FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4866*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4866* ULYKKE Unntak for medisinsk behandling informasjon - FAL 11-1 og Forsikrede (f. 49) var fra 85 medforsikret under sin ektefelles gjeldsforsikring med dekning for død og ulykkesinvaliditet. Forsikringen ble fornyet i aug. 90 og juli 91. Under en ryggoperasjon i 95 ble forsikrede påført en skade, med påfølgende medisinsk invaliditet. Selskapet avslo dekning under henvisning til at det ikke forelå en ulykke i vilkårenes forstand, samt at forsikringen ikke omfattet ulykkesskade som skyldtes medisinsk behandling. Forsikrede anførte at selskapet måtte bli bundet pga. manglende informasjon om unntaket; forsikrede hadde aldri mottatt forsikringsbevis eller vilkår der dette fremgikk. Videre anførte forsikrede at det her forelå en ulykke. TVISTEBELØP: Kr (iflg. forsikrede) Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder Vestas anvendelse av Storebrands ulykkesvilkår av , pkt. 4 - hvilke skader selskapet svarer for og hvilke begrensninger som gjelder: 4.7 Skade ved medisinsk behandling eller bruk av medikamenter. Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade forårsaket ved medisinsk behandling, undersøkelser o.l. eller ved inntagning av medikamenter med mindre den forsikrede er blitt behandlet på grunn av en ulykkesskade som Storebrand svarer for. Videre gjelder saken spørsmål knyttet til selskapets informasjon om ovennevnte begrensning i vilkårene, FAL 11-1 og Det er i saken fremlagt to forsikringsbevis for hhv og , der det øverst i høyre hjørne fremkommer: Etter de regler og forskrifter som til enhver tid gjelder. Videre fremkommer at forsikrede valgte dekningen: Dødsrisiko + ulykkesinvaliditet. Deretter fremkommer: Undertegnede deltar i (bankens) Gjeldsforsikring i henhold til ovenstående spesifikasjoner og de regler som er angitt/henvist til på baksiden av forsikringsbeviset, som jeg/vi har gjort oss kjent med. Forsikringsbeviset gjelder som en bekreftelse på hvilket forsikringsomfang som er valgt på ovenstående lån på innmeldingen. Forsikrede har undertegnet på forsikringsbevisenes førsteside.

2 Selskapet har fremlagt en "bakside" av ovennevnte forsikringsbevis, der det bl.a. fremkommer: Hva er (bankens) gjeldsforsikring Det er 2 forskjellige typer gjeldsforsikring. Den ene er en kombinasjon av dødsrisikoforsikring og ulykkesinvaliditetsforsikring og den andre en kombinasjon av dødsrisikoforsikring, uførekapital (ervervsuførhet) og ulykkesinvaliditet. Ulykkesinvaliditetsforsikring vil si at hvis du ved en ulykke blir minst 25 % varig invalid vil restgjelden på ditt lån bli redusert tilsvarende invaliditetsgraden. Begrensninger i forsikringsdekningen Forsikringen dekker ikke ervervsuførhet som var tilstede da forsikringen for ervervsuførhet trådte i kraft, eller hvis en senere inntrådt ervervsuførhet skyldes sykdom som må antas å ha vært tilstede da forsikringen trådte i kraft. Øvrige vilkår for gjeldsforsikringen For gjeldsforsikringen gjelder "Forsikringsvilkår for gruppelivsforsikring til dekning av personlig gjeld" og eventuelt "Tilleggsvilkår for uførekapital tilknyttet gruppelivsforsikring til dekning av personlig gjeld" og "Forsikringsvilkår for ulykkesforsikring". Fullstendige vilkår kan bestilles i (banken) eller Storebrand. I tillegg er det fremlagt et informasjonsark (en folder), som bl.a. sier noe om hva en gjeldsforsikring er, hvem som kan tegne forsikringen, hvor høy forsikringssummene er, når forsikringen gjelder, helseerklæringer, premien og utmeldelse. Her fremkommer det ingen særskilt informasjon om begrensninger. Forsikrede (f. 49) var fra 1985 medforsikret under sin ektefelles gjeldsforsikring. Forsikringen ble bl.a. fornyet i aug. 90 og juli 91, og den dekket dødsrisiko og ulykkesinvaliditet. Forsikringen ble opprinnelig tegnet i Storebrand, men siden overført til et annet selskapet. I dag er Vesta ansvarlig for ulykkesdelen, og det er enighet om at saken skal vurderes iht. Storebrands vilkår av Forsikrede anførte at han gjennom hele forsikringsperioden aldri