FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5111*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5111* GJELD Informasjon ved endring av vilkår til skade - FAL 19-6 og Forsikrede (f. 49) ble forsikret i selskap A som medlånetaker for en gjeld på kr Forsikringen gav erstatning ved medisinsk invaliditet, og det fremgikk av forsikringsvilkårene at for fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen, og for delvis invaliditet betales en forholdsmessig del av forsikringssummen. Som følge av bankfusjon ble det sendt ut nye vilkår til forsikrede , hvor det fremgikk at hvis invaliditetsgraden utgjorde 50 % eller mer, ble hele forsikringssummen til dekning av restgjeld utbetalt. Det ble i følge If vedlagt et informasjonsskriv som opplyste om ny forsikringsgiver og nye vilkår, men selskapet har ikke klart å frembringe dette. Forsikrede gjorde krav på erstatning etter en ulykke som ved to spesialisterklæringer gav en medisinsk invaliditet på henholdsvis 20 % og 50 %. If avslo erstatning under henvisning til at den medisinske invaliditetsgraden måtte utgjøre minst 50 % i henhold til vilkårene. Tvist om den medisinske invaliditetsgraden og om det ble gitt tilstrekkelig informasjon etter FAL kapittel 19 om endring av vilkårene. TVISTEBELØP: Erstatning ved 1 % eller minst 50 % medisinsk invaliditet. Gjeld på tegningstidspunktet: kr Sekretariatets redegjørelse: sak HH(JU) Saken gjelder fastsettelse av den medisinske invaliditetsgraden og spørsmålet om If gav tilstrekkelig informasjon om endringen av vilkårene. Forsikrede (f. 49) ble forsikret i Selskap A som medlånetaker for en gjeld på kr Forsikringen gav erstatning ved medisinsk invaliditet, og det fremgikk av forsikringsvilkårene av juli 90 at for fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen, og for delvis invaliditet betales en forholdsmessig del av forsikringssummen. Det siteres fra vilkår for gruppelivsforsikring til dekning av personlig gjeld dødsrisiko av juli 90: 6.1. Invaliditet Dersom ulykkesskaden har medført livsvarig medisinsk invaliditet, har forsikrede rett til invaliditetserstatning tidligst ett år etter skadedagen. Dersom invaliditetsgraden kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes inntil 3 år etter skadedagen. For fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen. For delvis invaliditet betales en forholdsmessig del av forsikringssummen. Som følge av bankfusjon ble det sendt nye vilkår til forsikrede hvor det fremgikk at hvis invaliditetsgraden utgjorde 50 % eller mer, ble hele forsikringssummen til dekning av restgjeld utbetalt. Fra vilkårene hitsettes: 16.3 Hva forsikringen omfatter Forsikringen omfatter invaliditetserstatning som skyldes ulykkestilfelle, jfr. pkt

2 Hvis invaliditetsgraden jfr. pkt utgjør 50 % eller mer, utbetales hele forsikringssummen til dekning av restgjeld. Forsikringssummen tilsvarer det beløp som i henhold til avtalen er fastsatt for forsikrede på det tidspunkt ulykkesforsikringen forfaller til betaling jfr. pkt e). Det ble i følge If vedlagt et informasjonsskriv som opplyste om ny forsikringsgiver og nye vilkår, men selskapet har ikke klart å frembringe dette. Forsikrede gjorde krav på erstatning etter en ulykke som ved to spesialisterklæringer gav en medisinsk invaliditet på henholdsvis 20 % og 50 %. Fra prof. spes i nevrologi (dr F) hitsettes: Medisinsk invaliditet Handikap med dysleksi gjør konsekvensene av skadehendelsen ekstra tunge å bære for forsikrede fordi mulighetene til yrkesvalg er sterkt begrenset, og dermed er mulighetene til vellykket rehabilitering begrenset. Om hans dysleksi skal vurderes som en inngangsinvaliditet, må det gjøres grovt skjønnsmessig, idet forskriften ikke inneholder noen kategori som passer. Undertegnede