FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR REISESYKE Dokumentert sengeleie av mer enn 3 dagers varighet? Sikrede og hennes kjæreste skulle på ferie til Honolulu. På veien dit tilbragte de et par dager i London (fra ). Sikrede ble syk , men da de på dette tidspunktet ikke visste hva det var, eller om sykdommen ville bli langvarig, valgte de å fortsette reisen til Honolulu dagen etter. Sikrede forklarte at hun følte seg svært dårlig under hele flyturen, og at hun, da de kom frem, var sengeliggende fom tom Først fikk hun oppsøkt lege som ga henne diagnosen bronkitt og bihulebetennelse. Selskapet avviste kravet om erstatning for reiseavbrudd og viste til vilkårsordlyden som fastslo at første dags sengeleie skulle regnes fra dagen for det første legebesøket. Spørsmål om vilkåret kunne forstås som en bevisregel, og om det i så fall var tilstrekkelig å sannsynliggjøre at sikredes helsetilstand var slik at hun ville ha blitt forordnet sengeleie på et tidligere tidspunkt, dersom de ikke hadde valgt å fortsette den planlagte reisen. TVISTEBELØP: Kr (kr pr. sykedag). Sekretariatets redegjørelse: sak JM Saken gjelder forståelsen av pkt. 6.1, jfr. pkt. 6.4 c) nr. 40 og pkt. 6.6 a) og d) i Europeiskes vilkår for reiseforsikring gjeldende fra april 97: 6. Reisesykeforsikring 6.1 Hva forsikringen omfatter Nødvendige og vanlige sykeutgifter som oppstår under forsikredes reise i forsikringstiden og som skyldes akutt sykdom - Merutgifter ved reiseavbrudd er også omfattet, se pkt c) Reiseavbrudd erstattes ved: 4. Forsikredes sengeleie av mer enn 3 dagers varighet. Som første dags sengeleie regnes dagen for det første legebesøket. 6.6 Forsikredes plikter ved skadetilfelle: a) Forsikrede skal snarest søke lege, underkaste seg regelmessig behandling og følge legens forskrifter når skadetilfellet er inntruffet. d) Forsikrede skal sørge for skriftlig bekreftelse fra behandlende lege på stedet ved reiseavbrudd og for nødvendigheten av utgiftene som påløper i forbindelse med sykdom, ulykkesskade eller dødsfall. - Forsikrede har bevisbyrden for at forsikringstilfellet har medført merutgifter i henhold til gjeldende vilkår. - Skriftlig bekreftelse om at melding om forsikringstilfellet er inngitt og at tiltak for å begrense skade er foretatt, er viktig dokumentasjon når kravet om erstatning etter et forsikringstilfelle fremsettes. Forsikrede og hennes kjæreste skulle på ferie til Honolulu. På veien dit tilbragte de et par dager i London (fra ). Forsikrede ble syk , men da de på dette

2 tidspunktet ikke visste hva det var, eller om sykdommen ville bli langvarig, valgte de å fortsette reisen til Honolulu dagen etter. Forsikrede har forklart at hun følte seg svært dårlig under hele flyturen, og at hun da de kom frem var sengeliggende fom til Den oppsøkte hun lege, som ga henne diagnosen bronkitt og bihulebetennelse. Legen ga bl.a. følgende skriftlige uttalelse: Mrs. was seen in our clinic on October 16, 1998 and diagnosed with an severe and acute illness. She may need to do some additional accomodations to improve her health and is advised to stay isolated for 24 hours to be not contagues to others. Forsikrede fremmet krav om erstatning for reiseavbrudd for begge to, og i skademelding datert skrev forsikrede at hun hadde sengeleie fra til I rubrikk med spørsmål Er sengeleie forordnet av lege og antall døgn svarte hun Ja og Minst ett til, Hun forklarte videre bl.a. at: På alle datoer har jeg brukt fra og med, til og med. Selskapet avviste kravet om erstatning for reiseavbrudd og viste bl.a. til at ordlyden i vilkårenes pkt. 6.4.c fastslår at første dags sengeleie regnes fra dagen for det første legebesøket. Da forsikrede oppsøkte legen først , var hun ifølge vilkårenes ordlyd kun sengeliggende i to dager. Selskapet fremholdt videre at selv om man hadde regnet med , ville sengeleiet ikke oversteget tre dager, og sikrede vil uansett ikke ha krav på dekning. Forsikrede anførte bl.a. at selskapet hadde tolket vilkårene for snevert og viste til at kravet om at sengeleiet skulle regnes fra dagen for det første legebesøket, måtte forstås som en bevisregel: Riktignok var (forsikrede) sengeliggende bare i 2 dager etter at vi hadde vært hos legen (fra til ). Men legen gir henne diagnosen sinusitis, acute nos og bronchitis, acute or sabacute, som dokumenterer at hun allerede hadde vært syk i et par dager før vi gikk til legen. Under mer normale omstendigheter ville (forsikrede) ha vært sengeliggende, nå var hun bare sittende, i det nesten døgnet som reisen varte. Det sier seg selv at det er vanskelig å komme seg til lege (for å få legeattest) i løpet av et døgn på fly. At vi valgte