FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3164* LIV - Kritisk sykdom - hjerneslag - FAL ledd Forsikrede søkte om forsikringsavtale med rett til erstatnings-utbetaling dersom diagnosen hjerneslag blir stilt. I helseerklæringen svarte han nei på spørsmål på om han var henvist for å ta eller hadde i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser. Han oppgav videre at han i 93 var sykmeldt i åtte uker og fikk behandling for betennelse i bitemuskelen, på spørsmål om han de siste fem år hadde vært undersøkt eller behandlet av lege eller hadde vært sykmeldt mer enn to uker samenhengende. På spørsmål om han brukte reseptbelagte medisiner oppgav forsikrede allergitabletter (Zyrtec). Søknaden ble antatt etter at selskapet hadde innhentet opplysninger fra forsikredes lege. Den ble forsikrede innlagt på sykehus grunnet nummenhet og prikking i tre fingre på venstre hånd, samt venstre munnvik - oppgitt av lege som sannsynlig hjerneslag. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at han etter synsforstyrrelser (Ameurosis fugax) i høyre øye i februar 94 ble foretatt flere undersøkelser blant annet CT utført 18.8 og Det fremgikk videre at han på søknadstidspunktet brukte reseptbelagt medisin (Albyl E) for å forhindre nye tilfeller av synsforstyrrelser og at han var sykmeldt på grunn av hodepine og for utskjæring av tumor caput. Det er omtvistet om forsikrede ved tegningen ga selskapets representant tilleggsopplysninger om egen helse. Selskapet anfører at forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger og avslår forsikredes erstatningskrav. Subsidiært anfører selskapet at de diagnostiske forutsetninger for hjerneslag - etter forsikringsvilkårene - ikke er oppfylt. TVISTEBELØP: Kr ,- Sekretariatets redegjørelse: SAK IR TIDSLINJE: Forsikringssøknad Hjerneslag? Søknad om erstatning Avslag på erstatningskrav Saken gjelder Storebrands anvendelse av FAL ledd og Storebrands Livkontoforsikringsvilkår hvor det i pkt. 4.7 blant annet heter følgende: 4.7 Kritisk Sykdom Engangsutbetaling ved visse sykdommer... retten til utbetaling inntrer: a. dersom forsikrede får endelig stilt diagnose... hjerneslag... De diagnoser og operasjoner som omfattes av dekningen, er uttømmende beskrevet i vedlegg 1... I vedlegg 1 ble det inntatt følgende definisjon av hjerneslag: Ethvert nevrologisk funksjonsutfall med varighet utover 24 timer som følge av fokal nevrologisk funksjonsforstyrrelse av cerebrovaskulært tilfelle som etterlater et nevrologisk sequele som varer mer enn 24 timer. Diagnosen inkluderer hjerneblødning/-infarkt, der det foreligger symptomer på permanent nevrologisk skade. Skaden skal være verifisert ved CT.

2 I informasjonsbrosjyre tilsendt forsikrede heter det blant annet følgende med hensyn til hva som er viktig å vite om Kritisk sykdom : Utbetalingen av hele forsikringssummen skjer 1 måned - 30 dager - etter at diagnosen på en av de nevnte sykdommene er stilt ved et norsk sykehus... Forsikrede søkte om forsikringsavtale med rett til erstatningsutbetaling dersom forsikrede får stilt diagnosen blant annet hjerneslag. Fra helseerklæringen siteres følgende: Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser? - Nei Har du i løpet av de siste fem år vært undersøkt eller behandlet av lege... eller andre behandlere? - Ja betennelse i bitemuskel (akupunktur) Har du i løpet av de siste fem år vært sykmeldt i mer enn to uker sammenhengende? - Ja - 93 ca. 8 uker - betennelse i bitemuskel. Har du i løpet av de siste tre år brukt reseptbelagte medisiner eller legemidler foreskrevet av lege for minst 14 dagers sammenhengende bruk? -Ja - allergitabl. (Zyrtec) Etter at selskapet hadde innhentet nærmere opplysninger fra forsikredes lege ble forsikringssøknaden antatt Den ble forsikrede innlagt på sykehus grunnet nummenhet og prikking i tre fingre på venstre hånd, samt venstre munnvik - oppgitt av lege som sannsynlig hjerneslag og den fremmer forsikrede erstatningskrav i henhold til forsikringsavtalen. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at han etter synsforstyrrelse (Ameurosis fugax) fikk gjennomført flere undersøkelser, blant annet CT utført 18.8 og Det fremgikk videre at han på søknadstidspunktet brukte reseptbelagt medisin (Albyl E) for å forhindre nye tilfeller av synsforstyrrelser. Med hensyn til sykeperioder fremgår blant annet at han var sykmeldt på grunn av hodepine og for utskjæring av tumor caput. Det er omtvistet om forsikrede ved tegningen gav selskapets representant tilleggsinformasjon om egen helse. Storebrand har avslått forsikredes erstatningskrav og begrunner dette med at forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger. Selskapet varsler samtidig om at forsikringsavtalen vil bli oppsagt. Subsidiært har selskapet anført at de diagnostiske forutsetninger for hjerneslag - etter forsikringsvilkårene- ikke er til stede i den foreliggende sak. Forsikrede ønsker saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse og avviser at det foreligger mislighold av opplysningsplikten. Det siteres følgende fra forsikredes begrunnelse: For det første vil jeg poengtere at Egenerklæring med helseopplysninger ble fylt ut på kontoret til Storebrand, etter beste evne. Storebrand fikk også tillatelse til å innhente helseopplysninger fra min fastlege.... Som vedlegg... viser, har Storebrands hovedlege innhentet opplysninger fra.... Vi fylte ut skjemaet Egenerklæring med helseopplysninger på kontoret til Storebrand, uten å ha tilgang til opplysningene der og da. De mangler som er i dette skjemaet, er et resultat av at det er vanskelig å huske alle opplysninger/datoer, og ikke en bevisst utelatelse av informasjon for egen vinnings skyld. Ved utfylling av Egenerklæring med helseopplysninger, fikk vi veiledning av... fra Storebrand. Opplysningene som mangler i skjemaet for 1994, ble nevnt for (selskapets representant), som sa det ikke var nødvendig å skrive da det ikke - 2 -

3 hadde noe med de sykdommer som er tilknyttet denne forsikringen. Viser til, hvor min fastlege... har beskrevet resultatet av de ovennevnte undersøkelser (sekr. merkn. CT-undersøkelsene) mest sannsynlig representerer det (funn i hø. hjernehalvdel), godartede forandringer uten sjukelig betydning. Jeg mener at anklagen fra Storebrand om at jeg har misligholdt opplysningsplikten, er svært urimelig. Skjema ble fylt ut etter beste evne og Storebrand fikk innhente den informasjon som var nødvendig/relevant for selskapets vurdering.... Med hensyn til selskapets subsidiære anførsel viser forsikrede til at det foreligger dokumentasjon på et lite slagtilfelle i form av legeuttalelse og at dette må være tilstrekkelig i henhold til forsikringsvilkårene. Selskapet fastholder sitt standpunkt i saken og opplyser at selskapets representant ved forsikringstegningen - avviser at hun har gitt uttrykk for at forsikrede kunne unnlate å oppgi opplysninger om sin helse i helseerklæringen. Selskapet har ellers begrunnet sitt avslag ved at forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger, jfr. FAL ledd og det siteres følgende fra selskapets begrunnelse: Ved tegning av ovennevnte avtale fylte du ut en egenerklæring vedrørende din helsetilstand. I eerklæringen ble du bedt om å besvare følgende spørsmål: Er du henvist for å ta, eller har du i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser? Du svarte: Nei. Har du i løpet av de siste 5 år vært undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, naturmedisiner eller andre behandlere? Du svarte: Ja i 1993, akupunktur ved... Fysikalske for betennelse i bitemuskel. I forbindelse med ditt krav har vi mottatt opplysninger fra din faste lege, dr. A, samt fra Fylkessjukehuset i B hvor det fremgår at du hadde Ameurosis fugax i høyre øye i februar Etter denne synsforstyrrelsen