FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE VESTA UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE VESTA UFØREKAPITAL Ikke opplyst om utredning for Parkinson - FAL 13-2, annet ledd. Ved søknad om uføreforsikring av krysset forsikrede (f. 1946, lærer) bl.a. av for ja på spørsmål om han var fullstendig frisk, og nei på spørsmål vedrørende kontroll/undersøkelse ved sykehus m.v. I juli 2003 fikk han diagnosen Mb. Parkinson, som han ble 100 % ufør av fra Spørsmål om denne lidelse ble tatt opp av primærlegen i oktober 2001 og han ble utredet Forsikrede hadde forut for søknaden til Vesta søkt forsikring i annet selskap, med en noe annerledes besvarelse av helseskjemaet. Dette selskapet avslo søknaden Vesta avslår dekning under henvisning til at forsikrede ga uriktige og ufullstendige opplysninger, idet han ikke opplyste om den pågående utredning. Forsikringsskadenemnda bemerker: Ifølge forsikringsvilkårene kan utbetaling skje når trygden treffer vedtak om varig uførepensjon på minst 50 %, selv om forsikrede ennå ikke har vært ufør i to år. I denne saken er trygdens vedtak om varig 100 % uførepensjon datert Nemnda ser det slik at forsikringstilfellet inntraff denne datoen, idet man vanskelig kan forstå vilkårene slik at selskapet står fritt til å beslutte utbetaling eller ikke når det foreligger et trygdevedtak som nevnt. Forsikringstilfellet inntraff etter dette mindre enn to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, og selskapet kan i medhold av FAL påberope forsømmelse av opplysningsplikten også når skyldgraden er lavere enn svik. Forsikrede hadde fått avslag på søknad om tilsvarende forsikring i annet selskap et halvt år før han fylte ut den helseerklæringen som nærværende sak gjelder. Avslaget var begrunnet med en samlet vurdering av den helsedokumentasjon som foreligger. Spørsmålene i helseerklæringene i de to selskapene var ikke de samme, og forsikredes svar var derfor heller ikke de samme. Det kan ikke utelukkes at forsikrede kan ha hatt et håp om at de to selskapene ville legge vekt på forskjellige forhold ved vurderingen av om han kunne få forsikring. Nemnda vil likevel bemerke at forsikrede etter avslaget i det første selskapet hadde grunn til å være særlig påpasselig med å gi det andre selskapet et korrekt og fullstendig grunnlag for sin helsebedømmelse av ham. Til tross for dette ga han uriktige og ufullstendige svar. Nemnda vil særlig peke på spørsmålet om forsikrede hadde vært til kontroll eller behandling ved sykehus m.v., hvor forsikrede svarte nei. Nemnda ser det etter dette slik at selskapet har rett til å reagere mot den forsikredes forsømmelse av opplysningsplikten, jfr annet ledd. Nemnda har heller ingen bemerkninger til at selskapet ut fra de spesielle forholdene i saken som det er redegjort for ovenfor, reagerer med å avslå ethvert krav på utbetaling under forsikringen, jfr tredje ledd. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Side 1 av 6

2 Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Nygård, Lange og Skofteland. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EB(HT) av Saken gjelder spørsmålet om Vesta kan avslå uføredekning under henvisning til at forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt, jfr FAL 13-2, annet ledd. Forsikrede (lærer f. 1946) tegnet kapitalforsikring i Vesta gjennom sitt fagforbund, etter søknad datert Av søknadsskjema fremgår at forsikrede har krysset av søknadsskjema slik: 1. Er du fullstendig frisk? 2. Er du 100% arbeidsfør? (ikke sykmeldt/under attføring) 3. Har du søkt uførepensjon i folketrygden (eller andre uføreytelser)? 