FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3495*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3495* GRUPPELIV Henvisning til undersøkelser - "røkeben"/sykdom - FAL ledd, jfr og Forsikrede var via sin arbeidsgiver tilknyttet en gruppelivsforsikring som bl.a. omfattet uførekapital. I des. 92 ble forsikringsordningen utvidet, og forsikrede undertegnet en helseerklæring I helseerklæringen opplyste forsikrede at han hadde sykdom/skade i sener, muskler eller ledd, at han hadde vært arbeidsufør/sykmeldt i mer enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år og at han hadde mén eller plager etter tidligere sykdom eller ulykke. For nærmere beskrivelse viste forsikrede til et avslitt leddbånd i skulder, og at han ble behandlet for dette i 90/91. Forsikrede søkte om utbetaling over uføreforsikringen , men selskapet avslo erstatning og viste til at forsikrede ikke opplyste om at han i des. 92 ble henvist til undersøkelse ved sykehus, og videre til ytterligere undersøkelser ved sentralsykehuset, grunnet mistanke om sirkulasjonssvikt. Forsikrede ble operert for dette knappe to måneder etterpå. Selskapet mente det forelå svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten. Også spørsmål om selskapets avslag ble gitt uten ugrunnet opphold. TVISTEBELØP: 22G (fratrukket et mindre beløp forsikrede får utbetalt iht den eldre forsikringsordningen). Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder Vitals anvendelse av FAL ledd, jfr og Tidslinje 1: Rutinemessig bedriftslegekontroll mistanke om sirkulasjonssvikt - henvist til sykehus Undersøkt på sykehus og henvist videre til sentralsykehuset Helseerklæring Innlagt på kir. Avd. sentralsykehuset Operasjon Operasjon % uførepensjon Søknad om forsikring* Selskapets avslag* *se tidslinje 2 nedenfor Forsikrede var via sin arbeidsgiver tilknyttet en gruppelivsforsikring som bl.a. omfattet uførekapital. I des. 92 ble forsikringsordningen utvidet, og forsikrede leverte en helseerklæring I denne svarte forsikrede nei på spørsmål om han hadde eller hadde hatt kreft, noen form for hjertesykdom, sukkersyke eller andre sykdommer. Han svarte ja på spørsmålet om han følte seg frisk. Videre svarte han ja på spørsmålet om han hadde sykdom/skade i sener, muskler eller ledd, samt på spørsmålet om han hadde vært arbeidsufør/sykmeldt i mer enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år og om han hadde mén eller plager etter tidligere sykdom eller ulykke. Som tilleggsopplysning oppga forsikrede "avslitt leddbånd skulder", og at han ble behandlet for dette for to år siden. Forsikrede svarte nei på spørsmålet om han regelmessig brukte medisiner, medikamenter/stimulerende midler.

2 Forsikrede ble tilkjent 100 % uførepensjon fra folketrygden i vedtak av , med virkning fra Forsikrede søkte om utbetaling over forsikringen , og i egenerklæringen oppgis hjerte/karlidelse som årsak til ervervsuførheten. Av medisinske opplysninger som foreligger fremkommer det at forsikrede første gang ble innlagt på kirurgisk avdeling for angiografi, etter henvisning fra lege. Det ble angitt claudicatio smerter i nesten 10 år, med start i venstre fot, men senere også i høyre. På dette tidspunkt ble det opplyst at forsikredes gangdistanse var på 10 m, at denne hadde gått svært hurtig ned de siste måneder og uker, og at forsikrede hadde fått smerter i venstre arm; 4. og 5. finger dovner vekk. Det ble også opplyst om hvilesmerter, verst på lårene. I perioder også nattlige smerter. Videre ble det opplyst at forsikrede hadde kjølige ben med dårlig mikrosirkulasjon, og at han røykte betydelig. Det ble da bestemt at forsikrede skulle få lagt i Y-graft. Forsikrede ble operert med implantasjon av et Y-graft, såkalt aortobifemoral bypass med anastomose i lyskene. Forsikrede gjorde kort etter oppmerksom på symptomer som kunne være forenlig med ameurosis fugax eller TIA-anfall, og ble henvist til nevrologisk avdeling. Det ble der ikke funnet mistanke som embolikilde eller alvorlige stenoser i arteria carotis på noen sider. Etter operasjonen var forsikrede rimelig bra med godt resultat i venstre underextremitet, men han hadde stadig moderate claudicatiosymptomer på høyre side. Forsikrede