Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN AEGIS Syndicate Yrkesskade/lisens Lisensforsikring fal. 11-2, 13-5 og Saken gjaldt vurdering av karensklausul inntatt i vilkårene. Med bakgrunn i Kredittilsynets (nå Finanstilsynet) uttalelse om at en lisensforsikring ikke kan anses som en livsforsikring, uttalte nemnda at det ikke lenger er mulig å anvende fal etter analogislutninger for lisensavtaler. Mht. selskapets påberopelse av at karensklausulen var gyldig etter fal annet ledd første punktum, viste nemnda til at forbeholdet måtte fremheves i forsikringsbeviset og at dette ikke var gjort i denne saken. Det forhold at karensklausulen var omtalt på forsikringstakers hjemmeside og i informasjonsskriv fra forsikringstaker, var etter nemndas syn ikke tilstrekkelig bevis for at forsikrede kjente til vilkårsbegrensningen. Nemnda uttalte ellers at fal annet ledd ikke åpnet for å ta forbehold om ikke å svare for symptomer som har vist seg før tegningen, hvis symptomene etter sin art faller innenfor hva som skal bedømmes etter reglene for opplysningsplikt. Sakens bakgrunn: Forsikrede (f. 1961) arbeidet som trafikkflyger og tegnet en lisensforsikring som etter forsikringsbeviset gjaldt fra Han oppsøkte lege for brystsmerter. Den vedtok Luftfartstilsynet at han ikke lenger oppfylte helsekravene og han tapte retten til å fly. Forsikrede hadde et ribbensbrudd i 2006/2007. I epikrise fra U. i NN heter det at han: "hadde brudd i sitt ribbein i 2007 og siden da alltid fått vondt i venstre side. Nå i 3-4 måneder tilbake tilbakevendende smerter på samme sted på venstre side under armhulen ca. ribbein 8 eller 9. Jobber som pilot, men er sykemeldt på grunn av dette". Samme lege skrev i et poliklinisk notat: "Etter påpekning av pasient og ettersyn av poliklinisk notat fra , ser man at blant annet i de første 2 linjene at det er ukorrekt. Følgende notat skal gjelde/fremkomme i stedet for det jeg gjorde : Pasienten hadde i juni 2006 et ribbeinsbrudd på venstre side av bryst. Pasienten opplyser at han var plage-/symptomfri etter 3-5 ukers tid. Noe som er normalt ved slik skade. Bortsett fra forbigående lett ømhet/verk ved et par anledninger i två-tre måneder før sykemelding i januar 2011, har han ikke hatt noen plager i det aktuelle området." Selskapet avslo krav om utbetaling fordi forsikrede kjente til brystsmertene før forsikringen trådte i kraft. Det ble vist til karensbestemmelsen i vilkårenes pkt. 5.6 bokstav d. Sekretariatet reiste spørsmål om vilkårenes pkt. 2 er i strid med fal Selskapet anførte at paragrafen ikke begrenser selskapets rett til å unnta ulykkesrisikoer, og at forsikredes tap av helseattesten skyldtes en fritidsulykke i Subsidiært anførte selskapet at får anvendelse. Forsikrede har i det vesentlige anført at med unntak for lett ømhet/verk ved noen anledninger to/tre måneder før han ble sykemeldt i januar 2011, har han ikke hatt plager i det aktuelle området. Fal får ikke anvendelse. Lisensforsikring er ikke livsforsikring. Spørsmålet om klassifisering av lisensforsikring kan ikke ses avgjort av nemnda. Lagmannsretten var i LG i tvil om konklusjonen og således også om karensklausulbestemmelsen i kan Side 1 av 6

2 anvendes for lisensforsikringer. Det fremgår klart av juridisk teori at paragrafen hverken direkte eller analogisk kan anvendes for lisensforsikringer. Finanstilsynet har uttalt at lisensforsikring ikke er livsforsikring. Karensklausulen er ikke tatt inn i forsikringsbeviset og kommer derfor ikke under noen omstendighet til anvendelse, jf annet ledd, jf. Rt side 720. Det er ikke tilstrekkelig at forsikringstaker Flygerforbundet var kjent med karensklausulen for at bestemmelsen skal få anvendelse. Det kan ikke ventes at sikrede selv skal finne frem på nettet for å få kjennskap til forsikringsvilkår/forbehold. Det er selskapet som må