hadde mottatt den omtalte bakside eller noen vilkår. Dette fikk han først innsyn i under klagebehandlingen. Han anførte å ha fått kun det informasjonsark som omtales ovenfor. Den ble forsikrede innlagt for operasjon av spondylolysthese: Han har spondylolistesis L5, og man mente dette var årsaken til hans besvær. Foreslo derfor avstivning mellom sacrum og L5 ved postero 1 lateral 2 bentransplantasjon, og han ønsket dette. Under inngrepet ble han påført en skade på venstre L5-rot med svekket kraft for dorsalmorsjon 3 av foten til følge og dertil dysestesi 4. Dette bedrer seg gradvis. Han hadde sekresjon fra såret et par uker etter operasjonen, og det ble påvist oppvekst av gule stafylokokker hvorfor han ble behandlet med antibiotica gjennom en periode, og det hele så ut til å være tilhelet. Imidlertid er det meste av 1 posterior = bakre 2 lateral = beliggende bort fra midtplanet (motssatt av medial) (som hører til siden eller sidene) 3 dorsal = som hører til eller har med ryggen å gjøre 4 skipling av sanseevnen - sanseinntrykk oppfattes feil 2/7

3 bentransplatene resorbert 5 og spondylodesen er ikke sikker stabil. Eiendommelig er det at han har fått discittforandringer i 5. lumbalskive, slik at denne skiven har falt helt sammen. Han ble utvilsom påført en skade på L5-roten under ryggfixasjonen, men dette er under bedring. Han hadde relativt kortvarig sekresjon fra såret og svarte godt på antibiotisk behandling for en påvist infeksjon. Jeg har ingen forklaring på at det tilkom discittforandringer i 5. lumbalskive. Dette må være svært uvanlig når skiven ikke har vært rørt. Det er trolig mangelfull tilheling av spondylodesen. Det er jo ikke alltid man får tilleheling. Hans nerverotskade er en direkte påført operativ skade. For øvrig har han gjennomgått et regulært operativt inngrep. Resultatet av behandlingen er utilstrekkelig. I spesialisterklæring av fremkommer: VURDERING Spondylolisthese er en glidning av en virvel i forhold til den nedenforliggende. Vanligst ser man slik glidning av den nederste lendevirvel i forhold til korsbenet. Glidningen er forårsaket av et brudd i virvelbuen. Etter bruddet oppstår det et falskt ledd på hver side av virvelbuen og virvelens stabilitet i forhold til nedenforliggende blir derved redusert. Av denne grunn glir virvelen ofte noe framover, det blir betydelig økt bevegelse i virvelen i forhold til nedenforliggende og dette fører regelmessig til at mellomvirvelskiven blir ødelagt. Spondylolisthese er en vanlig tilstand som som regel oppstår i barne- eller ungdomsår. Det er bare noen av pasientene som får uttalte plager. Disse begynner gjerne med ryggsmerter, men hos noen pasienter kan de utvikle seg til utstrålende smerter til en eller begge underekstremitetene og i enkelte tilfeller kan de sent i forløpet føre til at spinalkanalen blir for trang (spinal stenose) slik at det blir en økende klem på nerverøttene særlig når pasienten går. Dette gir seg utslag i økende smerter og ofte vissenhet i bena når pasientene går. Disse plagene lindres ofte når pasienten setter seg ned eller krummer ryggen. I (forsikredes) journal er det flere steder beskrevet at mellomvirvelskiven mellom nederste lendevirvel (L5) og korsbenet (sacrum) er praktisk talt borte (obliterert). Det anføres at dette kan være forårsaket av en betennelse i mellomvirvelskiven (discitt) og at dette kan ha sammenheng med den infeksjonen pasienten hadde etter operasjonen i mai 95. Det framgår imidlertid av rtg.beskrivelse datert at denne ødeleggelsen av mellomvirvelskiven har skjedd i tidsrommet mellom september 1989 og mai 95, altså før forsøket på spondylodese. Det er altså dokumentert i journalen at denne skiveødeleggelsen ikke har noe med operasjonen i mai 95 å gjøre. Når det i journalen antydes at dette kan være forårsaket av en discitt (infeksjon i mellomvirvelskiven) representerer nok det en alvorlig feiltolkning av rtg.funn. Som nevnt ovenfor medfører skaden i virvelbuene ikke bare en glidning av virvelen framover, men regelmessig en betydelig instabiliet i forhold til nedenforliggende virvel. Dette fører til gradvis