FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Storebrand Livsforsikring AS KOLLEKTIV PENSJON

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Storebrand Livsforsikring AS KOLLEKTIV PENSJON Uførepensjon - knelidelse kunnskap om sykdom eller lyte FAL Forsikrede (forskallingssnekker og offshorearbeider, f. 1968) ble opptatt i kollektiv pensjonsforsikring med uførepensjon Han har vært sammenhengende arbeidsufør fra juli 2005 grunnet kneplager. Legejournaler viste at forsikrede var til konsultasjon pga. diagnose Kne sympt/plager, beskrevet som Øm med hø knæ ved femurcondylen, intet anslag, ikke ustabilt, ingen menisk sympt. Muskulært ro.. Forsikrede var ikke sykmeldt eller til legekonsultasjon for kneplager før i november I journalnedtegnelse , fremgikk at forsikrede hadde vært Plaget med stikkende smerter på innsiden av hø kne etter belastning/gange siste 3 mndr. Gradvis tiltagende smerter.. Forsikrede ble kneoperert , og i beskrivelsen fremkom bl.a. at forsikrede har tungt arbeid på plattform i Nordsjøen med mye gange i trapper, stiger, på stålunderlag. Hatt plager fra høyre kneledd nokså lenge, men har greid seg. I det siste har det kommet imidlertid mer stikkende smerter, dels litt fortil i leddet og dels medialt.. Tvist om forsikredes uførhet skyldtes sykdom/lyte som han hadde og kjente til ved innmeldingen, herunder fremholdt bl.a. at forsikredes kunnskap var relatert til forbigående og tilfeldige muskulære plager, og at det senhøstes 2004 tilkom en dramatisk endring i kneplagene. Forsikringsskadenemnda bemerker: Det fremgår av journalnotat at forsikrede hadde smerter i kneet, og at han hadde vært plaget med slike smerter de siste tre måneder. Det ble antatt at smertene skyldtes menisk, noe som senere er blitt verifisert. Nemnda finner det lite sannsynlig at de smertene forsikrede hadde i tiden før konsultasjonen , herunder de smertene han hadde da selskapets ansvar begynte å løpe (dvs. fjorten dager tidligere), hadde en annen årsak enn skadet menisk. At forsikredes plager med kneet på 1990-tallet ble antatt å være av muskulær art, viser ikke at plagene pr hadde annen årsak enn den som ble antatt fjorten dager senere og som nå er bekreftet. Det er ikke en betingelse for anvendelse av FAL og den parallelle bestemmelsen i forsikringsvilkårene at diagnose er stilt på det avgjørende tidspunktet. Nemnda konkluderer etter dette med at forsikrede hadde den aktuelle knelidelsen da ansvaret begynte å løpe, og at det må antas at han da kjente til denne lidelsen. Selskapet gis medhold i at helseforbeholdet kan påberopes. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Telle, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak JM av Side 1 av 6

2 Saken gjelder Storebrands anvendelse av karensbestemmelse inntatt i 17.1 i forsikringsvilkår for Kollektiv pensjonsforsikring av , jfr. FAL 19-10: Retten til uførepensjon inntrer ikke når ervervsudyktigheten skyldes b) sykdom, skade eller lyte som medlemmet hadde og må antas å ha kjent til ved inntredelsen i kollektivforsikringen og som innen 2 år deretter medfører ervervsudyktighet. Selskapet har fremlagt eksempel på forsikringsbevis, hvor karensbestemmelsen er inntatt slik: Rett til uførepensjon faller bort dersom du innen 2 år etter at du ble tatt opp i pensjonsordningen blir arbeidsufør av sykdom eller lyte som du hadde og som man må anta du kjente til da du ble med i pensjonsordningen. Forsikrede (forskallingssnekker og offshorearbeider, f. 1968) har vært arbeidsufør fra juli 2005 grunnet kneplager. Det er fremlagt legejournal som viser at forsikrede var til konsultasjon bl.a. pga. diagnose Kne sympt/plager : 2) Øm med hø knæ ved femurcondylen, intet anslag, ikke ustabilt, ingen menisk sympt. Muskulært ro. Forsikrede ble opptatt i aktuelle pensjonsordning pr Neste journalnotat vedrørende kneplager er fra : Diagnose (r): L15 Knesmerte INA Konsultasjon Plattformarbeider. Plaget med stikkende smerter på innsiden av hø kne etter belastning/gange siste 3 mndr. Gradvis tiltagende smerter. Us: Ingen hevelse/rubor. Øm ved palpasjon anteriort langs mediale leddspalte. Smerter svarende til fremre horn ved testing av medialemenisk. Litt slakk i mediale ligament, uten sikkert endepunkt. stabile korsbånd. Vurd: Medial meniskskade? Ikke traumeanamnese. henvises til MR Us ved l I journalnotat fremkommer bl.a. at: Han har knesmerter ved belastning. Blir distinkt øm i mediale leddspalte, særlig ved mye gåing, trapper, stiger etc. som han driver med i jobben på oljeplattform. Dette har vart en god stund, og det ble tatt rtg + MR på Vurdering: Jeg kan ikke skjønne annet enn at klinikken peker mot meniskskade. Til tross for negativ MR. I journalnotat fremkommer bl.a. at: Pasienten arbeider på oljeplattform i Nordsjøen, der han har hatt arbeid ved siste 4 år. han går mye i trapper og stiger. Fra 1998 har han vært plaget av smerter og tendens til opphakning i først og fremst høyre kneledd. Ingen hevelse eller instabillitet. Plagene er mest uttalt ved gange i trapper og stiger, han kan ikke sitte på huk eller kne. For flere år siden var han utsatt for en motorsykkelulykke der han fikk skade i høyre kne og rygg. han angir også at han har kjørt slalom i mange år. Han har nå gått sykmeldt på grunn av smerter i høyre kne fra Forsikrede fikk time til kneoperasjon I operasjonsbeskrivelsen fremkommer bl.a. at: Side 2 av 6

3 Han har tungt arbeid på plattform i Nordsjøen med mye gange i trapper, stiger, på stålunderlag. Hatt plager fra høyre kneledd nokså lenge, men har greid seg. I det siste har det kommet imidlertid mer stikkende smerter, dels litt fortil i leddet og dels medialt. Det er gjort en MR som ikke viser noe spesielt, men klinisk er han øm i mediale leddspalte og har plager som kan relateres til patellofemoralleddet. Det er derfor funnet indikasjon for en atroscopi for å se over forholdene. pasienten er stor og tung og det er klart at det blir en ekstra belastning i hans ledd. Forsikrede var inne til ny operasjon Fra operasjonsbeskrivelsen hitsettes: På grunn av betydelige plager fra høyre kne ble han arthroscopert Man fant da en bruskskade på baksiden av patella og en skade av mediale menisk og fjernet varsomt overfladiske løse bruksflak fra baksiden av patella. Han ble satt på Glucosamin og opplevde bedring, men prøvde seg nokså tidlig med litt skogsarbeid, for å se om kneet holdt. det gjorde det ikke. senere har han fått tilbake plagene. I legeerklæring til trygden fremkommer at forsikrede hadde vært helt arbeidsufør f.o.m pga. Menisklidelse etter gammel skade : 5-6 år med periodevise knesmerter hø kne. Plagene såpass kraftige at blev sykmeldt fikk gjort arthroskopi først i januar 05, siden i okt. I trygdevedtak ble forsikrede innvilget rehabiliteringspenger etter uføregrad på 100 %. Forsikrede fremsatte krav over pensjonsforsikringen, og i egenerklæring forklarte han at: Smerte i høyre kne oppsto for 7 år siden. Får smerter i kneet når foten blir belastet, for eksempel trappegåing, bære på ting, jobber i ulendt terreng. Kneet låser seg og gjør vondt. Selskapet avslo kravet med henvisning til karensbestemmelsen, og fremholdt at helseopplysningene viste at kneplagene var aktuelle allerede ved innmeldingen. Saken ble klaget inn for FKK , og uenigheten dreier seg om hvorvidt karensbestemmelsens krav til kunnskap og til at det