ble du henvist til å ta flere prøver. I mars 1994 ble det derfor målt SR + lipider og kolestrol. I begynnelsen av juni 1994 oppsøker du din faste lege igjen da du fremdeles hadde plager med høyre øye og ønsket å få dette undersøkt nøyere. Du ble derfor henvist til annen lege, dr. D for videre undersøkelser og for å ta Cerebral-CT. Cerebral-CT ble utført og på nytt Videre ble du også bedt om å besvare følgende spørsmål: Har du i løpet av de siste 5 år vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? Du svarte: Ja. I 8 uker i 1993 for betennelse i bitemuskel. Du opplyste ikke at du hadde vært sykmeldt fra til pga hodepine lokalisert rundt høyre orbita og at du igjen var sykmeldt fra til for utskjæring av tumor caput. Har du i løpet av de siste 3 år brukt reseptbelagt medisin eller legemidler foreskrevet av lege for minst 14 dagers sammenhengende bruk? Du svarte: Ja Allergitabletter (Zyrtec) Du opplyste ikke at du allerede i mars 1994 etter å ha hatt Ameurosis fugax fikk foreskrevet Albyl-E 160 mg for jevnlig bruk for å forhindre nye tilfeller og at du brukte medisinen på tidspunktet for undertegning av forsikringsavtalen i juni Vi kan ikke se at spørsmålstillingen i egenerklæringen skulle gi noen rom for selektering av opplysninger slik du har gjort i din besvarelse. Under henvisning til forannevnte opplysninger, kan vi derfor ikke se at du har svart korrekt på spørsmålene i egenerklæringen ved tegning

4 Uavhengig av spørsmålet om du ved tegning av forsikringsavtalen mislighodlt din opplysningsplikt, gjør vi oppmerksom på at du uansett ikke fyller vilkårene for utbetaling under Kritisk sykdom da de diagnostiske forutsetninger for hjerneslag slik de er beskrevet i vilkårene for Kritisk sykdom, ikke er oppfylt. Selskapet har senere begrunnet hvorfor forsikrede ikke oppfyller kriteriene for hjerneslag i henhold til forsikringsavtalen: I forbindelse med selskapets standpunkt om at diagnosen for hjerneslag ikke er oppfylt i henhold til kriteriene for Kritisk sykdom, viser vi til vilkårene... Vedlegg 1 - definisjon av sykdommer som er dekket under Kritisk sykdom:... De diagnostiske forutsetningene for hjerneslag er typiske symptomer (f.eks. lammelser) av varighet over 24 timer og karakteristiske forandringer ved CT-undersøkelse (vanlig anvendt røntgenundersøkelse der hjernen blir avbildet i skiver : Computer Tomografi). Hjerneinfarkt - tilstopning av en av hjernens blodårer er årsaken til ca. 80% av alle slag, mens blødning er ansvarlig for ca. 15%. Ved tilstopning (trombose) vil en se forandringer ved CT av hjernen etter ca timer, ved blødning ses forandringer nesten umiddelbart. Hjernen er blant annet delt i to halvdeler (hemisfærer). Fra hver halvdel går nervefibre samlet til hver kroppshalvdel. I den forlengede marg krysser nervebuntene til motsatt side. Ved et hjerneslag som gir symptomer fra venstre side ville en derfor forvente forandringer i hjernens høyre halvdel. I november 1996 merket (forsikrede) nummenhet og prikking i 3 av fingrene på venstre hånd samt i venstre side av ansiktet. CT av hjernen viste sparsomme forandringer på venstre side, helt uendret fra I 1994 fikk forsikrede forbigående, kortvarig blindhet på et øye, såkalt ameurosis fugax. Det er oftest forårsaket av blodpropp (embolus) i øyets pulsåre. CT undersøkelser av hjernen vil i slike tilfeller ikke være til diagnostisk hjelp. Ameurosis fugax kan være forløper for hjerneinfarkt og forsikrede blir derfor behandlet for å forhindre dette (Albyl-E). Storebrand ber om at følgende merknader inntas i sekretariatets redegjørelse: Vi viser til redegjørelse for Forsikringsskadenemnda vedrørende ovennevnte avtale og ønsker å komme med følgende presiseringer som bes innarbeidet i denne. Objektivt sett må det sies å være på det rene at spørsmålene i egenerklæringen ved tegning er besvart ufullstendig og uriktig, hvilket ikke synes å være bestridt