sannsynliggjøre at forsikrede kjente til karensklausulen, noe som ikke er gjort. Selskapet har i det vesentlige anført at dersom nemnda mener at pkt. 2 i vilkårene er i strid med fal. 13-5, dreier det seg bare om en partiell ugyldighet. Ordlyden begrenser ikke selskapets rett til å unnta ulykkesrisikoer. Tapet av helseattesten skyldes med stor sannsynlighet ribbeinsbruddet i 2007 etter en fritidsulykke. Skaden ble konstatert før forsikringen trådte i kraft. Fal får anvendelse. Rettstilstanden er klar. Nemndspraksis viser at bestemmelsen kan anvendes, og dette har støtte i juridisk teori. Lagmannsrettsdommen fra 2003 viser at bestemmelsen kan anvendes på lisensforsikringer. Dommen gir ikke uttrykk for tvil, og anke til Høyesterett ble nektet fremmet, jf. også kjæremålsutvalgets avgjørelse i Rt side Reelle hensyn støtter selskapets standpunkt, da behovet for karensbestemmelse i lisensforsikringer er like stort som ved livsforsikringer. Selskapet må kunne beskytte seg mot spekulasjonsfaren. Det er omstridt om en begrensning etter 11-2 annet ledd skal fremheves i forsikringsbeviset, særlig ved kollektive forsikringer. Karensklausulen fremgår klart av forsikringstakers/norsk Flygerforbunds hjemmeside. Dessuten får hvert medlem som tegner forsikring, brev fra forsikringstakeren underskrevet av forbundets leder. Uansett hadde forsikrede kunnskap om helseforbeholdet, da han ved tegningen krysset av for å ha skjønt betingelsene for lisensforsikringen. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken reiser en rekke spørsmål. Den aktuelle lisensforsikringen er en kollektiv dekning og bestemmelsene om kollektive dekninger i fal. kapittel 19 får således i utgangspunktet anvendelse, men som det fremgår av 19-1 gjelder reglene ellers i loven om ikke annet følger av reglene i kapitlet. Selskapet har prinsipalt anført at bestemmelsene i 13-5 annet ledd får anvendelse, subsidiært bestemmelsene i Da 13-5 annet ledd etter ordlyden gjelder "sykeforsikring", mens gjelder "livsforsikring" finner nemnda innledningsvis grunn til å se nærmere på klassifiseringen av lisensforsikringen. Den dekker varig tap av evnen til å livnære seg som flyger pga. fysisk skade som følge av en ulykke eller sykdom i løpet av forsikringsperioden. Nemnda har tidligere tatt det standpunkt at lisensforsikringer er personforsikringer som reguleres av del B i fal. Felles for personforsikringer er at de knytter seg til en persons liv og helse. I del B skilles det mellom tre kategorier personforsikring: "Livsforsikring, ulykkesforsikring og sykeforsikring". Begrepene er ikke definert i loven og den nærmere avgrensningen må derfor ta utgangspunkt i den vanlige oppfatningen i teori og praksis. Det gjelder til dels forskjellige regler for de tre kategoriene. Paragraf 10-1 tredje ledd delegerer til Kongen å avgjøre om en forsikring er en personforsikring, og om den er en livsforsikring eller annen personforsikring. Myndigheten ble delegert til Kredittilsynet (nå Finanstilsynet). Nemnda har i flere saker behandlet krav under lisensforsikringer. Flere av sakene har dreid seg om lovligheten av en karensklausul i forsikringsvilkårene. I flere av uttalelsene har nemnda vurdert Side 2 av 6

3 klausulen i relasjon til fal og/eller I FSN-4089 uttalte nemnda at man ikke fant grunn til å ta standpunkt til om forsikringen er en sykeforsikring i lovens forstand. Nemnda kan ikke se at den tidligere har tatt standpunkt til klassifiseringen av lisensforsikringen, men har anvendt analogt uten å gå inn på det rettslige grunnlaget for det. Begge parter har vist til Gulating lagmannsretts dom Saken gjaldt krav om erstatning som følge av tap av helseerklæring. Her var saksforholdet at arbeidsgiver i strid med tariffavtalen ikke hadde tegnet lisensforsikring. Saken var reist mot arbeidsgiveren. Lagmannsretten kom til at om