Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Gjensidige Forsikring Uføredekning Fal friststart fra oppl. om sykemelding ved tegning forelå. Forsikrede opplyste ikke om at hun var sykemeldt ved tegning av uføredekningen. Ved krav om erstatning innhentet selskapet trygdedokumentet hvor denne informasjonen fremkom. Selskapets avslag forelå først ett år etter mottak av trygdedokumentene. Nemnda uttalte at reklamasjonsfristen etter fal startet da selskapet mottok trygdedokumentene i det selskapet på dette tidspunkt ble "kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes". Nemnda kom til at reklamasjonsfristen var oversittet. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Finansklagenemnda Person bemerker: Saken reiser spørsmål om forsikrede svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt, slik at selskapets ansvar bortfaller etter fal Selskapet har dessuten sagt opp øvrige forsikringsforhold, jf. fal Det er videre reist spørsmål om selskapets rett til å påberope seg bortfallsregelen fal er utelukket fordi selskapet, da det fikk opplysningene, var klar over at de var uriktige eller ufullstendige, jf. fal første ledd. Ytterligere reiser saken spørsmål om selskapet har reklamert i tide, jf. fal Nemnda behandler dette spørsmålet først. Som for andre reklamasjonsregler inneholder fal regler om fristens utgangspunkt og lengde, og om reklamasjonens form og innhold. Fristen løper fra "selskapet ble kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes". Fristens lengde er relativ; det må reklameres "uten ugrunnet opphold". Reklamasjonens innhold er spesifisert som "skriftlig beskjed" og innholdet som "beskjed om sitt standpunkt". Sammenholdt innebærer dette at fristen først løper fra det tidspunkt selskapet har kunnskap nok til å kunne ta et standpunkt. Kravet ble første gang fremsatt , men ble henlagt av selskapet grunnet manglende erklæringer og fullmakter fra forsikrede. Selskapet mottok ny melding fra forsikrede , men ble på ny henlagt grunnet manglende svar. Selskapet mottok deretter fullmakt og egenerklæring (datert ?). Etter dette mottok selskapet trygdedokumentene Deretter ble ytterligere saksbehandling iverksatt, med innhenting av utvidet fullmakt, journaler osv. Varsel om avslag ble gitt og endelig avslag gitt I brev til forsikredes advokat av skriver selskapet blant annet følgende: "Det faktum at din klient var sykmeldt for en rekke plager i lang tid forut for avgivelse av helseerklæringen og siden aldri har vært i arbeid, må sies å være av helt avgjørende betydning for selskapets vurdering av risikoen ved avtaleinngåelsen. Det skal i den anledning bemerkes at sykmelding på tegningstidspunktet alene, uansett årsak, diskvalifiserer en hver søknad om uføredekning i henhold til de gjeldende rutiner både på tegningstidspunktet og i dag." Side 1 av 6

2 Nemnda legger til grunn at selskapet mottok de nødvendige opplysninger om denne sykmeldingen gjennom trygdedokumentene som ble mottatt Nemnda legger videre til grunn at på dette tidspunkt ble selskapet "kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes". Endelig avslag ble imidlertid først gitt , dvs. over ett år senere. Det fremgår av saksdokumentene at etter mottak av trygdedokumentene fortsatte saksbehandlingen på vanlig måte dog også her med noe sen fremdrift. Den videre saksbehandling synes foretatt dels for å finne flere grunnlag for sviksinnsigelsen, og dels rutinemessig for å innhente ytterligere opplysninger, gi forsikrede adgang til å forklare seg osv. Som utgangspunkt må selskapet også av hensyn til forsikrede gis tid for å avklare mest mulig, og ikke minst gi forsikrede adgang til å imøtegå selskapets mistanke. Sammenholdt med den aktivitetsplikt loven oppstiller, og som generelt ligger bak reklamasjonsregler ikke minst for den profesjonelle part, finner nemnda at selskapet ikke ga forsikrede skriftlig beskjed om sitt standpunkt uten ugrunnet opphold etter at selskapet ble kjent med de forhold som medførte at svikreglene kunne anvendes. Selv om saken gjaldt en såkalt nøytral reklamasjon (mindre spesifisert krav til reklamasjonens innhold), og at andre hensyn gjør seg gjeldende i saker om forsikringssvik, finner nemnda å vise til argumentasjonen i Rt vedrørende reklamasjon grunnet mangler ved fast eiendom. Høyesterett viste både til det totale tidsløp