Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Når foreligger fullstendig søknad? symptomklausul- fal. 12-1, 12-2 og 13-5 Spørsmål om standardisert søknadsskjema med vedlagt utfylt egenerklæring og bekreftelse på innbetaling av forsikringspremie var å anse som fullstendig søknad, eller om selskapet også måtte ha mottatt nødvendige helseopplysninger fra andre. Nemnda kom til at fullstendig søknad forelå allerede da egenerklæringen m.m. ble utfylt med den konsekvens at perioden med ansvarsfrihet for selskapet startet (symptomklausul.) Nemnda foretok også en konkret vurdering av symptomdebut. Sakens bakgrunn: Forsikrede (født 1984) undertegnet et utfylt, standardisert søknadsskjema om tidsbegrenset uførerente og uførekapitalforsikring. Hun vedla utfylt egenerklæring underskrevet samme dag, og en bekreftelse på innbetaling av forsikringspremie. Selskapet skrev til fastlegen for helseopplysninger. Forsikrede ble gjort kjent med dette og med at søknaden ville bli ferdigbehandlet så snart opplysningene var mottatt. Purring ble sendt fastlegen , noe forsikrede også ble gjort kjent med. Selskapet mottok helseopplysningene Da det var behov for ytterligere opplysninger, ble fastlegen kontaktet på nytt , noe forsikrede ble orientert om. Utfyllende opplysninger fra fastlegen er datert På grunnlag av fastlegens helseopplysninger, tok selskapet forbehold om arbeidsuførhet som skyldes nyre/urinveislidelser med følger og/eller rygglidelser i brev til forsikrede som fikk tilsendt skjema hvor hun kunne la være å akseptere forsikringen på de nye vilkårene og få tilbakebetalt innbetalt premie. Selskapet utstedte samme dag forsikringsbevis hvor reservasjonen er tatt inn. Forsikrede var telefonisk i kontakt med fastlegen Det ble notert at hun ikke følte seg i form: "Sliten, deprimert, svimmel, kvalm". Hun byttet fastlege primo november 2008 og kontaktet denne Det ble notert at "hun har vært i dårlig form i flere uker. Slapp og inf. lign. sympt. Første dag borte fra arbeid i dag". Hun var hos legen og ble da sykemeldt fra Diagnosen var da dyspne og lungebetennelse. I et legenotat er diagnosen uspesifikke magesmerter/irritabel tarmsykdom benyttet for første gangen. Nav innvilget henne uførepensjon i juni Før det mottok hun rehabiliteringspenger etter en uføregrad på 100 %. Partene er enige om at symptomene på mage/tarmlidelsen ikke forelå før Selskapet har avslått kravet under henvisning til at symptomene hadde vist seg før , dvs. innen tre måneder etter mottak av de første legeopplysningene. Symptomklausulen begynte å løpe da ettersom det ligger i uttrykket fullstendig søknad at forsikringssøkeres eget bidrag med å gi selskapet opplysninger må være avsluttet, herunder at selskapet har mottatt helseopplysninger som er nødvendige for å vurdere søknaden, herunder legeerklæring, jf. RG 2005 side 563. Selskapet må ha anledning til å foreta en fullstendig risikovurdering. Det forutsetter tilstrekkelig dokumentasjon. Når forsikringssøkers svar på skjemaene gjør det nødvendig for selskapet å innhente ytterligere opplysninger, er selskapet forpliktet til det. Det er etter selskapets syn uansett sannsynlighetsovervekt for symptomdebut før , som fører til at symptomklausulen får anvendelse. Side 1 av 5

2 Forsikrede har på sin side anført at søknaden er en fullstendig søknad, og at utgangspunktet for beregningen av fristen på tre måneder i symptomklausulen utløp Det er også vist til at tidsnære bevis viser at symptomene først debuterte ultimo november Opplysninger i senere legenotater og lignende om at symptomene angivelig oppstod i september/oktober 2008 er uriktige og i strid med de tidsnære nedtegnelsene. Finansklagenemnda Person bemerker: Det fremgår av søknadsskjemaet som forsikrede skrev under at forsikringen trer i kraft "på bestemte betingelser når (selskapet) har mottatt en søknad om en bestemt forsikring og første premie er betalt. For mer informasjon se vilkårenes 3 og nærmere informasjon om Etablering og ikrafttredelse i dette dokument". Under denne overskriften heter det at forsikringen: premieberegnes og utstedes fra den 1. i