FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE LISENS

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE LISENS Tap av helseattest, betydningen av søknad om, evt. gitt dispensasjon. Forsikrede (f. 1944) ble sykmeldt fra og er senere innvilget uførepensjon med virkning fra Før helseattesten ble inndratt søkte forsikrede om dispensasjon (fravik) til Fagnemnda for sjømenn som er forhyringsnektet av helseomsyn. I uttalelse datert ble søknaden innvilget dersom han kan tilbys slikt arbeid og det fungerer tilfredsstillende. Arbeidsgiver kunne ikke tilby han stilling, og han ble oppsagt fra sin stilling. Selskapet avslår dekning under lisensforsikringen under henvisning til det fraviket som er innvilget. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Forsikringssum 8G med fradrag av 25 %. Forsikringsskadenemnda bemerker: Dispensasjon (kalt fravik ) fra kravet til helseattest er gitt (sendt ut ). Dispensasjonen gjelder arbeid om bord uten brovakts- eller sikkerhetsfunksjon. Udyktighetserklæringen ble utstedt på et senere tidspunkt, nemlig Den inneholder intet om dispensasjon eller begrenset helseerklæring, til tross for at det er en rubrikk for begrenset helseerklæring i skjemaet. I tiden mellom dispensasjonen og udyktighetserklæringen ble det klart at rederiet (forsikredes arbeidsgiver) ikke kunne tilby ham arbeid på de vilkår som fulgte av dispensasjonen. Formelt kan det etter dette være tvil om udyktighetserklæringen er begrenset eller ikke. At den rene udyktighetserklæringen er utstedt etter at forsikrede ble innvilget fravik, taler for at det er udyktighetserklæringen som gjelder. Denne er altså uten unntak. På den annen side synes realiteten i saken å være at forsikrede er vurdert skikket til å inneha visse stillinger om bord, men at rederiet ikke kan tilby ham noen slik stilling. Det er ikke opplyst om forsikrede ville kunne få en passende stilling i annet rederi. I premissene for dispensasjonsvedtaket er det uttalt at den opprinnelige hyrenektelsen står ved lag dersom rederiet stiller krav om helseattest uten begrensning som vilkår for fortsatt ansettelse. Dette gjør rekkevidden av dispensasjonen noe uklar, selv i tiden før den absolutte udyktighetserklæringen ble utstedt. Nemnda finner at det i denne saken må legges avgjørende vekt på de formelle forholdene. Det er utstedt en udyktighetserklæring uten begrensning. At forsikrede ifølge den forutgående dispensasjonen er skikket til å inneha enkelte stillinger om bord, kan ikke være avgjørende, når en absolutt udyktighetserklæring deretter er utstedt. Nemnda kan heller ikke legge vekt på muligheten for at udyktighetserklæringen kan være påvirket av den omstendighet at rederiet ikke kunne tilby en stilling med de begrensninger som fulgte av dispensasjonen. Det avgjørende må være at udyktighetserklæringen etter sitt innhold er absolutt. Nemnda vil avslutningsvis nevne at nærværende sak skiller seg fra FSN 3409 og 4090 ved at de forsikredes legegodkjennelse i disse to sakene ikke ble kalt tilbake, idet de fikk begrenset legeattest. I nærværende sak er legegodkjennelsen kalt tilbake gjennom udyktighetserklæringen. Side 1 av 6

2 Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Nygård, Johansen, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EB(AH) av Saken gjelder forståelsen av vilkår for lisensforsikring inngått mellom Aon og Norges Rederiforbund: 5. LISENSFORSIKRING (TAP AV HELSEATTEST) a) Ved permanent tap av helseattest pga erstatningsmessig skade eller pga sykdom slik at den sikrede ikke lenger kan gjøre tjeneste om bord, utgjør erstatning fra lisensforsikringen 8G. Dette gjelder også selv om skadelidte kan få annet arbeid i land. Hvis skadelidte på oppgjørstidspunktet hadde fylt mer enn 55 år reduseres erstatningen med 5 % pr. år for hvert år skadelidte på oppgjørstidspunktet hadde