FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6688* KLP GJELD

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6688* KLP GJELD Årsak til ervervsuførhet omfattet av karensklausul kunnskapskravet oppfylt FAL Forsikrede (f. 1946) tok opp et lån den og tegnet i den forbindelse en gjeldsforsikring. Forsikringen ble tegnet med en karensklausul hvor det fremgikk at hun ikke fikk rett til uførekapital dersom hun ble ufør innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe, og uførheten skyldtes en sykdom eller lyte hun led av på dette tidspunktet og som det måtte antas at hun kjente til. I tiden etter låneopptaket ble forsikrede arbeidsufør. I legeerklæringene til trygden fremkom at hun hadde en bilateral coxarthrose (slitasjegikt i begge hoftene) og degenerativ rygglidelse. Den ble hun erklært 100 % ufør av trygden med uføretidspunkt , dvs. innenfor karensperioden, og hun satte frem krav om utbetaling av uførekapital under gjeldsforsikringen. Selskapet viste til uttalelser i den medisinske dokumentasjonen om at årsaken til forsikredes uførhet både var hofteplager og den degenerative rygglidelsen. Begge lidelsene ble etter selskapets mening rammet av karensklausulen. Forsikrede viste til at det kun var hoftelidelsen som var årsak til uførheten. Denne hadde hun ikke fått kunnskap om før ved legekonsultasjon av , da hun ble sykemeldt første gang. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemndas flertall, leder, Nygård, Thorsby bemerker: Karensperioden for helseklausuler i medhold av FAL er i praksis forstått slik at det er første dag i en sammenhengende sykmeldingsperiode som er avgjørende i forhold til toårsfristen. Etter denne forståelsen er det klart at uførheten i denne saken inntraff innenfor karensperioden på to år fra selskapets ansvar begynte å løpe. Uenigheten i saken gjelder både årsaker til uførheten (rygg, hofter eller begge deler) og om hoftelidelsen var til stede og var kjent for forsikrede da selskapets ansvar begynte å løpe. Det er derimot enighet om at rygglidelsen var til stede og var kjent for forsikrede på dette tidspunkt. Spørsmålet er etter dette om forsikrede må antas å ha kjent til sin hoftelidelse da forsikringen trådt i kraft, og dersom dette besvares med nei om hoftelidelsen er årsak til uførheten helt eller delvis. Flertallet er av den oppfatning at hoftelidelsen var til stede og må antas å ha vært kjent for forsikrede siden mai Av journalnotat fremgår det at hofteplager ble tatt opp under konsultasjonen i tillegg til ryggplager. Under diagnoser er det notert bl.a. L13 Hofter sympt/plager. Ut fra dette journalnotatet finner flertallet det vanskelig å legge til grunn at hofteplager var ukjent for forsikrede syv måneder senere. I anledning forsikredes innlegg i saken, vil flertallet tilføye at det er uten betydning for anvendelse av helseklausulen om forsikrede på tegningstidspunktet hadde grunn til å tro at hun sto i fare for å bli ufør av hoftelidelsen. Heller ikke er det avgjørende om forsikrede var blitt meddelt en diagnose for plagene, så lenge plagene var kjent for henne på tegningstidspunktet. Siden flertallet etter dette er kommet til at også hoftelidelsen omfattes av helseklausulen, er det ikke nødvendig å gå inn på spørsmålet om uførheten skyldes hofteplagene alene eller også ryggplagene. Side 1 av 9

