FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4359*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4359* GJELD Tidligere ryggplager/sykmeldinger opplyst i vedlegg til helseerklæring tvist om vedlegget ble sendt - FAL og 3. ledd. Forsikrede (f. 70) underskrev helseerklæring for tegning av gjeldsforsikring med rett til utbetaling ved minst 50 % ervervsuførhet i 12 mnd. sammenhengende. Etter å ha vært sykmeldt som følge av fallskade siden , søkte han om uføreerstatning. Da selskapet innhentet opplysninger om forsikredes helse som viste seg å ikke samsvare med de opplysninger han hadde gitt i helseerklæringen, avslo selskapet erstatningskravet og hevdet at forsikrede hadde utvist grov uaktsomhet ved tegningen. Forsikrede var uenig og fremla kopi av tilleggsbrev datert med mer detaljerte opplysninger om sin helsesituasjon. Selskapet bestred å ha mottatt tilleggsbrevet, og anførte at forsikrede hadde bevisbyrden for at dette ble sendt til selskapet. Spørsmål om selskapet kunne avslå med grunnlag i mislighold av opplysningsplikten etter FAL 13-2 annet og tredje ledd. TVISTEBELØP: Forsikringssum kr Sekretariatets redegjørelse: sak LO Saken gjelder Nordenfjeldskes anvendelse av FAL 13-2 annet og tredje ledd, herunder spørsmålet om hvem av partene som har bevisbyrden for at vedlegg til helseerklæringen er sendt sammen med denne. Forsikrede (f. 70) underskrev helseerklæring for tegning av gjeldsforsikring med rett til utbetaling ved minst 50 % ervervsuførhet i 12 mnd. sammenhengende. I helseerklæringen svarte forsikrede nei på følgende spørsmål: - har du eller har du hatt plager/smerter i ryggen. - har du eller har du hatt plager smerter i nakke/arm/skulder. - har du vært eller er det avtalt undersøkelse på sykehus eller annen helseinstitusjon. På spørsmål om sykmelding i mer enn 2 uker sammenhengende svarte forsikrede: Ja. Juni 96 kravebeinsbrudd (fotballkamp). Forsikrede har fremlagt kopi av et tilleggsbrev datert : På grunn av plassmangel på helseerklæringsskjemaet vedlegger jeg et tilleggsbrev for opplysninger om meg. Juni 96: Sykemeldt 6 uker på grunn av kravebensbrudd (fotballkamp). Jan.-sept. 97: Sykemeldt på grunn av allergi mot fremkallervæske. En allergi jeg utviklet under arbeid hos. Ingen varige mén etter sykemeldingen. På grunn av at jeg var sykemeldt så lang tid var at det tok tid å bli kvitt stoffet ut av kroppen. Jan. 99: Sykemeldt ca 2,5 mnd. Falt på en isklump 1. jan.. (Var på vei ut av bilen, da jeg var så uheldig å trå på en isklump som resulterte i at jeg datt bakover og slo ryggen mot dørstokken på bilen. Sykemeldingen var langvarig på grunn av fordi jeg fikk en indre blødning i muskulaturen. Prøvde meg på jobb etter ca. en mnd. uten hell da arbeidet var smertefullt på grunn av hevingen i ryggen. Da jeg

2 begynte å gå til fysioterapeut for å få behandling (strøm for å få ned blødningen) ble jeg straks mye bedre. Etter ca behandlinger ble jeg helt frisk og har vært det siden. Derfor krysser jeg av nei på pkt. 11a på helseerklæringsskjemaet. Etter å ha vært sykmeldt som følge av fallskade siden , søkte forsikrede om uføreerstatning. Fra legeerklæringen ved arbeidsuførhet, fremgikk det at hovedårsaken til arbeidsuførhet skyldtes ryggsmerter etter fall fra en stige under utførelsen av arbeid. Fra tidligere finnes følgende opplysninger om forsikredes helse. 1. Dr. H den : Tidl helse: En del korsryggsmerter tidligere. 