FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL Tidl. sykemelding for tendinitt fysikalsk beh. - agentens rolle FAL 13-1, 13-2, Forsikrede (renholder, f. 1955) tegnet en Kontoforsikring med utbetaling ved dødsfall og uførhet. I forbindelse med tegning avga forsikrede egenerklæring om helse, hvor hun på spørsmålet om hun hadde vært sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende de siste 5 årene svarte operert foten i nov. febr og på spørsmålet om hun i løpet av de siste 5 årene hadde vært undersøkt eller behandlet av lege svarte årlig legeundersøkelse. Hun svarte nei bl.a på spørsmålene om hun i løpet av de siste 12 månedene hadde tatt, eller blitt henvist for å ta prøver, røntgen eller undersøkelser, om hun i løpet av de siste 5 årene i en periode på mer enn 2 uker sammenhengende hadde hatt vondt/problemer med rygg, nakke, skuldre, arm, knær, muskler, sener, ledd, diffuse smertetilstander eller lignende, og om hun har eller har hatt andre sykdommer eller plager utover det som er oppgitt ovenfor. Forsikrede fremsatte krav om uførekapital , etter at hun hadde fått innvilget tidsbegrenset uførestønad fra NAV. Selskapet avslo uføreforsikring og sa opp avtalen under henvisning til at forsikrede svikaktig hadde misligholdt opplysningsplikten ved tegning ved ikke å opplyse om legekonsultasjoner, sykemelding for tendinitt og fysikalsk behandling. Forsikrede viste til at en selskapsrepresentant hadde opplyst at selskapet ville innhente medisinske opplysninger slik at forsikrede ikke trengte å svare så nøye på spørsmålene i egenerklæringen. Forsikrede krevde subsidiært å få tilbakebetalt premien. Forsikringsskadenemnda bemerker: Flertallet, leder, Lange og Sørensen, bemerker: Sakens hovedspørsmål er om selskapet kan gjøre gjeldende ansvarsfrihet pga. svik. Flertallet vil bemerke at det er på det rene at helseerklæringen er svært mangelfullt utfylt, og at forsikrede er å klandre for dette. Flertallet vil særlig vise til en 4-5 måneders sykmelding for bl.a. tendinitt som ble avsluttet mindre enn tre måneder før forsikringen ble tegnet, og som ikke ble opplyst i helseerklæringen. Videre vil flertallet vise til legekonsultasjon for smerter i nyre dagen før helseerklæringen, og gjennomført urografi samme dag som helseerklæringen ble fylt ut. Heller ikke dette ble det informert om i erklæringen. Forsikrede opplyser som forklaring på den mangelfulle utfyllingen at hun hadde undertegnet fullmakt for selskapet til å innhente nærmere opplysninger, og at hun i telefonsamtale med selskapets hovedkontor fikk forståelse av at selskapet ville innhente nærmere opplysninger fra fastlegen. Det følger av rettspraksis at selskapet har en streng bevisbyrde for svik, og at denne bevisbyrden også omfatter det forhold at forsikrede har gitt uriktige opplysninger nettopp for å få en forsikring man ellers ikke ville ha fått. Flertallet finner det i lys av den strenge bevisbyrden som gjelder, vanskelig å se bort fra forsikredes forklaring om at hun gikk ut fra at tilleggsopplysninger ville bli innhentet av selskapet. Flertallet vil tilføye at den ser på forsikredes forhold som sterkt klanderverdig, men at det Side 1 av 7