fylt mer enn 55 år, dog slik at retten til erstatning opphører ved gjeldende pensjonsalder (60 år). Bestemmelsen omfatter de enkelte arbeidstakere, som når forsikringen trer i kraft for vedkommende, har gyldig helseattest i henhold til gjeldende forskrifter. Forsikringstilfellet inntrer den dag den gyldige helseattesten er trukket tilbake med varig virkning. Forsikrede (f. 1944) oppdager høsten 2002 at han ikke kunne se ting til høyre i synsfeltet. Situasjonen ble nærmere utredet og i erklæring av uttales at han har fått en synsforandring pga en lakunær infarkt i øye. TIDSLINJE : sykmeldt søknad om disp nemnd sjøfolk for melding fra rederiet inndratt attest oppsagt Forsikrede søkte ved sin lege om fravik til krav til syn for personer i tjeneste som båtsmann, med begrensning ikke brovakt eller sikkerhetsfunksjon. Søknaden ble innvilget i vedtak datert Fra premissene inntas: Anbefaling fra sjømannslege/spesialist: Det foreligger anbefaling om å innvilge fravik fra sjømannslege i saken med henvisning til at (forsikrede) føler seg frisk nok til å jobbe, og har ikke subjektive plager utenom synsfeltutfallet. Sjømannslegen nevner imidlertid ikke spesifikt den alvorlige overvekten eller de øvrige risikofaktorer for å kunne få nye tilfeller av blodpropp, men antas å ha vurdert også disse forhold når han anbefaler et fravik. Sosiale eller andre forhold av betydning for vedtaket: (Forsikrede) har vært sykmeldt siden nov. 2002, og har allerede nådd maks. sykelønnsdato og må over på rehabiliteringspenger med mindre han kan få innvilget fravik til ny mønstringstillatelse. Fagnemndas leder antar ut fra de foreliggende opplysninger om helsetilstand at (forsikrede) kunne fått innvilget en uførepensjon og utløse en Loss of license-forsikring fordi han har sykdommer som er absolutte kontraindikasjoner i henhold til forskriften. Fagnemnda anser det imidlertid ubetenkelig om han far fravik til arbeide om bord uten brovakts- eller sikkerhetsfunksjon, og dersom han kan tilbys slikt arbeide og det fungerer tilfredsstillende, har han ikke behov for uførepensjon eller Loss of license, hvilket antas å være å foretrekke både for (forsikrede) personlig og samfunnsøkonomisk. Dersom rederiet stiller som krav for fortsatt ansettelse at han skal ha Side 2 av 6

3 en helseattest uten begrensning vedr. sikkerhetsfunksjon, står imidlertid den opprinnelige hyrenektelsen ved lag. Videre siteres fra vedtaket: Begrensning i stillinger om bord av medisinske eller sikkerhetsmessige hensyn: Spesielle vilkår: Fravik er gitt til arbeide uten brovakts- eller sikkerhetsfunksjon. Det forutsettes at sjømannen følger de råd som blir gitt m.h.t regelmessig kontroll av tilstanden og eventuell behandling og de forholdsregler som må ivaretas for å redusere risikoen for komplikasjoner og å normalisere vekten. Ved komplikasjoner eller kontrollverdier utenfor normalområdet må arbeidet straks avbrytes og sjømannslege kontaktes før eventuell ny utreise. Arbeidsgiver, (rederiet) meddelte sjømannslegen at det var umulig å beholde forsikrede om bord med de begrensninger synsnedsettelsen gav. Ved vedtak av ble forsikredes helseattest inndratt og udyktighetserklæring utstedt. Av denne fremgår at forsikrede ikke er gitt tillatelse til å fortsette i tjeneste om bord. Forsikrede ble sagt opp fra sin stilling , hvor det er vist til at han har vært sykmeldt i 12 mnd. pr Trygdekontoret drøftet situasjonen i en basisgruppe, som anbefalte følgende: Du har tidligere seilt som sjømann og gått sykmeldt fra pga et cerebral insult som medførte et redusert synsfelt. Det ble søkt om dispensasjon fra Sjøfartsdirektoratet, men dette ble ikke innvilget. Du får derfor ikke fortsette med å seile. Forsikringsselskapet innhentet ytterligere opplysninger fra sjømannslegen, som svarte: Årsak til hans synsfelt utfall er altså blodpropp til hjernen, synsfeit