4. Har du vært sykmeldt (arbeidsufør/under attføring) i mer enn 3 uker sammenhengende i løpet av de siste 5 år? 5. Har du fått pålegg om forsiktig levesett? 6. Har du noen legemsfeil, men eller skade, eller feil ved syn eller hørsel? 7. Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/ behandlet ved sykehus, kiropraktor, fysioterapeut eller andre helseinstitusjoner? 8. Er du blitt operert? 9. Bruker du eller har du brukt resept- pliktige medisiner/medikamenter? 10. Bruker du eller har du brukt stimulerende/ beroligende midler? (Narkotiske stoffer, stort forbruk av alkohol) 11. Har du avtalt besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen helseinstitusjon? 12. Har du hatt lidelser utover det som er angitt over, f.eks psykiske lidelser, rygg, muskelbelast- ninger eller annet) 13. Røyker du sigaretter daglig? 14. Har du fått utført blodtest eller annen undersøkelse som viser at du er HIV-positiv? Side 2 av 6

3 15. Bruker du en fast lege/legesenter? Vesta antok søknaden etter å ha innhentet ytterligere opplysninger om forsikredes medisinbruk. Det viste seg at forsikrede parallelt hadde søkt forsikring i Storebrand, hvor han har svart noe annerledes på spørsmålene, og fikk avslag på sin søknad I forbindelse med avslaget har forsikredes lege gitt slike supplerende helseopplysninger til Storebrand: Han ble vurdert av nevrolog pga parkinsonistiske trekk. Ut fra sist undersøkelse ved nevrologisk poliklinikk, Sykehuset ble det konkludert med at han ikke hadde en genuin Mb. Parkinson, men at de parkinsonistiske symptomene sannsynligvis var en bivirkning av hans antidepressive medikasjon Effexor eir Litium. Det ble bestilt MR cerebrum og rtg nakke MR cerebrun var negativ og rtg nakke visste bare lette degenerative forandringer. Pasienten har nå av psykiater., mhp, depresjonsbehandling. Han står på moneterapi med Li for denne, med god effekt. I legeerklæring ved arbeidsuførhet til Folketrygden av , fremgår at forsikrede fikk diagnosen Mb, parkinson i juli Av bakgrunndokumentene foreligger epikrise datert fra nevrologisk poliklinikk, hvor det fremgår: Pasienten er sendt til en poliklinisk vurdering av egen lege med diagnose morbus Parkinson. Tidl. sykdommer: Angst og depresjon. Aktuelt: Pas. har en psykiatrisk lidelse med angst og depresjon. Er behandlet i perioder med Efexor med forskjellig effekt, og er ellers under psykiatrisk oppfølging. For tiden bruker han Efexor 150 mg x 2. For ca. en måned siden begynte han også med Litium. Det aktuelle er at fra for ca. 1/2 år siden har pas. noe dårligere motorikk/finmotorikk med hø. arm/hånd, Har visse problemer med å skrive samt problemer med knipe knapp. Hø. arm å følger ikke med bevegelser som ve. arm. Pas. angir videre at like etterpå, nesten samtidig, innimellom har han hatt noe dårligere koordinasjon, snublete gange med hø. ben. Han sier videre at han føler seg ellers fra tidl. stiv i nakken og en del i hele kroppen. Pas. har parkinsonistiske trekk, mest uttalt i hø. arm. Han har også innimellom noe snublete gange. På grunn av angst og depresjon bruker han Efexor 300 mg daglig og i den siste mnd. står han også på Litium. Han sier i dag at det er planlagt å seponere Efexor om ca10 dager. Både Efexor og Litium kan gi ekstrapyramidal symptomatologi. Pas. har fått forklaring i forbindelse med parkinsonistiske symptomer. Etter hvert avtaler vi om ikke å begynne aktiv IP behandling i dette øyeblikket. Det planlegges ktr. om 4-6 mndr. I mellomtiden vil vi se på evt. pos. effekter som kan komme etter seponering av Efexor. Hvis det blir nødvendig å begynne med medikamentell