2 likevel ikke er tilstrekkelig bevismessig grunnlag for å konkludere med at hennes forsømmelse var svikaktig. Mindretallet, Johansen og Raanes, vil bemerke: De medisinske opplysninger viser at forsikrede objektivt sett har gitt uriktige opplysninger i helseerklæringen på flere punkter, det gjelder bl.a. en sykemelding 4-5 måneder, en legekonsultasjon dagen før og gjennomført urografi samme dag som helseerklæringen ble avgitt og det avgjørende blir således om hun var klar over dette da erklæringen ble utfylt. Spørsmålene i erklæringen er klare og tydelige og forsikrede har heller ikke påberopt seg at hun ikke forsto spørsmålene. Avslutningsvis har hun også erklært at hun har gitt så fullstendige og nøyaktige opplysninger som mulig. I ettertid erkjenner hun at hun ikke gav korrekte opplysninger, men hevder årsaken til dette var at selskapet var gitt fullmakt til å innhente informasjon. Fullmakten relaterer seg adgangen til å innhente supplerende opplysninger og berører ikke opplysningsplikten i erklæringen. Det forhold at forsikrede på andre punkter har gitt nøyaktige og detaljerte opplysninger viser også at forsikrede ikke har lagt denne forståelsen til grunn ved utfyllingen. Når det gjelder selgers rolle så viser forsikrede til at kunderådgiver ikke har gitt henne feil informasjon, men at ved telefon til hovedkontoret har hun fått opplyst at hun kan føre opp det hun husker. Som den fremgår ovenfor har hun ikke på noe tidspunkt hevdet at hun ikke husket sykemeldingen på 4 måneder kun ca. ett år før tegning eller at hun ikke husket konsultasjonen dagen før tegning og urografien samme dag. Det er derfor utvilsomt at opplysningene er tilbakeholdt med den hensikt å få tegnet en forsikring hun ellers ikke ville ha fått og det foreligger svik. KONKLUSJON: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Johansen, Raanes, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HH(KK) av Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av FAL 13-1 og 13-2 første ledd. Spørsmålet om selskapet har sannsynliggjort svik ved tegning, subsidiært om forsikrede kan kreve premien tilbakebetalt. Forsikrede tegnet en Kontoforsikring med utbetaling ved dødsfall og uførhet. Fra forsikringsvilkår gjeldende fra hitsettes: Og fra 6: 3 Opplysningsplikt Har forsikringstakeren eller forsikrede svikaktig forsømt opplysningsplikten, og har det inntruffet et forsikringstilfelle, er selskapet uten ansvar. 6 Premiebetaling Ved avslag på erstatningskrav grunnet svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten, har forsikrede ikke krav på refusjon av innbetalt forsikringspremie. I forbindelse med tegning av Kontoforsikring avga forsikrede egenerklæring om helse hvor hun på spørsmålet om hun hadde vært sykemeldt i mer enn 2 uker Side 2 av 7

3 sammenhengende de siste 5 årene svarte operert foten i nov. febr og på spørsmålet om hun i løpet av de siste 5 årene hadde vært undersøkt eller behandlet av lege svarte årlig legeundersøkelse. Hun svarte nei bl.a på spørsmålene om hun i løpet av de siste 12 månedene hadde tatt, eller blitt henvist for å ta prøver, røntgen eller undersøkelser, om hun i løpet av de siste 5 årene i en periode på mer enn 2 uker sammenhengende hadde hatt vondt/problemer med rygg, nakke, skuldre, arm, knær, muskler, sener, ledd, diffuse smertetilstander eller lignende og om hun har eller har hatt andre sykdommer eller plager utover det som er oppgitt ovenfor. Forsikrede fikk innvilget tidsbegrenset uførestønad fra trygden. Det fremgikk av legeerklæring av i forbindelse med trygdevedtaket at forsikredes hoveddiagnose var utbredt muskelsmerter/fibromyalgi og bi-diagnose var dorsalgi og nakkesyndrom. Det fremgikk videre av erklæringen: Det hun ikke kan gjøre er omtrent alt. Hennes smerter i muskulaturen er så plagsomme at hun ikke klarer noe arbeid. 