lisensforsikring var blitt tegnet, ville forsikringsselskapet kunne påberope seg helseforbehold etter prinsippene nedfelt i Nemnda kan likevel ikke se at retten i dommen foretok en bindende klassifisering av lisensforsikringen som livsforsikring. Nemnda finner ikke grunn til å legge avgjørende vekt på dommen eller på den omstendighet at anken til Høyesterett ble nektet fremmet. Det gjelder også kjæremålsutvalgets avgjørelse av sakskostnadsanken. Kredittilsynet som har fått delegert myndighet etter 10-1 tredje ledd, traff vedtak om klassifiseringen av en lisensforsikring etter å ha innhentet uttalelser fra Forsikringsklagekontoret og Finansnæringens Hovedorganisasjon. Ut fra en konkret vurdering av den aktuelle lisensforsikring vedtok tilsynet at den ikke kunne anses som livsforsikring, og at de særlige reglene for livsforsikring, for eksempel 19-7 og 19-10, ikke kom til anvendelse. I begrunnelsen for vedtaket peker tilsynet på at uføreforsikring/livsforsikring etter Ot.prp. nr. 49 ( ) kapittel VI pkt. 1.2, karakteriseres ved at forsikringen dekker alle årsaker til uførhet og at det ikke er anledning til å sette begrensninger knyttet til uaktsom fremkalling av forsikringstilfellet, jf. fal Selv om lisensforsikringen i likhet med uførerisiko dekker risikoen for at en person ikke kan utføre sitt yrke på grunn av helsesituasjonen, peker tilsynet på at lisensforsikringen skiller seg fra tradisjonell uføreforsikring ved at den ikke inkludere dødsrisikoen og videre på at i motsetning til det som er vanlig ved livsforsikring, inneholder lisensforsikringen objektive begrensninger av dekningsomfanget. På bakgrunn av uttalelsen fra Finanstilsynet gir Brynildsen, Lid og Nygård i 3. utgave (2014) av Forsikringsavtaleloven med kommentarer, på side 725 flg. uttrykk for tvil om det innenfor lisensforsikring kan benyttes helseforbehold etter Etter nemndas syn fører tilsynets vedtak til at det ikke lenger er mulig å anvende etter analogislutninger for lisensavtaler. Nemnda viser til at også den aktuelle lisensforsikring har en omfattende oppregning av tapsårsaker som ikke dekkes, uten at man finner grunn til å gå nærmere inn på det her. Selskapets prinsipielle anførsel er imidlertid at karensklausulen i vilkårenes pkt. 5.6 er gyldig etter fal annet ledd første punktum, som åpner for at selskapet ved sykeforsikring kan "forbeholde seg at det bare svarer for sykdommer som har vist symptomer etter et bestemt tidspunkt". Vilkåret lyder: " svarer ikke for tap av helsesertifikat når årsaken er sykdom, lyte eller men som forsikrede hadde ved inntredelsen i forsikringen og som det må anses at vedkommende kjente til og som innen to år deretter medfører tap av helsesertifikat." Forsikrede har vist til at etter fal annet ledd bokstav b) skal et slikt forbehold fremheves i forsikringsbeviset og at det ikke er gjort her. Nemnda er enig i at forbeholdet ikke er tatt med i forsikringsbeviset for 2011, utstedt til forsikringstaker og kan ikke se at det er lagt frem noe forsikringsbevis tilsendt medlemmene av forsikringsordningen. Etter 11-2 tredje ledd kan selskapet når det ikke har gitt informasjon etter 11-2 annet ledd bokstavene a)-c), bare påberope seg vedkommende bestemmelse om forsikringstakeren likevel var kjent med vilkåret. Det er ikke tvilsomt at forsikringstakeren var kjent med vilkåret, men etter nemndas mening gjelder det også krav om at forbeholdet er blitt gjort kjent for det enkelte medlem av en kollektiv ordning, jf. Rt avsnitt 44. Det er selskapet som må sannsynliggjøre at medlemmet har kjennskap til vilkåret. Side 3 av 6

