsanmodningen, kan nemnda ikke uttale seg om. Nemnda er kommet til at selskapet må anses ansvarlig for den feil som ble gjort ved opphør av premiefritaket i 88. Forsikredes krav om gjenoppretting/reversering av forsikringsforholdet synes i denne konkrete situasjonen rimelig. Nemnda er under tvil kommet til at kravet ikke kan anses foreldet. Nemnda mener at det er grunnlag for at tilleggsfrist etter FEL 10 kommer til anvendelse. 4/5

5 Forholdet er at forsikrede manglet nødvendig kunnskap om at han ifølge forsikringsvilkårene på tross av at premiefritak var opphørt, faktisk hadde krav på fortsatt premiefritak - altså en type rettsvillfarelse. Selv om utgangspunktet er at rettsvillfarelse ikke gir grunnlag for tilleggsfrist, er det antatt at det i saker med kompliserte spesialregler kan gis grunnlag for tilleggsfrist. Nemnda mener at forsikredes manglende kunnskap om at han hadde krav på fortsatt premiefritak nettopp hadde sin bakgrunn i slike spesialregler (forsikringsvilkårene), og det forhold at han av selskapet feilaktig hadde fått opplyst å ikke ha et slikt krav. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Flatner, Knudsen, Lange og Øverli. 5/5