ødeleggelse av skiven og derfor er de funn som er beskrevet med nærmest obliterert skive L5/S1 et svært vanlig funn som nærmest må sees på som et normalt resultat av spondylolisthese når disse pasientene har passert årsalderen. Det framgår av operasjonsbeskrivelsen at man ved første operasjon i aug. 94 hadde brukt et såkalt midtlinjesnitt, mens det i operasjonsbeskrivelsen fra anføres: Man unngår det tidligere midtlinjesnitt og legger nå parallelt forløpende snitt lateralt og svinges langs cristakanten baktil. Å legge nye snitt nær et gammelt arr er svært uheldig på grunn av at sirkulasjonsforholdene alltid er dårlige nær arr. Spesielt uheldig er det å legge snitt på begge sider av et arr. Denne uheldige snittføring kan ha redusert muligheten for rask og ukomplisert sårtilheling og kan derved ha øket infeksjonsrisikoen selv om man slett ikke kan si at dette er årsak til infeksjonen som senere oppstod. Pasienten hadde en dokumentert infeksjon i operasjonssåret som ga sekresjon i såret fra ti dager etter operasjonen til ca 1 måned etter operasjonen. Det er ikke sikkert, men vel sannsynlig at denne 5 resorbere = suge opp/ta opp 3/7

4 infeksjonen i alle fall har vært medvirkende til at bentransplantatene ble resorbert og at man ikke oppnådde den planlagte avstivningen. Det er en kjent, men ytterst sjelden komplikasjon til denne typen operasjoner at nerverøtter skades. Dette skjer ved at man er uheldig og fører skarpe instrumenter for dypt ned ved siden av ryggtaggene. Selv om komplikasjonen er kjent og beskrevet må det innrømmes at den kan unngås ved nøyaktig og forsiktig teknikk. KONKLUSJON Det var tilfredsstillende indikasjon for inngrepet som ble utført Den viktigste årsaken til den postoperative infeksjonen er trolig tilfeldigheter, men uheldig snittføring kan ha vært medvirkende. Det er sannsynlig at den postoperative infeksjonen er en viktig årsak til at man ikke oppnådde den avstivningen mellom 5. lendevirvel og korsbenet som var hensikten med operasjonen. Forandringene i 5. lumbalskive (skiven mellom 5. lendevirvel og korsbenet) er en naturlig følge av spondylolisthen og har intet med gjennomgåtte operasjoner eller infeksjon å gjøre. Forsikrede ble som følge av operasjonen påført en medisinsk invaliditetsgrad, og rettet av den grunn krav om dekning iht. gjeldsforsikringen. Dette ble avslått av selskapet under henvisning til at forsikringen ikke omfattet ulykkesskade som skyldtes medisinsk behandling ol. Som svar på dette ble det fra forsikredes side anført at de ikke fikk: opplyst, verken ved inngåelsen av avtalen eller senere, den vesentlige begrensning at forsikringsavtalen ikke gjelder ved ulykkesskade oppstått i forbindelse med medisinsk behandling. l den underskrevne avtalen, henvises det til baksiden av forsikringsbeviset, et forsikringsbevis (forsikrede) ikke har mottatt. (Forsikrede) mottok kun et informasjonsskriv som gir informasjon om rettighetene under den aktuelle gjeldsforsikring. Etter at skademelding ble innlevert er det oversendt forsikringsvilkår som unntar ulykkesskader som følge av medisinsk behandling fra forsikringsdekningen. Dette er altså opplysninger som (forsikrede) er blitt kjent med i ettertid, og kan derfor ikke gjøres gjeldende. Et unntak for ulykkesskade som følge av medisinsk behandling, må anses som en vesentlig begrensning i dekningsomfanget, og dette skal forsikringsselskapet gi opplysninger om, jfr. FAL 11-1 (2) if. På vegne av (forsikrede) vil det hevdes at operasjonsskaden var en følge av et uhell/ulykke på operasjonsbordet. Vesta Forsikring AS er pr. i dag i besittelse av journalene fra sykehuset, og utfra hva som fremgår av disse dreier det seg ikke om en sykehustabbe, men snarere om en ulykke som uforutsett skjer under operasjonen. hevdes at det foreliggende unntak i forsikringsvilkårene om ulykkesskade som følge av medisinsk behandling, ikke kommer til anvendelse i denne saken, da forsikringsselskapet ikke har overholdt sin informasjonsplikt. Det vil dessuten hevdes at skaden som oppstod under operasjonen er en følge av en ulykkeshendelse, slik at gjeldsforsikringen