søknadsmåneden eller den avtalte måneden forsikringen ønskes satt i kraft. Forsikringen tre imidlertid først i kraft når (selskapet) har mottatt fullstendig søknad om en bestemt forsikring og forsikringstakeren og har godtatt de vilkår som den annen part har stilt. Dessuten må første premie være betalt. Er undertegnet søknadsskjema mottatt av og det dessuten er betalt avtalt forskuddspremie, trer forsikringen umiddelbart i kraft etter de vilkår som gjelder for midlertidig forsikring. Dersom aksepten og ikrafttredelsen av tilbudet passerer årsskiftet I forsikringsvilkårene, som forsikrede imidlertid først fikk tilsendt sammen med forsikringspolisen , er i 3.1 første ledd tatt inn en tilsvarende bestemmelse, mens annet ledd har slik ordlyd: Har forsikringstakeren sendt søknad om en bestemt forsikring og første premie er betalt, svarer (selskapet) allerede for forsikringstilfeller som inntreffer etter at det har mottatt søknaden. Dette gjelder likevel ikke dersom (selskapet) under enhver omstendighet ville ha avslått forsikringen. (Selskapet) svarer heller ikke for følgene av forhold som forelå på søknadstidspunktet dersom disse forholdene vil blitt avdekket ved selskapets undersøkelser og ført til avslag. Det følger av det siterte at forsikringen trer i kraft når selskapet har mottatt fullstendig søknad, men også at selskapets ansvar begynner å løpe når søknad er mottatt. Dette er i samsvar med fal tredje ledd første punktum hvoretter selskapet svarer for forsikringstilfeller som inntreffer etter at selskapet har mottatt en anmodning om en bestemt forsikring. I leddets annet og tredje punktum inneholder unntak fra hovedregelen, men nemnda kan ikke se at disse unntakene er aktuelle i saken. Ordningen med at selskapets ansvar som hovedregel begynner å løpe før selskapet har vurdert risikoen, er nærmere omtalt i NOU 1983:36 side og 66-67, som departementet slutter seg til i Ot.prp. nr. 49 ( ). Selskapet har imidlertid anført at det i kravet om "fullstendig søknad" ligger at selskapet også må ha mottatt nødvendige helseopplysninger, herunder legeerklæring om det anses nødvendig. Forsikrede har som nevnt avgitt en egenerklæring. Ved undertegningen av den ga hun selskapet fullmakt til å innhente de opplysninger om henne som selskapet anså nødvendige og relevante for å vurdere forsikringssøknaden, hos leger, behandlere og institusjoner som var oppgitt i skjemaet og fra trygdekontor og andre forsikringsselskap. Etter nemndas syn forelå det i dette tilfellet en fullstendig søknad Det var da ikke mer som forsikrede kunne foreta seg. Samtidig kunne selskapet på grunnlag av søknaden og helseerklæringen, herunder fullmakten, undersøke hvilken risiko det ønsket å ta og vurdere hvilke reservasjoner man ønsket å ta, og for "forhold som forelå på søknadstidspunktet", svarte ikke selskapet "dersom disse forholdene ville blitt avdekket ved selskapets undersøkelser". Begrepet fullstendig søknad er benyttet i fal første punktum. Selskapet har gjort gjeldende at en slik søknad ikke foreligger før man har mottatt relevante opplysninger, herunder legeerklæring. Det er vist til NOU 1983:36 side 66 hvor det heter: Det er også et vilkår at forsikringstageren har avgitt en "fullstendig" søknad. Undertiden er søknadsskjemaet utformet slik at helsespørsmålene skal besvares av en lege som samtidig undersøker den forsikrede. I slike tilfelle vil det ikke foreligge "fullstendig søknad" før legen har medvirket. Side 2 av 5

3 Denne uttalelsen tar imidlertid sikte på en annen situasjon enn den som her er tilfelle. I det foreliggende tilfellet har selskapet ikke stilt krav om at forsikringstaker skal være undersøkt av lege. Nemnda legger etter dette til grunn at det forelå en "fullstendig søknad" Karenstiden løper da frem til , og nemnda behandler derfor om symptomer på forsikredes mage/tarmlidelse oppstod i tiden , slik selskapet har anført. Etter det nemnda kan se, bygger selskapets standpunkt her dels på en opplysning i en erklæring fra dr. J., som akkurat da var blitt forsikredes fastlege. Han skriver at forsikrede "har fra barndommen hatt mageproblemer i