FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4775*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4775* LISENS Rett til erstatning etter fylte 60 år avt.l FAL 18-5 annet ledd. Forsikrede (f. 37/sjømann) fikk utstedt udyktighetserklæring På dette tidspunktet hadde han allerede vært ute av arbeid som matros i ca. 1-1/2 år og av trygden innvilget uførepensjon grunnet svimmelhetssyndrom med tilleggsproblemer - ryggog nakkesyndrom, samt hypertensjon. Da forsikrede var fylt 60 år på det tidspunkt udyktighetserklæringen ble utstedt, avslo selskapet forsikredes krav om erstatning over lisensforsikringen. Spørsmål om forsikrede likevel kan gis rett til erstatning dersom sykdommen som har medført udyktighetserklæring kan anses oppstått før forsikrede fylte 60 år. Videre spørsmål om selskapet har gitt forsikrede tilstrekkelig informasjon om konsekvensene av at han ikke krever nemndbehandling innen 6 måneder etter at han har fått skriftlig melding om selskapets avslag. Sekretariatets redegjørelse: sak LO Saken gjelder Vestas forståelse av Lisensforsikringsvilkår av pkt. 5 hvor det fremgår at retten til lisensforsikring opphører ved gjeldende pensjonsalder (60 år), samt spørsmål om foreldelse knyttet til FAL 18-5 annet ledd. Tidslinje Søker om uføretrygd gyldig helseattest utløper Søker erstatning over lisensforsikring Forsikrede fyller 60 år Bestiller legetime for å få utstedt udyktighetserklæring Ugyldighetserklæring utstedes På bakgrunn av høyt blodtrykk, svimmelhet, magesår og hørselsnedsettelse, søkte forsikrede selskapet om erstatning over lisensforsikringen. Søknaden ble av selskapet avslått bl.a. fordi det ikke forelå noen udyktighetserklæring utstedt av en sjømannslege. Fra utvalgte legeerklæringer. 1. Legeerklæring fra dr. D den : Ovennevnte har vært sjømann/fisker i hele sitt yrkesaktive liv siden Siden 1968 maskinpasser/matros i. Kjent hypertensjon siden Siden 1980 en del episoder med tilbakevendende lumbago/isjias. Langvarig sykemem. i 1981 pga. nakke/skulderplager. Han har i flere år vært en marginal arbeidstaker som i en økende grad har probl. med å utføre det arb. som jobben krever pga. ovennevnte "belastningsplager". I april -96 innlagt pga. gyratorisk svimmelhet og kvalme som ble oppfattet som vestribularis nevritt. Etter det har han vært plaget med ustøhet og dårlig balanse og spesielt redd for å gå i høyden. I sept. -96 akutt forverring av ryggplager i forb. med bærplukking. Etter det har han følt balansevanskene som større og ikke i stand til å være i arb.