å reise videre fra London viser ikke at hun ikke var syk, (døgnet den ble tilbragt så å si liggende om bord på flyet) men bare at vi i situasjonen vi var i (vi vet jo ikke på forhånd hvor lenge sykdommen vil sitte i, og man håper på det beste), valgte å følge den opprinnelige reiseplanen. Dette var også i (selskapets) interesse, og vi opplevde at det var det riktigste valget. (Forsikrede) kunne ha blitt sengeliggende i London (hun var syk), men det ville ført til langt større utgifter for Europeiske, i og med at dere også dekker utgifter til innhenting av reise, hotellopphold, osv, for begge to, jfr. polisens pkt. 6.4.b. Det er liten rimelighet i at man skal straffes for at man er litt tilbakeholdne med å oppsøke lege, og det spesielt når man vet at det vil være på andres (les: Europeiskes) regning. Forsikrede konkluderte med at hun ved sin handlemåte lojalt hadde begrenset selskapets tap, og at dette måtte veie tungt ved avtaletolkningen. FKK tilskrev selskapet og tok utgangspunkt i FSNs tolkning av vilkårsformuleringen "sengeleie forordet av lege": 2/5

3 Europeiske sine vilkår er litt annerledes formulert, men hensikten må kunne sies å være den samme, nemlig å få en bekreftelse fra en lege på at sikrede er så syk at sengeleie er nødvendig. Nemndas betraktninger må derfor kunne gjøres gjeldende også i dette tilfellet. I vilkårene er det krav om at sikrede må være sengeliggende i mer enn tre dager. Selskapet viser til at hun var sengeliggende kun fra den til 17.10, og at vilkåret ikke er oppfylt. Nemnda har uttalt at ordet "sengeleie" ikke må tolkes så snevert at det forutsetter bruk av ordinær seng. Det vesentlige er om sikrede er nødt for å holde seg helt i ro p.g.a. sine lidelser. Det kan da ikke spille noen rolle om sikrede er lenket til en stol eller en seng, så lenge sikrede er fratatt muligheten til å bevege seg rundt omkring (se utt. 1970, 2180). Sikrede har forklart at hun var svært dårlig også den dagen de reiste videre til Honolulu, og at hun var "liggende" i den grad det er mulig i et flysete. Vi har for få opplysninger til å si noe om sikredes forhold den 13.10, men ut ifra de ovenfor nevnte betraktninger synes det som om "sengeleiet" i alle tilfelle varte fra den og til den Kravet om sengeleie ut over tre dager er da oppfylt. Når det gjelder bestemmelsen om at første dags sengeleie regnes fra første legebesøk, kan vi som sagt ikke se at hensikten med dette kravet kan være noe annet enn hensikten bak kravet om at sengeleiet må forordnes av lege på forhånd. Nemnda har gitt uttrykk for at kravet om at sengeleiet skal være forordnet av lege må betraktes som en bevisregel, og at sikrede bør få dekning dersom bevis for sykdom kan føres på annen måte, (se utt. 1970, 2180). Hensikten må først og fremst være å unngå at folk urettmessig gjør krav på dekning. I dette tilfellet fremgår det av legeerklæringen at sikrede var rammet av en alvorlig og akutt sykdom. Sikrede har fortalt at hun ble syk allerede i London, tre dager før legebesøket, og opplyser at selskapet kan kontakte legen for å få bekreftet dette. Vi kan ikke se noen grunn til å betvile sikredes forklaring, og det synes som beviskravet er oppfylt. Vi er som sagt også av den oppfatning at sikredes "sengeleie" varte fra den og til den 17.10, altså fire dager. Slik vi forstår nemndas praksis, må det da kunne sies at sikrede har krav på dekning til tross for at vilkåret ikke er oppfylt helt etter sin ordlyd. Selskapet fastholdt sitt standpunkt og anførte: Etter å ha gjennomgått sakspapirene på nytt, finner vi at tvisten i dette tilfellet ikke dreier seg om bruken og forståelsen av begrepet "sengeleie", men mer våre vilkårs bestemmelser om utmåling og erstatningsberegning. Vi kan derfor ikke se at de vedlagte nemndsuttalelser har særlig relevans i denne saken. Vi har ikke bestridt at sikrede var syk og sengeliggende, men på grunn av våre vilkårs beregningsregler tilkjennes ikke forsikrede erstatning for to dager. Beregningsregelen er inntatt i våre vilkår for å sikre alle en lik og objektiv erstatningsutmåling for alle diagnoser og som ikke favoriserer de kreative sykdomsbeskriverne. I angjeldende sak er det kun dokumentert legebesøk den der legen forskriver medisiner og at forsikrede må holde seg isolert i 24 timer for ikke å smitte andre. Det er ikke fremlagt noe som sannsynliggjør sykdom og sengeleie allerede Vår konklusjon er at vi ikke kan finne grunnlag for å fravike de beregningsregler vi har for reiseavbruddserstatning i dette tilfellet. Vi kan ikke se at det skulle by på særlige problemer å oppsøke lege under oppholdet i London, eller umiddelbart etter ankomst til Honolulu den , dersom sykdommen allerede da hadde krevd legebehandling. Forsikrede viste til tidligere forklaringer og anførsler, og kommenterte tilsvaret videre bl.a. slik: Det er ikke korrekt at vi ankom Honolulu den Det korrekte er at vi dro fra London denne datoen, og at vi ankom Honolulu den Tidlig den kunne (forsikrede) endelig få komme til lege. Europeiske unnlater behendig å nevne, for ikke å si ta stilling til, årsaken til at det først var mulighet for å komme til lege da. Vi har til gode å få svar fra Europeiske på om de mener at vi 3/5