utfall et synes å være permanent. Forøvrig har han ingen symptomer, full kraft i både armer og ben, ingen lammelser i ansiktet, ingen taleproblemer. Storrøyker, 4 pk tob/uke. V 116 kg, H 180. BT 120/80 p 72 rm. Startet behandling med Albyl-E 75 mg dgl (forebyggende mot blodpropp). Minstekravene til syn for sjømenn sier at arb.takere med brovaktfunksjon skal ha normalt synsfelt målt med Donders metode. Dette har han IKKE, han har utfall av halve synsfeltet på begge øyne (homonym hemoanopsi). Det ble derfor søkt om dispensasjon den , svaret kom først fra Sjøfartsdirektoratet: Innvilgelse av søknad om fravik fra krav til syn som bårsmann, med begrensning ikke brovakt- eller sikkerhetsfunksjon. Dermed var innvilgelse av fritak fra kravet helt verdiløst idet hans jobb som båtsmann medfarer at han må være brovakt av og til. Rederiet har derfor nektet å ta ham inn i jobb og han har måttet være sykmeldt videre, har nå søkt om 100 % uføretrygd fra Folketrygden. Siden synstapet er permanent og han fyller 60 år om få uker, kan det sies sikkert at han ikke kan komme tilbake til arbeid i hans yrkesaktive alder. Selskapet fant etter dette at vilkårene for utbetaling under lisensforsikringen ikke var tilstede: Det framgår av dr. M.s brev at det ble søkt om dispensasjon fra krav til syn for sjømenn. Etter det opplyste skal Sjøfartsdirektoratet ha innvilget denne dispensasjonssøknad, men med Side 3 av 6

4 begrensning for brovakt eller sikkerhetsfunksjon. Slik vi forstår dette har De da anledning til å søke arbeid til sjøs som ikke innebærer brovakt- eller sikkerhetsfunksjon. I henhold til Gjensidiges forsikringsvilkår og nemndspraksis dekker lisensforsikringen kun tap av legegodkjennelse for ethvert arbeid til sjøs. I forsikringskadenemnds uttalelse FSN-4090 uttales følgende: Forsikredes legegodkjennelse for brovakt må anses trukket tilbake med endelig virkning. Men forsikrede har fortsatt legegodkjennelse for annet arbeid om bord. Nemnda har forståelse for forsikredes synspunkt om at det kan virke urimelig dersom forsikringen ikke dekker tap av legegodkjennelse i opprinnelig stilling om bord, når annen stilling om bord ikke er like godt betalt. Selskapet gis medhold. Da Deres arbeid som båtsmann innebar brovaktstjeneste av og til, forstår vi det slik at rederiet ikke har tilbudt Dem å gå tilbake til tidligere arbeid. I henhold til senere nemndspraksis får imidlertid dette ikke noe betydning for ansvarsspørsmålet under lisensforsikringen. Forsikringsklagenemnda har i lignende sak FSN 3409 uttalt at: At det er vanskelig eller nærmest umulig for ham å få slikt arbeid som han med sine nakkeog ryggplager er egnet til, utløser ikke noe krav etter lisensforsikringen slik forsikringsdekningen er definert. På denne bakgrunn foreligger ikke vilkårene for utbetaling av lisensforsikring her og Deres erstatningskrav avslås. Sjømannslegen kommenterte dette: Min kommentar som sjømannslege: Han ble korrekt erklært UDYKTIG som sjømann den , dette gjaldt ALLE funksjoner ombord idet det er minstekrav for sjømenn (også uten sikkerhetsfunksjon eller brovakt funksjon) at de skal ha normalt synsfelt på minst ETT øye. Han har som kjent halvsidig synsfeltutfall på BEGGE øyne. Hadde vi latt være å søke om dispensasjon, ville han hatt krav på Loss of licence-erstatning uten tvil så vidt jeg kan se det. Han ønsket dog å FORTSETTE å jobbe hvis mulig og det ble søkt om dispensasjon. Den dispensasjonen han fikk, er i virkeligheten ingen reell dispensasjon, idet de jobbene han har tillatelse til (uten sikkerhetsfunksjon) ikke finnes. Jeg anser derfor at hans UDYKTIGHETSKJENNELSE fra STÅR VED LAG. Det ville være urimelig at hans ønske om å få jobbe (som de facto ikke ble mulig) skulle frata ham en rettighet som han ville ha fått ved IKKE å søke om dispensasjon! Ved vedtak datert ble forsikrede tilkjent