2 Nemndas mindretall, Lange og Sørensen, har kommet til et annet resultat: Første spørsmål er om forsikrede på tidspunktet for forsikringens ikrafttreden kjente til at hun hadde en hoftesykdom. Mindretallet finner det vanskelig ut fra saksdokumentene å svare ja på dette spørsmålet. Journalnotatet fra er det eneste holdepunkt for at forsikrede hadde noen som helst problemer med hoftene før tegning. Hun var øm over venstre hoftekul. Mellom dette tidspunktet og tegning var forsikrede flere ganger hos lege uten at hoftene er nevnt. Det kan samlet sett ikke anses sannsynliggjort fra selskapet side at karensklausulen får anvendelse på forsikredes hoftesykdom. Neste spørsmål er om forsikrede ble minst 50 % ufør som følge av hofteplagene. Forsikredes fastlege sier at hele uførheten (100 %) skyldes hoftesykdommen. Selv om journalen og forsikredes søknad om uførekapital viser at forsikrede også har hatt omfattende ryggplager, må mindretallet legge fastlegens syn til grunn. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Nygård, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak LL(AH) av Saken gjelder KLPs forståelse av FAL og vilkår for gjeldsforsikring 6 som lyder: 6 BEGRENSNINGER l KLPs ANSVAR Forsikrede har ikke rett til uførekapital dersom han innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe blir arbeidsufør av en sykdom eller lyte han led av på dette tidspunkt, og som det må antas at han da kjente til. Tilsvarende gjelder ved nytt lånopptak eller forhøyelse av lånebeløp. Første ledd gjelder ikke forsikrede som ble omfattet av uførekapital-dekningen fra 1. august 1998 og således var fullt arbeidsfør denne dato. l forhold til lånopptak eller forhøyelse av lånebeløp som er skjedd etter 1. august 1998 vil likevel første ledd gjelde også for de forsikrede nevnt i dette ledd. Tidslinje Låneopptak og tegningstidspunkt Forsikrede oppsøker lege og sykemeldes for hofteplager første gang Trygdens uføretidspunkt Karenstidens utløp Basismøte med trygden og fastlege. Forsikrede anses nå som varig ufør Krav om uførekapital Forsikrede (f. 1946) tok opp et lån den og tegnet i den forbindelse en gjeldsforsikring med en karensklausul på to år, jfr. FAL En tid etter låneopptaket ble forsikrede arbeidsufør på grunn av plager i hoftene. I legeerklæringene til trygden fremkom det at hun hadde en bilateral coxarthrose (slitasjegikt i begge hoftene) og degenerativ rygglidelse. Den ble hun erklært 100 % ufør av trygden med uføretidspunkt Den satte hun frem krav om utbetaling av uførekapital under gjeldsforsikringen. I søknaden oppga forsikrede at årsaken til uførheten var slitasjegikt i rygg og begge hoftene og at uførheten hadde oppstått Side 2 av 9

3 Av forsikredes journal fremkommer det i notat av : Konsultasjon Litt opp og ned bedre i nakken men låst seg i ryggen Fått øvelser av (J) tverrgående sm nedre L, col med utståling til ve benet Laseque neg bilat Øm ve trochanter Skjema, Rekvivisjon fysikalsk behandling Diagnose(r): L83 Nakkesyndrom inkl cervicalcolumna, L13 Hofter symt/plager,... Det fremkommer videre i den medisinske dokumentasjonen at forsikrede ble sykemeldt for ryggsyndromer uten utstråling, etter å ha konsultert lege med stiv nakke og utstrålinger fra bekkenet og ned i venstre bein. Hun var til røntgenundersøkelse den I rapporten fra røntgenavdelingen ved K sykehus fremkommer det at klager var plaget med ryggsmerter og venstresidige hoftesmerter. Videre fremkommer det: Sammenlignet med undersøkelse i 1989 er det tilkommet betydelig coxarthrose bilateralt med nærmest brusksvinn, subchondral sclerose og grove påleiringer omkring caput femoria bilateralt. Det sees to spiraler i det lille bekken : LUMBOSACRALCOLUMNA Bilder til sammenligning