FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NORDEA LIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NORDEA LIV Sykmeldt ved tegningen - fibromyalgi - agentens rolle FAL 13-2, 13-3 og Forsikrede (f. 1951) tegnet livs- og uføreforsikring og oppga i helseerklæringen at hun var helt frisk og arbeidsfør. Ved søknad om uførepensjon , grunnet fibromyalgi, kom det frem at forsikrede hadde vært sykmeldt fra for senebetennelse. Diagnosen fibromyalgi ble ikke stilt før jan Hun har senere ikke kommet tilbake i inntektsgivende arbeid. Det er uenighet mellom forsikrede og forsikringsagenten om hva som ble opplyst ved tegningen. Ved søknad om uførepensjon opplyste forsikrede at sykdommen (fibromyalgi) begynte høsten Av de medisinske opplysningene er det angitt at hun kan ha hatt sykdommen i flere år, uten at denne har vært diagnostisert. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Lange og Thommesen, bemerker: Det er på det rene at forsikrede svarte uriktig på flere spørsmål i helseerklæringen. Det gjelder spørsmål om hun var helt frisk og helt arbeidsfør da erklæringen ble fylt ut, og spørsmål om sykmeldinger. I tillegg til tidligere sykmeldinger som skulle ha vært oppgitt, var forsikrede sykmeldt på det tidspunkt da helseerklæringen ble avgitt, uten at forsikrede opplyste om dette. Også selskapets tilleggsspørsmål, som ble stilt på bakgrunn av forsikredes opplysning om en fersk legeundersøkelse pga. betennelse i bena, ble uriktig besvart, idet forsikrede også denne gangen unnlot å opplyse om at hun var sykmeldt. Det var utvilsomt klanderverdig av forsikrede å gi uriktige opplysninger i helseerklæringen. Spørsmålet er så om det kan konkluderes med at det foreligger svik. Høyesterett har i dommen i Rt s. 59 gitt anvisninger på vurderingen av svik ved besvarelse av helsespørsmål ved tegning av forsikring. Forsikrede må positivt ha visst at opplysningene var uriktige eller ufullstendige, og opplysningene må være gitt i den hensikt å få en forsikringsavtale eller en bedre avtale enn man ellers ville ha fått. Forsikredes forhold må i kvalifisert grad fremtre som uredelig overfor selskapet. Forsikringsselskapet har en streng bevisbyrde for at det foreligger svik. Denne bevisbyrden gjelder alle de momenter som inngår i vurderingen av om det foreligger svik, herunder spørsmålet om de uriktige opplysningene er gitt i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale som forsikrede ut fra sin virkelige helsetilstand visste at han ikke ville ha fått ved å gi selskapet korrekte opplysninger. I denne saken forklarer forsikrede at hun opplyste selskapets representant om at hun var sykmeldt pga. vondt i bena. Representanten skal ifølge forsikrede ha svart at dette var uten betydning for forsikringen da forsikrede skulle ut i arbeid igjen når hun ble bedre. Forsikrede forklarer også at alle opplysningene ble gitt representanten etter beste vitende. Dersom det er riktig at representanten fikk korrekte opplysninger ved tegningen, foreligger det ikke svik, jfr. også FAL 13-4 første ledd siste punktum om at selskapet ikke kan påberope svik dersom det var klar over at en opplysning var uriktig eller ufullstendig. Side 1 av 6