uførepensjon fra Folketrygden 100 % fra Uføretidspunkt ble satt til Selskapet opprettholdt sitt syn: Vi har ikke mottatt opplysning som tilsier at Sjøfartsdirektoratets innvilgelse av søknad om fravik fra krav til syn som bårsmann med begrensing ikke brovakt- eller sikkerhetsfunksjon, ikke står ved lag. Det foreligger da ikke grunnlag for utbetaling av lisenserstatning. Med bakgrunn i Sjøfartsdirektoratets dispensasjon, er det fullt mulig for Dem å søke om arbeid til sjøs i rederi som kan tilby stilling uten sikkerhetsklarering. Norsk Sjømannsforbund tok saken opp på vegne av forsikrede og protesterte på selskapets avslag. Selskapet opprettholdt sitt syn og saken ble klaget inn til FKK: Etter Norsk Sjømannsforbunds oppfatning har ikke (forsikrede) i realiteten fått en dispensasjon fra fagnemnden. Fagnemnden setter som krav for dispensasjonen at rederiet ikke stiller krav til at (forsikrede) skal ha en helseattest uten begrensning vedr. sikkerhetsfunksjon. De setter også at dersom rederiet stiller dette kravet så står den opprinnelige hyrenektelsen ved lag. I sitt brev til B.A.C. H setter sjømannslege :"Jeg anser derfor at hans udyktighetskjennelse fra står ved lag." Side 4 av 6

5 Det grunnlag som er gitt for (forsikredes) hyrenekt er en absolutt kontraindikasjon til all type arbeid om bord. Dette bekrefter sjømannslege i sitt brev til forsikringsselskapet. (Forsikrede) ville således vært berettiget til erstatning for tap av helseattest, dersom han ikke hadde søkt om dispensasjon fra vedtaket. Etter Norsk Sjømannsforbunds oppfatning så er ikke fagnemndens forutsetning for dispensasjon oppfylt og således er udyktighetsvedtaket fortsatt gjeldende, noe som sjømannlege også bekrefter i sitt brev til forsikringsselskapet. I sitt avslagsbrev av henviser forsikringsselskapet til FSN og FSN Etter Norsk Sjømannsforbunds vurderinger er ikke dette sammenlignbare saker. I og med at det i forannevnte uttalelser fra FSN ikke er snakk om sjømenn som i utgangspunktet har fått inndratt helseattesten sin for alle type funksjoner om bord. Inndragelsen i forannevnte saker har ikke vært for alle type stillinger om bord, men for visse type stillinger som har medført inntektstap for de berørte. Inndragelseskriteriet har heller ikke - så vidt vi kan lese av uttalelsene - vært en absolutt kontraindikasjon. Norsk Sjømannsforbund ønsker Forsikringsklagenemndas uttalelse i saken, før evt. rettslige skritt blir vurdert. Selskapet kommenterte klagen: Bakgrunnen for avslag på lisenserstatning, er at ovennevnte av Sjøfartsdirektoratets fagnemnd er innvilget dispensasjon fra krav til syn. Da det ikke foreligger opplysning om at dispensasjon er trukket, er ovennevnte etter Sjøfartsdirektoratets fagnemnds vurdering, ikke udyktig til ethvert arbeid til sjøs, og grunnlag for erstatning foreligger følgelig ikke. I henhold til Gjensidiges forsikringsvilkår og nemndspraksis dekker lisensforsikringen kun tap av legegodkjennelse for ethvert arbeid til sjøs. I forsikringsnemndsuttalelse FSN-4090-uttales følgende: Selskapet viste igjen til FSN ut og 3409 og anførte: Tilsvarende i denne saken; at nåværende arbeidsgiver ikke tilbyr ovennevnte arbeid med hans begrensning for brovaktstjeneste, er ikke avgjørende i forhold til om han er berettiget erstatning for tap av lisens. Berettigelse til erstatning for tap av lisens, inntrer etter selskapets og tidligere nemndspraksis syn, først når lisens til ethvert arbeid til sjøs er tapt. Norsk Sjømannsforbund bemerket: (Forsikrede) fikk inndratt sitt helsesertifikat med varig virkning. Imidlertid så hadde (forsikrede) et sterkt ønske om å få fortsette å arbeide på sjøen. Han på klagde således sjømannslegens avgjørelse om varig inndragning av hans helsesertifikat. Under visse forutsetninger ga Fagnemnden ham dispensasjon. Som vi påpekte i brev av så er nemndens