blir å utbetale Forsikredes ektefelle viste til at det ved tegningen i 1985 ble utlevert en folder hvor det sto at ved ulykke måtte man være minst 25 % medisinsk invalid. Det sto overhodet ingen begrensninger på dette punkt, og det sto heller ingenting om hvilke andre vilkår som gjaldt. Hun fortsatte: Dette vet jeg, for jeg jobber i denne banken og var med på starten av forsikringene. Forsikringen ble fornyet i 1988, 1990 og 1991, og ble utstedt på skjemaer tilknyttet Storebrand. Det ble da heller ikke utlevert noen annen form for vilkår. Vesta kan heller ikke sannsynliggjøre at det er utlevert noen av disse vilkårene, noe som altså ikke er gjort. 4/7

5 Hvis man går tilbake til 1985 da bankene startet med gjeldsforsikringer, stiller vi spørsmål til om det på den tiden fantes slike begrensninger i vilkår som "ulykke ved medisinsk behandling", da slike saker ikke var så aktuelle som de ble etterhvert. For det kan vel ikke være tvil om at det er en ulykke, da sykehustabber står oppført under begrensninger i ulykkesdekninger i vilkår i dag. For min manns vedkommende, er det skriftlig dokumentert av hans behandlede lege at det skjedde en ulykke ved operasjonen. Man må ja da kunne si at dette var en plutselig og uforutsett ytre påvirkning. Hva skal man ellers kalle dette. Forsikrede fastholdt at selskapet ikke hadde overholdt sin informasjonsplikt, og det ble vist til en bekreftelse i brev fra den bank som forsikringen ble tegnet i: I 1985 inngikk vår bank i det samarbeid som er nevnt. Ved tegning av gjeldsforsikring ble en del av forsikringsbeviset utlevert kunden sammen med en folder. Vi har fått opplyst at De fra vår kunde har fått kopi både av beviset og av folderen. Informasjonen i folderen var den skriftlige informasjon kunden fikk i tillegg til det som sto trykket på bevisets forside. Baksiden av blanketten på forsikringsbeviset inneholdt ikke ytterligere informasjon om gjeldsforsikring eller vilkår. Selskapet så det slik at det her var snakk om en kollektiv forsikring som forsikrede måtte ta som den var, og at det unntak det her var tale om var alminnelig i de forskjellige forsikringsselskapers ulykkesforsikringer. Om forsikrede hadde fått opplysning om unntaket, ville han således ikke hatt mulighet for å tegne ulykkesforsikring som dekket slike skader. Selskapet anførte at det sentrale imidlertid var at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at det dreide seg om et ulykkestilfelle. Selskapet viste til at det hadde foretatt en grundig gjennomgang av den medisinske dokumentasjon, men at det ikke hadde vært mulig å finne grunnlag for anførselen om angivelig ulykkestilfelle. Selskapet fortsatte: Gjeldsforsikringen er en kollektiv forsikringsordning, og det må følgelig tas utgangspunkt i de forsikringsvilkår som er avtalt mellom forsikringsselskapet og forsikringstaker for den kollektive ordningen. Om (forsikrede) som medlemmene av den kollektive ordningen ikke har hatt kjennskap til eksempelvis unntak for skade ved medisinsk behandling, forhindrer ikke det at unntaket kommer til anvendelse. De lånene som (forsikredes) krav i saken knytter seg til, er de samme lånene som bevisene av og gjelder. Midt på side 1 av disse, er det omtalt regler som er angitt/henvist til på baksiden. Det skulle da være av mindre betydning hva som stod på baksiden av de tilsvarende skjemaene som ble benyttet i 1985 og som Sparebank synes å omtale i sitt brev. Dette brevet kan umulig være slik å forstå at skjemaene som (forsikrede) fylte ut i 1990 og 1991, har vært helt blanke på baksiden. Dette ville vært i direkte strid med teksten midt på arket på forsiden og til forskjell fra de blanketter som normalt ble brukt. I så fall ville så vel (forsikrede) som banken hatt all grunn til å skaffe til veie den teksten det er henvist til midt på forsiden. Det virker helt klart at det i denne saken må legges til grunn at de benyttede skjemaene har hatt slik tekst på baksiden. I slike tilfeller hvor det har skjedd manglende informasjon, vil det dessuten bli spørsmål om dette har forårsaket noe økonomisk tap. Betingelsene for erstatningsplikt etter vanlige erstatningsrettslige regler synes åpenbart ikke å være oppfylt i foreliggende sak. Det er ingen grunn til å tro at opplysninger om begrensning mht til vanlig unntak for skade ved medisinsk behandling ville ført til annen forsikringsdekning. Det er også vanskelig å se hvordan Vesta skulle kunne stilles til ansvar for en angivelig uaktsomhet utvist av Storebrand i /7