4 Selskapet har vist til at klausulen er omtalt i et skriv fra forsikringstaker til alle direktemedlemmer av forbundet om forsikringen. Karensklausulen og enkelte andre begrensninger i dekningsomfanget omtales her under overskriften "Spesielle forhold og begrensninger". Slik nemnda ser det, kan selskapet ikke påberope seg at et fremtidig medlem av en kollektiv ordning har blitt kjent med vilkåret gjennom et slikt skriv. Det samme gjelder opplysninger om karensklausulen på forsikringstakers hjemmeside. Heller ikke den omstendighet at forsikrede ved tegningen krysset for å ha forstått betingelsene for lisensforsikringen, er etter nemndas syn tilstrekkelig bevis for at forsikrede kjente til vilkåret. Nemndas konklusjon er således at selskapet ikke kan påberope seg helseklausulen i denne sak. Nemnda tilføyer at etter nemndas syn kan det etter 13-5 annet ledd ikke tas forbehold om ikke å svare for symptomer som har vist seg før tegning, hvis de etter sin art og omfang faller innenfor hva som skal bedømmes etter reglene for opplysningsplikt, se Brynildsen m.fl. forsikringsavtaleloven med kommentarer, 3. utgave, 2014, side Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder krav om utbetaling under lisensforsikring. Saken reiser spørsmål om ulykkesskade som sådan er årsaken til inndragning av helseattest slik at fal ikke får anvendelse. Videre er det spørsmål om selskapet kan påberope seg fal , herunder om vilkårene i fal. 11-2, siste ledd er oppfylt. Forsikrede (f. 1961) arbeider som trafikkflyger og den tegnet han lisensforsikring i selskapet med virkning fra Den oppsøkte forsikrede lege for brystsmerter. Den vedtok Luftfartstilsynet at forsikrede ikke lenger oppfyller krav til helsemessig skikkethet. Forsikrede hadde brudd i ribbein i 2007, og det siteres fra Universitetssykehuset Nord-Norge den : Pasienten hadde brudd i sitt ribbein i 2007 og siden da alltid fått vondt i venstre side. Nå i 3-4 måneder tilbake tilbakevendende smerter på samme sted på venstre side under armhulen ca. ribbein 8 eller 9. Jobber som pilot, men er sykmeldt på grunn av dette. Det noteres videre i samme journal den : Etter påpekning av pasient og ettersyn av poliklinisk notat fra , ser man at bland annet i de første 2 linjene at det er ukorrekt. Følgende notat skal gjelde/fremkomme i stede for det jeg gjorde : Pasienten hadde i juni 2006 et ribbeinsbrudd på venstre side av bryst. Pasienten opplyser at han var plage-/symptomfri etter 3-5 ukers tid. Noe som er normalt ved slik skade. Bortsett fra forbigående lett ømhet/verk ved et par anledninger två-tre måneder før sykmelding i januar 2011, har han ikke hatt noen plager i det aktuelle området. I forsikringsvilkårspunkt 2 fremgår: Underwriters svarer for varig tap av offentlig utstedt sertifikat nevnt under punkt 1 som skyldes at den sikredes ble utsatt for en fysisks skade som følge av en ulykke eller sykdom i løpet av forsikringsperioden. Videre heter det i forsikringsvilkårspunkt 3: Tidspunktet for konstatering av en ulykkesskade eller sykdom kan i denne kontrakten tidligst bli satt til den enkelte flyvers inntredelsesdato i ordningen Det følger av forsikringsvilkårspunkt 5.6 bokstav d: Side 4 av 6

5 Underwriters svarer ikke for tap av helsesertifikat når årsaken er sykdom, lyte eller men som forsikrede hadde ved inntredelsen i forsikringen og som det må antas at vedkommende kjente til og som innen to år deretter medfører tap av helsesertifikat. Vilkåret er ikke inntatt i forsikringsbeviset. Selskapet avslo krav om utbetaling den med den begrunnelse at forsikrede hadde kjennskap til brystsmertene før forsikringen trådte i kraft, dette under henvisning til karensbestemmelse i nevnte vilkårspunkt 5.6 bokstav d. Sekretariatet reiste den spørsmål ved om selskapets vilkårspunkt 2 er i strid med fal Selskapet besvarte dette med at fal ikke begrenser selskapets rett til å unnta ulykkesrisikoer, og at tap av helseattesten skyldes en fritidsulykke i Subsidiært hevdet selskapet at fal kom til anvendelse. Forsikrede har i hovedsak anført: Bortsett fra forbigående lett ømhet/verk