FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4450*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4450* LIV Tidligere lidelse undersøkelser - sykeperiode - FAL Forsikrede (f. 56) søkte om livkontoavtale med uføredekning (uførekapital og premiefritak). Han oppga i helseerklæringen at han ikke hadde vært arbeidsufør i mer enn 3 uker sammenhengende, at han ble operert på sykehus i 74 grunnet en hodeskade, at han hadde vært til en rutinekontroll hos lege de siste 5 årene med bra resultat, og at han ikke benyttet medikamenter til stadighet. Etter innhenting av tilleggsopplysninger fra forsikredes lege ble forsikringen antatt på normale vilkår. Forsikrede ble ervervsufør grunnet psoriasis arteritt i nov. 94 og han fremmet krav om erstatning Selskapet varslet forsikrede om behov for innhenting av trygdedokumenter/tilleggsopplysninger 2.2. og Etter mottak av spesialisterklæring avslo selskapet erstatningskrav og anførte at forsikrede hadde brutt opplysningsplikten ved tegningen, herunder at selskapet var fri for ansvar etter FAL 13-2 første ledd. Selskapet viste til at forsikrede hadde gitt uriktige opplysninger bl.a. om tidligere sykeperiode med diagnosen polymyalgia rheumatica ( ), om medikament bruk (prednisolbehandling fra 90) og om undersøkelse ved revmatologisk avdeling Tvist om selskapet hadde sannsynliggjort at det var grunnlag for en svikspåstand. TVISTEBELØP: Uførekapital kr Premiefritak kr Sekretariatets redegjørelse: sak IR Saken gjelder Storebrands anvendelse av FAL 13-2, jfr annet og tredje punktum. Tidslinje: søknad om forsikring nov. 94 ufør krav om erstatning selskapet varsler om behov for innhenting av trygdedokumenter selskapet orienterer om behov for tilleggsoppl Selskapet anmoder om uttalelser fra B.. Hospital svar fra B Hospital avslag Forsikrede (f. 56) søkte om livkontoavtale med dekning for bl.a. uførekapital og premiefritak. I helseerklæringen oppga forsikrede: 1. Føler du deg helt frisk og arbeidsfør? Ja 4. Har du vært legebehandlet pga. skade? Nei 5. Har du ligget på sykehus, kursted eller lignende? Ja 6. Har du blitt operert? Ja 7. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (alkohol, narkotika, sovemiddel) iver lengre tid? Nei 8. Bruker du andre medikamenter til stadighet? Nei 9. Har du vært arbeidsufør mer enn 3 uker sammenhengende? Nei

2 10. Har du vært behandlet eller undersøkt av lege de siste 5 år? Ja /1991/Rutine/dr. /resultat/bra Den varslet selskapet forsikrede om behov for innhenting av tilleggsopplysninger fra forsikredes lege. Av legens svar til selskapets hovedlege siteres: Pasienten er velkjent, både faglig og sosialt. Han er fulgt nøye i alle år. I 74 ulykke med hodeskade - livstruende. Craniotomi. Afasi og parese hø. side som gikk pent tilbake slik at han i dag har fullstendig normal førlighet og taleevne. Arbeider som butikkekspeditør. Konklusjon: Etter mitt kjennskap til undersøkte foreligger det ingen følgetilstander eller sykdomstegn som influerer på livslengde eller arbeidsevne. Forsikringen ble deretter antatt på normale vilkår. I nov. 94 ble forsikrede ervervsufør med diagnosen psoriasis arteritt og fremmet krav om erstatning Legeerklæring innsendt selskapet er datert Den tilskrev selskapet forsikrede og orienterte om at man nå hadde sendt påminnelse til trygdemyndighetene mht. tidligere anmodning om utlån av trygdedokumentene. Selskapet ba om forsikredes assistanse til at dokumentene ble sendt selskapet. Trygdedokumentene ble oversendt og av oversikt over sykeperioder fremgikk at forsikrede var 100 % sykmeldt med diagnosen polymyalgia rheumatica og videre 50 % sykmeldt fra 1.1. til med samme diagnose. Fra sykehistorikken siteres fra Folketrygdens legeerklæring ved krav om attføring: Pasienten har fra sommeren 90 hatt leddsmerter. Debuterte etter betydelig aktivitet med stigeklatring og hadde da primært forfotsmerter. Utredet primært på B hvor man konkluderte med en reaktiv arthrit. Økende plager i 94 med høyre kne, begge skuldre og i tillegg smerter i hendene. Den varslet selskapet forsikrede om at trygdedokumentene var