4 handlet galt, eller om man virkelig mener at vi burde ha avbrutt reisen for å gå til lege i London den , noe som, slik vi har påpekt tidligere, ville ha medført langt større utgifter for Europeiske. Selskapet kommenterte ikke dette ytterligere, og FKK oppfattet saken som ferdigargumentert. FKK fant det imidlertid hensiktsmessig å be forsikrede gjøre et forsøk på å innhente uttalelse fra aktuelle lege, til belysning av anførselen om at tilstanden pr innebar at hun allerede noen dager i forkant hadde vært så syk at sengeleie ville blitt ordinert. Pr. sep. 01 var det ikke lyktes forsikrede å komme i kontakt med legen, og hun ba om at saken ble forelagt FSN for behandling ut fra foreliggende opplysninger. FKK underrettet selskapet og ba samtidig om tilleggskommentar: Vi har tidligere registrert at selskapet ikke har kommentert sikredes brev av , og saken fremstår dermed som ferdigargumentert. Vi ber likevel selskapet presisere sitt standpunkt noe før redegjørelse utarbeides. I brev fremholdes at det ikke er bestridt at sikrede var syk og sengeliggende fra , men at det ikke er fremlagt noe som sannsynliggjør sykdom og sengeleie allerede Vi kan ikke se at det skulle by på særlige problemer å oppsøke lege under oppholdet i London, eller umiddelbart etter ankomst til Honolulu, dersom sykdommen allerede da hadde krevd legebehandling. Betyr dette at selskapet bestrider sikredes egen forklaring om sin sykdomstilstand og at tilstanden forelå fra og med ? Selskapet kommenterte dette slik: Etter vår oppfatning har vi tidligere forsøkt å forklare at det nettopp det vi ikke gjør. Vi har behandlet og vurdert saken på grunnlag av forsikredes skademelding og de datoer hun der har oppgitt. Det er imidlertid ikke sykdomsforløp og tilstand tvisten dreier seg om, men om retten til reiseavbruddserstatning på grunn av sengeleie. På grunn av våre vilkårs krav til erstatningsberettigelse; det må sannsynliggjøres minst 4 dagers sengeleie regnet fra dato for første legebesøk; finner vi ikke grunnlag for å erstatte tapte reisedager i dette tilfellet. Dato for første legebesøk er uomtvistelig den og forsikrede oppgir sengeleie til og med I kommentar til redegjørelsen fastholdt selskapet sin oppfatning om at saken ikke gjaldt sannsynliggjøring av mer enn tre dagers sykeleie, men om hvorvidt vilkårenes beregningsregel skulle legges til grunn i erstatningsvurderingen eller ikke. Minstekravet for å få erstattet reiseavbrudd på grunn av sengeleie er fire dager fra dato for første legebesøk. Vi kan ikke se noen grunn til at vilkårenes bestemmelser angående dette skal fravikes. Forsikringsskadenemnda bes etter dette å vurdere om forsikrede har krav på erstatning for reiseavbrudd. Tidligere uttalelser: Forsikringsskadenemnda bemerker: Det er på det rene at de sikrede i denne saken ikke har krav på dekning etter reiseavbruddsbestemmelsene, dersom man legger ordlyden i den aktuelle vilkårsbestemmelse til grunn. Lege ble ikke oppsøkt før etter ankomsten til Hawaii. På 4/5

5 Hawaii var hun sengeliggende i tre dager, fom. 15. tom For å kunne kreve erstatning under reiseavbruddsforsikringen forutsettes det at man er sengeliggende i mer enn tre dager, og det var sikrede uansett ikke. Det må være klart at den omstendighet at hun ble dårlig forut for reisen til Honolulu, er uten betydning i denne sammenheng. Så lenge hun faktisk gjennomførte flyturen og dermed ikke hadde noe reiseavbrudd da, kan denne ikke regnes som en del av reiseavbruddsperioden, selv om hun var dårlig. Nemnda har i tidligere saker lagt til grunn at den omstendighet at man ikke søker lege før man har vært sengeliggende en eller flere dager kan være uten betydning dersom sikredes helsesituasjon er av en slik karakter at sikrede ikke har kunnet forlate sengen i perioden før legebesøket. Hvorvidt det er tilfellet, vil bero på en konkret bevisvurdering. I denne saken har sikrede uansett ikke vært sengeliggende i mer enn tre dager, og da er ikke sykeperioden dekningsmessig som reiseavbrudd. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Lundgaard (formann), Engstrøm, Fritzø, Bjønness og Skofteland. 5/5