2 Pas. har en del smerter i korsryggen forenlig med kronisk lumbago samt smerter og palp.ømhet i nakke/skulder forenlig med kronisk skuldersyndrom. Siden april -94 er han plaget med svimmelhet som etter hans mening gjør han uskikket til å arb. som matros. Han har probl. med å gå i leidere og han tør ikke utføre vedlikeholdsarb. av redsel for på falle ned søkte han arbeidskontoret om omskolering til maskinist, men fikk avslag 2. Poliklinisk Epikrise den : Vurdering: Lett larmskade på begge sider, ikke tilstrekkelig til noen erstatning/uføresak. Ikke indikasjon for høreapparat. 3. Legeerklæring fra dr. L den : Denne pas er mgt godt kjent fr u.t. sed medio 90 -årene. Han har u.p. grunnet svimmelhetssyndrome, muskelskjelettskade plager bl.a. nakke, ankel m.v., magsår x fleire m.v. Pas har dokumenterte svimmelhetsplager, bl.a. som anfall for hvilket sykehusbeh. Har trengts speciellt fra Nå mer sjelden anfall, men forts. insidenser hvert år. På bakgrunn av høyt blodtrykk, svimmelhet, magesår og hørselsnedsettelse, søkte forsikrede selskapet om erstatning over lisensforsikringen. Søknaden ble av selskapet avslått bl.a. fordi det ikke forelå noen udyktighetserklæring utstede av en sjømannslege. Udyktighetserklæring ble så utstedt av dr. D som i brev til selskapet forklarte følgende vedrørende udyktighetserklæringen: Ovennevnte har ikke fått inndratt sin helseerklæring. Melding om udyktighet ble skrevet på anmodning fra (forsikrede) den Han har ikke sykdommer som er oppført "Instruks for legeundersøkelse av arbeidstakere på skip - liste over sykdommer og tilstander som kan medføre hyrenektelse". Hans udyktighet er vurdert ut fra av hans helsetilstand og det forhold at han har søkt om arbeidsuførhet og fått innvilget uføretrygd i yrke som matros. Hans siste mønstringsundersøkelse ble foretatt den Fra journal fra undersøkelsen leser jeg: BT 180/85. Puls 110 regelmessig - anspent. Måler BT hjemme 150/80. Puls 70. (i hvile). Virus 1,0 o.u. og samsyn, hørsel hviskestemme over 4 meter begge ører. Normale synsfelt, normal organstatus for øvrig. Røntgen thorax negativ. Han angir som hovedårsak til uførhet "svimmelhetssyndrom" med tilleggsproblemer: Ryggsyndrom/nakkesyndrom og hypertensjon. Selskapet avslo etter dette på ny forsikredes erstatningskrav: Vi har, som vi nevnte for Dem, mottatt opplysninger fra dr. (D). Det fremgår av disse at De ikke har fått inndradd helseerklæringen. Allikevel ble udykkighetserklæring utstedt av dr (D) på anmodning fra Dem. Ettersom dette harmonerte dårlig tok vi kontakt med dr. (D) i dag og fikk opplyst at årsaken til ovennevnte formulering var at De hadde vært ute av arbeid som matros i ca. 1 ½ år og at De allerede hadde fått innvilget uføretrygd etter å ha vært sykemeldt i 1 år. Dernest at hovedårsaken til uførheten 2/5

3 angis å være "svimmelhetssyndrom" med tilleggsproblemer - rygg- og nakkesyndrom, samt hypertensjon. I henhold til vedlagte lisensforsikringsvilkår punkt 5a) anses forsikringstilfellet å være inntruffet den dag den gyldige helseerklæring er trukket tilbake med varig virkning. Retten til erstatning opphører dog ved gjeldende pensjonsalder 60 år. Udyktighetserklæringen ble utstedt og De var på dette tidspunkt fylt 60 år, slik at erstatning på dette grunnlag alene ikke vil være aktuelt. I tillegg er det en forutsetning at konstateringstidspunktet for sykdommen(e) faller innenfor forsikringsperioden i vårt selskap ettersom vi ikke svarer for tap av helseattest ved sykdommer som var konstatert før forsikringen trådt i kraft for skadeliste, I dette tilfellet er alle de nevnte sykdomstilstander konstatert før forsikringen ble tegnet i vårt selskap, dvs. før , og det vil således heller på dette grunnlag