ble operert på nytt , med en femeropopliteal bypass med snudd vene på høyre side. I sykmeldingsattest til Folketrygden datert , opplyses det at forsikrede har: nedsatt blodsirkulasjon i bena. Han er operert 2 ganger for dette. Nå fått økende smerter i ve. legg og lår pga. dårlig blodsirkulasjon. Det er aktuelt med ny operasjon og han er henvist til kir. pol. her. Legeerklæringen til selskapet, datert , er bl.a. besvart slik: Spørsmål Svar 1. Oppgi hovedårsaken til uførheten Arteriosklerosis obliterans. Angina pectoris. TIA 2. Når ble forsikrede første gang behandlet av Dem for dette? Oppgi evt. medvirkende medisinske årsaker. Røking. 4. Pga. dårlig blodsirk i bena opr Y-graft 1993 og Oppgi de viktigste objektive funn. reopr Hvilke symptomer oppgir forsikrede som viktigste årsak? Brystsmerter og smerter i legger. 7. Når oppsto sykdommen? Hvordan har tilstanden utviklet seg? Gradvis forverrelse 10. Har forsikrede i løpet av de siste 10 årene vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade, og når? Nei, ikke før i /7

3 Når det gjelder sykmeldingsperioder før forsikringstegningen, er følgende opplyst: ingen diagnose oppgitt ingen diagnose oppgitt ingen diagnose oppgitt ingen diagnose oppgitt Ytterligere forklaringer er innhentet: Diagnosen for sykmeldingsperiodene i jan. 89 til mai 89, okt. 90 til jan. 91 var luksasjon i høyre acromio clavikularledd. Etter hvert med mulig islett av adhesiv kapsulitt i skulderen. Okt. 90 gjort reseksjon av laterale ende høyre clavikula. Det er tydeligvis gjort bare dette ene inngrep på hans skulderlidelse. Ut fra disse opplysninger anfører selskapet at forsikrede svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt, jfr. FAL Selskapet viser til at forsikrede har unnlatt å gi opplysninger om sin mangeårige sirkulasjonssvikt i bena. Hadde selskapet fått opplysninger om dette ville han ikke fått tegnet forsikringen. Videre anfører selskapet at det fremstår som lite sannsynlig at forsikrede (underskriftsdato) kunne ha følt seg "helt frisk", og peker på at forsikrede ble operert for aktuelle lidelse allerede et par måneder senere. Selskapet utdyper sitt standpunkt slik: Det legges til grunn at sykdommen i form av sirkulasjonssvikt i bena var diagnostisert forut for søknad om forhøyelse av forsikringssummen. Lidelsen hadde på tidspunkt for avgivelse av helseopplysninger medført henvisning til sykehus for angiografi og evt. operasjon. Det var kun få måneder mellom undertegning av egenerklæring og gjennomføring av operasjonen. Sirkulasjonssvikten er også anført som hovedårsak til at (forsikrede) i dag er 100 % arbeidsufør. Det må bemerkes at til tross for at egenerklæringen er undertegnet i jan. 93, ble den ikke mottatt av Vital før På dette tidspunkt var (forsikrede) allerede innlagt på sentralsykehus for operasjon. Der er anført at (forsikrede) besvarte spørsmålet (har De eller har De hatt andre sykdommer) benektende fordi han ikke betraktet sine plager som noen sykdom. Det er på det rene at en slik alvorlig åreforkalkning er å anse som en sykdom. Dette skulle også være klart for (forsikrede) all den tid han på tidspunkt for avgivelse av helseopplysninger var henvist til operasjon som følger av sykdommen. Diagnosen sirkulasjonssvikt/åreforkalkning forelå allerede i des. 92 etter undersøkelse ved sykehus. Det kan således ikke legges vekt på (forsikredes) anførsel om at han ikke betraktet lidelsen som en sykdom. Når man videre legger til grunn den faktiske tilstanden som er beskrevet, gir (forsikredes) bekreftende svar på spørsmålet om han føler seg helt frisk et meget fortegnet bilde av hans reelle helsetilstand på dette tidspunkt. Der er følgelig på det rene at han ved å avgi ren helseerklæring gav en objektiv gal erklæring om sin helsetilstand. Ifølge vår hovedlege ville ikke uførekapital blitt endret for (forsikredes) vedkommende, dersom Vital hadde fått korrekte og fullstendige opplysninger om hans helsetilstand. Det legges til grunn at (forsikrede) var kjent med sin sykdom i form av sirkulasjonssvikt i bena, samt at denne var av en slik alvorlighetsgrad at han var henvist til operasjon. Han må på bakgrunn av dette ha forstått at dette var opplysninger av betydning for Vitals risikovurdering. Når han til tross for denne kunnskapen besvarte spørsmålene slik han gjorde, må det ansees sannsynliggjort at han forstod at 3/7