51 år gammel kvinne som er plaget med muskel-/skjelettsystemet. Det er resultat etter mange års arbeid som renholder. Det har vært tungt fysisk. Hun har ikke noen klar revmatisk sykdom med affeksjon av leddene. Det er konkludert med at dette er et muskelspenningssyndrom tilsvarende fibromyalgi med synovitt og betennelse i muskler og senefester. Det er vurdert av... som er revmatolog og fysikalsk medisiner som konkluderer med muskelspenningssyndrom, fibromyalgi. Hun har vært i flere former for arbeid, forsøkt telefonsalg da hennes arbeid som renholder ble for tungt. Dette ga heller ikke noe bedring. Det ble stramminger i muskulaturen og forverring av smerter. Hun har vært ved men heller ikke dette kunne hjelpe henne. De mente hun var 100 % arbeidsufør i forhold til det vanlige arbeidsliv. Slik smertene har utartet seg for henne, plagene hun har, er det vanskelig å se hun kan klare noe annet arbeid. Epikrise fra og epikrise fra... er tidligere sendt ved legeerklæring datert , slik at dette sendes ikke med nå. Forsikrede meldte kravet til Gjensidige hvor hun opplyste at årsaken til at hun ble sykemeldt var at hun hadde slitt med smerter i armer, nakke, rygg, hofter og venstre ben og at det ble konstatert at hun hadde kronisk slitasjegikt. Hun opplyste og at etter 30 år som renholder var dette noe en kunne regne med å få. Selskapet innhentet legeerklæring fra forsikredes fastlege. Legen svarte på spørsmålet om når diagnosen ble stilt med at så var diagnosen sikker, men at symptomene oppsto i begynnelsen av Det fremgikk og av erklæringen at forsikrede hadde hatt økende smerter og betennelse de siste 2-3 år. Selskapet innhentet journalnotat fra 2000 hvor det bl.a fremgikk at forsikrede hadde flere konsultasjoner for tendinitt og var henvist til fysikalsk behandling. Det fremgikk av sykepengerapport fra trygden at forsikrede var sykemeldt for rygg symptomer/plager fra til Selskapet varslet om mulig avslag på uføreerstatning på grunnlag av svikaktig misligholdt opplysningsplikt jfr. FAL 13-1 første ledd. Den ga selskapet avslag på uføreerstatning og sa opp forsikringen i sin helhet. Fra selskapets begrunnelse hitsettes: Faktisk grunnlag for vurderingen: Side 3 av 7

4 Ved søknad om forsikring den , undertegnet du en helseerklæring hvor du bl.a. ga følgende opplysninger: Spm. 4: "Har du i løpet av de siste 5 år vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? (Det skal oppgis både siste og tidligere sykmeldinger)". Ditt svar: "Operert foten i perioden nov. -febr. 2000". Spm. 6: "Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av lege? ". Ditt svar: "Årlig legeundersøkelse" Spm. 8: "Har du l løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver, røntgenbilder eller undersøkelser". Ditt svar: "Nei" Spm. 10: "Har du i løpet av de siste 5 år i en periode på mer enn 2 uker sammenhengende hatt vondt/problemer med rygg, nakke, skulder, arm, knær, muskler, sener, ledd, diffuse smertetilstander eller lignende?". Ditt svar: "Nei" Spm. 18: "Har du eller har du hatt andre sykdommer eller plager utover det som er oppgitt ovenfor?". Ditt svar: "Nei" Ingen tilleggsopplysninger ble gitt. Da du ikke ga opplysninger i helseerklæringen, som skulle tilsi at selskapet i henhold til daværende og nå gjeldende rutiner skulle tilskrive lege for ytterligere opplysninger, ble dette heller Ikke gjort. Ved å holde dine svar i helseerklæringen opp mot den foreliggende dokumentasjon i saken, finner vi at det foreligger store uoverensstemmelser. Dine svar i helseerklæringen fremstår som objektivt sett feilaktige eller ufullstendige. I legeerklæringen av fra dr TH opplyser legen at hovedårsaken til den aktuelle arbeidsuførheten er utbredte muskelsmerter, fibromyalgi, dorsalgia og nakkesyndrom. Fra Nav...Trygd får vi opplyst at du var sykmeldt i følgende periode(r) før du inngikk forsikringsavtalen : diagnose: svangerskap diagnose: influensa diagnose: kronisk hudsår diagnose: dorsalgia og tendinitt Av journal fr dr. TH fremkommer følgende: Du hadde flere