FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3166* PENSJON - Uriktige opplysninger - Depresjoner/angst - informasjon - FAL Forsikrede hadde individuell pensjons- og livrenteforsikring i Forenede Forsikring inntil han i nov. 89 tok kontakt med NKP (nå Vital) med sikte på et låneopptak. Agenten skal da ha opplyst at flytting av forsikringen var en betingelse for å få lån. Forsikrede aksepterte dette, og avga helseerklæring til NKP På spørsmål om han brukte eller hadde brukt medikamenter eller bedøvende/stimulerende midler i lengre tid, oppgav han bruk av medisin for "høyt blodtrykk" våren 85. Forsikrede ble sykmeldt grunnet psykiske plager fra mai 91. Ved kravsfremsettelsen (nov. 93) hadde han diagnosen depresjon/angst. Selskapet avslo krav på uføreytelser under henvisning til legeerklæringer som viste at forsikrede i flere år hadde tatt medikamenter for depresjoner. Forsikrede anfører at han oppfattet Vitals overtakelse som en fortsettelse av det tidligere forsikringsforhold, og at han ikke skal ha fått informasjon om konsekvensen av ny helseerklæring ved endret helsetilstand. Selskapet presiserer at overtakelsen i 89 må anses som en nytegning, og ikke en "flytting" av forsikringen. Innhentelse av helseeklæring var derfor i samsvar med praksis. Spørsmål om det foreligger uriktige helseopplysninger og konsekvensen av dette. Også spørsmål om selskapets informasjon har vært tilfredsstillende. TVISTEBELØP: Årlig ytelse på kr Sekretariatets redegjørelse: SAK SK Saken gjelder forståelsen av Vitals vilkår for individuell livsforsikring av , 1: 1. Opplysningsplikt Forsikringstakeren (den som tegner forsikringen) skal gi riktige og fullstendige opplysninger om forhold som han kjenner til og bør forstå kan være av betydning for NKP... Hvis det er gitt uriktige opplysninger, kan NKP bli fri for eller få begrenset sitt ansvar i samsvar med 5-10 i lov om forsikringsavtaler. Har forsikringen vært i kraft i minst 2 år, gjelder bestemmelsen i forrige setning bare hvis forsikringstakeren eller den forsikrede har opptrådt svikaktig. Er NKP fri for ansvar, blir gjenkjøpsverdien utbetalt. Og FAL 13-2 og TIDSLINJE : Helseerklæring: Sykmeldt fra: Søknad: Avslag: mai 91 november Forsikrede hadde individuell pensjons- og livrenteforsikring i Forenede Forsikring (tegnet i 85) inntil han i nov. 89 tok kontakt med Norsk Kollektiv Pensjonskasse (nå Vital) med sikte på et låneopptak. Om foranledningen forklares:... En god venn av meg hadde fått lån i Norsk kollektiv pensjonskasse (Vital). Han syntes betingelsene var gode, og anbefalte meg å gjøre det samme. Jeg tok derfor kontakt med den stedlige representant (...). Da vi har solid økonomi var dette ikke noe problem. (Agenten) anbefalte oss imidertid også å flytte pensjonsforsikringen til Vital. Han la det fram som om dette var nødvendig for å få lån. Senere har jeg forstått at dette var unødvendig.