mottatt, samtidig som forsikrede ble orientert om at selskapet hadde behov for innhenting av ytterligere opplysninger. Selskapet tok samtidig forbehold mht. sitt erstatningsansvar, jfr. FAL Den tilskrev Storebrand B Hospital og ba om tilleggsopplysninger. Svaret, datert , siteres: Pasienten er en 40 år gammel mann som var i kontakt med revmatologisk avdeling ved en poliklinisk undersøkelse Av journalen fremgår det at pasienten sommeren 90 hadde debut av forfotsmerter. Nov 90, generaliserte smerter og senkningsstigning. Prednisolonbehandlet uten effekt. Ved konsultasjon her i jan 91, fant men ingen sikre holdepunkter for perifere artritter. Man drøftet muligheten for at det kunne foreligge en reaktiv artritt. 2/7

3 Pasienten har hatt uttalt psoriasis, og har senere blitt henvist til hospitalet, revmatologisk avdeling hvor tilstanden har blitt diagnostisert som en psoriasisartritt, og er Methotrexat behandlet. Ved orienterende leddundersøkelse i dag, finner jeg tydelige artrittforandringer som ved en psoriasis artritt av polyartikulær type. Pasienten har ikke vært i kontakt med revmatologisk poliklinikk utenom konsultasjonen , og dagens konsultasjon. Den avslo selskapet erstatningskravet og anførte at forsikrede hadde brutt opplysningsplikten ved tegningen, herunder at selskapet var fri for ansvar etter FAL 13-2 første ledd. Forsikrede påklaget saken til selskapets interne klagenemnd, men fikk negativ tilbakemelding fra klagesekretariat Etter mediaomtale av Riksfjorddommen i jan. 00, påklaget forsikrede saken til FKK Han ønsket nå saken forelagt FSN til uttalelse. Forsikrede bestred at det forelå grunnlag for en svikspåstand og det siteres fra argumentasjonen i forhold til selskapets klagenemnd. Jeg henviser til deres brev der det med all ønskelig tydelighet fremgår at Storebrand synes å ha funnet en alvorlig brist på min troverdighet som forsikringstaker. Og dermed forsøksvis suverent, men dessverre på syltynt, til dels oppkonstruert grunnlag, avslår min søknad om uførekapital. Dere oppkonstruerer, -jeg rekonstruerer: Ja, jeg fikk smerter under føttene sommer 90 og oppsøkte min lege. Dr. T, som allmennpraktiker, fant ikke ut av dette og videresendte meg til Her fant man at diagnosen var særdeles uklar og valgte å løse saken med ortopedisk tilpassede såler. I neste omgang, dvs blir jeg poliklinisk undersøkt på B her finner man ingen anmerkninger ved generell status og ved leddstatus spesielt finner man ingen tegn til perifere synovitter eller artitter. De ville derfor ikke anbefale langvarig behandling av prednisolon (til da brukt til og fra ca.1 mnd.) Og foreslo et ikke-steroid anti-flogisticum, hvilket omgående ble fulgt! Det er derfor helt irrelevant å sette dette i sammenheng med Storebrands spørsmål om bruk av alkohol, narkotika eller sovemidler. Det var selvsagt helt naturlig for meg, som ikkebruker av slike stoff, -å svare nei på dette spørsmål. Likeledes brukte jeg ikke andre medikamenter til stadighet på dette tidspunkt. Jeg var i startfasen av noe som ingen, hverken leger eller jeg selv, visste hva var eller innebar og den forsøksvise medikament-bruken var av typen periodisk og etter behov. Den var ikke grunnlagt på stilt diagnose og permanens. Når det gjelder trygdekontorets bruk av diagnosen "polymialgia Rheumatica" i november -91 har dette sitt grunnlag i en uttalelse til dr.t fra B der det sies at man "selvsagt ikke fullstendig kan utelukke at det dreier seg om polymialgia rheumatica med særdeles usedvanlig debut hva pasient, alder og kjønn angår",... M.a.o. En mulig knagg å henge det på, men nokså usannsynlig og som det sies: "med særdeles usedvanlig debut". På dette tidspunkt -altså ved egenerklæring av var diagnosen, som da absolutt var en "ikkediagnose, -ytterst diffus og bar ingen bud om kronisk karakter som jeg absolutt burde forsikre meg for. Som legmann og dessuten ikke-clairvoyant hadde jeg ingen forutsetning for å bedømme forløp og utvikling på nevnte stadium. I ettertid er det muligens lett for Storebrand å si at legestanden og jeg må 3/7