finner det hensiktsmessig å holde hans dysleksi utenfor den prosentuelle angivelse av medisinsk invaliditet. I fall man velger å beregne en inngangsinvaliditet basert på dysleksien, må den totale medisinske invaliditeten økes tilsvarende. Følgetilstand etter hjernerystelse, migrene, muskelsmerter i nakken og nevrose (angst), kan vurderes samlet under begrepet traumatisk hjerneskade i forskriften om menerstatning ved yrkesskade. Det er moderate symptomer. Ved nevropsykologisk undersøkelse er det funn som er signifikante for hjerneorganisk skade. Den traumatiske hjerneskaden tilsvarer punkt i forskriften. Den varige medisinske invaliditeten som følge av skadehendelsen den anslås til 20 %. If avslo erstatning under henvisning til at den medisinske invaliditetsgraden etter de nye vilkårene måtte utgjøre minst 50 %. Forsikrede tok saken opp med FKK og viste til en ny spesialisterklæring som fastsatte invaliditetsgraden til 50 %. Kona mi og jeg hadde gjeldsforsikring gjennom H Sparebank, seinare N Sparebank, og på ulykkestidspunktet i 94 dekka den både sjukdom og død. Jeg hadde en fallulykke i 94, og ble etter tiltak og attføring uføretrygdet i jan. 00. If Skadeforsikring avslår å utbetale gjeldsforsikring fordi min medisinske skade ved fallet er bare 20 %. Frå før hadde jeg dysleksi og dyskalkuli. Dette innebærer regneferdighet på 3. klassenivå. Jeg kan ikkje fylle ut skjemaer, kontrollere selvangivelser og få med meg innholdet i en avisartikkel. Leseferdighet som kreves for å kunne fungere i det norske samfunnet i dag tilsvarer 8. klassenivå. Undersøkelser som er gjort både ved universitetene i Trondheim, Bergen og Oslo viser at dyslektikere har lett for å falle ut av arbeidslivet fordi kravene til lese og skriveferdigheter er mye større nå enn for år siden. De klarer ikkje å omskolere og videreutdanne seg. Etter fallulykken der jeg ble 20 % medisinsk invalid, ble også konsekvensene av min dysleksi katalysert og dermed virkekraftig. De 20 % gjorde at jeg også fikk erfare konsekvensene av min andre medisinske diagnose, nemlig dysleksi. Jeg kunne ikkje omskolere meg. Jeg mener derfor at min praktiske medisinske invaliditet er betydelig høyere enn 20 %, og Ifs avslag på utbetaling av gjeldsforsikring er feil. Fra legeerklæring fra dr. M hitsettes: 2/5

3 Vil skade kunne medføre varig medisinsk invaliditet? Meget sannsynlig. Når kan eventuelt varig medisinsk invaliditet fastsettes? Nå. Hvis allerede stabil medisinsk invaliditet, angi grad i % (se sosialdep. Invaliditetstabell) 50 %. If mente den første erklæringen måtte legges til grunn og viste til at det var et stort sprik mellom legeerklæringen og spesialisterklæringen. FKK tok saken opp med selskapet: Saken gjelder hvorvidt forsikredes gjeldsforsikring kommer til utbetaling etter at forsikrede ble utsatt for en ulykke. Selskapet har avvist å foreta utbetaling da det - i henhold til de vilkårene selskapet har påberopt - seg kreves en medisinsk invaliditet på mer enn 50 %, mens forsikrede kun har fått en medisinsk invaliditet på 20 %. Jeg kan ikke se at det fremgår noe slikt krav av de vilkårene som gjaldt da forsikringen ble tegnet. Med bakgrunn i dette vil jeg anmode selskapet om å vurdere sin innsigelse på nytt. Dersom det velger å opprettholde sin innsigelse ber jeg om at det redegjør for hvorledes det har redegjort for endringene i vilkårene, jfr. FAL 19-8, jfr. 19-9, 2 ledd. Når saker kommer inn til vårt kontor er det vår oppgave å vurdere om det finnes grunnlag for klager til å kreve dekning. I herværende sak ble det opprinnelig tegnet en forsikring med vilkår som synes å gi dekning. Det er imidlertid på det rene at de vilkårene selskapet påberoper seg ikke vil gi dekning. FAL har imidlertid regler om hvorledes selskapet