skal være samme sykdom eller lyte er oppfylt. Fra forsikredes side er det bl.a. fremholdt at: Spørsmålet er således om (forsikrede), den , led av samme sykdom/ plager, som han ble sykmeldt for Hva som ligger i dette fremkommer av Gulating Imr dom av På side 15 i dommen gjengir retten fra forarbeidene NOU 1983: 56, side 184, der det fremkommer: "Hvis selskapet vil påberope seg forholdet, må det kunne godgjøre at medlemmet hadde sykdom eller lyte som angitt. Dette vil i alminnelighet innebære at sykdommen var konstatert på det forsikringen trådte i kraft." Deretter konkluderer retten på side 16 med følgende: Ut fra forarbeidene til forsikringsavtaleloven er det således på det rene at forsikringsselskapet har bevisbyrden for at sykdommen, som førte til varig uførhet, forelå da forsikringen trådte i kraft. Videre sier retten at det ved avgjørelsen av om det foreligger "samme sykdom", må være en medisinsk-faglig vurdering av om den tilstand som medførte varig uførhet før utløpet av 2-årsfristen, kan identifiseres med sykdom som medlemmet hadde før dekningen trådte i kraft. I den sammenheng må man se vedkommendes sykehistorie i sammenheng. I tillegg kommer at forsikrede må være kjent med at lidelsen var til stede ved innmeldingen. Vår sak Etter mitt syn kan det ikke anses sannsynliggjort at (forsikrede) ble ufør av "samme sykdom", og jeg skal begrunne dette med å vise til hva som fremkommer av den medisinske dokumentasjonen. Side 3 av 6

4 Vedlagt følger kopi av fastlegejournal. Det fremkommer der at (forsikrede) før innmelding i ordningen kun hadde oppsøkt lege en gang som følge av smerter i kneet. Dette skjedde i 1998, altså 6 år før innmelding. Av fastlegejournalen fremkommer at (forsikrede) oppsøkte legen opprinnelig som følge av en kul på hånden etter en venflon innsatt på sykehusopphold etter innleggelse som følge av lungebetennelse. Samtidig nevnte (forsikrede) at han var øm i høyre kne. For så vidt gjelder dette skriver legen: Øm med hø kne ved femurcondylen, intet anslag, ikke ustabilt, ingen menisk sympt. Muskulært - ro. Etter dette er det ingen notater om smerter i kne eller liknende før Dette på tross av at (forsikrede) jevnlig har gått til lege for andre plager. Av journalnotatet av fremkommer: Plaget med stikkende smerter på innsiden av hø kne etter belastning/gangen siste 3 måneder. Gradvis tiltagende smerter. Us: ingen hevelse/rubor. Øm ved palpasjon anteriort langs mediale leddspalte. Smerter svarende til fremre horn ved testing av mediale menisk. Litt slakk i mediale ligament, uten sikkert endepunkt. Stabile korsbånd. Vurd: Medial meniskskade?... (Forsikrede) var sykmeldt for knesmertene i perioden , deretter friskmeldt frem til , hvorpå det ser ut til at han falt ut av arbeid for godt. (Forsikrede) forklarer at det er korrekt at han fortalte legen om noe knesmerter i Han fikk da beskjed om at dette var muskulært, og at han fikk ta det med ro, så skulle det gå over av seg selv. Dette skjedde da også. (forsikrede) forklarer at han etter dette hadde enkelte og korte perioder med knesmerter. Det kunne imidlertid gå svært lang tid mellom hver gang han hadde smerter, og siden han i 1998 hadde fått beskjed om at dette var muskulært tok han seg ikke spesielt notis av smertene. De gikk uansett over av seg selv, og de små plagene han hadde hindret ham på ingen måte i arbeidet. Senhøstes 2004 skjedde det imidlertid en dramatisk endring i (forsikredes) kneplager. Etter at han begynte å jobbe i medførte jobben at han måtte gå mye på mye, på et annet underlag enn på tidligere arbeidsplasser. Dette medførte etter hvert at han fikk smerter i høyre kne. I begynnelsen trodde han at dette