antiparkinsonistisk behandling før planlagt ktr., da vil man i hvert fall anbefale å begynne behandling med en agonist, for eksempel Cabaser. Samtidig ved behov kan man begynne med Eldepryl. Ny ktr. ellers om 4-6 mndr. her ved poliklinikk fikk forsikrede melding om vedtak om uførepensjon med uføregrad 100 % fra Han meldte krav under uføreforsikringen til Vesta, som innhentet primærlegejournalen. Av denne fremgår at forsikrede har hatt problem med angst og depresjon og at nevrologisk utredning ble nevnt fra mai Vesta innkalte forsikrede til utredende samtale, hvor Side 3 av 6

4 forsikrede opplyste at den første mistanken om at det var ett eller annet galt oppsto første uken i oktober På spørsmål svarte han videre at hendelsen fikk ham til å tenke på at noe kan skje. Man gikk videre gjennom journalnotatene og hans forsikringssøknader, samt besvarelsen av spørsmålene, hvorfra inntas: Spørsmål 1: Er du fullstendig frisk? Forsikringstaker opplyste at han følte seg frisk på dette tidspunkt. Han svingte litt når det gjaldt det psykiske. Han hadde også i mente at nevrologen den sa at forsikringstaker var mye bedre enn sist. Spørsmål 7: Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet ved sykehus, kiropraktor, fysioterapeut eller andre helseinstitusjoner? På spørsmål om hvorfor han krysset "nei" på dette spørsmålet, svarte han at han ikke kunne forstå at han svarte slik. Han hadde lagt sin ære i å være veldig nøyaktig for unngå problemer i ettertid. Sånn som han leser spørsmålet nå, burde han svart ja. Slik han oppfattet spørsmålet da, gjaldt det behandling og ikke kontroll. Spørsmål 9: Bruker du eller har du brukt reseptpliktige medisiner/medikamenter? Forsikringstaker er enig i at han her skulle ha oppgitt bruk av Efexor. Årsaken til at han ikke oppga dette var at han overså ordene "har du brukt". Han oppga kun det han brukte på gjeldende tidspunkt. Spørsmål 12: Har du hatt lidelser utover det som er angitt over? Han svarte at han ikke hadde opplevd det med høyre hånden og så videre som en lidelse. Han hadde på dette tidspunkt ikke fått noen behandling for dette. Vesta avslo dekning i brev av : Den avga De helseerklæring til Vesta, og det ble tatt reservasjon for psykiske lidelser. De fikk diagnosen "Parkinson" i juni 2003 og ble tilstått 100% uførepensjon på bakgrunn dette i vedtak datert den l Helseerklæringen til Vesta har De har svart "" under spm 1 - "Er du fullstendig frisk?". Videre har De svart " "under spm 7: "Har du vært til kontroll eller blitt undersøkt/behandlet ved sykehus, kiropraktor, fysioterapeut eller andre helseinstitusjoner", og under spm. 12 "Har du hatt lidelser utover det som er angitt over (f.eks. psykiske lidelser, rygg- muskel-, belastnings- eller annet)", har De svart ", fysioterapi for stiv nakke/skuldre i 1998". De har oppgitt at De "bruker eller har brukt Lithionit" fra 2001 under pkt 9, men De har ikke oppgitt Efexor under dette pkt. Ihht. mottatte journalnotater finner selskapet at du objektivt sett har svart uriktig på disse spørsmålene. Objektivt sett har De således gitt uriktige og ufullstendige opplysninger ihht. forsikringsavtaleloven 13-1, jf Vi har på bakgrunn av dette vurdert om De har "forsømt" Deres "opplysningsplikt, og det "ikke bare er lite å legge" Dem "til last", slik at selskapets ansvar kan "settes ned eller falle bort", jf. 13-1, jf annet ledd. Det er på det rene at De ved helserisikoens overgang enda ikke hadde fått diagnosen Parkinson, og etter våre opplysninger hadde De heller ikke vært sykemeldt pga. symptomer på Parkinson. Ved helserisikoens overgang var det uklart om