beklageligvis ikke være aktuelt med erstatning. Om De skulle være uenig i vårt avgjørelse kan saken bringes inn for Forsikringsklagekontoret i Oslo for nemndbehandling i henhold til Forsikringsavtalelovens 18-5 og Fristen for nemndbehandling eller sak anlagt er 6 mnd. etter mottak av dette brevet. Forsikrede var uenig i selskapets avgjørelse og kontaktet FKK: Ble sykemeldt 5/11-96 grunnet slitasje i ryggen. Var innlagt på sykehus april 96 grunnet svimmelhet. Imidlertid hadde jeg planer om fortsette i arbeid som sjømann til 62 år, da min situasjon forverret seg vinter vår 97, slik at det ble søkt om uføretrygd 29/4-97. Hvorvidt det er samme type svimmelhet som jeg har fått etter 97 vet ikke jeg og legene vet det ikke heller. Hvorvidt legen plikter å melde til Sjøfartsdirektoratet om udyktighet av sjømenn vet jeg ikke, imidlertid anmodet jeg dr. (D) om udyktighetserklæring Min helseattest utløp 21/5-97. Ved konsultasjon hos dr. (L) (spesialist i psykiatri) fortalte jeg om svimmelhet (97) etter det som fremgår av: (viser til) legeerklæring. Ved innleggelse sykehus var diagnose: Vertibularisneversett. Dette tilfellet skiller seg fra tilfellet fra 97 og sist januar 99. Ved samtale med dr (D) 24/3-99 sa han at det "kunne være" en sykdom som heter: Miniedrsen sykdom. Viser til diagnose fra overlege som ikke angir mitt tilfelle "svimmelhetssyndrom". Forsikrede skrev i nytt brev til FKK videre: Grunnen til at jeg anker avgjørelsen til Vesta er at jeg mener å ha rett til lisensforsikringen. En grunn er at brev med krav om udyktighetserklæring ble mottatt ca. 1. nov telefon Jeg gjorde henvendelse til legen 23/9-97 med krav om udyktighetserklæring. Men fikk først time hos legen grunnet stort arbeidspress hos legen. Jeg viser til at jeg søker uføretrygd fra 29/4-97, da jeg på dette tidspunkt har svimmelhet som gjør meg uskikket til sjømann.. Så grunnlaget for tap av lisens er en type svimmelhet som jeg har fått våren 97 altså etter at forsikringen har virkning. Selskapet skrev til FKK og anførte at forsikrede ikke hadde krav på å få saken behandlet da han hadde overtrådt 6-måneders fristen i FAL 18-5 annet ledd. I forbindelse med selskapets anførsel om at 6 måneders fristen er oversittet har FKK i brev til forsikrede antydet at selskapet informasjon om konsekvensene av fristoversittelse muligens ikke tilfredsstiller lovens krav. Det er videre stilt spørsmål ved betydningen av at lisensen er trukket tilbake etter fylte 60 år i de tilfeller sykdommen som har medført tap av lisensen er konstatert i forsikringstiden og før vedkommende er fylt 60 år. Forsikrede krevde nemndbehandling og bemerket: 3/5

4 Det stilles spørsmål ved hvorfor sjømannslegen ikke utsteder udyktighetsattest når det er nedtegnet i sykejournal? Hvorfor kommer det ikke fram at tiltakende svimmelhet er årsaken til min søknad om uføretrygd og årsaken til at jeg krever lisensforsikringen? Jeg har også fått nedtegnet i legeattesten fra dr. at det forelå svimmelhet etter Jeg mener heller ikke at Vesta kan offentliggjøre medisinske opplysninger til uvedkommende uten min tillatelse? Ved innleggelse ved sykehus ble det konstatert svimmelhet hos meg. Ikke "svimmelhetssyndrom" som dr. anfører i sin diagnose. Så det er noe som ikke stemmer her. Forsikrede skrev så i nytt brev til FKK: Fra 1997 gikk jeg sykemeldt for ryggplager samt dårlig ankel som jeg hadde skadet i tjeneste om bord. Jeg hadde på dette tidspunktet gyldig legeattest som sjømann og hadde tenkt å begynne på jobb etter behandling hos fysioterapeut. Imidlertid begynte jeg å plages med svimmelhet fra 1997, og i samråd med mønstringslegen dr (D) ble det søkt om uføretrygd fra 29/4-97. Da det ble klart at jeg hadde rett til lisensfors. i