FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5107*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5107* LIV Kritisk sykdom definisjon av hjerneslag. Forsikrede (f. 53) tegnet kritisk sykdomsforsikring med dekning for bl.a. hjerneslag. Den ble forsikrede innlagt på sykehus grunnet akutte brystsmerter og den videre utredning viste at forsikrede mest sannsynlig hadde fått blodpropp i ryggmargen med påfølgende varig ryggmargsrelatert funksjonstap. Storebrand avslo erstatningskrav og anførte at forsikringen ikke dekket blodpropp utenfor kraniet. Forsikrede avviste at vilkårenes begrep hjerneslag kunne tolkes så snevert. Tvist om forsikringens dekningsomfang. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: sak IR Saken gjelder anvendelsen av Storebrands vilkår for kritisk sykdom datert Av 2 fremgikk: Forsikringen Kritisk Sykdom er en sykeforsikring hvor forsikringssummen utbetales. a) dersom forsikrede får endelig stilt diagnose hjerteinfarkt, hjerneslag, kreft, hjernesvulst eller multippel sklerose Av 3, forsikringens omfang og begrensninger, fremgikk av pkt. 3.1: Nærmere beskrivelse av de enkelte sykdommer Hjerneslag Ethvert nevrologisk funksjonsutfall med varighet utover 24 timer som følge av fokal nevrologisk funksjonsforstyrrelse av cerebrovaskulær opprinnelse. Diagnosen inkluderer hjerneblødning/- infarkt, der det foreligger symptomer på permanent nevrologisk skade. Skaden skal være verifisert ved CT. Tegn på permanent nevrologisk skade må bekreftes av nevrolog tidligst 6 uker etter hendelsen. Ekskludert er cerebrale symptomer pga migrene, cerebral skade pga ulykke eller oksygenmangel og vaskulær sykdom som affiserer øyet eller optisk nerve så vel som ischemisk sykdom i vestibulærapparatet. Av vilkårene fremgikk forklaring på noen av begrepene og det siteres: Cerebrovaskulær = som gjelder blodårene i hjernen Forsikrede tegnet kritisk sykdomsforsikring med dekning for bl.a. hjerneslag ble han innlagt på sykehus grunnet akutte brystsmerter. Det siteres fra epikrise fra sykehuset: Vurdering/konklusjon 47 år gammel mann innlagt på grunn av akutt oppstått smerter over brystet og ut i begge overeks., etterfulgt av krafttap i begge undereks, urinretensjon og sensibilitetsutfall nedenfor TH4. Påvist 2 lesjoner i medulla, en bak C6, og en bak TH1. Også små lesjoner cerebralt. Den aktuelle sykehistorien kan representere et arteria spinalis anterior syndrom. Det som taler for dette er den akutte starten.

2 Imidlertid har pasienten hatt en svært rask bedring. Myelitt på infeksiøst grunnlag har vært en annen teori. Vi har imidlertid ikke funn i spinalvæsken som kan bekrefte dette. Videre siteres fra utskrivningsnotatet datert : Pasienten har en myelopati, muligens a. spinalis anterior syndrom. Innlagt på 5-døgnsposten til ergoog fysioterapi som han har fått daglig. Han synes han har kommet seg betydelig når det gjelder styrke. Er nå i stand til å gå uten krykker, og bruker ikke disse som hjelpemidler innendørs. Noe ubehag i ve. kne der styrken har vært dårligst. For øvrig helt avhengig av intermitterende kateterisering fortsatt fremmet sikrede krav om erstatning ihht polisen og ga slik sykdomsbeskrivelse: Blodpropp i ryggmargen mellom 2 og 3 ryggvirvel. Dette medfører at jeg har lammelser fra brystvorte og ned til tærne avslo Storebrand erstatningskravet og begrunnet avslaget med at forsikringen kun dekket hjerneslag forårsaket av blodpropp eller blødninger som hadde oppstått innenfor kraniet. Selskapet anførte at den mottatte legedokumentasjonen viste at forsikrede hadde hatt blodpropp i ryggmargsnivå. Som følge av avslaget skrev behandlende overlege( dr.med) følgende : Jeg er gjort kjent med at (forsikrede) har fått avslag på utbetaling av forsikringen "Kritisk sykdom". Avslaget er så vidt jeg forstår begrunnet i at skaden ikke skjedde innenfor hjerneskallen. Forsikringen "Kritisk sykdom" har hjerneslag som ett av sine hovedkriterier. Erstatningen skal utløses dersom man har hatt "enhver nevrologisk funksjonsforstyrrelse ut over 24 timer av cerebrovaskulær årsak". (Forsikrede) har hatt en cerebrovaskulær hendelse. Den har rammet og skadet viktige strukturer bestående av hjernevev. Konsekvensen av denne