Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN DNB Livsforsikring AS Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Kollektiv uførepensjon - sannsynliggjort svik? fal krav om tilbakebetaling. Nemnda la til grunn at selskapet hadde sannsynliggjort at forsikrede bevisst hadde unnlatt å gi opplysninger, og at det dreiet seg om opplysninger som hadde ført til at han hadde mottatt ytelser som han ikke hadde krav på. Gitt sakens forhistorie med selskapets gjentatte oppfordringer til forsikrede om å melde fra om endringer i sin arbeidssituasjon, og gitt selskapets avgjørelse om å endre uføregraden fra 100 % til 50 % og kreve tilbakebetaling, måtte den forsikrede ha forstått at de opplysningene som han ikke meddelte selskapet, var av betydning for utbetalingen av ytelser. Nemnda bemerket videre at selskapet i vilkårene hadde forbeholdt seg adgang til å kreve tilbake beløp som er utbetalt forsikrede urettmessig. Gitt nemndas resultat, hadde ikke nemnda noe å bemerke til tilbakebetalingskravene. Sakens bakgrunn: Forsikrede er omfattet av to dekninger i selskapet; dels innskuddspensjon med risikodekninger som blant annet omfatter uførepensjon og premiefritak tegnet av arbeidsgiver og dels en individuell risikoforsikring med rett til årlig utbetaling ved mer enn 50 % varig arbeidsuførhet. Denne saken gjelder den kollektive dekningen, men mye taler for at forsikredes krav om ytelse(r) pga. ervervsuførhet etter de to dekningene er blitt behandlet under ett i selskapet. Forsikrede (f. 1962) ringte selskapet og fortalte at han hadde vært syk siden , at sykepengene opphørte , og at han hadde søkt om arbeidsavklaringspenger. Selskapet anmodet dagen etter forsikrede og arbeidsgiver skriftlig om ytterligere dokumentasjon og fikk tilsendt legeerklæring, egenerklæring og arbeidsgivermelding i løpet av april Det fremgikk av legeerklæringen, datert , at forsikrede var 100 % varig arbeidsufør som maskinist i maskinrom og for utsettelse for inhalering. Av arbeidsgivermeldingen fremgikk at det "ble avtalt med Nav at han kan begynne i 50 %". Det samme fremgår av egenerklæringen: "Avtale om 50 % med tidligere arb.giver, da mangel på inntekt tvinger meg til det. Ingen støtte fra Nav etter sykepenge opphør". Selskapet innvilget forsikrede 100 % uførepensjon og premiefritak fra til Det fremgår av vedtaket at selskapet forutsatte at forsikrede ville være 100 % arbeidsufør til april Det heter dessuten at forsikrede er ansvarlig "for å informere oss om endringer som kan ha betydning for pensjonsutbetalingen eller innskuddsfritaket, for eksempel endring i uføregrad, friskmelding eller overgang til annen ytelse fra Nav. Hvis du ikke melder fra vil vi kreve tilbake eventuelt for mye betalt pensjon". Den orienterte arbeidsgiver selskapet om at forsikrede var ansatt i 50 % stilling. Den bad selskapet forsikrede opplyse om han fremdeles var arbeidsufør mv. Det er usikkert om henvendelsen gjaldt begge dekningene. I forsikredes svar, datert , heter det at han har 50 % stilling. "Arbeide i dager i feb. og 14 dager i juli og 14 dager i nov/des timer". Det fremgikk videre at han var friskmeldt og var i lønnet arbeid. Det er usikkert når selskapet mottok dokumentet. Skjemaet hadde et sålydende avsnitt: Side 1 av 5

2 "Videre ytelser vil bli beregnet på bakgrunn av oppgitt informasjon i erklæringen. Du må melde fra dersom det skjer endringer som kan ha betydning for uføreytelsene, for eksempel friskmelding, endring i uføregrad, eller overgang til annen ytelse fra NAV. Urettmessig pensjon vil bli krevd tilbakebetalt." Selskapet hadde en samtale med forsikrede. Det fremkom at forsikrede hadde arbeidet i 50 % stilling, men ikke var frisk. Han ble konfrontert med opplysninger fra arbeidsgiver om hvor mange timer han hadde arbeidet i 2012 og Han ga uttrykk for at han ville betale tilbake om han hadde fått utbetalt for mye. Det fremgår videre av referatet fra samtalen at selskapet informerte om at utbetalingene ville bli stanset om han ble frisk igjen og kunne gå tilbake til arbeidet. Selskapet ble orientert av Nav om at utbetaling av arbeidsavklaringspenger opphørte ultimo mai 2012, ettersom forsikrede var tilbake i full jobb fra I brev til forsikrede i den private avtalen, ble han orientert om at selskapet mente at han "i det minste har en arbeidsevne på 50 %", selskapet måtte vurdere å kreve tilbake for mye betalt