2 Forsikrede aksepterte betingelsene, og avga helseerklæring til NKP I helseerklæringen ble det b.la. stilt spørsmål om forsikrede bruker eller hadde brukt medikamenter i lengre tid (f.eks. middel mot forhøyet blodtrykk, sovemiddel, narkotika, alkohol). Forsikrede oppgav her bruk av medikament mot "høyt blodtrykk" våren 85. Utover dette ble det ikke opplyst om andre forhold. Forsikrede ble sykmeldt grunnet psykiske plager fra mai 91. Av medisinske opplysninger foreligger: (1) Legeerklæring til selskapets hovedlege v/lege (A) datert , der det fremgår at hovedårsaken til uførheten er Depr. mentis. Angst. Sykdommen er oppgitt til å ha oppstått høsten 1990, og det fremgår videre at forsikrede i flere år har fått behandling med antidepressiva p.g.a. lidelsen. (2) Legeerklæring v/lege (B) datert : Han ble av meg første gang sykemeldt for depresjon Han var også i kontakt med overlege (psykiater) ved sentralsykehuset i (...). Han har etter dette årlig vært til behandling for sine nervøse plager. Ved et flertall tilfeller er det brukt diagnosen depresjon. Han har også ganske regelmessig fått foreskrevet antidepressive medikamenter av typen Sinequan 25 mg, Sarotex 25 mg, Tolvon 30 mg tilsammen opptil flere hundre tabletter årlig. Dette gjelder i tidene fram til og med 1990 som jeg har oversikt over. Konsultasjoner. 1985: 21/3, 13/4, 10/7, 19/9, 1986: 13/ : 29/4 1988: 30/8, 17/11, 7/ : 8/2, 18/4 I tillegg til disse konsultasjoner har det også blitt foreskrevet antidepresive medikamenter over telefon. 1990: Foreskrevet nevnte medikamenter over telefon ved tre tilfeller. Jeg mener forsikrede var kjent med sin sykdom, selv om han i tillegg også ble behandlet for andre plager. (3) Sykemeldingshistorikk: diagnose: Depresjon diagnose: Depresjon Forsikredes plager bedret seg fra 91, men i nov. 93 ble likevel krav om premiefritak og uførepensjon fremsatt. Av selskapets avslag fremgår: Vi har mottatt lege og egenerklæring ved søknad om uføreytelser. I tillegg har vi innhentet opplysninger fra trygdekontoret og Dr. (B). Deres søknad om uføreytelser har nå vært forelagt vår hovedlege for uttalelse. Av de mottatte opplysninger går det frem at det ved tegning av forsikringen ble gitt ufullstendige helseopplysninger. Da De undertegnet søknadsskjemaet , oppga De kun blodtrykksmedisin på spørsmålet "Bruker De eller har De brukt medikamenter (legemidler) eller bedøvende/stimulerende midler i lengre tid.. Ifølge Dr. (B) har De vært behandlet for depresjon siden 85. De har også vært sykmeldt for depresjon i mer enn 3 uker i 85. Deretter har De årlig vært til behandling for nervøse plager. I tiden frem til 1990 har De fått - 2 -

3 utskrevet flere 100 tabeletter årlig med antidepresive. I tillegg til konsultasjonene har De også fått resept på antidepressive pr. telefon. Dersom vi ved tegning av forsikringen hadde fått fullstendige helseopplysninger, ville De fått avslag på forsikringssøknaden vedrørende rett til premiefritak, og De ville IKKE fått tilknyttet uførepensjon. Vi beklager derfor at forsikringen ikke kan fortsette i sin nåværende form - men må endres til en ren alderspensjon uten rett til premiefritak og uførepensjon. Forsikrede tok saken opp med selskapet: I ditt brev hevder du at det ved tegningen av forsikringen ble gitt ufullstendige helseopplysninger. Dere hevder at jeg kun har oppgitt blodtrykksmedisin på spørsmålet: "Bruker De eller har De brukt medikamenter (legemidler) eller bedøvende / stimulerende midler i lengere tid?". Mitt svar er følgende: Periodevis har jeg brukt medikamenter. Dette har imidlertid ikke skjedd regelmessig over lengre tid. Jeg har hatt kriser som blant annet skyldes dødsfall og ulykker, med dødelig utfall, i min nærmeste familie. I disse tilfellene har jeg periodevis fått utskrevet antidepressive midler. Fram til den 29. november 1989, da jeg inngikk en kontrakt om pensjonsforsikring med Vital, var jeg stort sett frisk. I det hele tatt mener jeg at det ovennevnte tilsier at jeg ikke regelmessig har "misbrukt" medikamenter. Det var først sommeren 1990, et halvt år etter at avtalen med Vital ble inngått, at jeg fikk en alvorlig depresjon og begynte å bruke antidepressive midler regelmessig. Fra