ved et par anledninger to-tre måneder før sykemelding i januar 2011, har han ikke hatt plager i det aktuelle området. Videre anføres det at helsereservasjonen i fal ikke kommer til anvendelse. Dette fordi lisensforsikring ikke er en livsforsikring som bestemmelsen gjelder for. Spørsmålet synes ikke å være satt på spissen i nemndspraksis. Når det gjelder LG fremkommer det av dommen at lagmannsretten var i tvil om dommens konklusjon og således også om helseforbeholdet i fal kan anvendes for lisensforsikringer. Videre er juridisk teori klar på at fal hverken direkte eller analogisk kan anvendes for lisensforsikringer. Finanstilsynet har i en uttalelse uttalt at fal ikke kan anvendes siden lisensforsikring ikke er en livsforsikring. Fal kan uansett ikke komme til anvendelse i denne sak siden bestemmelsen ikke er inntatt i forsikringsbeviset, jf. fal. 11-2, annet ledd, jf. Rt side 720. Det er videre ikke tilstrekkelig at Flygerforbundet var kjent med helseforbeholdet for at fal. 11-2, siste ledd kan anses oppfylt. Det er forsikrede selv som må være kjent med helseforbeholdet. Det kan ikke forventes at forsikrede selv skal søke seg frem på nettet for å bringe klarhet i forsikringsvilkår/forbehold. Det er selskapet som har bevisbyrden for at medlemmet hadde positiv kunnskap om helseforbeholdet, slikt bevis er ikke ført. Selskapet har i hovedsak anført: Dersom nemnda anser at vilkårspunkt 2 er i strid med fal. 13-5, anføres at det kun gjelder en partiell ugyldighet. Ordlyden i fal begrenser ikke selskapets rett til å unnta ulykkesrisikoer. I denne sak skyldes tap av helseattesten med stor sannsynlighet ribbeinsbrudd som forsikrede hadde i 2007 som følge av en fritidsulykke. Denne skaden er konstatert før forsikringen trådte i kraft. Når det gjelder fal kommer denne til anvendelse. Rettstilstanden er avklart. Nemndspraksis viser at bestemmelsen kan anvendes, og denne oppfatningen fremgår også av juridisk teori. Det vises til LG til støtte for at bestemmelsen kan anvendes analogisk på lisensforsikringer. Dommen uttrykker ingen tvil, og anke til Høyesterett ble nektet fremmet. Det vises også til RT side 1706 som gjaldt saksomkostninger i saken. Reelle hensyn støtter også selskapets standpunkt, da behovet for helseforbehold i lisensforsikringer gjør seg gjeldende i like stor grad som ved livsforsikringer. Selskapet bør ha adgang til å beskytte seg mot spekulasjonsfare. Når det gjelder fal annet ledd, er det omstridt om begrensinger i fal skal fremheves i forsikringsbeviset. Det er gjenstand for tvil hvor langt dette rekker ved kollektive forsikringer. I forhold til fal siste ledd, er forsikringstaker definert i vilkårspunkt 10.2 bokstav b, og som i dette tilfellet er Norsk Flygerforbund. På deres hjemmeside fremgår helseforbeholdet klart. Videre får hvert medlem som tegner forsikring brev fra Norsk Flygerforbund med underskrift fra lederen. Side 5 av 6

6 Uansett har forsikrede selv hatt kunnskap om helseforbeholdet, han har ved tegning krysset av for å ha forstått betingelsene for Norsk Flygerforbund sin lisensforsikring, og han har fått tilsendt brev. Sekretariatet har vurdert saken den , den og den Nemnda bes etter dette å ta stilling til om selskapets vilkårspunkt er i strid med fal. 13-5, herunder konkret anvendelse av fal i denne sak. Videre er det spørsmål om fal kan anvendes på lisensforsikringer, herunder spørsmål om selskapet eventuelt kan avslå krav med henvisning til karensbestemmelsen. Også spørsmål om karensbestemmelsen må inntas i forsikringsbeviset for at selskapet skal kunne påberope seg bestemmelsen, jf. fal. 11-2, samt spørsmål om forsikrede "likevel var kjent med vilkåret", jf. fal 11-2 siste ledd. Tidligere rettspraksis: Tidligere nemndspraksis: Rt side 720, Rt side 1706 og LG 2003 side FSN-5433 FSN-4089 FSN-4438 FSN-4440 FSN-6093 Side 6 av 6