fra Som før sees moderate spondylotiske påleiringer i kanten av corpora i nedre delen samt lett skivehøydereduksjon i nivå L.5/S.1. Kraftig bueleddsarthrose med reaktiv sclerose, spesielt i nederste nivå. Det er også betydelig spondylose med brodannende påleiringer samt reaktiv sclerose i virvelcorpora i nedre thoracalcolumna. Det er noe progresjon siden siste undersøkelse. I fysioterapirapport ved ankomst til R rehabiliteringssenter den fremkommer det: AKTUELT Pas. har hatt tiltagende smerter i begge hofter i 4-5 år, mest uttalt hø. side. Ble sykmeldt for 4 år siden, og har gått igjennom vanlig prosedyrer før hun fikk uføretrygd fra juni '03. Føler selv at hun har fått mer vondt i det siste. Har vær til rtg.ktr samt følges opp av fastlege, men det er ikke planlagt noen operasjon ennå. Sikrede hadde tatt opp lån i selskapet tidligere. Disse var også sikret gjennom gjeldsforsikringen. Utbetalinger i tilknytning til disse ble imidlertid ikke rammet av karensbestemmelsen og forsikrede fikk utbetalt uførekapital for denne delen av lånet. Den siste delen av lånet, som var tatt opp , ble ifølge selskapet rammet av karensbestemmelsen: Lån tatt opp rammes imidlertid av karensbestemmelsen, da du ble arbeidsufør innen to år etter låneopptaket, og man finner at du led av sykdommen ved dato for låneopptaket. Det er dokumentert at du i 1989 tok røntgen av rygg og hofter. Tilstanden nå beskrives som uendret for ryggen siden dette, men hoftene er blitt gradvis verre. Det foreligger opplysninger om flere sykmeldingsperioder de siste 10 år for de aktuelle sykdomsplagene. Sykmeldingsperiodene sammenholdt med opplysninger fra (K) Sykehus hvor det vises til røntgenundersøkelser fra 1989 for samme sykdommer, gir grunnlag for å anta at du hadde og kjente til den aktuelle sykdomstilstanden ved låneopptak Du rammes derfor av karensbestemmelsen for den del av lånet som ble tatt opp pr , jfr. 6, 1. ledd i vedlagte forsikringsvilkår. Side 3 av 9

4 Forsikrede avviste overfor selskapet at hun hadde kjent til sykdommen da hun tok opp lånet og viste til uttalelse fra lege av som bekreftet at første legebesøk for den aktuelle sykdommen var Da hadde hun blitt sykemeldt for muskel- og hofteplager og to år senere hadde plagene blitt så forverret at hun fikk innvilget uføretrygd den Det var først på dette tidspunktet at plagene var blitt så forverret at hun ble vurdert som varig ufør. Forsikrede påpekte også at sykemeldingene hun hadde hatt de siste ti årene ikke hadde vært relatert til plagene som førte til uførhet, og viste i den forbindelse også til legeattesten. Selskapet innhentet ytterligere medisinsk dokumentasjon og tilskrev forsikrede: I uttalelse fra fysioterapeut av , uttales det at du har hatt tiltagende smerter i begge hofter i 4-5 år. (Dvs forut for siste låneforhøyelse). Videre oppgis hofter sympt/plager som en av diagnosene i legejournalen pr (Dvs forut for siste låneforøyelse). I legejournalen oppgis i tillegg til hofteleddslidelsen også rygglidelsen som en faktor for sykmelding også i 2003 og 2004 (siste gang ). Denne lidelsen har som kjent vært til stede siden I tillegg til at legen også i tidligere legeerklæringer har anvendt rygglidelse som hovedlidelse, er dette altså også fastsatt som en av sykdomstilstandene helt frem til siste legekonsultasjon. Man finner derfor for det første, at det ikke er hofteleddslidelsen alene som har ført til tilståelse av uføre pensjon, men også rygglidelsen. Du synes ikke å være frisk av denne sykdommen. Da denne har vært