det var medisinene eller om det var Parkinson som var årsak til symptomene, slik at De strengt tatt ikke visste om lidelsen på dette tidspunktet Derimot var De under utredning for å søke og kartlegge årsaken til symptomene, og det fremgår av journalen at De visste om dette, jf flere henvisninger av egen lege til en vurdering med diagnose morbus Parkinson. De visste således at Parkinson kunne være et mulig utfall på utredningen, og ettersom dette er en alvorlig lidelse, hadde De en oppfordring til å opplyse om symptomene da De avga helseerklæringen til Vesta. De var kjent med dette ved helserisikoens overgang og De hadde også hatt kjennskap til disse symptomene en stund før De avga helseerklæringen til Vesta, l journalen før helserisikoens overgang, uttrykker De også bekymring over egen helsetilstand pga. symptomene. Videre prøvde De først å få forsikring hos Storebrand, men fikk avslag der. De påklaget avslaget, og fikk avslag for andre gang. Avslaget ble gitt etter at Storebrand innhentet legeerklæring, l Side 4 av 6

5 legeerklæringen fremgår det at De har parkinsonistiske trekk. Legeerklæring ble sannsynligvis innhentet delvis pga. at De i helseerklæringen til Storebrand opplyste at han hadde hatt lungebetennelse. l helseerklæringen krysset De "ja" for spm 4A ang sykemeldinger mer enn en uke siste 5 år, og De ga i denne sammenheng supplerende opplysninger ang. lungebetennelse. Til Vesta har De derimot ikke opplyst at De i 2002 var plaget med luftveiene og at De hadde røntgen og CT av brystet. De ble også medisinert. Disse opplysningene ble altså gitt til Storebrand og har mest sannsynlig vært medvirkende til at det ble innhentet legeerklæring (trolig sammen med opplysningen om medikamentbruk/litium). Dette indikerer at De var nøye med hvilke opplysninger De ikke skulle gi til Vesta. Opplysningene i legeerklæringen til Storebrand ang. parkinsonistiske trekk, fikk ikke Vesta kjennskap til før vi på egenhånd innhentet opplysninger fra Storebrand. At det kunne være tale om en alvorlig lidelse, indikerer at det foreligger forsett eller i det minste grov uaktsomhet mht. å tilbakeholde opplysningene til Vesta. Det samme gjør det forhold at De mest sannsynlig var nøye med hvilke opplysninger De ikke skulle gi til Vesta, jf. avslaget i Storebrand. Selskapet finner ikke noen annen plausibel forklaring på dette enn å føre Vesta bak lyset. Ovennevnte tilsier at De har "forsømt" Deres "opplysningsplikt, og at det ikke bare er lite å legge" Dem "til last", slik at "selskapets ansvar" kan "settes ned eller falle bort", jf annet ledd, jf Selskapet finner å avkorte erstatningen 100%, jf. fal tredje ledd. Ved denne vurderingen er det bl a tatt hensyn til "hvilken betydning feilen har hatt for selskapets vurdering av risikoen". Saken har som vært forelagt rådgivende lege ved helseavdelingen, og ihht. hans vurdering ville saken - dersom alle opplysningene var kjent - fått to mulige ufall: 1) avslag eller 2) at saken hadde blitt stilt i bero inntil diagnosen var klar. Ved anvendelse av begge disse alternativene, ville De ikke ha fått tegnet uførekapital i Vesta. Dette taler for at de manglende opplysningene bør føre til høy avkorting. Videre ligger saken helt på grensen til svik, slik at "skyldgraden" i vår sak ligger opp mot forsett eller i det minste grov uaktsomhet, hvilket også taler for høy avkortning. Hadde Vesta vært kjent med de parkinsonistiske symptomene, hadde De ikke fått tegnet uførekapital i Vesta - alternativt ville saken blitt stilt i bero inntil diagnosen var brakt på det rene. Det er således årsakssammenheng mellom de feilaktige