etter overtakelse og at ytterligere innhenting av opplysninger (takst) ikke var nødvendig for å fremsette reklamasjonen. "(69) Jeg legger for det første vekt på at det allerede var gått mer enn to og et halvt år siden overtakelsen da feilene ble oppdaget. Tidsforløpet skapte en særlig aktivitetsplikt for kjøperne til å få frem reklamasjonen. Lojalitetsplikten i kontraktsforhold tilsier at forventningen til at en kjøper reklamerer raskt, øker jo lenger ut i 5 års perioden etter avhendingsloven 4 19 annet ledd man kommer før feilen blir oppdaget. (70) For det andre legger jeg vekt på at [kjøper] med sin kunnskap som ufaglært tømrer, hadde tilstrekkelig kunnskap til å reklamere da han konstaterte feilene i juli/august Han var selv den som påviste feilene overfor takstmannen ved takstbefaringen som først fant sted den 13. november Det var, som nevnt, ikke nødvendig å avvente noen takst før det ble reklamert." Nemnda mener at det allerede ved mottak av trygdedokumentene var grunnlag for å konstatere at vilkårene for ansvarsbortfall etter fal første ledd var oppfylt, og at fristen for å reklamere løp allerede fra dette tidspunkt. Selskapets rett til å påberope seg ansvarsbortfallsregelen er derfor iht. fal falt bort. Det er derfor ikke nødvendig for nemnda å ta stilling til de øvrige spørsmål i saken. KONKLUSJON: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Inge Unneberg (leder), Truls Nygård, Monica de Jonge, Ingebjørg Kiil og Paal Bjønness. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak KKL av Saken gjelder spørsmål om Gjensidige har oppfylt sin bevisbyrde for å påberope svik. Dette på grunnlag av at forsikrede ikke oppgav at hun var sykemeldt på tegningstidspunkt, og også hadde hatt en ni måneder lang gradert sykemelding litt over året før. Også spørsmål om selskapet eventuelt har tapt sin svikinnsigelse fordi selskapet ikke festet seg noe nærmere ved at forsikrede gav divergerende opplysninger om lengden på den sykemeldingen hun oppgav å ha hatt året før vedr. fødsel. I tillegg spørsmål om selskapet har reklamert tilfredsstillende tidsmessig og innholdsmessig. Side 2 av 6

3 Tidslinje: Sykemeldt 50 % pga slapphet/tretthet/utilpasshet Friskmeldt Sykemeldt pga svangerskapsplager Fødsel Sykemeldt uføretidspunktet Tegning/helseerklæring Tilleggserklæringer Tidsbegrenset uførestønad 2 år Erstatningskrav (henlagt) Tidsbegrenset uførestønad 2 år Legeerklæring til selskapet (innkommet 25608) Legeerklæring til selskapet (innkommet ) Egenerklæring + fullmakt (mottatt ) Trygdedokumenter (mottatt ) Utvidet fullmakt (mottatt juli 09) Tidsbegrenset uførestønad 2 år / Journal (mottatt ) Varsel Telefonisk forespørsel fra selskapet vedr. samtale Avslag på anmodning om samtale Utrederrapport Svikavslag Forsikrede (f hudpleier) var 50 % sykemeldt i perioden grunnet ulike tretthets- og slitenhetsplager, samt stoffskifteplager, mageplager, hodepine og depresjon. Utredning av forsikrede startet i denne perioden, med henvisning til blant annet smerteklinikken og medisinsk poliklinikk. Forsikrede ble også gravid i denne perioden, og fødte et barn Forsikrede falt ut av arbeidslivet ved sykemelding av mens hun fortsatt var i svangerskapspermisjon. Etterhvert tilkom også smerter i hendene, som gjorde at hun ikke klarte å stelle babyen selv, i tillegg til vedvarende ryggplager. Forsikrede hadde på dette tidspunktet fortsatt sin egen hudpleiesalong, som hun hadde startet opp etter at hun hadde lagt opp som aktiv sprinter/friidrettsutøver, men som hun avviklet pr pga. helseplagene. Forsikrede hadde for øvrig vært tilknyttet landslaget gjennom 1980-tallet, og hadde også oppnådde norgesmestertittel. Forsikrede tegnet uførekapitalforsikringen , hvor det i egenerklæringen om helse blant annet ble gitt følgende opplysninger: Spørsmål 3: Svar: Spørsmål 4: Svar: Er du for tiden helt eller delvis arbeidsufør? Nei. Har du i løpet av de siste 5 år vært sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? (det skal oppgis både siste og tidligere sykemeldinger): Ja, 5-6 måneder fra pga graviditet. Side 3 av 6