tredje avsnitt i ditt brev siterer jeg følgende: "De har også vært sykemeldt for depresjon i mer enn 3 uker i Sitatet ovenfor finner jeg svært sårende. Faktum er at min kone den 12. mars 1985 fikk hjerneslag. Jeg fikk beskjed fra overlegen på Rikshospitalet, hvor hun var innlagt, at det ville ta minst 10 dager før man kunne vite om hun ville overleve slaget. Heldigvis overlevde hun, for siden å bli innlagt på Sunnaas sykehus. Jeg regner med at du ikke synes det var merkelig at jeg fikk velferdspermisjon fra... videregående skole i denne forbindelse. Ut fra mine papirer kan dere se at jeg skoleåret var nærmest 100% sykemeldt. Etter den tid har det bare gått framover. I arbeidet jeg henholdsvis 20% og 35%. I arbeidet jeg 50%, og i %. Jeg har avtalt med min lege at jeg til neste år skal arbeide 75%. Mitt fravær fra arbeidet de tre siste årene har vært lavt, mellom 2 og 3% (...). Dette tyder også på at jeg stadig blir bedre. Av den grunn har jeg aldri søkt om fast uførepensjon. Det jeg har bedt om er hjelp til attføring i overensstemmelse med de rettigheter min kontrakt med dere gir meg. Selskapet har svart: Vedlagt følger kopi av brev fra Dr. (B) som vi har basert vårt avslag på. For å ta saken opp på nytt må vi be om en redegjørelse fra Deres lege angående medikamentbruket i tidsrommet fra 1985 og frem til Dersom vi mottar nye opplysninger angående medikamentbruken, vil vi ta saken opp på nytt. Når det gjelder sykemeldingen i 1985 har Deres lege og trygdekontoret brukt depresjon som årsak. Det er grunnen til at vi skrev at De har vært sykemeldt for depresjon i Ovennevnte forsikring ble tegnet i Vital , og De sa opp Deres forsikring i Forenede Forsikring. Forsikringen er tegnet som en ny forsikring i Vital og er ikke flyttet. Det var først i 1992 at det kom regler om flytting av forsikring fra et selskap til et annet. Uansett om forsikringen er nytegnet eller flyttet til Vital, SKAL det oppgis korrekte helseopplysninger. Dersom vi hadde kjent til medikamentbruken ved tegning (eventuelt flytting) ville forsikringen blitt utstedt uten rett til uføreytelser (premiefritak/uførekapital)

4 Forsikrede klaget til FKK, som valgte å ta saken opp med selskapet: Forsikrede hevder at han aldri ville ha flyttet sin pensjonsforsikring dersom han hadde skjønt konsekvensen av dette. Forsikrede skriver at han oppfattet dette som en fortsettelse på sitt forsikringsforhold som han til da hadde hatt i Forenede. Det kan her synes som om forsikrede ikke har fått noe varsel/informasjon om hvilke konsekvenser det kan få for hans forsikringsdekning når helsen forandrer seg etter den første forsikringstegningen. I en slik situasjon er det svært viktig at forsikrede får god veiledning med hensyn til sitt forsikringsforhold, slik at det ikke får slike konsekvenser som i nærværende tilfelle. Det kan her synes som om det foreligger informasjonssvikt fra selskapet side, og at selskapet her må vurdere saken i lys av de helseopplysninger som ble gitt ved tegningen av pensjonsforsikringen i Forenede i Til sammenligning viser jeg til Forsikringsskadenemndas uttalelse nr og 1104, Selv om disse sakene ikke er like, må man vel også kreve at forsikrede får tilsvarende informasjon i et slikt tilfelle som her foreligger. Det kan vel også reises spørsmål ved om ikke prinsippet i FAL 13-5 i slike tilfeller må komme til anvendelse slik at man kun kan ta forbehold i forbindelse med at forsikringen første gang ble etablert. I gruppelivsforsikringer hvor arbeidsgiver skifter selskap regner man kun karensperiode i forhold til da forsikrede første gang ble meldt inn i ordningen, selv om det senere har skiftet selskap. Jeg viser også til gjeldsforsikringen som Vital har overtatt fra UNI Storebrand. Etter det jeg har forstått ble dette regnet som en fortsettelse av forsikringsordningen selv om det her ble skiftet selskap. I selskapets svar fremgår: Forsikrede måtte avgi nye helseopplysninger da forsikringen ble etablert i Vital (dengang NKP). Han undertegnet dessuten på at han var kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kunne føre til at forsikringen ble ugyldig,... Etter vårt skjønn kan dette vanskelig forstås på annen måte enn at