FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5220*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5220* ULYKKE Kneskade begivenhetsnære nedtegnelser årsakssammenheng. Forsikrede (f. 1945) var utsatt for en arbeidsulykke med traktor Ulykken skjedde da han skulle hoppe ned fra forhjulet på traktoren. Forsikrede hevder at han bl.a. pådro seg en skade i det venstre kneet. Det fremkommer av forsikredes legejournal at han var hos lege , og at han hadde pådratt seg et ribbensbrudd. Det sto ingenting om noen kneskade før Dette gjaldt imidlertid det høyre kneet. Venstre kne ble først omtalt i journalnotat av Etter hvert fikk forsikrede mer og mer problemer med kneet. Et annet forsikringsselskap innhentet en spesialisterklæring som konkluderte med årsakssammenheng mellom ulykken og kneskaden. Den medisinske invaliditetsgraden ble satt til 7,5 %. Etter å ha konferert med sin rådgivende lege avviste selskapet ansvar da det mente at det ikke var sannsynlig at det forelå årsakssammenheng. Det ble bl.a. vist til at det manglet begivenhetsnære nedtegnelser om skaden, jfr. Anne Lene Lie-dommen (Rt s. 1565). Forsikredes advokat hevdet på sin side at vurderingen i mangel av noe annet måtte gjøres på bakgrunn av den ene spesialisterklæringen som forelå. Sekretariatets redegjørelse: sak JU (IR) Saken gjelder Gjensidiges forståelse av bevisbyrdereglene i ulykkesforsikring. Forsikrede (f. 1945) var utsatt for en arbeidsulykke med traktoren Fra brev til trygden hitsettes: skulle jeg hoppe ned fra forhjulet på traktoren. Jeg skled og fikk en vridning i venstre bein og felt ned på betonggulv. Jeg fikk også brist i noen ribben. Dagen etter, , oppsøkte jeg dr. N ved H legekontor. Ribbenskaden ble leget etter 5-6 uker, men det venstre beinet var ikke som før. Ved flere legebesøk nevnte jeg at beinet ikke var i orden, men vi ble enige om å vente og se" - og at jeg skulle ha fysioterapibehandling/trening I mai 00 var jeg hos dr. L, () Med. Senter, () pga. store smerter i hofte og kne. Han henviste meg til M rtg. Institutt, (), der jeg var s.å. Der fikk jeg tatt MR ve. Kne og rtg. Bekken og hofter s.å. var jeg på R Sykehus der dr. AL gjennomførte arthroscopi av ve. kne. Beskrivelser fra alle undersøkelser kan innhentes hos de aktuelle leger eller meg. Med trening og behandling hjelper det å holde de største smertene på avstand. Men det blir ikke bra. I mitt yrke som gard og skogbruker får jeg ikke utført mitt arbeid som før. Det fremkommer av forsikredes legejournal at han var hos lege og at han hadde pådratt seg et ribbensbrudd. Det står ingenting om noen kneskade før Forsikredes lege, dr. N, uttalte imidlertid i brev av til forsikrede: Det bekreftes at (forsikrede) konsulterte meg på H legekontor etter at han hadde falt ned fra forhjulet av en traktor, slått brystet mot en kjettinghaug og pådradd seg ribbeinsbrudd. Det som ikke fremkommer i mitt journalnotat fra denne dato, men som kan erindres er at han under fallet pådro seg en vridning av hø. kne idet foten satt fast mellom mønsteret i dekket.