forsikring. I brev skrev selskapet at innvilgelsen av 100 % uførepensjon skyldtes en saksbehandlingsfeil, og at forsikrede burde ha forstått dette og gjort oppmerksom på feilutbetalingen. Forsikrede ble bedt om å tilbakebetale kr samlet. Selskapet la imidlertid til grunn at han hadde krav på 50 % uførepensjon. Brevet inneholdt en slik klausul: "For at du skal få riktige ytelser må du fortløpende informere oss om endringer. Dette kan være endringer i uføregrad, arbeidsmengde eller inntekt, friskmelding eller overgang til annen ytelse fra NAV. Urettmessig utbetalte ytelser vil bli krevd tilbake." Selskapet ba forsikrede om å besvare spørsmål om sin arbeidsevne. Dette ble ikke gjort og selskapet tok telefonisk kontakt med forsikrede Grunnen til at selskapet ikke hadde fått opplysninger var at han ikke hadde fått stempel fra Nav. Det fremgikk videre at han hadde jobbet 100 % i hele 2014, unntatt juni og august. Han opplyste videre at han var blitt tvunget til det fordi Nav brukte så lang tid på saken hans. En ny arbeidsgiver meldte forsikrede som medlem av sin avtale i selskapet etter at han var blitt ansatt i 100 % stilling fra Han sluttet i stillingen Av en lønnsavregning fra en annen arbeidsgiver fremgår at forsikrede hadde mottatt lønnsinntekter derfra i perioden Selskapet avslo videre utbetalinger og krevde kr tilbakebetalt. Kravet gjelder begge dekningene. I brevet heter det at selskapet mener at forsikrede "bevisst har gitt selskapet uriktige og ufullstendige opplysninger om sin arbeidsevne og arbeidsaktivitet i perioden 14. januar 2014 frem til i dag. Videre mener selskapet at det foreligger en klar sannsynlighetsovervekt for at de feilaktige og manglende opplysningen er blitt gitt for å oppnå en forsikringsutbetaling du må ha forstått at du har ikke har krav på. Du har etter forsikringsavtalens punkt 8.2 mistet ethvert forsikringskrav mot, jf. forsikringsavtalelovens 18-1, fjerde ledd. Videre vil (den private dekningen) bli sagt opp med virkning fra 13. januar 2014, jf. forsikringsavtalelovens 18-1, femte ledd. Dersom du er sluttet i [arbeidsgiver] vil du bli utmeldt av ordningen." Forsikrede har i hovedsak anført at han ikke har gitt selskapet uriktige opplysninger. Han er offer for Navs mange krav og lange saksbehandlingstid. Selskapet har i hovedsak anført at det har sannsynliggjort at forsikrede har misligholdt sin opplysningsplikt overfor selskapet. Kravet om tilbakebetaling bygger primært på erstatningsrettslige prinsipper, subsidiært læren om condictio indebiti. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken gjelder spørsmål om selskapet har sannsynliggjort at forsikrede har unnlatt å gi selskapet opplysninger om faktiske forhold som han var kjent med var av betydning for forsikringsutbetalingen, fal fjerde ledd, ved utbetalingen av uførepensjon under den Side 2 av 5

3 kollektive avtalen om innskuddspensjon med risikodekninger og selskapets krav om tilbakebetaling av for mye utbetalt pensjon mv. Medlemmets opplysningsplikt ved senere endringer i den kollektive dekningen er regulert i vilkårenes punkt 1-5 underpunktpunkt 2, hvor det blant annet heter at medlemmet plikter å gi opplysninger "som vedkommende kjenner til eller bør forstå kan være av betydning for DNB Liv "ved senere endringer". I underpunkt 5 vises til opplysningsplikten ved utbetaling av pensjon etter fal Konsekvensen av uriktige utbetalinger pga. uriktige eller ufullstendige opplysninger er regulert i punkt 4-6 underpunkt 2. For så vidt gjelder den individuelle dekningen fremgår det av vilkårene punkt 8.2 fjerde ledd at den som ved skadeoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger, kan miste sitt krav, jf. fal I femte ledd har selskapet forbeholdt seg rett til å kreve urettmessig utbetalt beløp tilbakebetalt. Fal fjerde ledd lyder: "Den som ved skadeoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger som han eller hun vet eller må forstå kan føre til at det blir utbetalt erstatning han eller hun ikke har krav på, mister ethvert erstatningskrav mot selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hending. Dersom forholdet bare er lite klanderverdig, bare angår en liten del av kravet eller dersom det ellers foreligger særlige grunner, kan han eller hun likevel få delvis erstatning gjelder tilsvarende". For at selskapet skal kunne legge til grunn at det foreligger svik ved