til stede lenge før , taler dette for at du rammes av karensbestemmelsen. For det andre, er det altså opplyst at du har vært til undersøkelse også for hoftene i Videre har legen brukt hoftesykdom som diagnose , og fysioterapeuten opplyser også at hofteleddsplagene har vært til stede forut for På grunnlag av disse opplysningene, synes det godtgjort at du hadde og kjente til sykdommen som senere førte til tilståelse av uførepensjon på siste låneopptaksdato, Forsikrede rettet en henvendelse til R rehabiliteringssenter som hadde utferdiget fysioterapirapporten av Hun påpekte at det måtte bero på en misforståelse når det sto i rapporten at hun hadde merket hofteplager første gang 4-5 år før undersøkelsen og hun krevde at en ny korrigert rapport ble skrevet og sendt til de rette instanser. I svar til forsikrede beklaget fysioterapeuten dersom hun hadde misforstått forsikrede og dermed oppgitt uriktige opplysninger om debuten av hofteplagene. Fysioterapeuten skrev at forsikrede nå hadde påpekt at hennes hofteplager startet først i 2001 og det var det som var det riktige. Etter dette klaget forsikrede saken inn for FKK og anførte at verken røntgenundersøkelsen i 1989 eller rapporten fra R rehabiliteringssenter ga grunnlag for å anta at hun hadde kjent til hofteplagene forut for låneopptaket. Hun avviste selskapets påstand om at hun led av sykdommen før låneopptaket og viste til uttalelse fra primærlegen som bekreftet at hun første gang hadde blitt sykemeldt for dette og at sykemeldingene forut for dette hadde dreid seg om andre forhold. Videre anførte hun: I KLP s avslag viser man til at jeg i 1989 tok røntgen av rygg og hofter, men at tilstanden var uendret for ryggen. I den forbindelse viser KLP også til legejournalen pr Til det vil jeg bemerke at den første røntgenundersøkelsen i 1989 var av rutinemessig karakter. Journalen fra nevnt ovenfor er kun basert på legens egen observasjon - ikke røntgen. Den bekrefter at det var noe mer plager, men ingenting er nevnt om at jeg risikerte å bli ufør. Legen anbefalte fysikalsk behandling, egentrening og medikamentell behandling med sikte på at jeg skulle komme til bake til arbeidslivet. Jeg trodde selv på Side 4 av 9

5 det tidspunkt at jeg hadde mange år igjen som aktiv yrkesutøver, og det samme mente tydeligvis min lege. En del av det aktuelle låneopptaket ble således brukt til utbedringer i barnehagen som jeg drev, og som var investering i framtidig drift. Det er altså ikke slik som KLP hevder at jeg kjente til sykdommen jeg senere ble uføretrygdet for allerede ved låneopptaket. KLP skriver videre at "at det ikke er hoftelidelsene alene som har ført til tilståelse av uførepensjon, men også rygglidelsen, og at denne har vært til stede lenge før ". Dette stemmer ikke. KLP grunner denne uttalelsen kun på røntgenrapporten fra 1989, som var rutine. På det tidspunktet var imidlertid signalene på dårlig rygg små. (se ovenfor) Rapporten om røntgenundersøkelsen fra 1989 kunne umulig fortelle min primærlege eller meg selv at dette ville føre til en framtidig uføretilstand om ca. 14 år. Ryggen har ingenting med min uføretilstand å gjøre. Jfr. Rapport fra min lege (OG) KLP begrunner sitt avslag bl.a. i en rapport fra (R) Rehabiliteringssenter as der fysioterapeuten skriver at jeg har hatt hoftelidelsen 4-5 år. I ny rapport dat. jan ( ) korrigerer (R) Rehabiliteringssenter denne opplysning i samsvar med min lege til , da det i den første rapporten hadde oppstått en feil/missforståelse i forhold til nevnte sykemeldingsdato. Forsikrede