skal varsle forsikrede om vilkårsendringer. Dette er bakgrunnen for at jeg ba selskapet om å redegjøre for hvorledes det har informert forsikrede om disse. Dersom selskapet ikke har gitt forsikrede den orientering som kreves i FAL, kan det stilles spørsmålstegn ved om selskapet kan påberope seg de nye vilkårene, og at de gamle således vil gjelde. Som nevnt ovenfor vil forsikrede da trolig få dekning. Selskapet har besvart min henvendelse om den orientering som er gitt om vilkårsendringene med at dette er gjort av banken i 92 og at vårt kontor evt. kan få nærmere dokumentasjon ved henvendelse til H Sparebank. Til orientering for selskapet innhenter ikke vårt kontor dokumenter som underbygger selskapets anførsler. Det forutsettes at dette er noe selskapet klarer selv. Dersom selskapet ville endre vilkårene måtte det følge reglene om dette i FAL 19-8, jfr Da jeg ikke kan se at det er fremlagt dokumenter i saken der det fremgår at selskapet har endret vilkårene på den måten FAL 19-8, jfr 19-6 anviser vil jeg anta at Gjensidiges vilkår fremdeles må gjelde. Jeg ber selskapet om å kommentere dette. Dersom det legges til grunn at det er Gjensidiges vilkår som gjelder i denne saken må det vurderes om forsikrede har krav på utbetaling i henhold til disse vilkårene. Det fremgår av vilkårene pkt. 6 flg. at forsikringen kommer til utbetaling dersom forsikrede har blitt medisinsk invalid som følge av ulykkesskade. Etter hva jeg kan se har vilkårene ingen krav om at de først kommer til anvendelse ved en viss størrelse på den medisinske invaliditeten. Dette må medføre at forsikringen kommer til utbetaling fra 1 % medisinsk invaliditet. Forsikrede har som kjent blitt 20 % medisinsk invalid som følge av en ulykke. Forsikringen synes således å komme til utbetaling. If gav følgende svar: 3/5

4 Etter vårt syn er det med dette dokumentert at selskapet på en tilstrekkelig klar måte informerte kundene om innholdet i det nye gjeldsforsikringsproduktet. Selv om selskapet ikke har klart å fremskaffe kopi av det brevet som fulgte utsendelsen må det kunne antas at brevet hadde en utforming som informerte om at det var nytt forsikringsselskap, og at kundene således hadde oppfordring til å sette seg inn i de nye vilkårene for forsikring. Det er tidligere lagt til grunn i Forsikringsskadenemndas praksis at forsikringstaker har ansvaret for å sette seg inn i tilsendte vilkår, og bærer risikoen for unnlatelser i så måte. Det er i ettertid kommet følgende merknader til redegjørelsen fra If: Det fremgår ikke av redegjørelsen, kun av vedleggene, hva det er selskapet anfører som grunnlag for å anse informasjonsplikten ivaretatt. Poenget er som nevnt i brev av at forsikringsvilkår ble sendt ut til kundene, herunder H... Det er videre sentralt i selskapets argumentasjon at det også er dokumentert at slik utsendelse faktisk skjedde ved det fremlagte brevet fra i Nordmøre Sparebank som bekrefter at utsendelse var ferdig pr En så sentral anførsel for det hovedspørsmål saken etter FKK's oppfatning reiser, bør inntas i redegjørelsen. Når det forøvrig gjelder det temaet FSN skal ta stilling til i denne saken, er det et poeng at spørsmål om tilstrekkelig og god informasjon ikke er reist av klager selv, men av FKK. Under normale omstendigheter ville en forvente at klager selv påpeker opplevelse av svikt eller feil på dette punkt. I det minste ville en forvente at han hadde en annen oppfatning av dekningens omfang: enn tilfellet rent faktisk var. I de brevene som selskapet er gitt tilgang til har klagen hele tiden gått på spørsmålet om størrelsen av den medisinske invaliditet. Det har ikke overfor selskapet vært tilkjennegitt noen tvil om at forsikringen gjaldt fra 50 % medisinsk invaliditet. Når jeg tar opp dette, og legger