2 Representanten forklarer at han alltid opplyser om at skader, sykdommer og plager som man allerede har, ikke kan forsikres, men at man likevel kan søke om forsikring mot andre årsaker til uførhet. Nemnda kan ikke ha noen begrunnet mening om riktigheten av forsikredes forklaring om at hun ga korrekte opplysninger til representanten. Men forklaringen kan ikke avvises som helt usannsynlig. Det er selskapet som har bevisbyrden for svik, og denne bevisbyrden er ifølge Høyesterett streng. Når forsikredes forklaring ikke uten videre kan avvises som ukorrekt, kan bevisbyrden for svik ikke anses oppfylt. Mindretallet, Thorsby og Nygård, bemerker: Mindretallet mener det er klart at forsikrede både i helseerklæringen og i tilleggserklæringen ga klart uriktige svar på presise spørsmål. Mindretallet kan ikke se at de uriktige svarene med rimelighet kan forklares på annen måte enn at forsikrede har ønsket å oppnå en forsikringsdekning som hun ellers ikke ville fått. Forsikrede gjør gjeldende at selskapets representant var kjent med de forhold som skulle vært opplyst i helseerklæring og tilleggserklæring. Selskapets representant bestrider dette og forklarer at han alltid opplyser om at skader, sykdommer og plager som man allerede har, ikke kan forsikres, men at man likevel kan søke om forsikring mot andre årsaker til uførhet. En avgjørelse om hvorvidt det foreligger svik eller ikke må bero på en helhetsvurdering av bevisene. En enkeltstående påstand som i realiteten står i motstrid til agentens forklaring og til de tidsnære skriftlige bevis og som dessuten ikke er dokumentert på annen måte enn ved en skriftlig forklaring fra forsikrede fremkommet i ettertid, kan etter mindretallets oppfatning ikke tilleggs avgjørende vekt i denne helhetsvurderingen. På denne bakgrunn finner mindretallet ikke at det foreligger tilstrekkelig tvil om sviks hensikt. I problematikken rundt agentens rolle legger for øvrig mindretallet en viss vekt på at forsikrede i egenerklæringen blant annet opplyste om betennelse i bena. Dette bevirket at selskapet fant det nødvendig å stille tilleggsspørsmål. Også på tilleggsspørsmålet om hun hadde vært sykemeldt på grunn av betennelsen i benet svarte forsikrede direkte uriktig. På det tidspunkt forsikrede besvarte tilleggsspørsmålene var det ingen agent tilstede. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Nygård, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HT(AH) av Saken gjelder Nordeas anvendelse av FAL 13-2 første ledd, 13-3 og 13-4 første og andre ledd. Forsikrede søkte om individuell livs- og uføreforsikring. Forsikringssum ved død var kr , ved uførhet kr Forsikrede fylte ut egenerklæring om helsen: Er du helt frisk? Er du helt arbeidsfør? Ja Ja Side 2 av 6

3 Har du, eller har du hatt sykdommer/skader? Har du de siste 10 år vært sykmeldt mer enn 2 uker sammenhengende? Har du avtalt besøk hos lege eller innleggelse på sykehus eller annen Helseinstitusjon? Har du eller har du hatt plager/sykdommer/lidelser utover det som er Oppgitt ovenfor(for eksempel kroniske sykdommer, psykiske lidelser, rygg/muskel eller belastningssykdommer eller annet? På skjemaet ble det også spurt om siste legeundersøkelse. Forsikrede opplyste at denne var for ca 14 dager siden og skyldtes betennelse i bena. Som følge av dette ba selskapet om tilleggsopplysninger, som ble besvart som følger den : Årsaken til betennelse i benet? Resultat av legeundersøkelsen? Ble det stilt noen diagnose av betennelsen i benet? Var betennelsen senebetennelse? Ev. sykemeldt fra dato til dato pga. betennelse i benet? Overanstrengelse Stramme sener Overanstrengelse Forsikringen ble etter dette innvilget av selskapet. Søknad om uførepensjon ble fremmet for selskapet Årsak til uførhet er oppgitt å være fibromyalgi, som skal ha begynt høsten Videre fremgikk at hun hadde vært sykemeldt siden med overgang til medisinsk rehabilitering, samt at yrkesrettet attføring var forsøkt uten positivt resultat. Av oversikt fra folketrygden fremgikk at diagnose ved sykemelding var L93 Tennisalbue/osteotendinitt/tendinitt. I forbindelse med forsikredes krav ble det innhentet erklæring fra behandlende lege. Han antydet at forsikredes fibromyalgi har oppstått flere år før hun første gang var hos