viste videre til kunnskapskravet i karensbestemmelsen og pekte på at selv om hun hadde blitt sykemeldt for hofteplager første gang , betydde ikke det at hun på dette tidspunktet hadde forstått at hun kom til å bli ufør. I ny uttalelse fra primærlegen til forsikrede ble det bekreftet at forsikredes plager tidligere hadde relatert seg hovedsakelig til problemer med nakke og skuldre. Journalnotatet av var referat fra kiropraktorbehandling. Denne behandlingen hadde hun gjennomgått på eget initiativ over flere år, i hvert fall tilbake til Tidligere, fra 1988, hadde hun i episoder hatt lumbago og ischiasbesvær og opp igjennom årene var problemet i hovedsak nakken og skuldrene. Hoftebesvær hadde ikke vært et tilbakevendende tema før fra mai I brev til FKK viste selskapet til at forsikrede hadde blitt sykemeldt i mars Dette innebar at hun hadde blitt syk innen to år etter at uførekapitaldekningen hadde begynt å løpe. Videre viste selskapet til at hun i søknad om erstatning hadde oppgitt plager i både rygg og hofter og at sykdommen oppsto i mars i legeerklæring til trygden av ble også både rygg- og hofteplager oppgitt å være årsak til uførheten. Til forsikredes anførsel om at hun før tegning ikke kunne vite at hun kom til å bli ufør, anførte selskapet at karensklausulen var objektivt utformet. Det eneste subjektive elementet i bestemmelsen var kravet til at forsikrede måtte ha kjent til sykdommen på det tidspunktet uførekapitaldekningen begynte å løpe. Selskapet påpekte at det var tilstrekkelig at forsikrede hadde kunnskap om at hun led av en sykdom. Det ble ikke stilt krav om at det var stilt en diagnose eller at man forsto at dette ville føre til uførhet. Videre anførte selskapet: Forsikrede anfører videre at "Ryggen har ingenting med min uføretilstand å gjøre" ( ). Hun viser i denne sammenheng til uttalelse fra dr. (G) datert 20. juni 2004 som sier at hun nå er ufør på grunn av hoftelidelse ( ). Dette er riktig at hoftelidelsen er årsak til hennes uførhet, men ut fra øvrig samtidig medisinsk dokumentasjon i saken, er også ryggplager årsaken til hennes uførhet. lfølge legeerklæringer datert 13. desember 2002 og 5. september 2002 er ryggsyndromer oppgitt å være hovedårsaken til uførheten, ( ). Det fremgår også av legejournalen fra (LK) at ryggsyndromer uten utstråling også er årsak til sykmeldingen mars 2001 ( ). l journalnotat datert 11. mai 2000 har hun låsning i ryggen. Plagene fortsetter og neste journalnotat vedrørende rygg er 16. november 2000; "sliter med korsryggen i 3 uker vært til kiropraktiker (M) flere ggr.." Fra 1. mars 2001 sykmeldes hun for sine ryggplager, og ut fra legejournalen fortsetter plagene fra rygg og hofte med en forverring, ( ). Side 5 av 9

6 Når det gjelder hofteplagene har forsikrede oppført på sin søknad om uførekapital, at hofteplagene er en av årsakene til uførheten og at denne inntraff 1. mars 2001, ( ). l en fysioterapiport datert 26. mai 2004 er det opplyst at hun har hatt tiltagende smerter fra hoftene fra 1999, ( ). Denne rapporten er imidlertid korrigert i ettertid etter anmodning fra forsikrede, og i brev av 2. mars 2005 er tidspunktet for starttidspunktet for hofteplagene endret til 2001, ( ). Det følger imidlertid av legejournalen at forsikrede kontaktet sin lege i 11. mai 2000 med plager fra hoften. En av diagnosene er "L13 Hofter symp/plager". Hennes faste lege skriver i brev til KLP at hoftebesværet ble et tema fra mai 2000, ( ). Dette er forut for låneopptaket 18. desember Det vises tilslutt til