4 dette var positivt galt. Ved å holde tilbake viktige opplysninger om helsemessige forhold, må det være for å få innvilget en forsikringssøknad man ellers ikke ville fått på normale vilkår. Selskapet anfører videre at det under enhver omstendighet må kunne stilles spørsmål om ikke forsikrede på eget initiativ burde ha opplyst om at han var henvist til sentralsykehus til angiografi og/eller operasjon, jfr. FAL pkt. Det kan vanskelig forventes at Vital stiller konkrete spørsmål om fremtidige sykehusinnleggelser. Det må også kunne legges til grunn at forsikrede forstod at opplysninger om forestående operasjon som følge av mangeårige plager var av åpenbar betydning for selskapets vurdering av søknaden. Forsikrede imøtegår selskapets standpunkt, og anfører bl.a.: gjøres det gjeldende at han ikke har utvist grov uaktsomhet eller svik ved utfylling av helseopplysninger. Det er riktig som opplyst av selskapet at klager har hatt sykmeldingsperioder. Disse sykefravær har skyldtes skade i skulderen ca to år før underskrift, og før dette skade i storetå. gjøres det gjeldende at han i jan. 93 besvarte spørsmål om han hadde eller hadde hatt andre sykdommer, korrekt ved å svare nei, ut fra de forutsetninger klager den gang hadde. fremgår det at klager oppgir å ha hatt smerter i bena i nesten 10 år. gjøres det gjeldende at han ikke oppfattet dette som noen sykdom som hadde behov for legebehandling. Ifølge klager så han på dette som et resultat av dårlig kondisjon som følge av stillesittende arbeide og for så vidt et rolig fritidsliv uten fysiske utskeielser. Bedriftslegen hadde, i tiden før egenerklæringen ble utfylt, uttalt til klager at hans irritasjon i bena hadde sin årsak i røyking. Det ble derfor avtalt time for han ved sykehus for videre undersøkelser. Den ble klager undersøkt ved sykehus. Ifølge klager ble han der informert at han måtte til sentralsykehus for videre undersøkelser. Det ble ved sykehus gitt de samme opplysninger som tidligere, at klager hadde "røkeben". Klager anså fremdeles ikke dette for å være noen sykdom. Han fikk heller ikke noen nærmere redegjørelse ved undersøkelsen på sykehuset om at hans plager hadde årsak i noen sykdom. Han ble ikke sykmeldt eller gitt noen som helst form for medisinering. Klager ble ikke informert om at ovennevnte plager dreide seg om noen sykdom før under sitt opphold på sentralsykehus i mars 93. Forsikredes advokat henleder oppmerksomheten mot journalens opplysninger om at klager har hatt disse plagene i 10 år, og at plagene har tiltatt de siste måneder og uker. Klager påpeker at hans opplysninger ikke er korrekt gjengitt i journalen; plagene økte sakte de første måneder, med så en stadig raskere forverring i uker før undersøkelsen Det anføres videre: Klager søkte aldri lege for "irritasjonen" i bena nettopp fordi han ikke anså disse plager for å ha sin årsak i noen sykdom. Det var bedriftslegen som, under en rutineundersøkelse, henviste klager videre til sykehus. Klager har aldri vært fraværende fra arbeide på grunn av plager fra bena før innleggelse ved... sentralsykehus. Han fikk derfor selvsagt heller aldri noen sykmelding på grunn av de ovenfor nevnte plager. 4/7

5 Klager var, mellom førstnevnte besøk hos bedriftslegen og før han dro til sentralsykehus, i vanlig arbeide. fikk han heller ingen medisinering. Det forelå derfor ingen indikasjoner overfor klager at han led av noen sykdom. Irritasjonen i bena hadde han hatt i ti år, uten at han hadde foretatt seg noe i den forbindelse. En henvisning til sykehus fra bedriftslegen, og en videre henvisning til sentralsykehus var likeledes ikke noen indikasjon på sykdom, men en undersøkelse som ble satt i gang, etter henvisning fra bedriftslegen, for å få klarhet hva irritasjonen i bena skyldtes. gjøres det gjeldende at selv om "røkeben" er en sykdom, så må det legges til grunn hva klager anså begrepet å omfatte på det tidspunkt han fylte ut egenerklæringen. Klager hadde den gang ingen som helst oppfatning av at dette var en sykdom, Han fikk