var som tidligere, dvs. rene muskulære smerter som ville gå over av seg selv. Disse plagene utviklet seg imidlertid kjapt i svært negativ retning, og (forsikrede) forstår at dette er noe helt annet enn de plagene han tidligere hadde. Ved undersøkelse får (forsikrede) også bekreftet dette ved at legen mener det dreier seg om en meniskskade, i motsetning til de tidligere muskulære smertene. At det er snakk om en annen og langt mer alvorlig tilstand underbygges også av legejournalen fra av : Han har tungt arbeid på plattform i Nordsjøen med mye gange i trapper, stiger, på stålunderlag. Hatt plager fra høyre kneledd nokså lenge, men har greid seg. I det siste har det kommet imidlertid mer stikkende smerter, dels fortil i leddet og dels medialt... (Forsikredes) tidligere smerter var altså av forbigående karakter, som ikke medførte sykemelding. Han fikk i tillegg beskjed om at dette var muskulært betinget, hvilket understøttes av at smertene alltid gikk over av seg selv. Da han høsten 2004 fikk smerter i kneet trodde han opprinnelig at det var muskulært betinget, og mente at det ville gå over av seg selv. Etter hvert skjønte han imidlertid at det var snakk om noe annet og mer alvorlig, og det ble da også i januar 2005 gjennomført en artroskopi, og man fant relativt alvorlige skader. Sett hen til at (forsikredes) kneplager i løpet av kort tid gikk over fra å være periodevise muskulære smerter til ødelagt menisk med stikkende smerter, kan jeg vanskelig se at sykdommen kan anses "konstatert" på innmeldingstidspunktet. Dette særlig sett hen til at (forsikrede) før innmeldingen kun hadde vært til lege en gang der knesmerter blir nevnt og dette ligger 6 år forut for innmeldingen. Det er ikke tvilsomt at de kneplagene (forsikrede) sliter med i dag utviklet seg relativt kjapt etter innmeldingstidspunktet, dokumentasjonen fra underbygger dette. Dette var imidlertid noe helt annet enn de forbigående muskulære plagene han slet med tidligere. Av den grunn kan jeg ikke se at verken vilkåret om at det foreligger samme sykdom eller kunnskapskravet er oppfylt. Side 4 av 6

5 For så vidt gjelder skademeldingen fra (forsikrede) er dette utfylt 1 år og 9 måneder etter at han ble sykmeldt. Selv om denne isolert sett tyder på at smertene har vært konstante i 7 år, er det ut fra sammenhengen i det han skriver, tydelig at han uttaler seg om tilstanden den siste tiden. Det er korrekt at han fikk smerter i kneet for 7 år siden, men som nevnt ovenfor, og som det fremkommer av dokumentasjonen, er dette smerter av en helt annen og forbigående karakter. Selskapet presiserte sitt syn på saken slik: Forsikrede er arbeidsufør pga kneplager høyre kne. Vi har mottatt legejournal med notat fra til fra forsikredes advokat. Vi har tidligere mottatt dokumenter fra trygden i forbindelse med uføresaken. Dokumentasjonen viser følgende: l egenerklæring fra 2006 oppgir forsikrede selv å ha vært plaget med høyre kne i 7 år. l journalnotat oppgis kne smerter i høyre kne første gang Det angis ømhet ved overkant av kneledd (femurkondyl). Det antas at dette er muskulært og foreskrives ingen behandling eller undersøkelse utover ro. l legeerklæring til trygden skriver legen at forsikrede i 5 6 år har hatt periodevise smerter i høyre kne. l journalnotat fra pga kne smerter på innsiden av høre kne de siste 3 måneder etter belastning/gange, dvs. smerter i høyre kne siden medio august. Det har ifølge beskrivelsen ikke vært noe traume. MR + røntgen av høyre kne Det er ingen spesielle funn ved røntgen eller MR. Sykemelding med diagnosen kne smerter. Ny konsultasjon der det henvises til artroskopi av kneet. Første operasjon ved med artroskopi av