Vesta, kontakte jeg dr. (L) for utfylling av egenmelding da det var flere ukers ventetid hos dr. (D). Da Vesta forlangte udyktighetsattest kontaktet jeg (D) 23/9-97, uten at denne ble utskrevet. Hva kan grunnen til dette vere når han på et senere tidspunkt gav sådann attest? Viser til journal. Dessuten står det i forsikringsforskriftene at forsikringstilfellet inntreffer den dagen den gyldige helseattesten er trukket tilbake med varig virkning. Var ikke forsikringstilfellet trukket tilbake med varig virkning fra den dato den ble søkt om uføretrygd? Min påstand er at jeg ligger innenfor rammen til å få utbetalt lisensforsikringen. FKK skrev til selskapet og stilte spørsmål ved adgangen til å ta generelle forbehold mot sykdommer som er konstatert før forsikringen trår i kraft. Selskapet skrev etter dette opprinnelig til FKK og anførte at lisensforsikring er en skadeforsikring og at den derfor skal reguleres av FAL del A. Denne innsigelsen er senere trukket tilbake. Selskapet oppretthold dog sin tidligere påstand om at forsikrede ikke har krav på erstatning da denne retten opphører ved fylte 60 år: Ettersom (forsikrede) fylte 60 år i november 1997, var han 60 år da forsikringstilfellet inntrådte, dvs, på inndragningsdato Forsikrede mener han har krav på lisensforsikring og krever derfor saken forelagt nemnda som bes ta stilling til om selskapet kan påberope seg brudd på 6 månedersfristen i FAL 18-5 annet ledd og om forsikrede, til tross for at han var fylt 60 år på det tidspunkt helseattesten ble inndratt, kan ha krav på erstatning over lisensforsikringen. Tidligere ut.: 6 månedersfristen: Dekningsomfang i tid: 3456 Forsikringsskadenemnda bemerker: Vilkårenes bestemmelser om at retten til erstatning opphører ved 60 års alder (punkt 5 a første ledd) og om at forsikringstilfellet inntreffer den dag helseattesten trekkes tilbake med varig virkning (punkt 5 a annet ledd), innebærer til sammen at erstatning ikke kan kreves dersom helseattesten trekkes tilbake etter fylte 60 år. Nemnda har i tidligere saker lagt til grunn at vilkår som dette må tas på ordet, og at forsikrede ikke har krav på erstatning dersom attesten trekkes tilbake etter fylte 60 år, selv om det kan påvises at betingelsene for å trekke attesten tilbake forelå før fylte 60 år. Denne saken skiller seg fra tidligere saker ved at forsikrede , dvs. ca to uker før han fylte 60 år, meldte krav under 4/5

5 forsikringen pga. inntrådt uførhet. Han hadde da tidligere bestilt time hos sjømannslege for å få utstedt udyktighetserklæring, men fikk ikke time før en tid etter 60-årsdagen. Selskapet avslo kravet i brev , dvs. to uker etter at forsikrede fylte 60 år. Det fremgår av brevet fra selskapet at det hadde vært telefonisk kontakt mellom selskapet og forsikrede , dvs. på selve 60-årsdagen. Nemnda mener at selskapet ved mottakelsen av skademeldingen burde ha informert forsikrede klart og tydelig om viktigheten av at han fikk time hos sjømannslege før fylte 60 år, eller at selskapet burde ha vært behjelpelig med å skaffe forsikrede slik time. Nemnda mener i lys av dette, samt det forhold at forsikrede tok nødvendige skritt for å skaffe dokumentasjon i god tid før fylte 60 år, uten å lykkes med å få time hos lege før dette tidspunkt, at det ville være urimelig og i strid med avt.l. 36 å gjøre forsikringsvilkårene gjeldende etter sin ordlyd. Nemnda er etter dette kommet til at forsikrede må gis medhold. Selskapets avslagsbrev inneholder ikke lovbestemt opplysning om konsekvensene av oversittelse av seksmånedersfristen i FAL 18-5 annet ledd. Selskapet kan derfor ikke påberope denne bestemmelsen. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Kjennvold, Ødegård, Lange og Slettmyr. 5/5