konsultasjoner i 2000 pga tendinitt og dorsalgia, og fikk rekvisisjon for fysikalsk behandling og resept på Somadril p.g.a disse plagene. Verken fysikalsk behandling eller medisinbruk har selskapet fått opplysninger om. Hele sommeren var du plaget med smerter i nakke, skulderregionen og utover armene. Videre en del smerter i hodet. Dagen før tegning av forsikringen oppsøkte du lege p.g.a mye smerter i venstre nyre. Det ble tatt urografi av nyrene samme dag som du signerer helseerklæringen. Det er videre klar årsakssammenheng mellom diagnosen som første gang finnes nedtegnet i sakens dokumenter og uføreårsaken ved det aktuelle krav om erstatning. Det vil med andre ord si at sykdommen oppstod før forsikringen ble tegnet. Forsikrede klaget til FKK. Fra brevet hitsettes: Tegnet uførekapitalforsikring i Gjensidige Forsikring den Undertegnet en litt mangelfull helseforsikring, da saksbehandleren i Gjensidige ba meg undertegne skjemaet som gav Gjensidige tilgang til mine helseopplysninger hos min fastlege. Hun ga meg da beskjed om at de ville hente inn opplysninger om min helse hos min fastlege i forkant av behandlingen av min forsikring og eventuelle vurderinger ville da bli gjort. Gjensidige henviser også til at jeg har gitt feil/manglende opplysninger, men siden Gjensidiges saksbehandler informerte meg om deres saksgang regnet jeg med at de hentet inn mer detaljerte Side 4 av 7

5 opplysninger hos min fastlege. I ettertid ser jeg at jeg skulle vært mer detaljert i utfylling av mine helseopplysninger. Men har hørt at lignende saker, at selskapene i forkant undersøker med lege og henter inn helseopplysninger i forkant før forsikring innvilges. Siden jeg fylte ut en fullmakt til selskapet for å hente inn disse opplysninger følte jeg meg sikker på at dette ville bli gjort og la derfor ikke så mye energi i å fylle ut skjemaet som ble sendt meg. Det ser ut til at Gjensidige ikke har denne policyen eller ikke har fulgt den i denne saken og føler meg derfor berettiget til å sende inn en klage da jeg (ifølge Gjensidige) har "lurt" meg til en urettmessig uføreforsikring hos dem. Jeg føler på ingen måte dette da jeg i det store å hele fulgte de retningslinjene som saksbehandleren ga meg. Sykemelding på "dorsalgira og tendinitt" i perioden er ikke uvanlig i mitt yrke. Trur knapt det finnes en rengjøringsdame som en eller annen gang er sykemeldt på grunn av smerter/overbelastning i nakke og skuldre. Dette er også plager som er ganske vanlig blant kontorpersonell som sitter mye med statisk arbeid og hjelpepleiere med tunge løft. Dvs. at i utgangspunktet så er det tre yrkesgrupper som ikke kan få, eller har anledning til å tegne uføreforsikring. Ber derfor om å få tilbakebetalt innbetalinger gjort av meg siden forsikringen ble startet, dette fordi jeg i utgangspunktet er blitt "lurt og bedratt" til å tegne en forsikring som Gjensidige i det store og hele ikke hadde planer eller mening å betale ut ved uføretidspunkt. Ber også om at Gjensidige får en påpakning for sine saksbehandlingsrutiner så andre i samme situasjon som meg ikke blir "lurt" til å tegne forsikring som ikke vil bli utbetalt. Selskapet svarte i brev til FKK: Forsikrede tegnet ovennevnte forsikringsavtale Ved tegning oppga hun sykmelding i perioden nov - febr pga operasjon av foten, samt årlig legeundersøkelse. Det ble sendt spørreskjema vedrørende sykdommer/lidelser/plager til forsikrede. På dette skjema oppga hun å ikke ha noen sykdommer, kun vært plaget på den ene foten. Det var ingen opplysninger i helseerklæringen som tilsa at vi skulle tilskrive hennes fastlege. Iflg. journalopplysninger fra legesenter får vi opplyst at hun hadde flere