epikriser fra (B) sykehus, (K), hvor det vises til røntgen undersøkelser fra 2001, hvor man sammenligner funn fra 1989; "det er noe progresjon siden sist undersøkelse". Det samme gjelder røntgenundersøkelse av hoftene, ( ). På denne bakgrunn synes det derfor å være grunnlag for å hevde at forsikrede innen to år etter at i uførekapitaldekningen begynte å løpe, ble ufør på grunn av den sykdom som hun led av på dette tidspunkt og som det må antas at hun da kjente til, men med en forverring av plagene. Forsikrede påpekte overfor FKK at hun før hun ble sykemeldt hadde hatt en del plager med ryggen med varierende beskrivelse som for eksempel skulder- og nakkebesvær, men uten at dette kunne betegnes som en sykdom eller lyte. Forsikrede mente at dette heller måtte anses for å være et syndrom og følgelig ikke relevant i forhold til karensklausulen. Den hadde forsikrede hatt et møte med fastlegen, A-etat og trygdekontoret. Det var først da hun fikk vite at hun hadde diagnosen bilateral coxarthrose og at det var små muligheter for bedring. Før dette tidspunktet hadde hun forsøkt attføring og rehabilitering ved trening hos fysioterapeut. Ikke på noe tidspunkt hadde noen fortalt henne at hun led av en alvorlig hoftesykdom før på det nevnte møtet. Forsikrede hadde et nytt møte med trygden og fastlegen den Det ble da konstatert en forverring i hofteplagene som ga grunnlag for å søke om uførepensjon. Forsikrede anførte også at det var hoftelidelsen som var eneste årsak til at hun ble ufør og viste til uttalelser fra fastlegen. Tilslutt påpekte forsikrede at uttalelsene til fysioterapeuten i rapporten av ikke var blitt endret på hennes anmodning. Ved å fremstille det på denne måten sådde selskapet tvil om hennes troverdighet. Hun påpekte at fysioterapeuten hadde bygd på opplysninger fra henne selv da hun skrev rapporten og hun visste best selv at hun aldri hadde opplyst til fysioterapeuten eksakt hvor mange år det var siden plagene begynte. Feilen ble rettet opp etter at fysioterapeuten hadde sjekket med forsikredes fastlege. FKK tilskrev selskapet og påpekte: Forsikrede har anført at det var gått over to år før hun forsto eller burde forstå at hofteplagene ville føre til varig uførhet, slik at karensen ikke kommer til anvendelse. Her er jeg enig med selskapet at denne subjektive forståelsen av utfallet av sykdommen ikke har betydning for vurderingen av fra hvilket tidspunkt toårskarensen blir brutt. Det blir den så lenge uførheten er sammenhengende. Det er heller ikke noe krav om at det er stilt en endelig diagnose. Dette følger også av nemndspraksis og jeg viser eksempelvis til ut nr 3063, 3688, 3723 og 4911 til forsikredes informasjon. Vedrørende spørsmålet om kunnskapskravet var oppfylt, var FKK noe i tvil og anbefalte at saken ble lagt frem for nemnda. Forsikrede kontaktet advokat som anførte: Side 6 av 9

7 Det er ikke noe i den foreliggende medisinske dokumentasjon som tyder på at hun har hatt diagnosen bilateral coxarthtose da hun utvidet lånet den 8. desember Spørsmålet i saken er derfor om (forsikrede) må antas å ha hatt kjennskap til denne lidelsen på det tidspunkt da forsikringen tok til å gjelde. (Forsikrede) var i arbeid frem til sykemeldingen av 1. mars Først ved røntgenundersøkelse den ble det påvist at hun hadde bilateral coxarthrose/hoftelidelse. Hun har således ikke kjent til diagnosen før dette tidspunkt. Hun har heller ikke kjent til de plager som har gitt grunnlag for diagnosen. Problemet i saken er at forsikrede forut for den nye låneopptaket