2. Dr. I den : Pasienten har tidligere vært plaget med ryggsmerter fra og til i mange år. Etter å ha mottatt legeerklæringer, samt opplysninger fra trygden vedrørende sykmeldingsperioder, konkluderte selskapet med at forsikrede hadde gitt uriktige og ufullstendige opplysninger: Spørsmålene på helseerklæringen av som vi mener er uriktig og/eller ufullstendig besvart av Dem er: Spørsmål 5: Har du vært sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende? De har svart ja. Juni 96 kravebensbrudd (fotballkamp). Svaret er etter selskapets oppfatning ufullstendig. Faktum: De var sykemeldt i perioden (relativt kort tid før tegning) pga ryggplager. Denne perioden er ikke oppgitt av Dem. De har etter selskapets vurdering ikke svart korrekt på spørsmålet. Spørsmål 11 a): Har du eller har du hatt problemer med ryggen? De har svart nei. Svaret er feilaktig. Faktum: Jamfør opplysninger fra trygdekontoret har De vært sykemeldt pga ryggplager fra den , dvs før tegning. Jamfør sykemeldingsattes fra dr. av er ryggplagene betydelige og det fremgår at De har ryggsmerter i alle stillinger. I tillegg er det verdt å nevne at De i brev i forbindelse med erstatningskravet til selskapet oppgir at De har hatt plager i ryggen i flere år ved statisk jobbing. Dette fremkommer også i legeopplysninger fra dr. ved De burde på grunnlag av faktum helt klart ha svart ja på dette spørsmålet. Sett i forhold til disse opplysningene om Deres helsetilstand, er bevarelsen av spørsmål 11a klart uriktig og i sterk kontrast til faktum om Deres helse. Spørsmål 11 b): Har du eller har du hatt plager smerter i nakke/arm/skulder? De har svart nei. Faktum: De oppgir å ha hatt nakke-/skulderplager før tegning i eget brev av til selskapet i forbindelse med søknad om erstatning ved arbeidsuførhet. Etter selskapets oppfatning burde De her ha svart ja. Spørsmål 17: Har du vært eller er det avtalt undersøkelse på sykehus eller annen helseinstitusjon (prøver, røntgen eller annen form for behandling)? De har svart nei. Svaret er feilaktig. Faktum: De var til legevakt (ca 9 mnd før tegning) pga fall og ryggplager. Vi viser her til mottatt sykemeldingsattest fra trygdekontoret av utfylt av dr. Etter selskapets oppfatning burde De ha svart ja på dette spørsmålet. 2/5

3 Avkryssingen på helseerklæringen fra Dem gir et uriktig bilde av Deres helsetilstand ved tegningen av forsikringen. Selskapet anser derfor at De pga ovennevnte faktum er mer enn lite å legge til last for at opplysningene var uriktige/ufullstendig jamfør forsikringsavtaleloven ledd. De ovennevnte forhold er av avgjørende betydning for helsevurderingen i forbindelse med tegning av forsikringen. Hadde vi fått de korrekte opplysninger på tegningstidspunktet ( ) ville selskapet ha gitt Dem reservasjon mot arbeidsuførhet som skyldes ryggplager. Nevnte reservasjon medfører at arbeidsuførhet som skyldes ryggplager gir ikke rett til erstatning. Selskapet er av den oppfatning av De pga faktum i saken grovt uaktsomt (om ikke svikaktig) brøt Deres opplysningsplikt ved tegning. Vi vil derfor foreta full avkortning i erstatningen jf FAL 13-2 annet og tredje ledd. På bakgrunn av det ovennevnte forhold benytter vi oss av retten til også å si opp din forsikring hos oss Forsikrede var uenig i selskapets vurdering og pekte bl.a. på at helseerklæringen måtte ses i sammenheng med det tilleggsbrevet han hadde skrevet: 1 Forholdet til FAL 13-1 Det fremgår av brevets første avsnitt at det var skrevet og vedlagt helseerklæringsskjemaet fordi plassen på helseerklæringsskjemaet ikke tillot en dekkende beskrivelse av (forsikredes) tidligere sykemeldinger mv. Som man