helseopplysningene var av betydning for forsikringsavtalen med Vital. Det må følgelig ha formodningen mot seg at forsikrede kunne tro at de tidligere avgitte helseopplysninger til Forenede skulle legges til grunn også i Vital. Hadde forsikrede gitt korrekte opplysninger ville han fått beskjed om at forsikringen ikke kunne overtas av Vital. Vi går ut fra at han da kunne gjenopptatt sin forsikring i Forenede dersom denne var gått til fripolise. Vi kan ikke se at de oppgitte uttalelser fra Forsikringsskadenemnda har betydning for nærværende sak. De viser til prinsippet i FAL Deres utredning av dette prinsipp synes ikke hjemlet i bestemmelsen. I den forbindelse kan opplyses at samtlige selskaper, så langt vi kjenner til, innhenter nye helseopplysninger ved overtakelse av individuelle forsikringer såvel ved flytting som ved nytegning. Deres henvisning til det som skjer ved flytting av gruppelivsforsikring er ikke helt nøyaktig, men vi finner ikke grunn til å gå nærmere inn på det. Det avgjørende er at det neppe kan være riktig å trekke konklusjoner for individuelle forsikringer basert på regler for kollektive forsikringer. Vi beklager at vi må fastholde vårt standpunkt. FKK har rettet en ny henvendelse til selskapet: En lignende problemstilling har nylig vært behandlet av Forsikringsskadenemda i ut. nr. 2360, og vi ber selskapet vurdere saken i lys av det som her kommer frem. Nemnda uttaler her at man må stille strenge krav til selskapets veiledningsplikt. Vedlagt oversendes forsikredes brev som viser at han ikke har blitt gjort oppmerksom på konsekvensene ved å flytte forsikringen. Forsikrede viser også til at agenten la det frem som om forsikrede måtte flytte pensjonsforsikringen for å få lån i selskapet, noe som jeg skjønner ikke var tilfellet. Han viser - 4 -

5 også til at han aldri ble gjort oppmerksom på at dette var noen nytegning, og han derfor trodde at dette var en fortsettelse av forsikringen i Forenede - av denne grunn sier han at han aldri trodde det ville bli lagt slik vekt på ny helseerklæring. Dette illustrerer vel hvor viktig det er at selskapet informerer forsikrede om eventuelle konsekvenser, og man må derfor stille strenge krav til hvilken informasjon som blir gitt forsikrede. Og det må vel være selskapet som den profesjonelle part som må ha ansvaret for at forsikrede får forståelsen av det som skal skje. Selskapet svarer: Innledningvis ber De oss vurdere saken i lys av FSN's utt. nr Vi er enige i at selskapet har en betydelig informasjonsplikt når en forsikret ønsker å omdisponere sine forsikringer. Utover dette synes ikke uttalelsen å gi noen veiledning for løsning av den aktuelle sak. Formålet med selskapets informasjonsplikt må være å forhindre at forsikrede utilsiktet lider tap. I ettertid vil det erfaringsmessig være vanskelig å bringe på det rene nøyaktig hvilken informasjon som er gitt. I den aktuelle sak anfører forsikrede at han trodde at forsikringen i Vital var en fortsettelse av forsikringen i Forenede og at han derfor ikke trodde at det ville bli lagt særlig vekt på helseerklæringen. Vi kan bare vise til søknaden som forsikrede undertegnet den Umiddelbart over underskriften er inntatt følgende tekst: Jeg er enig i at opplysningene på side l danner grunnlaget for forsikringsavtalen med NKP. Jeg samtykker i at NKP kan innhente opplysninger osv... Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig Jeg er gjort kjent med de forhold vedrørende gjenkjøpsverdi osv... Teksten etterlater ingen tvil om at opplysningene i søknadsskjemaet var av betydning for selskapet. Tvert imot sier den klart at avtalen skal baseres på de avgitte opplysningene. At han ikke trodde at så var tilfelle og følgelig ga ufullstendige opplysninger må han selv være nærmest til å bære risikoen for. Hadde forsikrede gitt korrekte opplysninger ville han ikke fått tegne forsikring med dekning for uførhet. Dette ville han fått beskjed om. Han ville da hatt mulighet for å gjenoppta forsikringen i Forende dersom denne var gått ut av kraft eller redusert til fripolise, jfr. FAL Når vi i vårt brev av har anført at flytteregler først forelå i 1992 så er dette utelukkende ment som et argument om at det ikke dreide seg