ham til undersøkelse, dvs Medvirkende årsaker til forsikredes uførhet er oppgitt å være scoliosis, hypertensjon, nefropati, angst og depresjon. Forsikredes plager har vært uendret i den perioden han har kjent henne. Ved selskapets brev av ble kravet avslått. Avslaget var begrunnet med at forsikrede var arbeidsufør allerede på tegningspunktet, da det etter dette ikke har skjedd noen helsemessig forverring. Det anføres at hun ikke ville ha fått tilbud om forsikringen, dersom helseerklæringen hadde blitt utfylt på en korrekt måte. Selskapet var av den oppfatning at forsikrede måtte ha forstått at de forhold hun ikke opplyste om ville få betydning for vurdering av hennes søknad om forsikring. På bakgrunn av at selskapet mente forsikrede bevisst gav uriktige opplysninger med hensikt å få tegnet den aktuelle forsikringen, avslo selskapet erstatningskravet med hjemmel i FAL 13-2, første ledd. Videre ble forsikringen sagt opp med umiddelbar virkning, jfr. FAL 13-3, første ledd, annet. pkt. Forsikrede har ved brev av redegjort for sitt syn: Side 3 av 6

4 10/ var Vestas agent J. på besøk hos oss, for å hjelpe oss med dette. Alle papirer ble fylt ut i samarbeid med han, og alle opplysninger ble gitt ham. Egenmeldingen ble også fylt ut i samarbeide med ham. Skjemaet kom tilbake etter en liten stund, med spørsmål om hvorfor mammografi ble tatt hvert år? Det ble besvart og sendt i retur, uten noen flere bemerkninger, og forsikringen var O.K. Problemene med beina ble ikke bedre og jeg fikk vondt flere steder i kroppen. Jeg ble sykmeldt mer, og utpå sommeren 2000 ble jeg informert om at jeg kanskje hadde fått fibromyalgi, og time hos revmatolog på (en idrettsklinikk) ble bestilt. I mars 2001 var jeg ferdig utredet, og jeg hadde fibromyalgi. Hele tiden regnet jeg meg som arbeidsfør, og skulle ut i jobb bare jeg ble bedre. Tiden gikk, og jeg kontaktet Nordea vinteren 2003, angående spørsmål om jeg ville ha melding hver gang trekk av premie ble utført. Tilfeldig kom vi inn på at jeg var sykmeldt fortsatt, og vedkommende saksbehandler fortalte med at viss jeg hadde vært sykmeldt over 2 år, hadde jeg krav om utbetaling av forsikring, noe jeg ikke viste om. Skjemaer ble tilsendt, og utfylt, og returnert. Saken gikk sin gang. Jeg purret etter en stund, og fikk beskjed at det ville ta noen måneder. Plutselig dumpet svarbrevet fra Nordea ned i posten, og jeg fikk sjokk over alle beskyldningene der. Jeg oppgav alle opplysningene etter beste evne den gangen, uten noen baktanker om noe snusk. Ved opprettelse av klagesak ved FKK har selskapet igjen, ved brev av , gjennomgått saken faktiske og juridiske sider. Selskapet fastholder at det ikke har inntruffet noe forsikringstilfelle i forsikringstiden. Subsidiært at forsikrede har utvist så grove brudd på opplysningsplikten at svik kan påberopes. Forsikrede kom med tilleggsopplysninger i brev av i tilknytning til anførslene fra selskapet: Den 10/4 00 tegnet jeg min livsforsikring i Vesta Liv, i samarbeid med agent J. Opplysningene skulle være fra de siste10 årene, om jeg hadde vært sykemeldt i 14 dager eller mer. Det hadde jeg ikke vært. Når det gjelder perioden 6/ /3 97, var dette ikke sammenhengende sykemelding, men en sykemelding pr. dato. D.v.s. 6/ / / / / /2 97-3/ /3 97. Altså 8 enkelt dager. Når det gjelder periode 3/ /10 89 var dette eldre enn 10 år. Dette gjaldt en opprivende skilsmisse. Sender med brev fra reumatolog dr. F. (en idretts-klinikk), datert 13/11 00 og 8/1 01. Den 8/1 01 ble min endelige diagnose stilt. Jeg anser meg for å være et ærlig menneske, og har gitt alle opplysninger etter beste evne, og i samarbeid med Vesta Liv's forsikringsagent. Den 10/4 00, da forsikringen ble undertegnet viste jeg ikke noe om min framtidssykdom, fibromyalgi. 