heller ikke slik informasjon av bedriftslegen eller av sykehus. Slik han oppfattet begrepet, var at dette var en normal konsekvens av at han røkte. Når det gjelder selskapet oppfatning om at det fremstår som lite sannsynlig at forsikrede kan ha følt seg helt frisk da erklæringen ble undertegnet, gjør forsikredes advokat gjeldende at forsikrede følte seg helt frisk. Han hadde ingen andre plager enn de plager han hadde hatt med bena i de siste 10 år, og som han altså aldri fant det nødvendig å få undersøkt. Forsikredes advokat anfører videre: Spørsmålet er stilt på en slik måte at det innbyr til en ren subjektiv oppfatning av undertegners situasjon. Dette spørsmålet kunne like gjerne ha blitt besvart på samme måte av en pasient med langt fremskreden kreftsykdom som det ble besvart av klager i 93. Et slik unøyaktig spørsmål, som her er stilt fra selskapets side, bør ikke få noen avgjørende betydning for klagers rett til å få utbetalt forsikringen. Det gjøres gjeldende på samme grunnlag som overfor nevnt at klager for så vidt ikke hadde noen grunn for å besvare spørsmålet på annen måte enn det han gjorde. Klager var i fullt arbeid, og følte seg frisk. Forsikredes advokat peker på selskapets anførsel om at helseerklæringen ikke ble mottatt i selskapet før , og viser til at forsikrede og hans hustru har opplyst at forsikredes egenerklæringen ble levert arbeidsgiver samme dag som underskrift fant sted, mens hustruen leverte egenerklæringen til en selskapsrepresentant samme dag. Under enhver omstendighet må endelig frist for levering av helseerklæring settes til ; det var denne dato selskapet i brev av til forsikrede hadde satt som frist for levering av helseerklæringen dersom man skulle bli omfattet av forsikringsutvidelsen. Det er i saken også reist spørsmål om selskapet har påberopt seg svikaktig brudd på opplysningsplikten innen den frist som FAL oppstiller - uten ugrunnet opphold. Tidslinje 2: Forsikrede tilkjennes 100% uførepensjon Søknad mottatt av Vital Vital ber forsikrede i brev om innsendelse av legeerklæring Legeerklæringen mottas av Vital Vital orienterer forsikrede om at forespørsel om opplysninger er sendt sykehus Svar tilbake fra sykehus Svar tilbake fra sykehus Vital sender forespørsel til sentralsykehus om ytterligere opplysninger Svar fra sentralsykehus mottas Vitals avslag til forsikrede 5/7

6 Kontoret har stilt spørsmål ved om kravet til reaksjon uten ugrunnet opphold er oppfylt, og har i den forbindelse vist til at søknad om erstatning ble mottatt i selskapet , mens legeerklæring ble mottatt I denne legeerklæring fremgikk det opplysninger om det forhold som selskapet mener forsikrede svikaktig har fortiet. Det gikk så tre måneder før selskapet innhentet ytterligere opplysninger. Først ble sykehus kontaktet, og svar derifra forelå Ny forespørsel ble først sendt sentralsykehus etter to måneder. Svar fra sentralsykehuset forelå , og avslag ble gitt forsikrede ca. 2 ½ måned etter dette. Til dette har selskapet kommet med følgende anførsel: Saken har vært av omfattende og problematisk karakter. Tar man i betraktning de alvorlige konsekvenser et avslag får for forsikrede, må man godta en viss saksbehandlingstid både hos den som skal utrede saken samt hos juridisk seksjon før man går til det steg å sende avslagsbrev til kunden. Problemstillingen knyttet til FAL var også tema i sak for Frostating Lagmannsrett 24. mars Retten konkluderte med at 4 - fire måneder saksbehandlingstid måtte kunne aksepteres å ligge innenfor rammene av "uten ugrunnet opphold". Det legges således til grunn at varsel innen 3 mnd. er tilstrekkelig for å anse avslaget gitt innen tidsfristen som følger av Forsikredes advokat har avslutningsvis gjort gjeldende at selskapet burde kjent til de forhold som nå påberopes før avtalen ble inngått, og at selskapets anførsel om at opplysningsplikten svikaktig er forsømt også ut fra FAL ledd 1. pkt. må avvises. Det vises i den forbindelse til at det her var snakk om en utvidelse av den forsikringsordningen som samtlige ansatte var omfattet av. Arbeidsgiver hadde en bedriftslege som hadde oversikt over de ansattes helsetilstand, og medisinske opplysninger om samtlige forsikrede kunne