2 Kneet var etter dette ømt, lett hovent og det var smerter ved belastning. Imidlertid hadde han mest plager med sine ribbein, og kneplagene ble derfor "oversett", og ikke journalført, men som overfor nevnt kan jeg erindre denne konsultasjonen med disse detaljene. Jeg er kjent med at han etter dette har fatt betydelige plager med sitt høyre kne. Fra legeerklæring av fra dr. L: Pasienten har etter skaden vært plaget med knesmerter, den først tid etter skaden ganske betydelig men så i relativt moderat grad de første årene etter ulykken. Han har hele tiden håpet at plagene skulle bli borte og at funksjonen ville normalisere seg. De siste årene har problemene med kneet imidlertid økt og han har etter hvert også blitt plaget med smerter og stivhet i ve hofte. Utover vinteren og våren 2000 stadig problemer med kneet og det ble da startet utredning av tilstanden. Det ble i den anledning gjort MR us av kneet som viste degen. forandringer og sannsynlig meniskskade. Arthroskopisk undersøkelse v. dr. AL R sykehus konkluderer med betydelig arthrose i patellofem. leddet, arthrose i selve kneleddet og forandring etter tidligere skade av menisk og korsbånd. Pas. har videre hoftesmerter, verkende ganske sterke og konstante smerter både ved belastning og i hvile. Rtg us ve hofte har vist redusert bruskhøyde og degenerative påleiringer som ved arthrose i hoften. Det er sannsynlig at hofteplagene er forverret av kneskaden fra 95. Det er altså snakk om tydelig skader som er av varig art og hvor en nok dessverre må forvente ytterligere forverrelse av plagene over tid. Det er klart sannsynlig at pasientens kne- og hofteplager er forårsaket av kneskaden i Et annet forsikringsselskap innhentet en spesialisterklæring av fra dr. AL, spesialist i ortopedi. Fra denne hitsettes: For tidlig arthroseutvikling som jo pas. har i v. hofte i forhold til h., er et klart tegn på skade, og særlig når da h. hofte opptrer fullstendig normalt. Det å trekke det hele sammen til noen konklusjon når det gjelder sannsynligheten er vanskelig, men sannsynlig etter en større skade i underekstremiteten er likevel rel. stor for en klar sammenheng mellom skaden som han hadde i -95, og de senfølger han nå har fått, både fra kne og hofteledd. Jeg synes det er vanskelig også å vurdere den medisinske invaliditeten her. Kneleddsarthrose som utvikles som skadefølge eller p. g. a. dårlig protese er 5 til 10%. Dette er jo forsåvidt påvist og greit, og ligger vel egentlig noenlunde midt i en vanlig utvikling, slik at 7,5% er rimelig. Selskapet forela saken for sin rådgivende lege, som skrev: Etter gjennomgang av de foreliggende journaler, epikriser og erklæringer, kan jeg ikke se at det finnes god nok dokumentasjon for å kunne hevde årsakssammenheng mellom en kneskade i -95 og skadelidtes nåværende tilstand. Dette begrunnes som følger: 1. Det foreligger ingen opplysninger om noen kneskade verken akutt eller i de nære forløpet etter aktuelle yrkesskade i 95, hvor skadelidte blant annet pådro seg ribbensbrudd. Selv om lege nesten 6 år etter aktuelle ulykken kan huske at skadelidte også klagde over et vondt kne i 95, foreligger det ingen nedtegnelser om dette. Like viktig er det faktum at et vondt kne, som hevdes ha forvoldt mye besvær, ikke har vært tema i noe journalnotat, i rekvisisjon til fysioterapi eller noe som helst annet verken i 1995, 1996, 1997 eller I forhold til muskel-/skjelettsystemet er det vond rygg som går igjen denne perioden, og i 97 blir det funnet tegn på begynnende slitasje i hoftene, mest venstre side (se journalnotat av ). Videre uttalte slitasjeforandringer i ryggen. Selv ikke i søknad til nevrologisk poliklinikk, (), eller K-hospitalet i S er noen form for kneplager nevnt. 2/5

3 Første opplysninger om vondt kne er fra lege Dr. J i journalnotat av Det handler her om høyre kne, hvor han har fått en akutt kneskade. Han var til vurdering ved sykehus for dette. Det fremgår heller ikke her om noen problemer fra det andre kneet. Det fremgår av journalnotat av ved samme lege, at han ble friskmeldt fra samme dato. Venstre kne er nevnt første gang i notat av : "Vondt omkring ve kne. Insp/palp ua. Normal bevegelighet. Ingen instab. Mensitest neg. Tidl ryggporbl m prlaps og også påvist begynnende coxartrose og disse plagene kan jo komme derfra". I notat av fremgår "noe plaget med smerter i ve kne". I neste notat av er det beskrevet: "Vonde knær. Låsningstendes. Ve kne og ve hofte også vondt. " Han er etter dette igjen til kirurgisk poliklinikk, for undersøkelse av høyre kne. I epikrise derfra fremgår at "han tidligere er frisk i knær, men fikk et mindre traume i påsken Fikk da liten hevelse i hø kne." Han klager så igjen over smerter i venstre kne og hofte , og det blir da tatt MR , som viste slitasjeforandringer og mistanke om meniskskade, som han da senere er blitt operert for. 2. Skadelidte synes ha forskjellige slitasjeforandringer fra rygg, hofte og knær. Det er tydelig degenerative forandringer flere steder, og hans kneslitasje venstre side synes mer sannsynlig være en følge av degenerative forandringer enn