vekt på hva klagen gjelder, er det fordi en eventuell kritikk mot selskapet for informasjonssvikt kun vil ramme selskapet dersom det faktiske forhold er at klager ikke fikk med seg endringen. Det er ingenting i klagers egne opplysninger som tyder på at han ikke fikk med seg endringen. Vurderingen vanskeliggjøres ved at klager selv sterkt fremhever at han lider av dysleksi og dyskalkuli, hvilket vil kunne ha betydning for vurderingen av hans evne til å oppfatte skriftlig informasjon. Dette er imidlertid et forhold som ikke selskapet kan bære risikoen for. Kunden plikter å sette seg inn i forsikringsavtalen. Jeg synes på den bakgrunn det bør fremgå av redegjørelsen at klager ikke selv har gitt uttrykk for tvil om hva forsikringen gjaldt, eller klaget på den informasjonen som ble gitt ved overgangen mellom de gamle og nye vilkårene. Nemnda bes ta stilling til invaliditetsgraden og hvilke vilkår som gjelder. Tidligere uttalelser: Premieøkning 4239 Endring av kollektiv avtale Konvertering/endring av løpende polise (3160) Ved endring av kollektiv ordning Forsikringsskadenemnda bemerker: Det foreligger en omfattende og grundig spesialisterklæring som konkluderer med 20 % medisinsk invaliditet. På den annen side foreligger det en legeerklæring utfylt på selskapets skjema hvor graden av medisinsk invaliditet er oppgitt til 50 %, uten nærmere begrunnelse. Denne legeerklæringen gir ikke grunnlag for å fravike konklusjonen i spesialisterklæringen. Forsikrede kan derfor ikke få medhold i den del av tvisten som gjelder invaliditetsgraden. Partene synes å være enige om at spørsmålet om de nye vilkårene gjelder i forhold til forsikrede, må avgjøres på grunnlag av reglene i FAL 19-8 om endring av forsikringsvilkårene i forsikringstiden. Endring til skade for medlemmene reguleres av 19-8 annet ledd. Endring som går ut på at invaliditet under 50 % ikke lenger gir rett til 4/5

5 dekning, er til skade for forsikrede i denne saken, selv om det samtidig ble gjort endring til gunst for medlemmene når invaliditeten er 50 % eller mer. Ifølge 19-8 annet ledd gjelder 19-6 annet ledd tilsvarende. Dette innebærer at medlemmene skal varsles ved skriftlig melding eller på annen forsvarlig måte. Utsendelse av nye forsikringsvilkår oppfyller ikke i seg selv varslingsregelen. Nemnda kan ikke se at det er hevdet at banken eller selskapet har sendt ut informasjon ut over de nye vilkårene. Det må i alle tilfelle være opp til selskapet å dokumentere innholdet i varsel som eventuelt hevdes å være sendt ut til medlemmene. Slik dokumentasjon foreligger ikke i denne saken. Det følger av dette at endringen til skade for forsikrede ikke kan gjøres gjeldende overfor ham, jfr annet ledd annet punktum. Nemnda nevner for ordens skyld at det ikke kan legges til grunn at forsikrede hadde fått kjennskap til endringen på annen måte. Selskapet beklager seg over at manglende varsel om vilkårsendring er et grunnlag som ikke ble tatt opp av forsikrede selv, men av FKK, uten at forsikrede hadde gitt til kjenne at han mente å være dekket også for invaliditet under 50 %. Nemnda vil bemerke at det ikke kan rettes innvendinger mot at FKK reiser spørsmål om nye grunnlag i saker som er brakt inn for FKK gjennom klage. Det hender også at FSN reiser spørsmål om nye grunnlag, med den følge av at saken utsettes for innhenting av ytterligere opplysninger. I anledning problemstillingen i nærværende sak finner nemnda grunn til spesielt å påpeke at forsikrede kan påberope manglende lovbestemt varsel om vilkårsendring til skade for medlemmene selv om det ikke er holdepunkter for å mene at forsikrede har hatt et bevisst forhold til vilkårenes innhold. Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Thorsby, Bergseng Mælan og Thommesen. 5/5