4 Spørsmål 6: Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av lege? Svar: Ja, pga graviditet fra Spørsmål 7: Har du i løpet av de siste 10 år vært innlagt eller til dagbehandling på sykehus...? Svar: Ja, graviditet fødsel I de to tilleggsskjemaene vedr. hhv. svangerskapsrelaterte plager + ryggplager ble det bl.a. opplyst følgende: Spørsmål 5/7: Svar: Har du i løpet av de siste 10 år vært sykemeldt eller arbeidsudyktig pga plagene? Ja, 2-3 måneder under svangerskap. I rubrikken for fritekst opplyste forsikrede at hun hadde hatt ryggprolaps under svangerskapet + carpaltunnelsyndrom i hender/armer grunnet væskeansamlinger. Foruten forsikredes besvarelse av spørsmål i egenerklæringen om hvorvidt forsikrede var eller hadde vært sykemeldt og om hun hadde vært undersøkt av hhv lege/sykehus, svarte forsikrede benektende på hhv spørsmål 8 (prøver), 9 (psyk.plager), 10 (muskel-/skjelettplager), 12 (reseptbelagte medisiner), og 18 (andre sykdommer). Selskapet antok avtalen med reservasjon for ryggplager og håndleddplager. Forsikrede fremsatte krav om utbetaling under forsikringsavtalen i Selskapet avslo kravet under henvisning til svik, og sa opp dekningene. Avslaget ble begrunnet slik: Den medisinske dokumentasjonen selskapet har innhentet viser imidlertid at du har hatt psykiske plager, migrene og mageplager også før du underskrev egenerklæringen om helse den Det fremkommer også at du har vært under medikamentell behandling for dine psykiske plager før du tegnet forsikringen. Saksrapporten fra Nav viste at det gjennom 1990-tallet hadde vært noen helt kortvarige sykemeldinger, med unntak av én på to måneder, som følge av henholdsvis ryggplager, migrene og søvnløshet. Journalen viste at forsikrede gjennom denne perioden hadde gått i psykologisk og psykomotorisk behandling. Opplysninger om spiseforstyrrelser/bulimi fremkom, som skal ha oppstått i forbindelse med idretten, med misbruk av avføringsmidler siden 15-årsalder til følge. Ryggplager skal ha debutert i 12-årsalder, men billedundersøkelser tatt senere i sykemeldingsforløpet viste ingen patologi, selv om forsikrede tidvis brukte både korsett og krykker for disse plagene. Det het at migrene debuterte i 1995 og lavt stoffskifte i Forsikres allmenntilstand ble markert redusert fra rundt Både posttraumatisk stresslidelse, ME, samt bipolar affektiv lidelse ble mistenkt senere i forløpet. Forsikrede ble på dette grunnlag henvist til både psykosomatisk og infeksjonsmedisinsk klinikk. Forsikrede hadde på dette tidspunktet også utviklet et substansavhengighetsproblem på grunn av den generaliserte smerteproblematikken. Forsikrede fikk i denne perioden et barn til, men ble etterhvert så dårlig at hun ikke lenger klarte å ta seg av barna selv uten hjelp. Forsikrede startet på ny i psyk. behandling for å finne ut av de sterke somatiske reaksjonsformene hun hadde utviklet. Som årsak ble det mistenkt betydelig traumatisering i oppveksten, mononukleose i 1991, samt patogenetikk, men med forverring ifm. første barnefødsel i 2001 hvor det oppstod komplikasjoner. Forsikrede skal ha vært sengeliggende i et halvt år etter fødselen. Det het imidlertid at forsikrede før funksjonsfallet inntraff hadde vært meget kompetent og mestrende, med mye energi og pågangsmot, og med god inntjening som næringsdrivende. Det het at forsikrede hadde kompensert ved bruk av jernvilje, som imidlertid hadde tappet henne for krefter. Forsikrede ble skilt, og plagene tiltok pga. bekymringer omkring bl.a. økonomien. I 2005 ble forsikrede tilstått tidsbegrenset uførestønad pga. dokumentasjonen på psykiatrisk lidelse. Forsikredes advokat anførte prinsipalt at forsikrede ikke hadde svart feil på spørsmålene. Dette fordi forsikrede hadde vært symptomfri vedr. migrenen de siste årene før tegning, samt at mageplagene kun skyldtes bruk av laxativer. De psykiske plagene ble avvist. Subsidiært ble det anført at det ikke var sammenheng mellom forsikredes plager ved tegning, og de plagene hun aktuelt var ufør av. Det ble i den sammenheng pekt på at forsikrede hadde fått en ME-diagnose, samt at hun også hadde fått Side 4 av 6