konsultasjoner i 2000 pga tendinitt og dorsalgia. Hun fikk rekvisisjon for fysikalsk behandling og resept på Somadril p.g.a disse plagene. Verken fysikalsk behandling eller medisin bruk har selskapet fått opplysninger om. Hele sommeren var plaget med smerter i nakke, skulderregionen og utover armene. Videre en del smerter i hodet. Dagen før tegning av forsikringen oppsøkte hun lege p.g.a mye smerter i venstre nyre. Det ble tatt urografi av nyrene samme dag som hun signerte helseerklæringen. FKK tok saken opp med selskapet og ba selskapet undersøke agentens rolle ved salg av forsikringen. Selskapet svarte: Dersom det kan godtgjøres at selskapets tegningsrepresentant har gitt forsikrede en tilbakemelding som anført, vil det være grunnlag for tvil med hensyn til om det subjektive i elementet i sviksvurderingen er oppfylt, dvs. om forsikrede holdt tilbake opplysninger for å få en dekning, evt. en bedre dekning, enn hun ellers ville vært berettiget. Gjensidige vil imidlertid hevde at vår tegningsrepresentant, ikke har informert forsikrede om at selskapet uansett ville innhente helseopplysninger fra fastlegen før søknaden ble vurdert. Tegningsrepresentanten, som nå er pensjonert, ble kontaktet pr. telefon den Sammenfattet, ga hun uttrykk for at hun ikke husket aktuelle tegning eller omstendighetene rundt denne. På generelt grunnlag opplyste hun imidlertid at hun hadde som rutine at hun aldri blandet seg bort i egenerklæringen om helse. Hun var kjent med at hun ikke hadde lov til å ha noe med egenerklæringen å gjøre. Hvis hun på generelt grunnlag fikk spørsmål fra kunder om utfyllingen, ville hun be kunden fylle ut så nøyaktig og detaljert som mulig. Hun ville presisere overfor kunden at de ikke måtte utelate noe, og at alt måtte være riktig utfylt. Hun ville aldri si at det var visse momenter som ikke hadde betydning. Etter å ha blitt konfrontert med forsikredes påstand, ga Side 5 av 7

6 tegningsrepresentanten uttrykk for at dette var noe hun ikke kunne ha sagt. Hun ville ha gitt uttrykk for det stikk motsatte, at det var riktig å svare riktig og fullstendig.... Jeg opplyser til (forsikringsagenten) at forsikrede har forklart at hun har ringt banken for å få råd vedrørende utfyllingen av egenerklæringen, da hun har vært usikker på hvor nøyaktig hun skulle være med å fylle inn på erklæringen. Forsikrede sier at hun fikk til svar at hun skulle skrive ned det hun husket angående eventuelle sykemeldinger eller operasjoner, men at det ikke var så nøye å fylle inn alt. (Forsikringsagenten) sier at dersom forsikrede snakket med henne, er dette noe hun ikke kan ha sagt. Hun ville sagt helt motsatt, at det var viktig å fylle inn så mye som mulig, og ikke utelate noe. For øvrig husker ikke (forsikringsagenten) at hun har hatt en slik samtale med forsikrede, selv om hun heller ikke kan utelate at hun har snakket med forsikrede på telefon. FKKs saksbehandler ba forsikrede kommentere salgsrepresentantens svar. Forsikrede svarte: Jeg vil oppklare en del misforståelser som er ute og går og vil med dette opplyse dere om at jeg ikke henviste til min kunderådgiver (forsikringsagent), om at hun hadde gitt meg rådet om å føre opp det jeg husket. Jeg ringte til (forsikringsagenten) for å forhøre meg om hva jeg skulle gjøre, da det var opptil 3 ukers ventetid for å komme inn til min fastlege, hvor hun da sier at jeg kan ringe til hovedkontoret (Gjensidige) for å få råd om dette. Ringer Gjensidige og sier ifra om at jeg ikke kan sende inn mine papirer før om ca 3-4 uker, fordi jeg ikke fikk time hos min fastlege før. Da får jeg til svar at jeg kan føre opp det jeg husker og krysse av for at Gjensidige kan hente inn opplysninger