4 ha forstått at noe var på gang, men der og da var alt i aller høyeste grad på et særdeles diffust stadium og ingen gitt å si at det skulle utvikle seg slik det uheldigvis har gjort. Det er naturligvis lov å prøve å antyde den "soleklare" sammenhengen mellom en mulig blant mange, enn si noen, "diagnose" i nov 91 og den endelig stilte diagnose fra reumatisme sykehus i nov. 94, men her er det mer tale om tilfeldigheter enn faktiske forhold. Dette går tydelig frem i min redegjørelse ovenfor om samme tema og kan utelukkende betegnes som spekulasjon og lettvint argumentasjon fra Storebrand's side. Når det gjelder spørsmålet om arbeidsuførhet og mitt svar på dette, hadde jeg selvsagt ikke noe å skjule, men det var som dere selv sier, over ett år siden jeg hadde vært sykemeldt og det hele var glemt siden jeg som ansatt i familiens firma aldri hadde reell mulighet til å ta meg fullstendig fri. Dessuten dreide det seg på sykmeldingstidspunktet om en løsrevet mulig ortopedisk lidelse av noe slag og ikke som det tydeligvis synes for dere som et systematisk og fremtidsrettet forsøk på å føre Storebrand bak lyset. Jeg må presisere at ingenting lå i kortene på det tidspunkt egenerklæringen ble besvart, -forsikringen var tvert i mot motivert av at vi ganske nylig hadde adoptert to barn og ønsket å gjøre alt skikkelig og trygt for oss alle, som de fleste i en familiesituasjon. Uføredelen var rett og slett bare en del av pakketilbudet og ikke gjenstand for noen spesifikk interesse fra vår side. Jeg må derfor på det sterkeste avvise Storebrand's såkalte "beviskjede" som oppkonstruert ønsketenkning og etterpå "klokskap". Storebrand fastholdt sitt standpunkt i saken og begrunnelsen i avslagsbrevet siteres: I henhold til lov om forsikringsavtaler 13-1 har forsikringssøkere plikt til å svare korrekt og fullstendig på selskapets spørsmål. I tillegg skal de av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risiko. I ovennevnte erklæring ble De blant annet bedt om å svare på følgende spørsmål: Har De vært arbeidsufør mer enn 3 uker sammenhengende? De svarte «Nei». Har De vært behandlet eller undersøkt av lege de siste 5 år? De henviste til en rutinekontroll i 1991 med "Bra" resultat. Bruker du eller har du brukt beroligende eller stimulerende midler (alkohol, narkotika, sovemidler) over lengre tid? De svarte "Nei". Bruker du andre medikamenter til stadighet? De svarte "Nei". I forbindelse med Deres fremsatte krav har vi nå innhentet tilleggsopplysninger fra trygdekontor, samt overlege H.C.G. og Dr. A.R. Av de dokumenter vi nå har mottatt fra trygdekontor fremgår det imidlertid at De var sykmeldt i perioden fra: til under diagnosen Polymyalgia rheumatica. De ble sykmeldt av Dr. T... 4/7

5 Av overlege G legeerklæringer fremgår det at Deres lidelser debuterte sommeren 90, videre anfører han at smertene generaliserte seg i november 90 med senkingsstigning. Vedrørende medikamentbruk er det også dokumentert av ovennevnte overlege at De november 90 ble satt på en prednisolbehandling. Det er vår oppfatning at De skulle ha opplyst om forannevnte helseforhold ved tegning av forsikringen. Spesielt henleder vi oppmerksomheten mot Deres besvarelse av spørsmålet vedrørende sammenhengende arbeidsuførhet i mer enn 3 uker. De besvarte spørsmålet med "Nei" på tross av at De i 90/91 var sammenhengende sykmeldt i over 9 uker. Vi finner således liten forståelse for Deres besvarelse, da den aktuelle sykmelding fant sted så sent som ett år før tegning. I sakens anledning tillater vi oss å presisere at lidelsene De var sykmeldt for i 90/91, er identisk med nåværende lidelser. I følge overlege G var De til poliklinisk undersøkelse ved B Hospital, revmatologisk avdeling den Denne undersøkelsen er ikke nevnt i egenerklæringen, derimot anfører De en rutineundersøkelse hos Dr. T i 91. Det er åpenbart at denne opplysningen var av en så vesentlig betydning for selskapets risikovurdering, at forholdet skulle ha vært oppgitt. Vi kan heller ikke se at det gis rom i egenerklæringen for den type seleksjon som De her har foretatt. De oppgir altså en rutinekontroll, men