6 Selskapet viste videre til at Storebrands vilkår fra mars 82 også inneholdt unntak for ulykkesskade ved medisinsk behandling, og at det fra Storebrand ble opplyst at det ikke skulle være laget andre vilkårsversjoner i mellomtiden. Forsikrede bemerket avslutningsvis: Hvordan skal en forsikret få kjennskap til en forsikringsdekning, dersom selskapet ikke utleverer/sender vilkårene for forsikringsdekningen. Vesta henviser også i denne sammenheng til tidligere saker som er blitt behandlet i FSN. Hva slags dokumentasjon skal fremskaffes for å bli trodd, om ikke skrivet fra Sparebank er godt nok. De skriver jo at det aldri har vært noen form for informasjon på baksiden av forsikringsbeviset uansett hva det står av tekst på framsiden. Baksiden av forsikringsskjemaet ble som nevnt over oss bekjent ved oversendelsen fra FKK. Så leser jeg videre i brevet fra Vesta at dersom skjemaene var blanke på baksiden, burde forsikringstakeren/forsikrede skaffet tilveie teksten det var henvist til på framsiden av forsikringsbeviset. Hvem er det har ansvaret for utlevering/utsendelse av vilkår ved en forsikringstegning. Skal ansvaret nå plutselig flyttes over til forsikringstaker/forsikrede. Forsikringstakeren er jo bare en forlenget arm av forsikringsselskapet. Det er vel forsikringsselskapet som har det fulle og hele ansvaret for informasjonsplikten på lik linje med at forsikrede har det fulle ansvaret for opplysningsplikten. Så dette må være i strid med teksten midt på forsiden av forsikringsbeviset som Vesta antyder. Det går da ikke an å påstå at det må legges til grunn at de benyttede skjemaene hadde en slik tekst på baksiden. Her kan man ikke tolke annet enn at Vesta mistenkeliggjør troverdigheten til skrivet fra Sparebank og ignorerer skrivet helt. Det finnes nemlig flere av disse gjeldsforsikringsskjemaene arkivert i Sparebank, men de er utstedt med kundenavn som fortsatt har denne gamle forsikringsdekningen, og kan derfor i utgangspunktet ikke brukes. Ingen av disse skjemaene har en "såkalt" bakside m/vilkår. Nemnda bes etter dette ta stilling til om Vesta blir erstatningsansvarlig over gjeldsforsikringen for den medisinske invaliditetsgrad som forsikrede ble påført som følge av operasjonen. Tidligere uttalelser: medisinsk behandling (3088) FAL 11-1: om reservasjon/begrensninger FAL 11-2: gruppeliv/gjeld Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikredes ektefelle har i 90 og 91 signert på dokumenter som uttrykkelig viser til "regler som er angitt/henvist til på baksiden av forsikringsbeviset, som jeg/vi har gjort oss kjent med". Selv om dette ikke godtgjør med full sikkerhet at forsikredes ektefelle virkelig fikk utlevert den nevnte "baksiden", finner nemnda at dette må legges til grunn, når hun tross alt har bekreftet det med sin underskrift. Siden skaden skjedde i 95, vil dokumentene fra 90 og 91 ha betydning for forsikredes rettigheter. Dette gjelder selv om det ikke finnes tilsvarende dokumentasjon knyttet til etableringen av forsikringen i 85. Nemnda finner grunn til å nevne at unntaket for ulykkesskade forårsaket av medisinsk behandling, ikke er en så vesentlig begrensning i dekningen at den måtte ha vært opplyst særskilt i medhold av FAL 11-1 annet ledd siste punktum, dersom tegningen av forsikringen hadde funnet sted etter lovens ikrafttredelse. 6/7

7 Nemnda ser det slik at den skaden forsikrede ble påført i forbindelse med operasjonen i 95, er forårsaket ved medisinsk behandling. Skaden omfattes derfor av unntaket i vilkårene. Det er etter dette ikke nødvendig å ta standpunkt til om skaden skyldes en ulykke i vilkårenes forstand. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Knutsen, Lange og Slettmyr. 7/7