hendelsen er en varig og alvorlig skade på sentralnervesystemet som medfører betydelig nevrologisk funksjonsforstyrrelse. For alle praktiske formål er derfor den sykdom (forsikrede) har hatt, helt forenlig med et hjerneslag. Han er en ung mann med betydelige forpliktelser, som sitter igjen med en betydelig funksjonsnedsettelse, og det kan ikke være tvil om at hans sykdom er godt innenfor det som må være intensjonen bak forsikringen '"Kritisk sykdom". Det at denne spesielle skaden er oppstått i hjernevev som har fysisk beliggenhet noen få centimeter utenfor hjerneskallen bør ikke endre på disse prinsipielle forhold. Etter mottak av legeerklæringen ble saken oversendt selskapets hovedlege for merknader. Legens synspunkter siteres: Kunden fikk i brev datert avslag på utbetaling av KS da vilkårene for hjerneslag ikke var oppfylt. Kunden har et sannsynlig infarkt i ryggmargen beliggende i overgangen mellom nakkedelen og brystdelen av ryggmargen. Det er nå kommet ny legeerklæring frå Dr datert Denne bringer ingen vesentlig nye momenter, men understreker at skaden sitter utenfor kraniet. Ved gjennomgang av saken er det beskrevet to små lesjoner i hjernen ved MR undersøkelse. Disse ser ut til å ikke ha noen sammenheng med det aktuelle tilfellet. Den aktuelle skaden skyldes med stor sannsynlighet en blodpropp i et kar som gir blodforsyning til ryggmargen (arteria spinalis anterior). I våre vilkår fra 1995 gis det utbetaling ved hjerneslag som er nærmere beskrevet som "nevrologisk funksjonsutfall... av cerebrovaskulær årsak... Ekskludert er cerebrale symptomer..." osv. I våre vilkår frå 2000 er dette presisert til "...forstyrrelse av hjernens funksjon...". Jeg har lagt til grunn at vi gir utbetaling ved hjerneslag. Hjernen defineres anatomisk som bestående av storhjernen, lillehjerne og hjernestammen. Alt dette ligger innenfor kraniet. Overgangen mellom ryggmargen (medulla spinalis) og hjernen skjer der den der hjernestammen opphører i underkant av "den forlengede marg" (medulla oblongata). Dette er definisjonsmessig så til underkant av foramen magnum eller i overkant av avgangen av første cervicale spinalnerve (første halsnerverot). Dette kan virke spissfindig, men ett 2/5

3 sted må vi sette grensen. I dette tilfellet er det lett å skjønne at kunden synes dette er urimelig i og med at konsekvensene av infarktet i ryggmargen er så store... Selskapet opprettholdt etter dette sitt standpunkt og varslet forsikrede om dette Forsikrede påklaget saken til FKK og selskapet foretok deretter en revurdering av saken i lys av en utvidelse av forsikringens dekningsområde som hadde funnet sted , og som innebar at forsikringen fra dette tidspunkt også dekket lammelser. Selskapets hovedlege foretok den medisinske vurdering og det siteres: Forsikrede har nå fremmet klage ovenfor Forsikringsklagekontoret etter at vi to ganger har avslått søknad om utbetaling av KS ved å vise til at tilfellet ikke faller innefor vilkårene. Jeg viser til mitt notat datert I mellomtiden har vi utvidet dekningsomfanget for KS. Spørsmålet nå er om tilfellet ville vært dekket dersom det hadde inntruffet etter at de nye vilkårene trådte i kraft Forsikrede fikk en sannsynlig blodpropp i ryggmargen. Dette medførte lammelse av begge bena og lammelse av urinblære og problemer med avføring. Han har vært avhengig av selvkateterisering av urinblære og har hatt problemer med å gå. I notat fra Regionssykehuset i, datert , beskrives det at lammelsene i bena er i god tilbakegang og at han kan gå uten krykker innendørs. Kraften i høyre ben er her beskrevet som normal, mens kraften i venstre ben er lett nedsatt. Kraften i armene er beskrevet som normal. Han er fortsatt avhengig av selvkateterisering. Ved innleggelse var det beskrevet betydelig nedsatt kraft i begge ben, men mest på venstre side. I fig de nye vilkårene fra dekker KS-forsikringen også lammelse definert som: Lammelser Omfatter tverrsnittslammelse i ryggmargen som skyldes sykdom eller ulykke. Det kreves fullstendig lammelse av begge ben og/eller begge armer, eller minst en arm og ett ben. Lammelsen skal være varig og diagnosen skal være stilt av spesialist i nevrologi. Blodpropp i ryggmargen kan gi