ikke den polikliniske undersøkelsen. En annen vesentlig betydning for selskapets risikovurdering, er prednisolonbehandlingen De var underlagt i november 91. De besvarte spørsmålene vedrørende medisinbruk med "Nei", og i så måte synes Deres besvarelse å være i strid med de faktiske forhold. På bakgrunn av ovenstående faktum, er det av vår oppfatning at det her foreligger brudd på opplysningsplikten ved tegning. Dersom fullstendige opplysninger blitt gitt ved tegning, ville De ikke hatt anledning til å tilknytte avtalen uførekapital og betalingsfritak. Dette innebærer at avtalen ikke lenger er tilknyttet uførekapital og betalingsfritak. De er således ikke berettiget uføreerstatning ved denne avtalen. Avslaget bygger på forsikringsavtalelovens og forsikringsvilkårenes bestemmelser (følger vedlagt) om misligholdt opplysningsplikt, jfr FAL ledd samt vilkårenes 3.5. Som svar på FKKs anmodning om en ny vurdering av om de subjektive vilkår for en svikspåstand forelå, anførte selskapet. I det følgende gis en nærmere begrunnelse for hvorfor selskapet mener (forsikrede) måtte forstå at de opplysningene han ga ved tegning ville ha betydning for risikobedømmelsen, og at han ga dem for å oppnå en bedre forsikring enn hva han ellers ville fått. Oppmerksomheten vil konsentreres rundt spørsmålene om sykemeldinger og om legekonsultasjoner, idet disse spørsmålene må anses som objektivt sett feil besvart. Vi erkjenner at kundens besvarelse av spørsmålet om medisinbruk byr på tvil vedrørende problemstillingen om det objektivt sett er galt besvart. Vedrørende helseskjemaets spørsmål nr. 11 om eventuelle legeundersøkelser- eller behandlinger innenfor en 5-års periode, har kunden kun oppgitt vanlig rutinekontroll året før i 91, med tilfredsstillende resultat. Vi er av den oppfatning at kunden også må ha husket den revmatologiske undersøkelsen ved B Hospital , ettersom han undergikk denne samme år som rutineundersøkelsen. Dette fordi en rutineundersøkelse generelt gjerne oppfattes som mer bagatellmessig, og i særdeleshet når det ikke avdekkes forhold som bør undersøkes nærmere. Spesialistundersøkelsen ved sykehuset i skjedde derimot etter henvisning fra primærlegen, og det normale er at det også vanligvis må påregnes en viss ventetid. I tillegg kommer det moment inn at undersøkelsen ble foretatt i selv om han var bosatt i, og at det derfor innebar nødvendigheten av en viss reisevei. Dette er faktorer som medvirker til at hendelsen fester seg i minnet. Når man husker en rutineundersøkelse som det "mindre", vil man også huske en spesialistundersøkelse som det 5/7

6 "mer". Dette siste i særdeleshet fordi (forsikrede) rent faktisk ble gitt en diagnose, nemlig "Reaktiv artritt". Ved diagnostisering, uansett hvor foreløpig den enn skulle vise seg i lys av senere utredninger, må dette ha vært med på å gi (forsikrede) en innsikt om at hans helsetilstand ikke var så god som han ønsket å gi uttrykk for overfor selskapet. Vi mener derfor (forsikrede) ved besvarelsen av dette spørsmålet må ha foretatt en aktiv seleksjon med hensyn til hva han ønsket at selskapet skulle få kunnskap om. Vedrørende helseskjemaets spørsmål 9 om eventuelle sykemelding av mer enn 3 ukers varighet, har (forsikrede) valgt å fortie at han rent faktisk var sykemeldt i hele 10 uker i perioden nettopp på grunn av revmatisk polymyalgi. Sykmeldingsperioden fant sted, i likhet med den revmatologiske undersøkelsen, kun ett år forut for tegning av nærværende forsikringsavtale. Det relativt korte tidsintervallet mellom sykmelding og avtaletegning, samt sykmeldingens relativt lange varighet, er i seg selv momenter som taler for at fortielsen ble gjort bevisst. Et annet moment er at han i denne sykmeldingsperioden som allerede nevnt også var til revmatologisk utredning, og dette er forhold som er med på å danne et bilde av at (forsikrede) vanskelig kan ha unngått å selv oppleve helseproblemene som mer enn bagatellmessige, ettersom plagene fordret særskilte tiltak. Han kan således ikke ha fortrengt dem ved tegning bare ett år senere. Noe som videre