form av forstoppelse og kolikksmerter ca. hver 14 dag. Men fra september 2008 fått nye og kraftige magesmerter av en annen karakter", og dels på en epikrise fra S. sykehus, hvor det heter: "Det aktuelle er magesmerter, egentlig i mange år. Siden september/oktober 2008 har dette tiltatt betydelig". Dessuten er det vist til en uttalelse fra hennes daværende fastlege om at "Det aktuelle er magesmerter, egentlig i mange år. Siden september/oktober 2008 har dette tiltatt betydelig. Den ene typen har hun altså hatt i mange år og beskrives som et belte som strammes rundt buken. Den nye typen smerter sitter lengre ned i abdomen over symfysen og i høyre og venstre fossa iliaca, kan vare fra 10 minutter og opp imot flere timer. Hun blir helt paralysert og må av og til legge seg på gulvet. ". Som nevnt foran fremgår det av fastlegejournalen fra at det var en kontakt fordi forsikrede ikke følte seg i form. Legen har imidlertid angitt diagnosen som bronkitt, en diagnose som går igjen i månedene forut og i forbindelse med etterfølgende henvendelser. Det kan ha vært noen konsultasjoner, men ingen tyder på mageplager. Nemnda nevner også at Dr. J., som har skrevet erklæringen ble hennes nye fastlege i mars 2010 og fikk tilsendt hennes pasientjournal 16. mars 2009 og 29. juli Nemnda finner ikke tilstrekkelige holdepunkter i den tidsnære dokumentasjonen for at de aktuelle mage/tarmproblemene hadde vist symptomer før karenstidens utløp. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak TRU av Saken gjelder DNB Livsforsikrings avslag på utbetaling av tidsbegrenset uførerente og uførekapital. Spørsmålet i saken er om forsikredes mage/tarmsykdom med påfølgende arbeidsuførhet rammes av symptomklausul. Problemstillingene er når "fullstendig søknad" foreligger, som er det tidspunkt perioden med ansvarsfrihet for selskapet starter, samt når symptomene på mage/tarmsykdommen viste seg. Av vilkårene pkt. 3.1 om ikrafttredelse, fremgår: Forsikringen trer i kraft når Vital har mottatt fullstendig søknad om en bestemt forsikring, og forsikringstakeren eller Vital har godtatt de vilkår som den annen part har stilt. Dessuten må første premie være betalt Har forsikringstakeren sendt søknad om en bestemt forsikring og første premie er betalt, svarer Vital allerede for forsikringstilfeller som inntreffer etter at det har mottatt søknaden. Dette gjelder likevel ikke dersom Vital under enhver omstendighet ville ha avslått forsikringen. Vital svarer heller ikke for følgene av forhold som forelå på søknadstidspunktet dersom disse forholdene ville ha blitt avdekket ved selskapets undersøkelser og ført til avslag. For andre begrensninger i Vitals ansvar, se 7. Vilkårene 7, pkt , lyder: Vital svarer ikke for arbeidsuførhet som skyldes sykdom som har vist symptomer innen tre måneder etter at fullstendig søknad om en bestemt forsikring er avgitt. Tilsvarende fremgår av forsikringsbeviset. Side 3 av 5

4 Forsikrede signerte utfylt, standardisert søknadsskjema Med søknaden fulgte en egenerklæring med utfylte helseopplysninger av samme dato. Videre var vedlagt erklæring fra rådgiver i banken som formidlet forsikringen samt bekreftelse på innbetaling av forsikringspremie. Selskapet tilskrev fastlege for helseopplysninger I brev til forsikrede av samme dato fremgår: På grunn av høy forsikringssum har vår rådgivende lege tilskrevet lege HT for å få nærmere helseopplysninger. Så snart vi har mottatt disse opplysningene, vil vi ferdigbehandle din søknad. Påminnelse ble sendt legen Forsikrede ble orientert i brev av samme dato. Helseopplysninger fra lege ble mottatt Selskapet vurderte at det var behov for utfyllende informasjon, og tilskrev legen på nytt Forsikrede ble informert. Utfyllende opplysninger fra lege er undertegnet Med bakgrunn i helseopplysningene fra lege, ble det tatt forbehold om arbeidsuførhet som skyldes nyre/urinveislidelser og rygglidelser, jf. brev av til forsikrede. Forsikrede fikk samtidig et skjema hvor hun kunne la være å akseptere forsikringen på de nye vilkår, og få returnert innbetalt premie. Forsikringsbevis ble utstedt samme dato. Partene