skadeoppgjøret, kreves dels at den forsikrede bevisst må ha gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger til selskapet, og dels at vedkommende vet eller må forstå at det er blitt utbetalt erstatning som vedkommende ikke har krav på. Begge vilkårene har et objektivt og et subjektivt element. Det er selskapet som har bevisbyrden, og den er streng. Det må foreligge en klar overvekt både faktisk og rettslig. For det første må det foreligge objektivt sett uriktige eller ufullstendige opplysninger, herunder fortielse av faktum. I saken her er det anførte objektivt uriktige faktum at forsikrede for så vidt gjelder tidsrommet til ikke hadde opplyst selskapet om sin arbeidsevne og arbeidsaktivitet. Forsikrede opplyste ikke selskapet om at han fra var ansatt av en annen arbeidsgiver. Denne meldte ham imidlertid inn som medlem av sin kollektive avtale med selskapet med virkning fra denne dag. Ansettelsesforholdet var imidlertid kortvarig ettersom han ble meldt ut av ordningen med virkning fra Av referatet fra samtalen fremgår at han arbeidet for sin tidligere arbeidsgiver i juni og august/overgangen til september. Etter september hadde forsikrede arbeidet som bussjåfør. Nemnda er enig med selskapet i at forsikrede har fortiet opplysninger for selskapet om sin arbeidssituasjon i det aktuelle tidsrom. Unnlatelsen av å gi opplysningene må dessuten være bevisst. Forsikrede må således være klar over at han har unnlatt å gi opplysninger om sine ansettelsesforhold. Når det gjelder den aktuelle tidsperioden, er det ikke opplysninger om at forsikrede selv på noe tidspunkt tok kontakt med selskapet for å opplyse om at han var i 100 % arbeid, iallfall i deler av tiden. Nemnda finner ikke å kunne vektlegge at selskapet hadde kunnskap om hans arbeidssituasjon gjennom den andre arbeidsgiverens innmelding og utmelding. Etter nemndas syn fikk selskapet således først kjennskap til at han i det vesentlige hadde arbeidet 100 % i 2014 gjennom samtalen med forsikrede i november Det er ikke bestridt at selskapet gjentatte ganger i brev og i forbindelse med samtalen i mai 2013 har fremhevet forsikredes plikt til å informere selskapet om endringer i sin arbeidssituasjon. Slik nemnda ser det, har selskapet sannsynliggjort at forsikrede bevisst har unnlatt å gi opplysninger, og at det dreier seg om opplysninger som har ført til at han i det aktuelle tidsrom har mottatt ytelser som han ikke hadde krav på. I tillegg krever bestemmelsen at den forsikrede "vet eller må forstå" at han har mottatt ytelser som han ikke har krav på. Det kreves ikke vinnings hensikt, og det er således tilstrekkelig at det Side 3 av 5

4 foreligger grov uaktsomhet, se Brynildsen m.fl. Forsikringsavtaleloven med kommentarer, 3. utgave, s. 617 og henvisningen der til Aage Thor Falkanger, God Tro, 1999, s. 220 flg. Gitt sakens forhistorie med selskapets gjentatte oppfordringer til forsikrede om å melde fra om endringer i sin arbeidssituasjon, og gitt selskapets avgjørelse i mars 2014 om å endre uføregraden fra 100 % til 50 % for tiden fra til og kreve tilbakebetaling, må den forsikrede ha forstått at de opplysningene som han ikke meddelte selskapet, var av betydning for utbetalingen av ytelser. Som redegjort foran har selskapet i vilkårene forbeholdt seg adgang til å kreve tilbake beløp som er utbetalt forsikrede urettmessig. Gitt nemndas resultat foran, har nemnda ikke noe å bemerke til tilbakebetalingskravene. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Mildrid Felland, Leif Raanes, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder Saken gjelder spørsmål om selskapet har sannsynliggjort svik i henhold til fal i forbindelse med utbetaling av uførepensjon og innskuddsfritak. Dersom så er tilfelle reiser saken spørsmål om selskapet kan kreve tilbakebetalt for mye utbetalt uførepensjon. Sakens bakgrunn Den ringte forsikrede (f. 1962) selskapet og ga melding om at han hadde vært syk siden og at sykepengene opphørte , videre at han hadde søkt arbeidsavklaringspenger fra denne datoen. Den sendte selskapet brev hvor det ba om ytterligere dokumentasjon, samt også et brev til forsikredes arbeidsgiver for å få en arbeidsgivermelding. I april 2012 mottok selskapet legeerklæring, egenerklæring, samt arbeidsgivermelding. Den ble forsikrede innvilget av selskapet 100 % uførepensjon og premiefritak fra I dette brevet ble han også informert om: Du er selv ansvarlig for å informere oss om endringer som kan ha betydning for pensjonsutbetalingen eller innskuddsfritaket, for eksempel endring i uføregrad, friskmelding eller overgang til annen ytelse fra NAV. Hvis du ikke melder fra vil vi kreve tilbake eventuelt for mye utbetalt pensjon Den mottok selskapet e-post fra arbeidsgiver med bekreftelse på at forsikrede var ansatt i 50 % stilling. Den ba selskapet forsikrede fylle ut egenerklæringsskjema samt opplyse om han fortsatt var arbeidsufør. Selskapet mottok ikke dette i retur, og forsikrede ble derfor oppringt av utreder Selskapet opplyser at det i den samtalen fremgikk at forsikrede hadde vært 50 % arbeidsufør og ikke 100 %, samt at han ville tilbakebetale dersom han hadde fått for mye utbetalt. I referatet fra denne samtalen av fremgår det at forsikrede ble informert om at utbetalingene stanses dersom han blir frisk og kan gå tilbake til arbeid. Videre at han plikter å gi beskjed til selskapet om han ikke lenger er syk og er tilbake i arbeid igjen. Selskapet opplyser at den mottok det egenerklæringsskjemaet fra forsikrede. Det fremgikk at han hadde arbeidet 50 % fra I dette egenerklæringsskjemaet het det: Videre ytelser vil bli beregnet på bakgrunn av oppgitt informasjon i erklæringen. Du må melde fra dersom det skjer endringer som kan ha betydning for uføreytelsene, for eksempel friskmelding, endring i uføregrad, eller overgang til annen ytelse fra NAV. Urettmessig utbetalt pensjon vil bli krevd tilbakebetalt. Side 4 av 5

5 Den mottok selskapet dokumentasjon fra Nav. Det fremgikk der at forsikrede fikk arbeidsavklaringingspenger stoppet fra da han i et møte med Nav opplyste at han skulle jobbe fullt fra Selskapet gjorde så en gjennomgang av saken, og sekretariatet forstår selskapet slik at det da fant at forsikrede hadde en intensjon om å arbeide i 50 % stilling. Selskapet opplyser at innvilgelse av 100 % uførepensjon således ble gjort som følge av en saksbehandlingsfeil, men selskapet hevder forsikrede burde forstått og gjort det oppmerksom på feilutbetalingen. Selskapet krevde beløpet tilbakebetalt i brev av , og han ble informert om: For at du skal få riktige ytelser må du fortløpende informere oss om endringer. Dette kan være endring i uføregrad, arbeidsmengde eller inntekt, friskmelding eller overgang til annen ytelse fra NAV. Urettmessig utbetalte ytelser vil bli krevd tilbake. Den fikk forsikrede brev fra selskapet der det ba han sende inn egenerklæring. Siden selskapet ikke mottok dette, ble han oppringt av utreder den Grunnen til at han ikke sendte inn skjemaet var at han ikke har fått stempel fra Nav. Videre fremgår det at han har jobbet 100 % i hele 2014 med unntak av juni og august. Det heter i samtalereferatet: Det som har vært problemet er at NAV brukte så lang tid på saken hans at han måtte begynne å jobbe igjen. I saken foreligger det en elektronisk melding fra arbeidsgiver om at forsikrede ble ansatt 100 % fra Forsikrede sluttet der Videre fremgår det av lønnsavregning av fra annen arbeidsgiver at han hadde en lønnsinntekt derfra på kr ,91 i perioden til Selskapet avslo kravet om utbetaling i brev av Selskapet krevde tilbakebetalt fra forsikrede kr som gjaldt begge forsikringsdekningene innklaget til FinKN. Den fikk forsikrede en nedbetalingsplan og undertegnet et gjeldsbrev. Den ba han selskapet om å revurdere saken. Selskapet gikk med på en betalingsutsettelse dersom han klaget til FinKN. Siden det aldri ble sendt inn klage, fikk forsikrede den nytt krav fra selskapet om innbetaling av feilutbetalinger. Klage ble innsendt til FinKN den Sekretariatet vurderte saken den og den Partenes anførsler Forsikrede hevder han ikke har gitt selskapet uriktige opplysninger. Det vises til at han er offer for Navs mange krav og lange saksbehandlingstid. Selskapet hevder det er sannsynliggjort at forsikrede har misligholdt sin opplysningsplikt ovenfor selskapet, jf. forsikringsavtaleloven Når det gjelder kravet om tilbakebetaling bygger det primært på erstatningsrettslig grunnlag, og subsidiært etter condictio indebeti. Problemstillingen til nemnda Nemnda bes etter dette ta stilling til om selskapet har sannsynliggjort svik i henhold til fal Videre bes nemnda ta stilling til om selskapet kan kreve tilbake for mye utbetalt forsikring. Relevant rettspraksis/nemndspraksis Rettspraksis: Rt side 689 Nemndspraksis: Side 5 av 5