ser har (forsikrede) gjort mer enn det som fremgikk av skjemaet, idet han grundig har redegjort for sine tidligere skader mv. Det må være klart at (forsikrede) mer enn oppfylte sine plikter etter FAL 13-1 når brevet av ses i sammenheng med helseerklæringsskjemaet. (Forsikrede) ville heller ikke ha sendt Dem en kopi av brevet til Trygdekontoret av dersom han hadde noe å skjule. Det er videre usannsynlig at (forsikrede) overholde tenkte på å holde tilbake opplysninger som De med letthet ville kunne kontrollere gjennom den dokumentasjon på sykemeldinger mv som De har innhentet og henvist til. Forsikrede pekte dernest på at tidligere skader ikke kan anses å ha noen sammenheng med skadene etter ulykken Selskapet innhentet etter dette er utredning fra som konkluderte med at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at det aktuelle tilleggsbrevet ble sendt sammen med helseerklæringsskjemaet. Selskapet innhentet dernest en betenkning fra et advokatfirma som konkluderte med at det i en slik sak må være forsikringstaker som har bevisbyrden for at et tilleggsbrev er sendt sammen med en helseerklæring. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt og bemerket: Faktum Faktum i denne saken er at selskapet ikke har mottatt tilleggsbrevet sammen med helseerklæringen datert Helseerklæringen datert er grunnlaget for helsebedømmelsen ved tegning. Undertegnede har vært i kontakt med saksbehandler som foretok selve saksbehandlingen ved tegning av forsikringen til (forsikrede). Den aktuelle saksbehandler har ikke mottatt tilleggsbrevet. Vi kan opplyse om at det vi har ingen historikk i selskapet på at dokumentert som er sendt oss, ikke er mottatt. Selskapet har dokumenterte skriftlige rutiner hvor alt som innhentes og mottas av dokumentasjon ved tegning av en 3/5

4 forsikring, scannes inn i en egen database for lagring. I tillegg oppbevares alle mottatte dokumenter i egen mappe, dvs hver kunde får sin kundemappe. Når det gjelder forsendelsen av dette tilleggsbrevet har vi fått opplyst av forsikringsutreder at (forsikrede) sin ektefelle er 95% sikker på at tilleggsbrevet virkelig er sendt, dvs det er et snev av usikkerhet fra avsender på dette punktet. Vurdering av bevisbyrden Ved vurderingen av bevisbyrden tar selskapet utgangspunkt i det faktum at helseerklæringen er uriktig utfylt. Dersom forsikringstaker hadde oppgitt korrekte opplysninger om sine ryggplager i helseerklæringen ville dette ha medført en reservasjon mot arbeidsuførhet som skyldes ryggplager. Selskapet vil derfor presisere at dersom selskapet også hadde fått nevnte tilleggsbrev datert med tilleggsopplysninger om helse sammen med helseerklæringen, ville forsikrede uten noe som helst tvil ha fått en reservasjon mot arbeidsuførhet/sykdom som skyldes ryggplager. I helseerklæringen er det ikke tatt forbehold fra forsikrede og det er heller ikke gitt henvisninger til supplerende opplysninger som for eksempel ved henvisning til brevet datert Det er heller ikke krysset av slik på helseerklæringen at det kan gi indikasjoner på at tilleggsopplysninger følger vedlagt.... Konklusjon På grunnlag av sakens faktum er det etter selskapet vurdering (forsikrede) som har bevisbyrden i denne saken for at det aktuelle tilleggsbrevet er sendt. Selskapet kan ikke se at denne bevisbyrden er oppfylt. Selskapet er av den oppfatning at heller ikke i nevnte tilleggsbrev har (forsikrede) gitt alle opplysninger som han forsto eller måtte forstå hadde betydning for selskapet. Et særdeles viktig moment i tillegg