8/1 01 ble min sykdom bekreftet, men at legene i ettertid mener at jeg kan ha hatt sykdommen i flere år, kunne jeg ikke vite den 10/4 00. I erklæring fra dr. F. (revmatolog) datert fremgår: Aktuelt: Oppgir å ha hatt vondt i mange år, spesielt i underekstremitetene, og spesielt egentlig i føtter og legger. Har også hatt økende smerte fra rygg og hun har hatt vondt i bryst og skuldre. Har også en smerte i venstre lyske hvor noe glipper over og er svært smertefullt. Etter hvert har imidlertid plagene spredt seg slik at hun nå har vondt overalt, selv om det ikke nødvendigvis er smerter overalt samtidig. Ved en gjennomgang av alle muskel/skjelettapparatets deler angir hun smerter overalt. Hun er svært morgenstiv, angir å være verst i ankler og rygg, men føler seg generelt stiv. Hun er ofte sliten, men føler ikke at hun alltid er det. Hun har ikke noe egentlig søvnproblem. Hun har fått hyppig vannlating også om natten i løpet av siste året. Har regelmessig avføring. Vært i menopause i 2 år og bruker Livial. Har ikke vært til noe GU. Hun har ikke noe utslett, siccasymptomer, Raynaudfenomener, men føler mye dovenhet i fingre og hevelse i fingre som pølser. Dessuten noe hun føler er kuler i håndleddsregionene Side 4 av 6

5 og hevelser i ankler og føtter. Hun føler at hun har blitt svakere i kraften. Hun har fått fysioterapi som hun føler gjorde henne verre. Det er ikke tatt røntgenbilder eller blodprøver. I sitt brev av redegjorde forsikrede nærmere for forholdene omkring tegningen, samt informasjon til selskapet om at hun var sykemeldt på det tidspunktet. Hun skriver: Som tidligere skrevet var Vestas agent J. hjemme hos meg Den ble jeg sykemeldt på grunn av vondt i bena. Jeg fortalte han at jeg fortsatt var sykemeldt. Dette hadde ingen betydning for tegning av forsikringen, da jeg skulle ut i jobb så fort beina var blitt bedre, svarte J. Jeg påstår at alle opplysningene ble gitt Vestas agent J. etter beste vitende. At problemene med beina ikke ble bedre etter gjentatte behandlinger, og at fibromyalgi ble konstatert , var grunn til at sykemeldingsperioden utgjorde et år. Dette kunne ingen vite Jeg har gått i god tro, og stolt på Vestas agent, at han kunne jobben sin, og betalt forsikringen punktlig hele tiden etterpå. I forbindelse med klagesaken ble det innhentet uttalelse fra forsikringsagenten, J., omkring hans befatning med saken. I brev datert skrev han: Jeg opplyser alltid om at de skader, sykdommer og plager man allerede har pådratt seg, hvis det blir nevnt, ikke kan forsikres, men at det finnes utallige andre muligheter for at man kan bli ufør. Derfor bør det ikke være noen grunn til å ikke søke selv om man har plager, da ville det i så fall bli unntatt i en ellers godkjent søknad. FKK har i brev av redegjort for sin oppfatning av saken. Fra dette siteres: Selskapet har i sitt tilsvar til klagen anført at det ikke er inntruffet noe forsikringstilfelle i forsikringstiden ut fra at forsikrede var sykmeldt på søknadstidspunktet og at det ikke senere har funnet sted noen endring i hennes ervervsmessige status. Ut fra vilkårenes oppbygning med krav om to års sammenhengende sykdom, lovens system med opplysningsplikt og sanksjoner ved brudd på denne, og Forsikringsskadenemndas (FSN) praksis, antar jeg at FAL kap 13 fullt ut regulerer et tilfelle som dette hvor det på tegningstidspunktet uansett ikke var snakk om å kunne fastslå en varig uførhet. Det vises for så vidt eksempelvis til FSN 3915 Riktignok har nemnda i noen tilfeller funnet at selskapet ikke har vært ansvarlig ut fra betraktninger om at forsikringstilfellet ikke har inntruffet/anvendelse av avtalel. 