tverrsnittslammelse. I dette tilfellet er det ved undersøkelse fem uker etter tilfellet ikke påvisbart krafttap i verken høyre ben eller armer. I venstre ben er det lett krafttap eller partiell lammelse. Kravet til fullstendig lammelse i begge ben eller minst en arm og ett ben er dermed ikke oppfylt. Forsikrede har blæreparese (blærelammelse) og er avhengig av selvkateterisering, men dette faller utenfor våre inklusjonskriterier for diagnosen lammelse. Vår intensjon har vært å inkludere tverrsnittslammelser der det ikke kan påvises restfunksjon i ben eller armer, der den syke vil være fullstendig avhengig av hjelpemidler som f.eks. rullestol. Dette omtales i vilkårene som fullstendig lammelse. VURDERING: Tilfellet ville ikke gitt erstatning med diagnosen lammelse etter de nye vilkårene for KS, selv om det hadde inntruffet etter Etter at selskapet fastholdt sitt avslag, innhentet forsikrede ny uttalelse fra universitetssykehuset, datert Det siteres: (Forsikrede) ble den innlagt... med symptomer og tegn på blodpropp med affeksjon av ryggmargen i Th4-nivå. (Forsikrede) har vært til oppfølgende kontroll ved Nevrologisk poliklinikk ved overlege.., og han har vært til oppfølgende kontroll på bakgrunn av sin ryggmargsskade ved undertegnede, siste gang På denne bakgrunn bekreftes det at skadelidte har pådratt seg et varig ryggmargsskaderelatert funksjonstap, innkomplett paraplegitilstand med nevrologisk nivå Th4, ASIA grad D. Dette innebærer moderate spastiske pareser i underekstremitetene som har innflytelse på gangfunksjonen, der styringssvikt, tempo og trettbarhet er de mest fremtredende plager. Pasienten har dessuten forstyrrelser i følesans, flekkvis under nevrologisk skadenivå, i tillegg til at han har en blæretømmingsforstyrrelse med endret sensibilitet og detrusorparese, noe som innebærer mangelfull urinblæretømming og behov for kateterassistert blæretømming. Pasientens ryggmargsskade har også innflytelse på seksualfunksjonen med erektil dysfunksjon og endret libido. Det er nå gått knapt 2 år siden skaden skjedde, og det vurderes således sannsynlig at pasientens ryggmargsskadrelaterte funksjonstap vil være varige. 3/5

4 Forsikrede anførte at vilkårenes definisjon av hjerneslag ikke kunne forstås så snevert som det selskapet hadde lagt til grunn. Det siteres fra klagen: Slik jeg forstår Storebrand mener man at forsikringsavtalen kun dekker "hjerneslag" definert i forsikringsavtalen som "slag som rammer innefor kraniet". Videre anføres det at det ikke er følgende etter et slag som er dekningsmessig, men kun hendelser som "rammer innefor kraniet", Etter (forsikredes) oppfatning er det ingen rettslige holdepunkter for Storebrands anførsler. Fra forsikringsavtalen hitsettes følgende; "Hjerneslag. Ethvert nevrologisk funksjonsutfall av fokal nevrologisk funksjonsforstyrrelse av cerebrovaskulær opprinnelse. Ethvert cerebrovaskulert tilfellet som etterlater et nevrologisk sequele som varer mer enn 24 timer". Det fremgår av nevnte definisjon at det som gir rett til erstatning er "ethvert cerebrovaskulært tilfelle som etterlater et nevrologisk sequele". Det stilles med andre ord INGEN krav til at selve hendelsen må ha oppstått innenfor kraniet. Men det stilles krav til at det skal foreligge et objektivt konstaterbart "cerebrovaskulært tilfelle som etterlater nevrologisk sequele". Det stilles dermed krav om at det må ha funnet sted cerebrovaskulære tilfeller/skader, dvs. skader på blodårer i hjernen. Det anses dokumentert at (forsikrede) har fått nettopp slike cerebrovaskulære skader, jfr. brev fra dr. av 4. okt. 02. Storebrand legger derfor også til grunn en rimelig åpenbar feil avtaletolkning når man hevder at forsikringen ikke tar hensyn til hva som blir skadet, men at skaden må ha oppstått og funnet innenfor kraniet. Det står ingen ting om selve kraniet og om skader oppstår der eller om det ellers foreligger skader innenfor kraniet. Det står at cerebrovaskulære hendelser er dekningsmessig, dvs. skader på blodårer i hjernen og hjernevev. I neste setning av avtalens definisjon på hjerneslag står det at "diagnosen inkluderer hjerneblødning/-infarkt, der det foreligger symptomer på permanent NEVROLOGISK SKADE". Det kan vel dermed