derfor innhentes hos bedriftslegen uten store anstrengelser eller økonomiske utlegg av noen betydning for selskapet. Ved undertegning av helseerklæringen ga forsikrede tillatelse til at det ble innhentet nødvendige opplysninger om hans helse. Selskapet hadde derfor alle opplysninger tilgjengelig før aksept av utvidelsen, og det moment at selskapet ikke gjennomgikk dette foreliggende materiale, kan ikke få betydning for en senere vurdering av disse opplysninger fra selskapets side. Nemnda bes etter dette ta stilling til om selskapet, ut fra den dokumentasjon som foreligger for nemnda i saken, får medhold i sin påstand om svik i forbindelse med søknad om utvidelse av forsikringsordningen iht. FAL 13-1, jfr og Spørsmålet begrenses til utvidelsen i 93, da selskapet har foretatt erstatningsutbetaling i henhold til den opprinnelige uføredekning. Tidligere uttalelser: Utredning andre plager/lidelser: Utredning hjerteproblem: Annet: Spesielt mht. svik: Ved innmelding i kollektiv forsikring: Gjeldsforsikring uføredekning: HR dom av (Riksfjord). 6/7

7 Ad. FAL 13-13: Uten ugrunnet opphold: Medisinske ord og uttrykk i saken: Acromio acromium clavikularledd = ben ytterst (spiss) på skulder (?) Adhesiv adhæsiv = tilheftende, førende til sammenvoksing Ameurosis fugax kortvarig forbigående blindhet på ett øye - vanlig symptom ved TIA Anastomose forbindelse mellom to hulrom, naturlig eller anlagt ved operasjon Angina pectoris hjertekrampe, anfall av kraftig smerte og trykkfornemmelse i brystet, oftest ved anstrengelse, skyldes utilstrekkelig blodforsyning til hjertet Angiografi røntgenundersøkelse av blodårer ved hjelp av kontrastmiddel som injiseres direkte i åren Aortobifemoral aortofemoralisgrafi = røntgenundersøkelse av arterieforsyningen til underekstremitetene Arteria carotis arterie = pulsåre, blodåre som fører blodet fra hjertet ut i kroppen arteriosclerosis obliterans Buergers sykdom = en betennelsesaktig karsykdom som hovedsakelig angriper arterieveggene, særlig i underekstremitetene, hos yngre og middelaldrende menn, oftest røkere. Blodsirkulasjonen nedsettes og koldbrann med store smerter kan oppstå. Arteriosklerosis åreforkalkning Bypass ny forbindelse anlagt kirurgisk f.eks. i hjertets kransarterier eller i bekkenets eller benets arterier Claudicatio haltende gange, halting Clavikularledd clavicula = kravebeinet Embolikilde emboli = blodpropp som dannes i et blodkar, løsner og føres til et annet sted i blodomløpet Femeropopliteal femeropopliteal bypass = åreprotese mellom lårarterier og arterier i knehasen Kapsulitt betennelse i leddkapsel Luksasjon "glir/går fra hverandre" Obliterans obliterasjon = tilstopping av et hulrom f.eks. en blodåre, ved at det tettes igjen eller ved at dets vegger vokser sammen Stenoser innsnevring (f.eks. av en hjerteklaff) TIA transitorisk (forbigående) ischemisk (nedsatt blodforsyning) attakk = anfall Y-graft graft = transplantat Forsikringsskadenemnda bemerker: Da forsikrede 12. januar 1993 avga helseerklæring, var han henvist til undersøkelse på sykehus pga. mistanke om sirkulasjonssvikt. Han hadde da hatt smerter i bena i mange år. Hans gangdistanse som var gått hurtig ned, var den 3. mars oppgitt å være ti meter. Forsikrede svarte i helseerklæringen likevel ja på spørsmålet om han følte seg helt frisk. Han framkom ikke med tilleggsopplysninger om sine problemer med bena eller om den forestående undersøkelse. Nemnda finner at forsikrede er klart mer enn lite å legge til last, men antar, slik spørsmålene i helseerklæringsskjemaet var formulert, at de strenge beviskrav som kreves for å konstatere svik neppe er oppfylt, jfr. senest Høyesteretts avgjørelse i Rt side 59 (Riksfjord). Nemnda tilføyer at selskapets saksbehandling ikke har vært så rask som ønskelig. Nemnda sikter her til perioden på tre måneder fra selskapet mottok legeerklæringen 16. juli 1997 til selskapet 20. oktober skrev til forsikrede om at forespørsel var sendt sykehuset. Nemnda antar likevel at selskapet ved sin saksbehandling neppe har tapt retten til å påberope svik, men finner som nevnt at innsigelsen ikke kan føre fram. Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Skofteland og Øverli. 7/7