er enige om at symptomene på mage/tarmlidelsen ikke forelå før Forsikrede var i kontakt med sin fastlege dr. H.T. grunnet at hun var i dårlig form Det beskrives svimmelhet og kvalme. Etter noen påfølgende konsultasjoner, bytter forsikrede fastlege, som hun kontakter per telefon med legetime Hun ble sykemeldt fra Hun fikk etterhvert diagnosen uspesifikke magesmerter/irritabel tarmsykdom og ble 100 % arbeidsufør grunnet dette. Hun meldte fra til selskapet ved egenerklæring ved arbeidsuførhet Selskapet avslo kravet under henvisning til at symptomer hadde vist seg innen , som var 3 måneder etter mottak av første legeopplysninger. Sekretariatet stilte under saksbehandlingen spørsmål ved om symptomene kunne anses å ha oppstått tidligere enn første legekonsultasjon og før Dette under henvisning til uttalelser i diverse journaler. I så fall ville symptomklausulen kommet til anvendelse også om man la til grunn søknaden av som "fullstendig søknad" og friststart for 3-måneders fristen. Av legeerklæring fra dr. O.A.A. til Nav av fremgår: det aktuelle er magesmerter, egentlig i mange år. Siden september/oktober 08 har dette tiltatt betydelig. Av legeerklæring av fra dr. J. fremgår: Ovennevnte har fra barndommen hatt mageproblemer i form av forstoppelse og kolikksmerter ca hver 14 dag. men fra september 2008 fått nye og kraftige magesmerter av en annen karakter. Av journal fra Sørlandet sykehus fremgår: Det aktuelle er magesmerter, egentlig i mange år. Siden september/oktober 08 har dette tiltatt betydelig Forsikrede har hovedsakelig anført at søknaden av er fullstendig søknad, og utgangspunktet for beregning av 3-måneders fristen mht symptomklausulen, som dermed utløp RG 2005 s. 563 må forstås som at "fullstendig søknad" ikke fordrer legeerklæring. Søknadsskjema og egenerklæring er tilstrekkelig. Dette ble sendt inn samtidig og søknaden må derfor anses som fullstendig per Helseerklæring fra lege kan ikke anses som en betingelse for at søknaden er fullstendig. Det er kun når det i vilkårene oppstilles et absolutt krav om helseerklæring fra lege dette må foreligge for at søknaden først anses fullstendig når denne foreligger. Det er urimelig at selskapet kan forflytte søknadstidspunktet og dermed utvide karantenetiden ved å innhente legeerklæringer. Henvendelsen Side 4 av 5

5 til legen var generell og rutinemessig, og ikke begrunnet i en risikovurdering. Symptomene oppstod etter inngitt søknadsskjema, og kan derfor ikke hatt "spekulasjon" i tankene. Symptomenes debut må vurderes ut fra de tidsnære bevis, som er legejournalnotat Opplysninger i ettertid om tidligere symptomdebut, kan ikke vektlegges. Selskapet har hovedsakelig anført at symptomklausulen begynner å løpe ved mottatt legeerklæring , og er i kraft frem til Det er ubestridt at sykdommen har vist symptomer i denne perioden. Begrepet fullstendig søknad tilsier at også forsikringssøkers eget bidrag med å gi selskapet opplysninger må anses å være avsluttet. RG må forstås slik at helseopplysninger som er nødvendige for å vurdere søknaden, herunder legeerklæring, må foreligge før en søknad kan anses fullstendig. Selskapet må kunne foreta en forsvarlig risikovurdering av den risiko som eventuelt skal overtas av selskapet. Det forutsetter at det innhentes tilstrekkelig dokumentasjon om den gjeldende risiko. Når det i standard søknadsskjema fremgår opplysninger som gjør det nødvendig å innhente ytterligere opplysninger for å kunne foreta en forsvarlig risikovurdering, er selskapet forpliktet til dette. Fullstendig søknad kan ikke foreligge før nødvendig medisinsk dokumentasjon er gjort tilgjengelig for selskapet. Det er uansett sannsynlighetsovervekt for symptomdebut før , som medfører at symptomklausulen kommer til anvendelse selv om forsikredes anførsel legges til grunn. Nemnda bes ta stilling til for hvilken periode symptomklausulen gjelder, og om symptomer oppstod innen denne perioden. Tidligere uttalelser: Kun de mest relevante vedlegges FSN-6246 FSN-6426 FSN-5011 (angående fullstendig søknad) FSN-6181 (Hva er symptom) (generelt om symptomklausul nyere uttalelse) Side 5 av 5