ikke være noen tvil om at det er selve skadens karakter som er avgjørende når man skal fortolke avtalens begrep "hjerneslag", dvs. om det foreligger en skade på blodårer eller vev som tilhører hjernen. Storebrand fastholdt sitt standpunkt og selskapets redegjørelse til FSN siteres: Selskapet har nå gjennomgått saken på nytt og i den forbindelse også undersøkt sakens faktiske forhold opp mot de aktuelle vilkår for ovennevnte forsikring, samt nye dekningsområdene innenfor "kritisk sykdom". Dette har imidlertid ikke ført til at vi har funnet grunnlag for å endre vår tidligere avgjørelse. Den aktuelle avtalen ble tegnet Avtalen omfatter for (forsikredes) vedkommende blant annet dekningen "kritisk sykdom". De vilkår som gjelder for tegningstidspunktet angir at erstatning ved "kritisk sykdom" skal gis ved blant annet, hjerneslag. (Tilleggsvilkår nr Kritisk sykdom 2.) Hjerneslag er under 3 nærmere beskrevet slik: "Ethvert nevrologisk funksjonsutfall med varighet utover 24 timer som følge avfokal nevrologisk funksjonsforstyrrelse av cerebrovaskulær opprinnelse. Diagnosen inkluderer hjerneblødning/infarkt der det foreligger symptomer på permanent nevrologisk skade. Skaden skal være verifisert ved CT. Tegn på permanent nevrologisk skade må bekreftes av nevrolog tidligst 6 uker etter hendelsen. " "Cerebrovaskulær" betyr blodårer i hjernen i henhold til Norsk medisinsk ordbok. Hjernen er definert anatomisk som bestående av storehjemen, lillehjernen og hjernestammen. I henhold til den dokumentasjon som foreligger, har (forsikrede) mest sannsynlig hatt et infarkt i ryggmargen, beliggende i overgangen mellom nakkedelen og brystdelen av ryggmargen. Dette har gitt nevrologiske utfall slik vilkårene krever, men har altså funnet sted utenfor det anatomiske området som vilkårene dessuten krever. Vi har på det ovennevnte grunnlag ikke funnet årsak til å endre vårt standpunkt om at sykdomstilfellet i denne saken, ikke faller innenfor den definisjon som er gitt i forsikringsvilkårene. I henhold til nye vilkår som trådte i kraft , og som også får anvendelse på eldre avtaler, kan også andre nevrologiske utfall enn de som er nevnt ovenfor gi rett til erstatning. Dette gjelder i utgangspunktet kun utfall som har oppstått etter , men vi har likevel undersøkt om (forsikredes) tilfelle ville vært dekket etter de nye vilkårene. I flg de nye vilkårene dekker forsikringen: "Lammelser. Omfatter tverrsnittlammelse i ryggmargen som skyldes sykdom eller ulykke. Det kreves fullstendig lammelse av begge ben og/eller armer, eller minst en arm og ett ben. Lammelsen skal være varig og diagnosen skal være stilt av spesialist i nevrologi." I (forsikredes) tilfelle er det ved undersøkelse fem uker etter sykdomstilfellet (blodpropp i ryggmargen), ikke påvisbart krafttap i verken høyre ben eller armer. I venstre ben er det lett krafttap eller partiell lammelse. 4/5

5 FSN bes vurdere om forsikrede har krav på dekning under forsikringen Kritisk Sykdom. Tidligere uttalelser: Kritisk sykdom: Forsikringsskadenemnda bemerker: Saken omfatter spørsmål knyttet til medisinsk terminologi og medisinske sammenhenger som kan være vanskelige å forholde seg til for andre enn medisinske fagfolk. Slik nemnda forstår den medisinske dokumentasjonen i saken, må det legges til grunn at selve blodproppen befant seg utenfor det området som kan betegnes som hjernen. Forsikredes lege understreker i legeerklæring til selskapet at forsikredes diagnose ikke er hjerneslag, men slag i hjernevev i ryggmargsnivå. Legens tilføyelse av at resultatet er minst like alvorlig, kan ikke være avgjørende, dersom tilfellet faller utenfor dekningen etter vilkårene. Av vilkårene fremgår det at forsikringen omfatter diagnosen hjerneinfarkt. Det heter også at funksjonsutfallet må skyldes funksjonsforstyrrelse av cerebrovaskulær opprinnelse. Betegnelsen cerebrovaskulær er i vedlegg til vilkårene forklart som noe som gjelder blodårene i hjernen. Nemnda forstår samlet sett dette slik at funksjonsforstyrrelsen må ha sin opprinnelse i blodårene i hjernen. Dette kan etter nemndas syn ikke anses oppfylt i denne saken. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Knutsen, Skofteland og Thommesen. 5/5