høyre kne og fjerning av noe brusk frå baksiden av kneskjellet samt fjerning av del av menisk på innsiden av kneleddet. Menisken beskrives å ha en rift. Disse forandringene har ikke kommet akutt og passer godt med å ha utviklet seg over lang tid, dvs. måneder eller år. Riften i menisken kan skyldes belastning eller kan ha kommet som en følge av brusklegemer som har løsnet som ledd i en degenerativ lidelse. Det foreligger uttalelser fra Forsikringsskadenemnda bl.a. FSN-4991 om at det ikke kreves at diagnosen skal være stillet før en påberoper 2-års-regelen. Det er nok at forsikrede erfarer erkjennbare symptomer som kan tilskrives sykdommen, l denne saken er dette åpenbart og godt dokumentert. Etter vår vurdering er det dokumentert at forsikrede hadde symptomer på kneplager og led av sykdommen som nå har medført arbeidsuførhet før opptak FKKs saksbehandler fant ikke grunnlag for å imøtegå selskapets vurderinger, og påpekte at det i lys av journalnotatene og neppe kunne være avgjørende om man kunne trekke linjene tilbake til kneplagene i 1998 eller ikke: Det er ikke en betingelse for selskapets rett til å påberope helseforbehold etter FAL og forsikringsvilkårene at forsikrede er kjent med hvilken sykdom/lidelse (diagnose) det dreier seg om, og heller ikke at forsikrede har grunn til å tro at det dreier seg om en alvorlig lidelse som kan føre til uførhet. Fra forsikredes side ble det fastholdt at selskapet ikke kunne anses å ha sannsynliggjort at kunnskapskravet var oppfylt: Som redegjort for tidligere hadde (forsikrede) en gang før innmeldingen i 2004 vært til lege med kneplager. Dette var i 1998, altså 6 år tidligere, og han fikk da beskjed om at dette var muskulært. Deretter hadde altså (forsikrede) enkelte og korte perioder med knesmerter. Det kunne imidlertid gå Side 5 av 6

6 svært lang tid mellom plagene, og siden han tidligere hadde fått beskjed om at dette var muskulært tok han seg ikke spesielt notis av smertene. De gikk uansett over av seg selv, og plagene hindret ham ikke i jobben. Når (forsikrede) fikk disse smertene tilbake senhøstes 2004 trodde han innledningsvis at dette var muskulært og ville gå over av seg selv. Plagene utviklet seg imidlertid etter hvert i svært negativ retning og (forsikrede) forsto at dette var noe annet. Dette er bakgrunnen for at han oppsøkte lege. Legen fikk mistanke om meniskskade - altså noe annet enn de muskulære plagene (forsikrede) hadde tidligere. Jeg kan altså ikke se at selskapet har sannsynliggjort at kunnskapskravet er oppfylt. Dette underbygges også av uttalelse i Forsikringsskadenemnda nr 7173, der Nemndas flertall skriver: Det er ikke nødvendig at forsikredes kunnskap omfatter sykdommens diagnose. Det er tilstrekkelig at han må antas å ha kjent til at han lider av en eller annen sykdom. Det må på den annens side være et vilkår at forsikrede har forstått, eller må antas å ha forstått, at han lider av et avvik som med rimelighet kan kalles "sykdom" eller "lyte". I vår sak har altså (forsikrede) vist at han hadde forbigående og tilfeldige muskelplager. Disse var ikke så vidt alvorlige eller store at han har funnet grunn til å oppsøke lege. Ei heller har han hatt fravær fra arbeidet som følge av dette. Han hadde altså ikke grunn til å tro at han led av et avvik som med rimelighet kunne kalles "sykdom" eller lyte". Selskapet hadde ikke ytterligere bemerkninger, og foreslo at saken forelegges for FSN. FSN bes vurdere om selskapet har sannsynliggjort at kriteriene for å anvende karensbestemmelsen er tilstede. Tidligere uttalelser: rygg/nakke tidligere sykdom/lidelse uten/få sykmelding nærmere om kjennskapskravet spørsmål om diagnose Side 6 av 6