om flytting av forsikring i lovens forstand, men derimot om nytegning av forsikring. Vi kan ikke se at det ville fått noen betydning for saken om dekningen først ble overtatt av Vital i Uansett ville forsikrede blitt avkrevet helseopplysninger. Selskapet opplyser at tegningsagenten har gått over i stilling som vaktmester i Oslo, og at det ikke har latt seg gjøre å komme i kontakt med ham. FKK bemerker avslutningsvis at selskapet i sitt avslagsbrev datert ikke har vist til hvilken bestemmelse som utgjør grunnlaget for avslaget. Dersom nemnda kommer til at selskapet kun kan påberope svik, p.g.a tidsrommet mellom tegning og forsikringstilfellets inntreden, er det heller ikke redegjort for dette. Det vises her til FAL 13-4, 2. ledd og FSN utt Selskapet har kommentert redegjørelsen med først å presisere at det virker misvisende å bruke formuleringen "flytting av forsikring", idet dette kan gi inntrykk av at det var det samme forsikringsforholdet som fortsatte i nytt selskap. Det vises til at forskrift om flytting av forsikring - 5 -

6 først trådte i kraft i 1992, og at det forut for dette ikke var anledning til å flytte en individuell pensjonsforsikring fra et selskap til et annet. Det som var tillatt var utelukkende opphør og nytegning. Det uttales videre at det også i medhold av 92-forskriften blir avkrevd helseopplysninger ved flytting av individuell forsikring. Når det gjelder informasjonsspørsmålet viser selskapet til at tegningen er skjedd før den nye forsikringsavtalelovens trådte i kraft. Forholdet må derfor vurderes på grunnlag av Forsikringsavtaleloven av Selskapet erkjenner videre at svik ikke er påberopt på en klar nok måte, men viser til at sammenhengende uføreperiode tok til , altså innen 2 år etter at Vitals ansvar begynte å løpe. Det eneste grunnlag til å hevde at bare svik kan påberopes måtte være at Vitals (NKP`s) ansvar begynte å løpe fra forsikringen ble tegnet i Forenede liv i En har vanskelig for å forstå at dette er et riktig standpunkt. Selskapet viser til slutt til "NKP`s Finansveileder" per der det var inntatt følgende bestemmelse: "Det er viktig å være klar over at for å få innvilget lån fra NKP på individuelt kundeforhold skal det foreligge et kundeforhold på låntaker". Nemnda bes etter dette om å ta standpunkt til selskapets avslag. Tidligere uttalelser som kan være av interesse: 1104, 1703, 2177, 2360, 2374, 2745, 2760, 2902 og Forsikringsskadenemda bemerker at den helseerklæringen forsikrede ble bedt om å utfylle, hadde en mindre heldig utforming, noe som bør tillegges enn viss vekt ved vurdering av forsikredes forhold. Hans svar på helseerklæringen fremstår som objektiv uriktig ved at han ikke opplyste om sin bruk av medikamenter for nervøse plager og om en sykmelding på mer enn tre uker. Om forsikrede var mer eller lite å legge til last, fremstår i denne spesielle saken som noe tvilsomt. Forsikrede hadde tidligere en pensjons - og livrenteforsikring i et annet selskap, som han kunne ha beholdt uavhengig av den aktuelle helsetilstand. Nemda legger til grunn Vitals opplysning om at det ikke var tale om en flytting av av denne forsikring, men om en tegning av en ny forsikring. I en slik situasjon må forsikrede ha krav på klar informasjon om konsekvensene av nytegningen i tilfelle det skulle hefte forhold ved hans helse som kunne medføre at han ville tape dekning som han ville ha hatt i behold etter den gamle forsikringen. Om den informasjonen som ble gitt vet, vi lite ut over de opplysninger om konsekvensene av uriktige eller ufullstendige opplysninger som er inntatt i forsikringssøknaden rett over forsikredes underskrift. Denne informasjonen kan i seg selv ikke anses tilstrekkelig i en situasjon som her hvor forsikrede ved tegning av ny forsikring risikerer å tape en sikker dekning under den gamle. Forsikrede har da også anført at han aldri ville ha skiftet forsikring om han hadde ant konsekvensene. Nemnda vurderer saken slik at forsikrede i hvert fall bør få dekning som ikke stiller ham dårligere enn om han hadde beholdt sine tidligere forsikringer. For så vidt gis forsikrede medhold. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Brekken, Knudsen, Øverli og Skofteland