til vurdering av bevisbyrden i denne saken er at selskapet ville uten noe som helst tvil foretatt en reservasjon mot arbeidsuførhet som skyldes ryggplager dersom vi hadde mottatt tilleggsbrevet. Forsikredes advokat skrev etter dette: 1.1 opplysningsplikten er ikke forsømt Det vises her til beskrivelsen under punkt 1 og 3 i mitt brev av Den samme begrunnelse gjøres gjeldende i klagesaken. Her kan først vises til at det er feilaktig når det i Deres brev av heter at (forsikredes) ektefelle var 95 % sikker på at tilleggsbrevet var sendt. (Forsikredes) ektefelle var 95 % sikker på at hun brukte to konvolutter og ikke en konvolutt. Det er dette som er formidlet til Hun var og er derimot 100% sikker på at tilleggsbrevet er avsendt. Det kan utmerket vel tenkes at brevet som følge av menneskelig svikt ikke er kommet med i (forsikredes) mappe og heller ikke er scannet inn i selskapets database. At man har rutiner betyr ikke at systemet er ufeilbarlig. 1.2 Subsidiært: Det er bare lite å legge forsikringstaker til last Det er under enhver omstendighet i dette tilfelle minimalt å bebreide (forsikrede) Det eneste som man således kan tenktes å bebreide (forsikrede) for er at det ikke ble sørget for en eller annen form for dokumentasjon for at også tilleggsbrevet ble sendt. Dette er som man ser helt upraktisk/lite nærliggende sett fra forsikringstakers side, og den vanlige mann vil ikke komme på den tanke at det er nødvendig å gardere seg ytterligere på dette punkt. 1.3 Atter subsidiært: selskapets ansvar bør ikke settes ned Feilen må som nevnt anses å ha hatt liten betydning for selskapets vurdering av risikoen. Det vises her bl.a. til at (forsikrede) var i fullt arbeid fra begynnelsen av april 00 og frem til ulykkesdato, etter at han var fullt restituert etter bløtdelsskaden Den eventuelle skyldgraden er som nevnt meget liten. Det fremgår av (forsikredes) brev til trygdekontoret at han ikke har mulighet til å sette seg på skolebenken uten at han får full støtte økonomisk. Dette pga familiens lånesituasjon, herunder boliglån på nytt hus, og for å kunne forsørge familien. Som man ser har (forsikrede) et meget stort behov for å 4/5

5 få forsikringsdekning for å kunne holde økonomien i gang mens han omskolerer seg. Også dette trekker klart i retning av at selskapets ansvar ikke bør settes ned eller falle bort. Forsikredes advokat viste videre til at det ikke fantes en eneste rubrikk i helseerklæringsskjemaet, der forsikringstaker kan krysse av for at det følger med vedlegg. I forbindelse med spørsmålet om mer enn lite å legge til last, ble det vist til Rt. 2000/59. Forsikredes advokat kontaktet FKK og ønsker saken forelagt Forsikringsskadenemnda. Nemnda bes ta stilling til forsikrede har utvist grov uaktsomhet ved tegningen, herunder hvem av partene som har risikoen for at tilleggsinformasjon kommer frem til selskapet. Som kommentar til redegjørelsen har forsikredes advokat bl.a. påpekt at det ved vurderingen av om opplysningsplikten er forsømt, må ses hen til Rt s. 59. Tidligere uttalelser: uføredekning ryggplager mangelfull utfyllelse av helseskjema delvis erstatning utbetalt nemnda/mindretallet tilrår delvis erstatning Forsikringsskadenemnda bemerker: Saken reiser bevisspørsmål som ikke bør avgjøres utelukkende på grunnlag av skriftlig materiale. Nemnda finner derfor at saken skal avvises fra behandling. Konklusjon: Saken avvises. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Brynildsen (varaformann), Knudsen, Hauso, Bergseng Mælan og Slettmyr. 5/5