opplysningene og forsikringstilfellet, slik at også "skadeforløpet" tilsier at avkortningen bør være høy. Under sekkeposten "forholdene ellers" er det relevant å trekke inn at De på bakgrunn av avslag hos Storebrand, var nøye med hvilke opplysninger De ikke skulle gi til Vesta. Også dette taler for at avkortningen bør være høy. Selskapet finner det sterkt klanderverdig at De har tilbakeholdt relevante opplysninger, og det forhold at saken ligger på grensen til svik etter fal. 13-1, jf første ledd, gjør at utbetalingen avkortes 100%. Vi har videre vurdert om saken er i overensstemmelse med bestemmelsen i 13-4 annet ledd, og regelen om misligholdt opplysningsplikt kan påberopes dersom "forsikringstilfellet er inntruffet... innen to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe". Fristens utgangspunkt settes til dato da De tegnet helseerklæringen, og dette er Dato for uførevedtaket regnes som "forsikringstilfellet" ihht. fal annet ledd. Uførevedtaket er datert , slik at "forsikringstilfellet er inntruffet" og "selskapet har gitt varsel etter innen to år" etter at Vestas ansvar begynte å løpe. På bakgrunn av dette er også vilkårene i fal annet ledd oppfylt. Utbetalingen avkortes etter dette med 100 % pga. misligholdt opplysningsplikt, jf. ovenfor. Forsikrede anket til FKK, som tok saken opp med selskapet: hvor man nærmere berørte spørsmålet når forsikringstilfellet antas inntruffet. Selskapet har kommentert tilbake at forsikringstilfellet her var inntruffet da trygdekontoret vedtok uførepensjon , som er under 2 år etter ikrafttredelsen. Etter dette skrev kontoret til forsikrede: Det ble vist til FSN uttalelse Brevet fortsetter: Bedømmelsen i den omfattende praksis som foreligger fra Forsikringsskadenemnda er svært konkret knyttet til den enkelte sak. Som det fremgår av uttalelsen ovenfor, vil det være av betydning om spørsmålene i egenerklæringen var klare. Som utgangspunkt vil det kunne være mer unnskyldelig å gi Side 5 av 6

6 ufullstendige enn direkte feilaktige opplysninger. De gjøres oppmerksom på at selskapet hvor det hevder svik vil ha en strengere bevisbyrde for dette enn i tilfellet som her, hvor det er forsømmelse av opplysningsplikten som påberopes. Slik jeg leser spørsmålene som objektivt sett synes å være feilaktig besvart, er disse ikke spesielt uklare. Etter mitt skjønn er det vanskelig å se at De ikke burde ha forstått at svarene som ble gitt var uriktige. Overfor selskapets utreder har De opplyst at De la din ære i å være veldig nøyaktig, men at De i ettertid ser at De burde ha besvart spørsmål nr. 7 annerledes. Etter det jeg forstår hadde De bl.a. vært til nevrologiske undersøkelser forut for avgivelse av helseopplysningene. De hadde tidligere også søkt om tilsvarende dekning hos Storebrand, men fått avslag på bakgrunn av foreliggende helsedokumentasjon. Denne avgjørelsen ble opprettholdt etter klage fra Dem. Ut ifra de opplysningene som foreligger i saken og praksis omkring dette fra Forsikringsskadenemnda, finner jeg ikke grunnlag for å kritisere selskapets vurdering av dette spørsmålet. Det kan imidlertid stilles spørsmål om avkortningens størrelse. Som eksempel vises til vedlagte FSN 5040 (svik) og FSN Jeg beklager at min tilbakemelding til Dem om dette er så negativ. Forsikrede har bedt om at saken forelegges Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Spørsmålet til nemnda er om selskapet kan avslå, alternativt redusere, erstatningskravet under henvisning til FAL 13-2, annet ledd. Tidligere uttalelser: vist til i korrespondansen: FAL 13-2, annet ledd, delvis erstatning 5998 Side 6 av 6