understøtter dette synspunktet, er at han også subjektivt sett var smerteplaget. Det er opplyst at smertene debuterte sommeren 90 med fotsmerter, og at de tiltok utover høsten i mer generalisert form frem til han som nevnt måtte sykemeldes fra november. De her nevnte momentene taler for at (forsikrede) foretok et bevisst valgt ved ikke å nevne sykmeldingsperioden på 10 uker. I den totale vurderingen av hvorvidt sviks hensikt og vinnings hensikt foreligger, kommer også det momentet at han i tiden like forut for tegning ble satt på et antiinflammatorisk- og immunsuppressivt medikament som gis ved alvorlige revmatiske lidelser. Denne medisineringen, sammen med både sykemeldingen og spesialistundersøkelsen, taler for at kunden har besvart helseskjemaet "bevisst" og "i den hensikt" idet han vanskelig kunne unngå å være oppmerksom på at de svarene han avga var klart uriktige. Viktig er også det forhold at sykdommen i de påfølgende år i tiden etter 90 har øket og blitt kronifisert i en sånn grad at det har berettiget til full uførepensjonering fra trygdeetatens side. Spesialisterklæringen av fra B Hospital opplyser at den initielle diagnosen reaktiv artritt senere ble byttet ut til psoriasisartritt som følge av senere revmatiske utredninger samt en uttalt psoriasis. Sykdomsaktiviteten har derfor vært av en slik progredierende art at den på ny medførte sykemelding fra og frem til varig tilbaketreden fra yrkeslivet bare ett år senere. Vi mener derfor at (forsikrede) hverken var eller følte seg så frisk og arbeidsfør som han ga uttrykk for ved besvarelsen av helseskjemaet, og at dette er vesentlig for vurderingen av svikshensikten. Det ovennevnte understøttes av (forsikredes) egne opplysning på egenerklæringen ved krav om oppgjør , der han har svart at sykdommen psoriasis leddgikt startet i 90. Ytterligere et moment som taler for at (forsikrede) bevisst avga en usann besvarelse, er at han selv fylte ut helsespørsmålene. Han har således sittet med skjemaet foran seg og selv lest igjennom spørsmålene, og deretter foretatt nedtegnelsene etter avveininger av hva han ønsket å opplyse om. Dette mener vi er en omstendighet det er verdt å legge vekt på fordi kunden her ikke bare formelt har avgitt et løfte om at besvarelsen er så sannferdig som mulig, men også har hatt et faktisk initiativ til å gi en korrekt fremstilling. Vi mener også det kan ha verdi å se på (forsikredes) inntektsnivå i 91, året før tegning. Det er opplyst at han pensjonsgivende inntekt det året var på , som vel må anses som relativt beskjedent. Det tegner seg således et bilde av at økonomisk sikring ikke kan ha vært et helt fjerntliggende motiverende forhold for tegning av avtalen. Vi fastholder således vårt tidligere standpunkt fra om at de tilbakeholdte helseopplysningene ved tegning i 92 rammes av FAL' s sviksbestemmelse. Dette er sett i lys av Riksfjorddommen, avsagt FSN bes vurdere Storebrands standpunkt i saken. 6/7

7 Tidligere uttalelser: svik - etter Riksfjorddommen Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede har gitt uriktige svar på presise spørsmål i helseerklæringen. Han svarte nei på spørsmål om tidligere sykmelding ut over tre uker sammenhengende, til tross for at han hadde vært sykmeldt i mer enn to måneder ca ett år før tegningen av forsikringen. På spørsmål om behandling eller undersøkelse hos lege de siste fem år opplyste han om rutinekontroll med bra resultat, men ikke om undersøkelse ved revmatologisk avdeling ca ett år før avgivelsen av erklæringen. Nemnda finner det lite sannsynlig at de utelatte opplysningene kan skyldes forglemmelser fra forsikredes side. Nemnda kan ikke se noen annen rimelig forklaring på de feilaktige svarene enn at forsikrede ønsket at selskapet ikke skulle få kjennskap til de faktiske forhold fordi disse kunne medføre problemer med å få godtatt forsikringen. Nemnda har etter dette intet å bemerke til selskapets avslag på krav om erstatning under henvisning til sviksbestemmelsen i FAL 13-2 første ledd. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Hauso, Lange og Øverli. 7/7