av klager. Storebrand er i ettertid gjort oppmerksom på forholdene som skulle vært inntatt i egenerklæringen. Selskapet har ut i fra opplysningene om forsikredes helse før tegning kunne konstatere at det er åpenbart at forsikrede ville fått avslag på forsikringsdekningen "kritisk sykdom" dersom klager hadde levert en riktig og fullstendig egenerklæring. Det er således på det rene at de tilbakeholdte opplysningene er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen og vår oppfatning er at klager må ha forstått dette på tegningstidspunktet. Det presiseres at selskapets representant ved tegning bestrider at hun skal ha rådet klager til å ikke oppgi opplysninger om sin egen helse. I den forbindelse ser vi også grunn til å vise til forsikringssøkers selvstendige opplysningsplikt etter forsikringsavtaleloven 13-l. Søker skal gi riktige og fullstendige svar i sin egenerklæring. I den aktuelle egenerklæringen er det både svart direkte feil og ufullstendig på de aktuelle spørsmålene. Det synes påfallende at der opplysningene må sies å være ufullstendige, eksempelvis medisinbruk og sykmeldingsperioder, så er det opplysningene som er av betydning for vurderingen av risikoen som er tilbakeholdt. Likeledes synes det underlig at søker i sin egenerklæring har vist til en sykemeldingsperiode i 1993 når han faktisk hadde to sykmeldingsperioder i 1994 som dekkes av det aktuelle spørsmålet. Storebrands påstand er primært at klager har misligholdt sin opplysningsplikt på en slik måte at den må betraktes som svikaktig etter forsikringsavtalelovens ledd. Vi presiserer imidlertid at klager i et hvert henseende må sies å være mer enn lite å legge til last for at de aktuelle opplysningene ikke er fremkommet på egenerklæringen, hvilket innebærer at forsikringsavtalelovens ledd kan komme til anvendelse, slik at selskapets ansvar kan bortfalle. Som nevnt over er de tilbakeholdte opplysningene av vesentlig betydning for - 4 -

5 selskapets vurdering av risikoen. Under henvisning til forsikringsavtalelovens ledd er det vår oppfatning at det ikke foreligger forhold som gir grunnlag til å gi klager en forsikring han ikke ville fått dersom han hadde avgitt en korrekt og fullstendig egenerklæring på tegningstidspunktet. Storebrand vil i så måte fastholde at et eventuelt ansvar etter forsikringsdekningen "kritisk sykdom" må falle bort. Fra nemndspraksis vises det til uttalelser vedr. agentens rolle ved tegningen: 1967, 2000, 2384, 2605, 2616, 2745, 2902, 2963 og Forsikringsskadenemnda bemerker at helseerklæringen var uriktig på flere punkter. Forsikredes synsforstyrrelser i 1994 og undersøkelser i den forbindelse, er ikke nevnt, heller ikke sykemeldinger på mer enn to uker som forsikrede hadde hatt på grunn av hodepine og i forbindelse med en operasjon. Videre ble ikke opplyst at forsikrede brukte reseptbelagt medisin Abyl E for å forhindre nye tilfelle av synsforstyrrelser. Nemnda peker på at forsikrede har et selvstendig ansvar for at helseerklæringen er riktig, og finner det klart at forsikrede her er mer enn lite å legge til last for de mangler som foreligger. Nemnda kan ikke se at spørsmålet om det foreligger svik har avgjørende betydning i denne saken, og tar derfor ikke standpunkt til spørsmålet. Etter den definisjon av hjerneslag som er dekket under forsikringen, jfr. vedlegg 1 til selskapets vilkår som nemnda forutsetter forsikrede var gjort kjent med da forsikring ble tegnet, er det et vilkår for erstatning at skaden skal være verifisert ved CT, noe slik skade har det i dette tilfelle ikke har vært mulig å verifisere. Det foreligger således ikke et forsikringstilfelle. Når det gjelder oppsigelse av forsikringen bemerker utvalget at selskapet har hjemmel for oppsigelse i FAL 13-3 første ledd selv om det ikke skulle være utvist svik. Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Knudsen, Jacobsen, Øverli og Skofteland