forutsetninger for dispensasjon ikke oppfylt og dispensasjonen kan således ikke anses å ha blitt gitt. Trygdekontor har også satt i sitt brev av (kopi av brev ligger vedlagt) at Sjøfartsdirektoratet ikke har innvilget dispensasjon. Fylkestrygdekontoret i A. har satt i sitt brev om vedtak om innvilget uførepensjon at (forsikrede) måtte avbryte sin karriere som følge av at hans helseattest ble inndratt (kopi av brev ligger vedlagt). Forsikringsselskapet synes å være den eneste instans som - selv om kriteriene for dispensasjon ikke er oppfylt - er av den oppfatning at dispensasjon har blitt gitt. Det synes meget urimelig dersom (forsikrede) ikke skal få erstattet sitt tap av helseattest, fordi han hadde et inderlig ønske om fortsatt å få seile, og således søkte om dispensasjon selv om hans helsesertifikat ble inndratt som følge av en absolutt kontraindikasjon. Selskapet opprettholdt sitt avslag og etter ytterligere utdyping fra Norsk Sjømannsforbunds side, skrev FKK til selskapet: Slik jeg forstår saken er det fra forsikredes side reist to grunnlag mot selskapet standpunkt. For det første må en tolkning av dispensasjonsvedtaket og etterfølgende omstendigheter medføre at Side 5 av 6

6 hyrenektelsen står ved lag, med andre ord at dispensasjonen falt bort som følge av at forutsetningene for vedtaket ikke ble oppfylt. For det annet må en ren formell innsigelse til dette grunnlaget eventuelt settes til side som urimelig i medhold av avtaleloven 36. Så vidt jeg kan se har ikke selskapet kommentert disse anførslene direkte. Før saken eventuelt forelegges Forsikringsskadenemnda, bes selskapet kommentere betydningen av den ovenfor siterte passusen fra vedtaket i Fagnemnda Vedr. en eventuell avtalerevisjon etter avtaleloven 36, kfr. første og annet ledd, viser jeg i første omgang bare til vedlagte praksis fra Forsikringsskadenemnda vedr. anvendelse av bestemmelsen på lisensforsikringer. Selskapet bes også om en kommentar til hvorvidt avtalel. 36 kan være anvendelig i foreliggende sak. Forutsatt at nemndsbehandling blir aktuelt, bes selskapet i tillegg om. å oversende fullstendige forsikringsvilkår fra aktuelt tidspunkt. Selskapet svarte: Et vedtak om utstedelse av udyktighetserklæring kan påklages til Sjøfartsdirektoratet. Forsikrede har benyttet seg av denne adgangen og fagnemnda har på medisinsk grunnlag funnet å kunne innvilge helseerklæring med begrensninger for brovakts- og sikkerhetsfunksjoner. Fagnemndas oppgave er etter selskapets oppfatning å vurdere om det på medisinsk grunnlag er forsvarlig å utstede helseerklæring for fortsatt arbeide til sjøs. Det vises i den forbindelse til kapitel 4 i Forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere på skip (FOR nr. 1309). Fagnemnda har etter en meget grundig vurdering av forsikredes samlede helsetilstand funnet et vilkårene for dispensasjon til helsekravene er oppfylt. Det kan etter selskapets oppfatning ikke tillegges vekt at rederiet ikke har villet tilby forsikrede arbeid med de innvilgede begrensninger. Selskapet finner som nevnt direkte støtte i avgjørelsene inntatt i FSN 3409 og FSN Selskapet vanskelig se at det skulle være rom for diskusjoner omkring avtalelovens 36 i herværende skade. Det vises i den forbindelse også til avgjørelsen i FSN Norsk Sjømannsforbund kommenterte: Etter vår oppfatning så gir 17 i FOR nr Forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere Fagnemnda anledning til å stille kriterier for å gi dispensasjon for å seile. Så vidt vi kan se så settes det ikke forbehold om at helhetsvurderingen kun skal skje på medisinsk grunnlag, men at alle sider av saken skal vurderes. Spørsmålet til Forsikringsskadenemnda er om forsikrede kan kreve erstatning utbetalt under lisensforsikringen. Tidligere uttalelser: annet arbeid mulig 4090 varighetskrav øvrige vist til i korrespondansen Side 6 av 6