5 nakkeplager etter en påkjørsel i 2003, altså etter tegning. Endelig ble det anført at selskapet hadde reklamert for sent, idet krav ble fremsatt i 2007 og ikke avslått før i Selskapet imøtegikk forsikredes advokat, og anførte at det i lys av sakens opplysninger måtte anses som ubestridt at svikbestemmelsens objektive kriterium var oppfylt. Selskapet viste i den sammenheng til hva forsikrede selv hadde opplyst i kravskjemaet i 2008 om at problematikken hadde startet i 2001, det vil si før tegning. Likeledes opplysningene gitt av legen i erklæringen til selskapet. Endelig ble det vist til at journalen omtalte migrene, mageplager og psyk.behandling i de notatene som forelå i perioden , det vil si før tegning, og at det også da hadde tilkommet forverrelse. For øvrig ble det vist til hva epikrisene sa om symptomdebut når det gjaldt hhv. migrenen, ryggplagene, spiseforstyrrelsen, og angstproblematikken. Selskapet oppsummerte sitt standpunkt slik: Det faktum at din klient var sykemeldt for en rekke plager i lang tid forut for avgivelse av helseerklæringen og siden aldri har vært i arbeid, må sies å være av helt avgjørende betydning for selskapets vurdering av risikoen ved avtaleinngåelsen. Det skal i den anledning bemerkes at sykemelding på tegningstidspunktet alene, uansett årsak, diskvalifiserer enhver søknad om uføredekning i henhold til de gjeldende rutiner både på tegningstidspunktet og i dag. Saken ble klaget inn til FinKN, hvor advokatens anførsel da var at alt omkring svangerskap og fødsel hadde vært mest i fokus hos forsikrede, bl.a. hensett til den traumatiske fødselen som hadde gjort forsikrede sengeliggende i lang tid etterpå. Som tilsvar med hensyn til selskapets påpekning av at forsikrede hadde fått muligheten til å forklare seg nærmere overfor selskapet, men avvist dette, anførte advokaten at forsikredes funksjonsfall hadde tiltatt ytterligere fra 2008 og fremover, idet hun ikke lenger hadde vært i stand til å ta vare på hverken seg selv eller barna. Det ble under saksbehandlingen reist spørsmål om hvorvidt selskapet burde ha sett at det var uoverensstemmelser mellom hhv egenerklæringen og tilleggserklæringene ved tegning, og at selskapet svikinnsigelse eventuelt var tapt av denne grunn. Det ble i den sammenheng pekt på at forsikrede i henholdsvis egenerklæringen og tilleggserklæringene hadde oppgitt ulik lengde på den sykemeldingen hun oppgav å ha hatt året før tegning ifm. svangerskap og fødsel. Selskapet imøtegikk dette, og anførte at det ikke hadde vært noe ved forsikredes besvarelse som tilsa at det ikke var grunn til å stole på forsikrede. Selskapet anførte at sykemeldingen i egenerklæringen var knyttet til svangerskap, men den i tilleggserklæringen var knyttet til ryggen, at det ikke var uvanlig at man i et svangerskap var sykemeldt i 5-6 måneder. Senere under saksbehandlingen ble det reist spørsmål om selskapets tidsbruk før svikavslaget forelå, og det ble i den sammenheng pekt på hvorvidt mottak av trygdedokumentasjonen eventuelt kunne regnes som friststart i henhold til reklamasjonsbestemmelse. Selskapet imøtegikk dette, og viste til at det kun gikk tre uker fra forsikredes advokat hadde avvist selskapets anmodning om å avholde en samtale, og frem til avslaget forelå. Det ble deretter reist spørsmål om fire måneder fra mottak av komplett journal, og frem til varselbrev ble sendt, eventuelt var for lang tid. Selskapet imøtegikk også dette, og pekte på at det hadde vært juleferie i det aktuelle tidsrommet, og at dette måtte få betydning. Forsikrede tok ny advokat på saken, som anførte at den tidligere dekningen neppe ville ha blitt oppsagt dersom forsikrede hadde ment å føre selskapet bak lyset. Det ble også pekt på at den aktuelle avtalen hadde kommet i stand som ledd i boliglån, og ikke på initiativ fra forsikrede selv. Selskapet fastholdt at det først var mottakelsen av den komplette journalen som måtte regnes som friststart, og viste i den sammenheng til juridisk litteratur, forarbeider og nemndspraksis. Når det gjaldt oppsigelsen og etableringen av hhv gammel og ny avtale, viste selskapet til at den tidligere avtalen kun hadde hatt en uføredekning på kr ,- mens den nye var på For øvrig hadde selskapet vært i kontakt med sparebanken på vestlandet der den aktuelle avtalen var blitt tilbudt, og fått opplyst at det ikke var vanlig rutine å gå aktivt ut med hensyn til anbefaling om å tegne kontoforsikring ifm.et låneopptak. Side 5 av 6

6 Spørsmålet til nemnda etter dette er om selskapet har sannsynliggjort svik, og om svikinnsigelsen i så fall må anses som bortfalt som følge av manglende undersøkelser knyttet til forsikredes divergerende opplysninger om den oppgitte sykemeldingens lengde. Også spørsmål om det tidsmessig og innholdsmessig er reklamert tilfredsstillende. Tidligere nemndsuttalelser: Side 6 av 6