hadde plager som følge av nakke og ryggplager. Dette er en annen lidelse enn bilateral coxarthrose, som er grunnlaget for kravet om uførekapital. (Forsikredes) kjennskap til nakke og ryggproblemene har medført at hun ikke var kjent med at hennes plager eventuelt kunne skyldes en hoftelidelse. Hun har antatt at hennes smerter skyltes rygg og nakke. Det vil derfor hevdes at (forsikredes) kjennskap til plagene (symptomene) ikke medfører at kunnskapskravet i vilkårene og FAL er oppfylt, da hun hadde grunn til å tro at plagene skrev seg fra rygglidelsen Selskapet opplyser at det ikke er hoftelidelsen alene som har ført til uførhet men også rygglidelsen. Dette stemmer ikke med de fremlagte legeerklæringer og selskapet har heller ikke lagt frem legeattest som bekrefter deres påstand. Det er selskapet som må ha bevisbyrden for at forsikringsvilkårene er oppfylt. l henhold til Dr. (Gs) legeattester er det altså hoftene alene som er årsaken til (forsikredes) uførepensjon. En sykdom hun ikke kunne vite om i desember 2000 da hun forhøyet lånet. (Forsikrede) oppfyller derfor vilkårene for rett til uførekapital fra forsikringsselskapet. Selskapet tilskrev FKK og redegjorde for sitt syn på saken. For det første anførte selskapet at hoftelidelsene ikke alene var årsak til uførheten. Det viste til legeerklæringene som lå til grunn for forsikredes søknad om uførepensjon og til nedtegnelser i hennes legejournal, og mente at dette dokumenterte at uførheten skyldtes både hoftelidelser og ryggproblemer. Vedrørende spørsmålet om hoftelidelsene forelå forut for tegning og om kunnskapskravet var oppfylt, anførte selskapet: Ved denne vurderingen legges avgjørende vekt på samtidig dokumentasjon. Forsikrede oppsøker sin faste lege 11. mai 2000 og det anføres at hun er øm over venstre tronchanter (hoftekul). Notatet gir L13 Hofter symtomer/plager som en av diagnosene. KLPs hovedlege vurderer dette for å være symptomer på samme lidelse, som i dag er en av årsakene til hennes ervervsuførhet,. l tillegg vil KLP vise til at hennes faste lege i legeuttalelse datert 17. juni 2005, sier at hoftebesvær ble et tema mai 2000, og dette er i overensstemmelse med legejournalen. KLP vil på denne bakgrunn hevde at symptomene på hoftelidelsen faktisk debuterte forut for låneopptaket 8. desember Når det gjelder forsikredes kjennskap til sykdommen vises til praksis fra Forsikringsskadenemda. l uttalelse fra nemda nr datert 29. januar 2001 formuleres kravet slik. "Det er etter loven og vilkårene ikke tilstrekkelig at forsikrede burde ha skjønt at hun hadde sykdommen. Det kreves at hun virkelig kjente til dette." Videre at "Uttrykket "må antas" innebærer imidlertid at det ikke kreves sikkert bevis for hennes kunnskap." Nemda legger til grunn at et journalnotat viser tilstrekkelig klart at forsikrede må ha vært kjent med sin tilstand på det kritiske tidspunkt. Når forsikrede kontakter sin lege i mai 2000 og hun ved undersøkelsen angir å være øm over venstre hoftekul, vil KLP hevde at dette viser at hun kjente til symptomer på hofteplager, som senere viser seg å medføre uførhet. KLP vil på denne bakgrunn også hevde at det må antas at forsikrede ikke bare led av sykdommen i fal 19-10s/vilkårenes forstand, men må antas å ha kjent til den før forsikringen begynte å løpe 8. desember Side 7 av 9