36, men dette har vært spesielle tilfeller, se vedlagte FSN 3857 og 5184 I så fall er spørsmålet om forsikrede i forbindelse med tegningen svikaktig har misligholdt opplysningsplikten, jf FAL 13-2 første ledd og 13-1 og 13-4 siste og evt. første ledd (kfr. påstanden om agentens rolle). Det er på det rene at selskapet har en streng bevisbyrde for at det foreligger sviks hensikt. Det vises for så vidt til vedlagte nemndsuttalelser vedr. de aktuelle bestemmelser, herunder agentens rolle. Jeg er i noe tvil hva som er korrekt resultat i denne saken. Dersom selskapet ikke finner å kunne skifte standpunkt sett i lys av foreliggende praksis, foreslår jeg at saken legges frem for FSN til uttalelse. Selskapet har i brev datert kommet med merknader i saken: Spørsmålet er om det foreligger svik, jf FAL 13-1 og 13-2, 1.ledd. Helseerklæringen ble fylt ut På spørsmålet om siste legeundersøkelses dato og grunnen for undersøkelser opplyste forsikrede at hun hadde vært til lege pga betennelse i bena. Videre ble følgende spørsmål stillet: Er du helt frisk? Er du helt arbeidsfør? Har du de siste 10 år vært sykmeldt mer enn 2 uker sammenhengende? Side 5 av 6

6 Når det gjelder spørsmålene om forsikrede var frisk og arbeidsfør svarte hun bekreftende. På spørsmålet om sykemeldinger svarte hun benektende. Dette til tross for at hun på dette tidspunktet faktisk hadde vært sykemeldt for fibromyalgi fra , dvs 3 uker og har vært det siden. Har du eller har du hatt plager-/sykdommer-/lidelser utover det som er oppgitt ovenfor (for eksempel kroniske sykdommer, psykiske lidelser, rygg/muskel eller belastningssykdommer eller annet). På dette spørsmålet svarte forsikrede benektende til tross for at hun var sykmeldt for fibromyalgi og medvirkende årsak til uførheten er scoliose, hypertensjon, nefropati, angst og depresjon. Forsikrede opplyste ikke om at hun var sykemeldt til tross for at hun hadde vært det i overkant av 3 uker da helseerklæringen ble fylt ut. På alle de ovennevnte spørsmålene må forsikrede positivt ha visst at svarene hun ga var uriktige. Spørsmålene som forsikrede besvarte uriktig var presise og kunne vanskelig misforstås. Dersom forsikrede hadde svart korrekt på spørsmålene ville hun ikke fått tegnet forsikringen. Dette måtte forsikrede vært klar over. Nordea Liv kan derfor ikke se at det kan være andre rimelige forklaringer på at forsikrede ikke har besvart spørsmålene riktig enn å føre selskapet bak lyset for å få en bedre avtale enn hun ellers ville ha fått. Vår selger opplyser i sin bekreftelse av at plager man har ikke kan forsikres og at disse evt kan bli unntatt fra dekningen i en ellers godkjent søknad. På bakgrunn av dette kan ikke Nordea Liv se at agenten har mottatt opplysninger om forsikredes helse som han har sagt at det ikke er behov for å opplyse om i helseerklæringen. På bakgrunn av ovennevnte vil Nordea Liv fastholde sitt standpunkt om å ikke utbetale forsikringen da forsikrede svikaktig har misligholdt sin opplysingsplikt, jf vilkårenes bokstav c) og FAL 13-1 og 13-2, 1.ledd. Henvisning til vilkår 11. I selskapets brev av er det ved en feiltakelse vist til vilkårenes 11. Den riktige bestemmelsen skal være bokstav G i tidligere oversendte vilkår. FKK rettet en henvendelse til selskapet for å få kopi av diverse medisinske opplysninger, samt kopi av trygdedokumentene. Forespørselen ble besvart av selskapet Den medisinske dokumentasjonen som er vedlagt forelå allerede i saken. FSN bes vurdere om Nordea har sannsynliggjort sin påstand om svik. Tidligere uttalelser: Uenighet om muntlig info Bevisbyrden for muntlig uenighet Sykmeldt ved tegning Enstemmig, favør selskap Dissens favør klager - bevis for svik Dissens favør selskap - bevis for svik Henvist til i saken Side 6 av 6