en spesiell episode i 95, som det altså ikke finnes noen som helst opplysninger om fra aktuelle tidspunkt. Etter min vurdering kan verken hans kneeller hofteplager i dag relateres tilbake til aktuelle yrkesskade i 95. Saken bør etter min vurdering kunne avvises på bakgrunn av manglende årsakssammenheng, og spesielt i forhold til mangel på dokumentasjon av brosymptomer (samt akuttsymptomer). Etter dette fattet selskapet et vedtak i saken der det la til grunn at det ikke forelå årsakssammenheng mellom ulykken og kneskaden. Forsikredes advokat klaget saken inn for FKK. FKK tok saken opp med selskapet og påpekte at dets standpunkt utelukkende [bygger] på egen leges vurdering av foreliggende materiale og konklusjonen er i strid med de vurderinger (et annet selskap) har foretatt i saken. Selskapet ble derfor anmodet om å vurdere å innhente en ny uavhengig medisinsk vurdering av årsaksspørsmålet. Selskapet skrev: I ditt brev hevdes det at vår avgjørelse utelukkende bygger på vår rådgivende leges vurdering. Dette medfører ikke riktighet. Vår vurdering bygger på de prinsipp som er nedfelt i rettspraksis når årsakssammenheng skal utredes, og samtlige prinsipp er grundig drøftet og belyst. Etter vår mening foreligger det mangelfull dokumentasjon av akuttsymptomer så vel som brosymptomer. For øvrig minner vi om at det er skadelidte selv som har bevisbyrden for årsakssammenheng. Når det gjelder din henvisning til Ifs vurdering av saken, må det bemerkes at vårt selskap står fritt til å foreta en selvstendig vurdering av sakens dokumenter. Erklæringen som if har innhentet hos dr. AL gir klart uttrykk for usikkerhet med hensyn til årsakssammenhengen. Det fremgår av erklæringen at dr. AL ikke har hatt tilgang til noen opplysninger om skaden forut for en arthroscopi som er foretatt ved R sykehus den Avslutningsvis skriver spesialisten at "det er helt klart at jeg her ikke har noe sikkert å forholde meg til i våre papirer når det gjelder å vurdere selve sammenhengen". 3/5

4 Saken er etter vår mening grundig behandlet, og vi kan ikke se at det er grunnlag for å innhente en ny spesialisterklæring. Sa lenge det ikke har tilkommet noen nye opplysninger i saken vil vi fastholde vårt avslag. FKK skrev: Jeg antar at årsakssammenhengspørsmålet ut fra vanlige saksbehandlingsprinsipper - skal vurderes av lege - og ber Gjensidige presisere hvilke(n) uavhengig(e) legeerklæring(er) som støtter selskapet syn. Dersom selskapet mener vurderingen alene kan overlates til egne rådgivende leger ber jeg om at dette presiseres. Selskapet skrev: Som vi tidligere har gitt uttrykk for, bygger vår vurdering av saken på de prinsipp som er nedfelt i rettspraksis når årsakssammenheng skal utredes jf. Liedommen, Rt s som forutsettes kjent. Det er videre sikker rett at det er skadelidte som har bevisbyrden for årsakssammenheng. Vi har foretatt en grundig vurdering av de bevisene som er fremlagt i saken. I tillegg er den medisinske dokumentasjon vurdert av vår rådgivende lege. Ytterligere utredning eller vurdering av sakkyndig kan vi ikke se har vært påkrevet eller nødvendig for å ta stilling til årsakssammenhengen. En tilsvarende bevisvurdering ville ha vært foretatt uavhengig av hva en spesialisterklæring måtte konkludere med. Vårt standpunkt ville således være det samme så lenge det ikke har tilkommet nye opplysninger i saken. På bakgrunn av den dokumentasjon som er fremlagt kan vi ikke se at det er sannsynliggjort årsakssammenheng mellom de aktuelle plager og uhellet i Selskapet kan følgelig ikke erkjenne ansvar. Etter dette bes nemnda vurdere om det er sannsynliggjort at det foreligger årsakssammenheng mellom ulykken og forsikredes kneskade. Tidligere uttalelser: flere forslag strid om medisinsk rapport 3885 spørsmål om senfølger etter ulykke uttalelser om bevisvurdering Forsikringsskadenemnda bemerker: Selve hendelsen i 1995 er godt dokumentert. Det finnes derimot ingen dokumentasjon i form av legejournaler eller annet for at hendelsen førte til skade i venstre kne. Slik skade er omtalt første gang i journalnotat i 1999, dvs. fire år etter hendelsen. Det lange tidsforløpet uten noen form for dokumentasjon skaper stor usikkerhet om årsakssammenhengen mellom hendelsen og forsikredes nåværende plager med kneet. Selskapets standpunkt i saken er etter nemndas oppfatning i godt samsvar med de prinsipper for bevisvurdering som Høyesterett har gitt anvisning på for tilfeller hvor lang tid og mangel på tidsnære medisinske opplysninger skaper usikkerhet om årsakssammenheng, jfr. bl.a. Rt s. 1565, hvor det bl.a. pekes på at senere 4/5

5 opplysninger fra pasient til lege om pasientens tidligere tilstand har svekket bevisverdi. Det er lagt frem lege- og spesialisterklæringer av hhv og 2002, som begge konkluderer med årsakssammenheng. Begge erklæringer gir uttrykk for usikkerhet, og kan etter nemndas syn ikke i seg selv gi grunnlag for en konklusjon i forsikredes favør, jfr. de ovenfor nevnte prinsipper for bevisvurdering. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knutsen, de Jonge, Bergseng Mælan og Thommesen. 5/5