8 Øvrig medisinsk dokumentasjon i saken tyder også på at hun både led av og må antas å ha kjent til symptomene/sykdommen forut før forsikringen begynte å løpe. Det vises til redegjørelse i KLPs brev til Forsikringsklagekontoret datert 11. oktober I forbindelse med at saken ble forberedt for nemnda, presiserte forsikredes advokat at det ikke ble riktig å legge til grunn trygdens uføretidspunkt som det tidspunktet da arbeidsuførheten inntraff. Det ble vist til at vilkårene stilte krav om at uførheten måtte være bedømt som varig i minst to år. Det var først på dette tidspunktet forsikrede i det hele tatt hadde et krav mot selskapet. Dersom karensklausulen skulle komme til anvendelse, måtte forsikredes krav ha oppstått i karensperioden. Det var ikke tilfelle i nærværende sak da forsikrede ble varig ufør først i 2003: Rett til uførekapital er ikke avhengig av folketrygdens regler. Vilkårene er ulike og kravene må behandles separat. Etter folketrygdloven er "uføretidspunktet" avgjørende for når inntektsevnen er nedsatt til minst halvparten. I dette tilfellet ble den fastsatt til siste sykemeldingsdato. Det er imidlertid flere vilkår som må være oppfylt når forskringtilfellet inntrer for å få rett til uførekapital. Blant annet er det et vilkår at uførheten må ha blitt ansett for å være varig. Forsikringsselskapets ansvar begynte å løpe For uførhet stiller forsikringsvilkårene krav om minst 50% uførhet i 2 år, og uførheten må godkjennes til å være varig. Vilkårene for rett til uførekapital regulerer ikke bare forfallstidspunktet for ansvar men er også en betingelse for at det skal kunne oppstå noe krav mot selskapet som følge av uførhet. Det følger av dette vilkåret at dersom det ikke tidligere er godtgjort at arbeidsuførheten er varig, oppstår det heller ikke noe krav mot selskapet før forsikrede har vært ervervsmessig ufør i 2 år. (Forsikredes) uførhet ble først vurdert som varig i Inntil dette tidspunkt fikk (forsikrede) rehabiliteringspenger. Hun ble også vurdert for yrkesrettet attføring. Det var tenkt å prøve henne ut på ATS, noe som ikke ble aktuelt fordi de mente de ikke hadde noe å tilby henne. Avgjørende må være når kravet om utbetaling fra forsikrede oppsto. Verken uføretidspunktet eller virkningsdatoen fastsatt etter folketrygdens regler bygger på noen vurdering når varig uførhet inntrådte. Datoene er derfor uten betydning for på hvilket tidspunkt forsikringstilfellet må sies å være inntrådt. Det vil påpekes at det ikke er godtgjort at (forsikrede) ble varig ufør med mer enn 50% - før det ble konkludert med dette på basismøte den Bilag: Saksbehandlingsblankett datert, Det til Rt ( ) hvor forsikringstageren hadde ikke gitt helt korrekte og fullstendige opplysninger ved tegning av gjeldsforsikring. Han hadde ikke opptrådt svikaktig, jfr. forsikringsavtaleloven 13-1, men han kunne klandres for forsømmelsen, og det var mer enn lite å legge ham til last, jfr Forsikringsselskapet ble likevel dømt til å utbetale fordi forsikringstilfellet måtte anses inntrådt mer enn to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, jfr. 13-4, annet ledd. Konklusjon: Selskapet er ansvarlig fordi forsikringstilfellet må anses å ha inntruffet mer enn to år etter selskapets ansvar begynte å løpe. Nemnda bes ta stilling til om forsikredes uførhet rammes av karensklausulen. Tidligere uttalelser: H05021 kollektiv pensjon H kjente til ved inntreden H spørsmål om diagnose 3515 Side 8 av 9

9 H05022 gruppeliv H tidl. sykdom uten diagnose H forsikredes kunnskap H ved inntreden FA1910 tegning uten risiko-opplysninger FA gjeld FA gruppeliv FA syk før innmelding, diagnose etter FA nærmere om kjennskapskravet Forsikrede har også vist til Rt s. 59 Riksfjorddommen. Side 9 av 9