hos min fastlege. Krysser av på skjemaet om at de kan hente inn opplysninger hos min fastlege (som kundebehandleren i Gjensidige sa jeg skulle gjøre) og gikk dermed ut fra at alt var ok. Fikk en stund senere tilsendt faktura som jeg betalte og gikk dermed ut ifra at Gjensidige hadde gjort jobben sin og sjekket alle mine helseopplysninger hos min fastlege. Jeg har da i god tro betalt inn på denne forsikringen og trodd at alt var i skjønneste orden. Selskapet finner ikke ut at forsikringen er ugyldig, før jeg er blitt syk og vil løse inn forsikringen jeg "trodde" jeg hadde tegnet hos dem. FKKs saksbehandler tok saken opp igjen med selskapet. FKKs saksbehandler ba selskapet vurdere om forsikrede i lys av FSN 6749 kunne få tilbakebetalt premien. Fra brevet hitsettes. Klager har d.d. ringt oss og redegjort nærmere for tegningssituasjonen. Saken er den at klager skal ha kontaktet sin kunderådgiver... i banken på... vedrørende tegning av angjeldende forsikring. Ettersom klager hadde tenkt å fylle ut egenerklæringen i samråd med sin lege, men at legetime til dette formål ikke kunne oppnås før etter ca 3-4 uker, medførte dette at klager tok kontakt med (kunderådgiver) for nærmere råd om fremgangsmåten. Klager ble da anmodet om å kontakte selskapets hovedkontor for svar på dette, hvilket så ble gjort, hvorpå klager fikk det råd at egenerklæringen kunne fylles ut i henhold til det klager selv kunne huske og at selskapet ville innhente mer opplysninger fra lege i henhold til fullmakten. Klager har i dag fremholdt at svikhensikt ikke foreligger idet hun i god tro skal ha vært av den oppfatning at selskapet under alle omstendigheter altså ville innhente mer opplysninger fra lege før forsikringen eventuelt ble antatt. Det som imidlertid er problemet, er at klager ikke er stand til å erindre hvem hun snakket med på hovedkontoret den gang ettersom navn ikke ble nedskrevet. Hun mener videre at en svikpåstand er helt meningsløs all den tid hun har hatt alle sine øvrige forsikringer i selskapet gjennom mange år, herunder bilforsikring hvor hun skal ha kjørt skadefritt. Under alle omstendigheter mener klager at selskapet er pliktig til å tilbakebetale premie fra tegning og frem til oppsigelse. Vi er riktignok kjent med selskapenes policy på området, som går på at det ikke skal lønne seg for en forsikringskunde å prøve seg og deretter få tilbake premien dersom det likevel ikke går. Nå er det imidlertid slik at det foreligger et nemndsuttalelse fra Forsikringsskadenemnda, avsagt , hvor nemndas flertall (dissens 3-2) falt ned på at klager kunne kreve premien (omkostningene) tilbake. Vi hitsetter sammendraget av nemndsuttalelsen: Side 6 av 7

7 Selskapet tilbakeviste at selskapets representant hadde feilinformert ved tegning av forsikringen. Hva gjaldt tilbakebetaling av premien viste selskapet til vilkårenes 6 hvor det fremgikk at forsikrede ikke hadde krav på tilbakebetaling av premien ved svikaktig mislighold av opplysningsplikten og at vilkårspunktet ikke kunne være i strid med FALs bestemmelser. Forsikrede ønsket saken fremlagt for nemnda til uttalelse. Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede svikaktig har misligholdt opplysningsplikten og om premien kan tilbakebetales. Tidligere uttalelser: agenten fylte ut erklæringen (2966) (3856) uenighet om muntlig info bevisbyrden for muntlig uenighet sykmeldt i mer enn 2 mnd agentens rolle? (2966) (3856) 5039 rygg-, muskel-, skjellett plager sykmeldinger utelatt en av flere legebehandlinger annet ved tegningen fibrositt - fibromyalgi muskelplager nakke-skulder-rygg plager (2067) leddsmerter, arthrose nyrelidelse krav på tilbakebetaling 6749 Side 7 av 7